ตาเหล่ขึ้น (Hypertropia)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การประเมินตำแหน่งตาและการเคลื่อนไหวของตาในตาเหล่ขึ้น

Smith J, et al. Stiff-Person Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. Br Ir Orthopt J. 2019. Figure 1. PMCID: PMC7510408. License: CC BY.

การเคลื่อนไหวตาของผู้ป่วยในการตรวจครั้งแรก และผลการวัดการทดสอบปริซึมคัฟเวอร์ที่ระยะ 3 เมตร สอดคล้องกับตาเหล่ขึ้นที่กล่าวถึงในหัวข้อ “ประเด็นสำคัญโดยสังเขป”

ตาเหล่ขึ้น (hypertropia) เป็นภาวะตาเหล่ในแนวตั้งที่ตาข้างหนึ่งเบนขึ้นเมื่อเทียบกับอีกข้าง สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคืออัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน (superior oblique palsy)
หากเริ่มมีอาการก่อนอายุ 6 ปี ความยืดหยุ่นของระบบประสาทอาจระงับภาพซ้อน และอาจนำไปสู่ภาวะตาขี้เกียจ (amblyopia)
ลักษณะเฉพาะคือการชดเชยตำแหน่งศีรษะ (ocular torticollis) หากปล่อยไว้นานมีความเสี่ยงต่อใบหน้าไม่สมมาตรและกระดูกสันหลังคด
การวินิจฉัยใช้การทดสอบ Parks 3 ขั้นตอน และการทดสอบเอียงศีรษะของ Bielschowsky
อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิดอาจไม่แสดงภาพซ้อนจนกระทั่งวัยผู้ใหญ่เมื่อเกิดการเสียการชดเชย
โรคทางระบบต่างๆ เช่น โรคต่อมไทรอยด์ รอยโรคที่ก้านสมอง และการแทรกซึมของเนื้องอก อาจทำให้เกิดตาเหล่ขึ้นได้
การรักษา (ปริซึม โบทูลินัมทอกซิน หรือการผ่าตัด) เลือกตามสาเหตุ มุมตาเหล่ และการมีเกลียว

ข้อมูลเสริมตามหลักฐาน

การกระจายสาเหตุของตาเหล่ขึ้นในผู้ใหญ่

Tamhankar และคณะ (2011) วิเคราะห์ผู้ป่วยภาพซ้อนแนวตั้ง 300 รายติดต่อกัน และแสดงให้เห็นว่าอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 (เส้นประสาทโทรเคลียร์) และโรคตาจากต่อมไทรอยด์คิดเป็นมากกว่า 50% ของสาเหตุ ¹⁾ นอกเหนือจากสองโรคนี้ ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดตา กระดูกเบ้าตาแตก และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) เป็นการวินิจฉัยแยกโรคหลัก ดังนั้นการซักประวัติและการตรวจตาอย่างละเอียดสามารถวินิจฉัยสาเหตุได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

ข้อจำกัดความไวของการทดสอบ Parks 3 ขั้นตอน

Manchandia และ Demer (2014) รายงานว่าในผู้ป่วย 50 รายที่ยืนยันการฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบนด้วย MRI มีเพียง 35 ราย (70%) ที่เข้าเงื่อนไขทั้งสามข้อของการทดสอบ Parks 3 ขั้นตอน ²⁾ กล่าวคือ แม้การทดสอบจะให้ผลลบ ก็ไม่สามารถแยกอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนออกได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องรวมผลการตรวจทางคลินิกและการถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัย

ความแตกต่างของลานสายตาบนและล่างระหว่างอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิดและที่ได้มา

Demer (2022) วิเคราะห์ผู้ป่วย 31 รายที่มีการฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบนใน MRI และแสดงให้เห็นว่าหลายกรณีไม่สอดคล้องกับข้อค้นพบดั้งเดิมที่ว่า “ตาเหล่ขึ้นแย่ลงเมื่อมองขึ้นในกรณีแต่กำเนิด” ³⁾ ทั้งในกรณีแต่กำเนิดและที่ได้มา กรณีที่ตาเหล่ขึ้นมากกว่าเมื่อมองลงพบได้บ่อยกว่า ทำให้ยากต่อการแยกแยะระหว่างแต่กำเนิดและที่ได้มาโดยการเปรียบเทียบทิศทางการมองเท่านั้น

การแยกจาก Skew deviation

Wong (2010) เสนอภาวะ skew deviation ซึ่งเป็นตาเหล่ในแนวตั้งที่แยกได้ยากจากอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ และได้นำเสนอ ‘การทดสอบ upright-supine’ ซึ่งการเบี่ยงเบนในแนวตั้งลดลง 50% หรือมากกว่าเมื่อนอนหงาย ⁴⁾ เนื่องจากบ่งชี้ถึงรอยโรคในโพรงสมองส่วนหลัง จึงแนะนำให้ตรวจภาพทางระบบประสาทในผู้ป่วยที่ผลการทดสอบเป็นบวก

อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนที่แอบแฝง

Demer และ Clark (2022) แสดงให้เห็นว่าใน 83 รายที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกว่าเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน 26 ราย (31%) ไม่พบการฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบนในการตรวจ MRI และผลบวกของการทดสอบสามขั้นตอนสามารถเกิดขึ้นได้จากภาวะทางพยาธิวิทยาอื่นๆ ⁵⁾ เป็นการยากที่จะยืนยันอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนที่แท้จริงด้วยการวินิจฉัยทางคลินิกเพียงอย่างเดียว และการประเมินปริมาตรกล้ามเนื้อและตำแหน่งรอกด้วย MRI ความละเอียดสูงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แม่นยำ

เอกสารอ้างอิง

Tamhankar MA, Kim JH, Ying GS, Volpe NJ. Adult hypertropia: a guide to diagnostic evaluation based on review of 300 patients. Eye (Lond). 2011;25(1):91-96. PMID: 21057518.
Manchandia AM, Demer JL. Sensitivity of the three-step test in diagnosis of superior oblique palsy. J AAPOS. 2014;18(6):567-571. PMID: 25459202.
Demer JL. Vertical comitance of hypertropia in congenital and acquired superior oblique palsy. J Neuroophthalmol. 2022;42(1):e240-e247. PMID: 34670252.
Wong AM. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2010;14(1):61-67. PMID: 20227626.
Demer JL, Clark RA. Masquerading superior oblique palsy. Am J Ophthalmol. 2022;242:197-208. PMID: 35618024.