هیپرتروپی

نکات کلیدی در یک نگاه

ارزیابی وضعیت چشم و حرکات چشمی در هیپرتروپی

Smith J, et al. Stiff-Person Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. Br Ir Orthopt J. 2019. Figure 1. PMCID: PMC7510408. License: CC BY.

حرکات چشمی بیمار در اولین ویزیت و نتایج اندازه‌گیری تست پوشش با منشور در فاصله ۳ متر. این تصویر مربوط به هیپرتروپی است که در بخش «نکات کلیدی در یک نگاه» بحث شده است.

نکات مهم این بیماری

• هیپرتروپی یک استرابیسم عمودی است که در آن یک چشم نسبت به چشم دیگر به سمت بالا انحراف دارد و شایع‌ترین علت آن فلج عضله مایل فوقانی است.
• اگر شروع بیماری قبل از ۶ سالگی باشد، به دلیل انعطاف‌پذیری عصبی، دوبینی سرکوب شده و ممکن است به تنبلی چشم منجر شود.
• وضعیت جبرانی سر (تورتیکولی چشمی) مشخصه این بیماری است و در صورت عدم درمان طولانی‌مدت، خطر عدم تقارن صورت و اسکولیوز وجود دارد.
• برای تشخیص از روش سه مرحله‌ای پارکز و تست کج کردن سر بیلشوفسکی استفاده می‌شود.
• فلج مادرزادی مایل فوقانی ممکن است در بزرگسالی به دلیل جبران‌ناپذیری برای اولین بار با دوبینی ظاهر شود.
• بیماری‌های سیستمیک متنوعی مانند بیماری تیروئید، ضایعات ساقه مغز و نفوذ تومور می‌توانند باعث هیپرتروپی شوند.
• درمان بسته به علت، زاویه استرابیسم و وجود چرخش، شامل منشور، سم بوتولینوم و جراحی انتخاب می‌شود.

تکمیل مبتنی بر شواهد

توزیع علل هیپرتروپی در بزرگسالان

تامهانکار و همکاران (2011) با تحلیل ۳۰۰ مورد متوالی با دوبینی عمودی نشان دادند که فلج عصب چهارم (عصب تروکلئر) و بیماری چشمی تیروئیدی بیش از ۵۰٪ علل را تشکیل می‌دهند¹⁾. علاوه بر این دو بیماری، عوارض پس از جراحی چشم، شکستگی کف مدار و میاستنی گراویس از تشخیص‌های افتراقی اصلی هستند، بنابراین با گرفتن شرح حال و معاینه دقیق چشم‌پزشکی می‌توان در بسیاری از موارد علت را تشخیص داد.

محدودیت حساسیت روش سه مرحله‌ای پارکز

مانچاندیا و دمر (2014) گزارش کردند که از ۵۰ مورد با آتروفی عضله مایل فوقانی تأیید شده با MRI، تنها ۳۵ مورد (۷۰٪) هر سه شرط روش سه مرحله‌ای پارکز را داشتند²⁾. یعنی منفی بودن روش سه مرحله‌ای نمی‌تواند فلج مایل فوقانی را رد کند، بنابراین تشخیص نیاز به ترکیب یافته‌های بالینی و تصویربرداری دارد.

تفاوت میدان دید بالا و پایین در فلج مادرزادی و اکتسابی مایل فوقانی

دمر (2022) با تحلیل ۳۱ مورد همراه با آتروفی مایل فوقانی در MRI نشان داد که در بسیاری از موارد، یافته سنتی «در نوع مادرزادی، هیپرتروپی در نگاه به بالا بدتر می‌شود» صادق نیست³⁾. در هر دو نوع مادرزادی و اکتسابی، مواردی که هیپرتروپی در نگاه به پایین بزرگتر است بیشتر است و تشخیص مادرزادی/اکتسابی تنها با مقایسه جهت نگاه دشوار است.

تشخیص افتراقی با Skew deviation

وانگ (2010) انحراف اسکیو را به عنوان یک استرابیسم عمودی که تشخیص آن از فلج عصب تروکلئر دشوار است، مطرح کرد و «تست upright-supine» را معرفی نمود که در آن انحراف عمودی در وضعیت خوابیده به پشت بیش از 50٪ کاهش می‌یابد⁴⁾. از آنجایی که این یافته نشان‌دهنده ضایعه حفره خلفی جمجمه است، در موارد مثبت، بررسی دقیق با تصویربرداری عصبی توصیه می‌شود.

فلج ماسک‌زده عضله مایل فوقانی

دمر و کلارک (2022) نشان دادند که از 83 بیمار با تشخیص بالینی فلج عضله مایل فوقانی، 26 مورد (31٪) آتروفی عضله مایل فوقانی را در MRI نشان ندادند و یافته‌های مثبت تست سه مرحله‌ای می‌توانند توسط سایر شرایط نیز بازتولید شوند⁵⁾. تأیید فلج واقعی عضله مایل فوقانی تنها بر اساس تشخیص بالینی دشوار است و ارزیابی حجم عضله و موقعیت قرقره با MRI با وضوح بالا برای تشخیص دقیق ضروری است.

---

منابع

1. Tamhankar MA, Kim JH, Ying GS, Volpe NJ. Adult hypertropia: a guide to diagnostic evaluation based on review of 300 patients. Eye (Lond). 2011;25(1):91-96. PMID: 21057518.
2. Manchandia AM, Demer JL. Sensitivity of the three-step test in diagnosis of superior oblique palsy. J AAPOS. 2014;18(6):567-571. PMID: 25459202.
3. Demer JL. Vertical comitance of hypertropia in congenital and acquired superior oblique palsy. J Neuroophthalmol. 2022;42(1):e240-e247. PMID: 34670252.
4. Wong AM. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2010;14(1):61-67. PMID: 20227626.
5. Demer JL, Clark RA. Masquerading superior oblique palsy. Am J Ophthalmol. 2022;242:197-208. PMID: 35618024.