فلج عصب چهارم مغزی (فلج عصب تروکلئر) یک استرابیسم فلجی است که در اثر نارسایی عصب چهارم مغزی (عصب تروکلئر) که عضله مایل فوقانی را عصبدهی میکند، ایجاد میشود. عصب تروکلئر نازکترین و دارای طولانیترین مسیر داخل جمجمهای در میان اعصاب مغزی است. از پشت ساقه مغز خارج شده، در خط وسط تقاطع کرده و عضله مایل فوقانی طرف مقابل را عصبدهی میکند.
عضله مایل فوقانی بسته به موقعیت چشم، عملکردهای متفاوتی دارد:
بنابراین در فلج عصب تروکلئر، هایفوتروپی (بالا رفتن چشم) و اکسایکلوتروژن (چرخش خارجی) در سمت مبتلا رخ میدهد.
از نظر بالینی، طبقهبندی به سه گروه زیر برای درک آسانتر است:
شایعترین علت، تروما است. تروما به خط وسط سر یا ناحیه تاج سر، مانند تصادف موتورسیکلت، مستعد ایجاد فلج دوطرفه است. پس از آن، علل ایسکمیک و مادرزادی جبراننشده شایعترند. در مطالعات مبتنی بر جمعیت، موارد ایدیوپاتیک تنها حدود ۴٪ گزارش شده است. بیش از ۸۰٪ فلجهای دوطرفه در واقع یکطرفه هستند و در موارد دوطرفه، بیش از نیمی ناشی از تروما هستند1).
در فلج مادرزادی عصب تروکلئر، بیمار ممکن است با کج کردن سر به سمت سالم، سالها بدون علامت بماند. با افزایش سن، کاهش دامنه همجوشی یا به دنبال بیماری یا استرس، جبران از بین رفته و معمولاً در دهه ۲۰ تا ۳۰ سالگی دوبینی عمودی ظاهر میشود. اگر در عکسهای دوران کودکی کجی سر مشاهده شود، نشانه مادرزادی بودن است.
شکایت اصلی دوبینی عمودی دوچشمی یا دوبینی چرخشی است. ویژگیهای علائم بسته به نوع بیماری متفاوت است.
عضله مایل فوقانی در حالت اداکشن باعث پایینآوردن چشم میشود، بنابراین دوبینی در نگاه به پایین بدتر میشود. علائم هنگام مطالعه یا بالا و پایین رفتن از پلهها بیشتر احساس میشود. در موارد خفیف یا مزمن، ممکن است به جای دوبینی، تاری دید، مشکل در تمرکز یا سرگیجه احساس شود.
مادرزادی
انحراف سر به سمت سالم: وضعیت غیرطبیعی سر برای جبران وضعیت چشم. ممکن است با عدم تقارن صورت همراه باشد.
دامنه وسیع همجوشی عمودی: دامنه همجوشی تا ۱۰ تا ۱۵ پریسم دیوپتر، و حتی با هایفوتروپی بیش از ۱۰PD دوبینی وجود ندارد.
عملکرد خوب بینایی دوچشمی: تا زمانی که وضعیت چشم با انحراف سر حفظ شود، دید استریوسکوپیک باقی میماند.
جبرانناشده
هایفوتروپی شدید: انحراف بزرگ که با تشدید از نوع مادرزادی آشکار میشود.
عدم تقارن صورت: یافته مرتبط با تورتیکولی چشمی طولانیمدت. در سمت سالم، خط اتصال چشم و گوشه دهان قطع میشود.
آتروفی عضله مایل فوقانی: اگر آتروفی عضله مایل فوقانی در سمت مبتلا در MRI برش تاجی T1 تأیید شود، برای تشخیص مفید است.
اکتسابی
هایفوتروپی + اکسودورشن در سمت مبتلا: به دلیل کاهش عملکرد اینترنشن و دپرشن عضله مایل فوقانی.
بیشفعالی عضله مایل تحتانی: یافته ثانویه که در آن چشم مبتلا در اداکشن بالا میرود.
انحراف سر جبرانی: انحراف سر به سمت سالم برای کاهش دوبینی.
حرکات چشم معمولاً ناهنجاری واضحی ندارند و تشخیص با آزمایش وضعیت چشم انجام میشود. در فلج دوطرفه عصب تروکلئار، هایفوتروپی متناوب (هایفوتروپی چپ در نگاه به راست و هایفوتروپی راست در نگاه به چپ) رخ میدهد و اگر اکسوسایکلورشن بیش از ۱۰ درجه باشد، باید دوطرفه بودن را در نظر گرفت.
عضله مایل فوقانی در هنگام اداکشن (نگاه به داخل) به عنوان عضله پایینکشنده قوی عمل میکند، بنابراین دوبینی در نگاه به پایین بدتر میشود. علائم در فعالیتهای روزمره مانند مطالعه، بررسی دستها هنگام غذا خوردن، و پایین آمدن از پلهها که نیاز به نگاه به پایین دارند، بیشتر قابل توجه است. همچنین در نگاه به طرف مقابل سمت مبتلا نیز بدتر میشود.
