شلل العصب القحفي الرابع (شلل العصب البكري) هو حول شللي ينتج عن خلل في العصب القحفي الرابع (العصب البكري) الذي يغذي العضلة المائلة العلوية. العصب البكري هو أرق وأطول الأعصاب القحفية داخل الجمجمة. يظهر من الجانب الظهري لجذع الدماغ، ويتقاطع في خط الوسط ليعصب العضلة المائلة العلوية في الجانب المقابل.
للعضلة المائلة العلوية تأثيرات مختلفة حسب وضع العين.
لذلك، في شلل العصب البكري، يحدث حول علوي ودوران خارجي (excyclotorsion) في الجانب المصاب.
سريريًا، من الأسهل فهمه عند تصنيفه إلى الأنواع الثلاثة التالية:
السبب الأكثر شيوعًا هو الصدمة. إصابات منتصف الرأس أو قمة الرأس، مثل حوادث الدراجات النارية، غالبًا ما تسبب شللًا ثنائيًا. يلي ذلك الأسباب الإقفارية والخلقية غير المعاوضة. تشير الدراسات السكانية إلى أن الحالات مجهولة السبب تمثل حوالي 4% فقط. أكثر من 80% من حالات الشلل الثنائي هي أحادية الجانب، وفي الحالات الثنائية، أكثر من نصفها ناتج عن الصدمة1).
في شلل العصب البكري الخلقي، قد يظل المريض بدون أعراض لسنوات طويلة عن طريق إمالة الرأس للحفاظ على محاذاة العينين. مع تقدم العمر، قد يحدث تعويض غير كافٍ بسبب انخفاض نطاق الاندماج أو المرض أو الإجهاد، مما يؤدي إلى ظهور رؤية مزدوجة عمودية في العقدين الثاني والثالث من العمر. إذا أظهرت صور الطفولة إمالة الرأس، فهذا دليل على الطبيعة الخلقية.
الشكوى الرئيسية هي الرؤية المزدوجة العمودية الثنائية أو الرؤية المزدوجة الدورانية. تختلف خصائص الأعراض حسب النوع.
نظرًا لأن العضلة المائلة العلوية تعمل على خفض العين في وضع التقريب، فإن ازدواج الرؤية يزداد سوءًا عند النظر إلى الأسفل. غالبًا ما تُلاحظ الأعراض أثناء القراءة أو صعود السلالم. في الحالات الخفيفة أو المزمنة، قد يشعر المريض بعدم وضوح الرؤية أو صعوبة في التركيز أو دوار بدلاً من ازدواج الرؤية.
خلقي
إمالة الرأس إلى الجانب السليم: وضعية غير طبيعية للرأس لتعويض وضع العين. قد يصاحبها عدم تناسق في الوجه.
سعة اندماجية رأسية كبيرة: نطاق اندماج يصل إلى 10-15 ديوبتر منشورية، ولا يوجد ازدواج رؤية حتى مع حول علوي يتجاوز 10 ديوبتر منشورية.
وظيفة بصرية ثنائية جيدة: يُحافظ على الرؤية المجسمة طالما أن وضع العين يُحافظ عليه بإمالة الرأس.
لا تعويضي
حول علوي سفلي شديد: انحراف كبير يظهر نتيجة تفاقم الحالة الخلقية.
عدم تناسق الوجه: مرتبط بالصعر العيني طويل الأمد. يتقاطع الخط الواصل بين العين وزاوية الفم على الجانب السليم.
ضمور العضلة المائلة العلوية: إذا أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (مقطع إكليلي T1) ضمورًا في العضلة المائلة العلوية المصابة، فهذا مفيد للتشخيص.
مكتسب
حول علوي + دوران خارجي في الجانب المصاب: بسبب ضعف وظيفة العضلة المائلة العلوية في التدوير الداخلي والخفض.
فرط نشاط العضلة المائلة السفلية: علامة ثانوية حيث ترتفع العين المصابة عند التقريب.
إمالة الرأس التعويضية: إمالة الرأس إلى الجانب السليم لتخفيف ازدواج الرؤية.
غالبًا لا تظهر حركات العين أي خلل واضح، ويتم التشخيص عن طريق فحص وضع العين. في شلل العصب البكري الثنائي، يحدث حول علوي متبادل (حول علوي أيسر عند النظر لليمين، وحول علوي أيمن عند النظر لليسار)، وإذا كان الدوران الخارجي 10 درجات أو أكثر، فيُعتبر ثنائيًا.
تعمل العضلة المائلة العلوية بقوة كعضلة هابطة عند تقريب العين، لذلك يزداد ازدواج الرؤية سوءًا عند النظر إلى الأسفل. يلاحظ المريض الأعراض بسهولة في الأنشطة اليومية التي تتطلب النظر إلى الأسفل مثل القراءة، أو النظر إلى اليدين أثناء الأكل، أو نزول الدرج. كما يزداد سوءًا عند النظر إلى الجانب المقابل للعين المصابة.
في شلل العصب البكري المحيطي، كما هو الحال في شلل الأعصاب الحركية للعين الأخرى، غالبًا ما يكون السبب وعائيًا، لكن تمدد الأوعية الدموية نادرًا ما يكون سببًا. ومع ذلك، في الحالات الحادة، يجب مراعاة احتمالية التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA).
يحدث كجزء من متلازمات واسعة مرتبطة بالرضوض والأورام والعدوى والالتهابات. يمكن أن يحدث أيضًا بسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. يُصنف حسب موقع الإصابة (الدماغ المتوسط، الحيز تحت العنكبوتية، الجيب الكهفي، المحجر).