در فلج محیطی عصب تروکلئر، مانند سایر فلجهای اعصاب حرکتی چشم، علت اغلب اختلال عروقی است، اما آنوریسم به ندرت علت است. با این حال، در موارد حاد، احتمال آرتریت سلول ژگانت (GCA) نیز باید در نظر گرفته شود.
به عنوان بخشی از سندرمهای گسترده مرتبط با تروما، تومور، عفونت یا التهاب رخ میدهد. افزایش فشار داخل جمجمه نیز میتواند علت باشد. بر اساس محل درگیری (مغز میانی، فضای زیرعنکبوتیه، سینوس کاورنوس، مدار چشم) طبقهبندی میشود.
در فلج محیطی عصب تروکلئر، آنوریسم به ندرت علت است. این تفاوت عمده با فلج عصب حرکتی چشمی (اکولوموتور) است. با این حال، موارد نادری از آنوریسم در فضای زیرعنکبوتیه گزارش شده است که به صورت فلج ایزوله عصب چهارم مغزی تظاهر میکند.
این روش استاندارد برای تشخیص فلج یکطرفه عصب تروکلئار است.
اسکودویشن ناشی از آسیب به رشتههای عصبی از عصب دهلیزی تا هسته بینابینی کاخال در مغز میانی است و ممکن است در آزمون سه مرحلهای پارکس الگویی مشابه فلج عصب تروکلئار نشان دهد. تشخیص افتراقی مهم است.
| نقطه افتراق | فلج عصب تروکلئار | اسکودویشن |
|---|---|---|
| چرخش چشم | اکسترنشن چشم مبتلا | اینترنشن یا چرخش دوطرفه |
| جهت خم شدن سر | خم شدن به سمت سالم | خم شدن به سمت چشم دچار هایپرتروپی |
| تأثیر تغییر وضعیت بدن | بدون تأثیر | تغییر بیش از 50% مثبت |
درمان بیماری زمینهای در اولویت است.
انحراف چرخشی با منشور قابل اصلاح نیست، بنابراین در مواردی که دوبینی چرخشی غالب است، جراحی ضروری است.
اندیکاسیونهای جراحی به شرح زیر است:
| نوع بیماری | اندیکاسیون جراحی | روش جراحی اولیه |
|---|---|---|
| مادرزادی | در صورت وجود کجی شدید سر | ضعیفسازی عضله مایل تحتانی |
| جبرانناپذیر | در صورت احساس دوبینی | ضعف عضله مایل تحتانی |
| اکتسابی | در صورت غالب بودن دوبینی چرخشی | عقببردن و جابجایی به سمت بینی عضله راست تحتانی |
ضعف عضله مایل تحتانی (برداشتن، عقببردن، جابجایی به جلو) انجام میشود. در صورت انحراف عمودی شدید، عقببردن عضله راست فوقانی چشم مبتلا یا عقببردن عضله راست تحتانی چشم سالم نیز اضافه میشود.
برای از بین بردن دوبینی چرخشی، عقببردن و جابجایی به سمت بینی عضله راست تحتانی چشم سالم به عنوان انتخاب اول انجام میشود. این روش میتواند همزمان انحراف عمودی و چرخشی را اصلاح کند. با جابجایی به سمت بینی عضله راست تحتانی به اندازه یک تاندون، حدود ۶ تا ۷ درجه اصلاح چرخش خارجی حاصل میشود.
نتایج جراحی خوب است. با این حال، اصلاح انحراف عمودی ظریف است و ممکن است نیاز به تنظیم دقیق در روز بعد از جراحی اولیه با معاینه باشد. احتمال تنظیم دقیق حدود ۳۰٪ تخمین زده میشود.
انحراف چرخشی (چرخش خارجی) با عینک منشوری قابل اصلاح نیست. در صورت غالب بودن دوبینی چرخشی، جراحی اندیکاسیون دارد. در موارد اکتسابی، عقببردن و جابجایی به سمت بینی عضله راست تحتانی چشم سالم انتخاب اول است که همزمان انحراف عمودی و چرخشی را اصلاح میکند. برای جزئیات به بخش «روشهای استاندارد درمان» مراجعه کنید.
هسته عصب تروکلئر در قسمت پشتی مغز میانی، در سمت شکمی کولیکولوس تحتانی و در ادامه انتهای دمی هسته عصب حرکتی چشمی قرار دارد. این هسته در پشت دسته طولی داخلی (MLF) واقع شده است.
دستههای عصبی خارج شده از هسته مسیر زیر را طی میکنند:
عصب تروکلئر به دلیل ویژگیهای آناتومیکی زیر در برابر ضربه آسیبپذیر است:
هنگامی که نیروی شدید (ترومای ترافیکی، ضربه به سر) وارد میشود، قسمت پشتی مغز میانی به لبه تنتوریوم فشرده شده و محل تقاطع در بادبان قدامی مخچه آسیب میبیند. به دلیل ساختاری که در خط وسط تقاطع دارد، فلج دوطرفه عصب تروکلئر به راحتی ایجاد میشود.
در فلج مادرزادی عضله مایل فوقانی، گزارش شده است که در تعداد قابل توجهی از بیماران، عصب چهارم مغزی (CN4) در MRI با وضوح بالا 3T وجود ندارد. فلج مادرزادی عضله مایل فوقانی ممکن است در دسته اختلالات مادرزادی عصبدهی غیرطبیعی جمجمهای (CCDD) طبقهبندی شود، اما ژن عامل آن شناسایی نشده است. ناهنجاریهای محل اتصال عضله و هیپوپلازی عضله مایل فوقانی اغلب شدیدتر از نوع اکتسابی است.
در فلج غیرمنفرد عصب چهارم مغزی، میتوان محل ضایعه را از روی علائم همراه تخمین زد.
Kawamura و همکاران (2025) مرد 67 سالهای را با فلج دوطرفه عصب تروکلئر ناشی از لیپوم در قسمت پشتی مغز میانی گزارش کردند. از دهه 50 سالگی علائم دیدن خط وسط جاده به صورت کج داشت و MRI لیپوم در قسمت پشتی مغز میانی را تأیید کرد. چرخش خارجی 25 درجه بود و دید استریوسکوپیک از بین رفته بود. جابجایی بینی دوطرفه عضله راست تحتانی (با عقببردن 2 میلیمتر اضافی در چشم راست) انجام شد و پس از عمل، چرخش خارجی به 5 درجه بهبود یافت، دید استریوسکوپیک 60 ثانیه و ناپدید شدن دوبینی حاصل شد1).
Rao و همکاران (2025) در یک مرد 33 ساله با چرخش خارجی 20 درجه ناشی از فلج دوطرفه عصب تروکلئر پس از تصادف موتورسیکلت، پلیکاسیون انتخابی یک سوم قدامی فیبرهای عضله مایل فوقانی را انجام دادند. با پلیکاسیون مرحلهای 5 میلیمتر در چشم راست و 10 میلیمتر در چشم چپ، چرخش خارجی اصلاح شد و پس از 3 ماه، وضعیت مستقیم و ناپدید شدن دوبینی در همه جهات حاصل شد. این روش غیربرشی و برگشتپذیر است و نسبت به روش Harada-Ito و تغییرات Fells تهاجم کمتری دارد 5).
Kiarudi و همکاران (2024) اولین مورد فلج عصب چهارم مغزی را در یک پسر 10 ساله سالم با عفونت بدون علامت COVID-19 گزارش کردند. او وضعیت غیرطبیعی سر و انحراف بالای چشم چپ داشت و MRI مغز طبیعی بود. پس از یک سال، 10 پریسم دیوپتر هایپرتروپی چپ و پرکاری عضله مایل تحتانی باقی ماند که نشان میدهد فلج عصب چهارم پس از عفونت ویروسی ممکن است برخلاف فلج عصب ششم پیشآگهی بدتری داشته باشد 4).
Low و همکاران (2022) یک زن 78 ساله با فلج همزمان عصب حرکتی چشمی و تروکلئار ناشی از هرپس زوستر چشمی (HZO) گزارش کردند. 12 روز پس از شروع بثورات، پتوز کامل و محدودیت حرکات چشم ظاهر شد. با درمان خوراکی آسیکلوویر (800 میلیگرم 5 بار در روز) و استروئید به مدت 6 هفته، پس از یک سال پتوز بهبود یافت و حرکات چشم نیز به طور قابل توجهی بهتر شد 2).
Subramaniam و همکاران (2023) یک زن 56 ساله با فلج ایزوله عصب چهارم مغزی ناشی از کیست عنکبوتیه حفره خلفی جمجمه گزارش کردند. او با شکایت دوبینی عمودی به مدت یک هفته مراجعه کرد و MRI کیست عنکبوتیه در ناحیه مخچه خلفی چپ را نشان داد. تصور میشد کیست سطح خلفی مخچه را فشرده و بر مسیر عصب چهارم در پشت ساقه مغز تأثیر گذاشته است. در پیگیری، دوبینی روند بهبودی نشان داد 3).
Iida و همکاران (2024) یک مرد 19 ساله با فلج عضله مایل فوقانی (سندرم دندان نیش) ناشی از گازگرفتگی سگ گزارش کردند. MRI 5 روز پس از آسیب، التهاب از تاندون عضله مایل فوقانی تا تروکلئا و شکم عضله را نشان داد و استروئید زودهنگام تجویز شد. از بروز سندرم شبه براون جلوگیری شد اما دوبینی ادامه یافت و پس از 7 ماه، میکتومی عضله مایل تحتانی انجام شد که دوبینی چرخشی و عمودی را بهبود بخشید 6).