في شلل العصب البكري المحيطي، نادرًا ما يكون تمدد الأوعية الدموية سببًا، وهذا يختلف بشكل كبير عن شلل العصب المحرك للعين. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات نادرة يظهر فيها تمدد الأوعية الدموية في الحيز تحت العنكبوتية كشلل منفرد للعصب القحفي الرابع.
هي الطريقة القياسية المستخدمة لتشخيص شلل العصب البكري الأحادي الجانب.
يحدث الانحراف المائل بسبب تلف الألياف العصبية من العصب الدهليزي إلى النواة الخلالية لكاخال في الدماغ المتوسط، وقد يُظهر نمطًا مشابهًا لشلل العصب البكري في اختبار باركس ثلاثي الخطوات. التفريق بينهما مهم.
| نقطة التفريق | شلل العصب البكري | الانحراف المائل |
|---|---|---|
| دوران العين | دوران خارجي للعين المصابة | دوران داخلي أو دوران ثنائي الجانب |
| اتجاه إمالة الرأس | إمالة نحو الجانب السليم | إمالة نحو جانب الحول العلوي |
| تأثير تغيير الوضعية | لا تأثير | إيجابي إذا تغير ≥50% |
علاج المرض المسبب هو الأولوية القصوى.
لا يمكن تصحيح الانحراف الدوراني بالمنشور، لذا إذا كان الشفع الدوراني هو السائد، تكون الجراحة ضرورية.
مؤشرات الجراحة هي كما يلي:
| النوع | مؤشر الجراحة | الإجراء الجراحي الأول |
|---|---|---|
| خلقي | عندما يكون إمالة الرأس واضحة | إضعاف العضلة المائلة السفلية |
| لا تعويضي | عند الشعور بالشفع | تضعيف العضلة المائلة السفلية |
| مكتسب | إذا كان الشفع الدوراني هو الرئيسي | تراجع العضلة المستقيمة السفلية + نقلها أنفياً |
يتم إجراء تضعيف العضلة المائلة السفلية (استئصال، تراجع، أو نقل أمامي). إذا كان الانحراف العمودي شديداً، يتم إضافة تراجع العضلة المستقيمة العلوية للعين المصابة أو تراجع العضلة المستقيمة السفلية للعين السليمة.
للتخلص من الشفع الدوراني، الخيار الأول هو تراجع العضلة المستقيمة السفلية للعين السليمة ونقلها أنفياً. يمكن تصحيح الانحراف العمودي والدوراني في وقت واحد. نقل العضلة المستقيمة السفلية أنفياً بمقدار عرض بطن عضلي واحد يصحح حوالي 6-7 درجات من التدوير الخارجي.
نتائج الجراحة جيدة. ومع ذلك، فإن تصحيح الانحراف العمودي دقيق، وقد يلزم إجراء فحص في اليوم التالي للجراحة الأولى لتعديلات طفيفة. يُقدر احتمال الحاجة إلى تعديل بحوالي 30%.
لا يمكن تصحيح الانحراف الدوراني (التدوير الخارجي) بالنظارات المنشورية. إذا كان الشفع الدوراني هو السائد، تكون الجراحة هي الخيار. في الحالات المكتسبة، الخيار الأول هو تراجع العضلة المستقيمة السفلية للعين السليمة ونقلها أنفياً، لتصحيح الانحراف العمودي والدوراني معاً. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للحصول على التفاصيل.
تقع نواة العصب البكري في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط، بطنياً للأكيمة السفلية، وتستمر مع النهاية الذيلية لنواة العصب المحرك للعين. تقع ظهرياً للحزمة الطولية الإنسية (MLF).
تتبع الحزم العصبية الخارجة من النواة المسار التالي:
العصب البكري عرضة للإصابة بسبب الخصائص التشريحية التالية:
عند تعرض الرأس لقوة شديدة (مثل حوادث المرور أو الضربات على الرأس)، ينضغط الجزء الظهري من الدماغ المتوسط ضد حافة الخيمة المخيخية، مما يؤدي إلى تلف التقاطع في الدُفَاق الأمامي. نظرًا لأن العصب البكري يعبر في خط المنتصف، فإنه غالبًا ما يؤدي إلى شلل ثنائي.
في شلل العضلة المائلة العلوية الخلقي، أظهرت دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (3T) أن العصب القحفي الرابع مفقود في عدد كبير من المرضى. يمكن تصنيف شلل العضلة المائلة العلوية الخلقي ضمن اضطرابات التعصيب القحفي الخلقية (CCDD)، لكن لم يتم تحديد الجين المسبب. غالبًا ما تكون تشوهات ارتباط العضلة أو نقص تنسج العضلة المائلة العلوية أكثر شدة مما هي عليه في الحالات المكتسبة.
في حالات شلل العصب القحفي الرابع غير المعزول، يمكن تقدير موقع الآفة من خلال الأعراض المصاحبة.
أبلغ كاوامورا وآخرون (2025) عن رجل يبلغ من العمر 67 عامًا يعاني من شلل العصب البكري الثنائي بسبب ورم شحمي في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط. منذ الخمسينيات من عمره، كان يرى الخط الأوسط للطريق مائلاً، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي ورمًا شحميًا في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط. كان الدوران الخارجي 25 درجة، واختفى الرؤية المجسمة. خضع لعملية نقل العضلة المستقيمة السفلية إلى الجانب الأنفي في كلتا العينين (مع تراجع إضافي بمقدار 2 مم في العين اليمنى)، وتحسن الدوران الخارجي إلى 5 درجات بعد الجراحة، مع استعادة الرؤية المجسمة عند 60 ثانية قوسية واختفاء الرؤية المزدوجة 1).
أجرى راو وزملاؤه (2025) طيًا انتقائيًا للثلث الأمامي من ألياف العضلة المائلة العلوية لرجل يبلغ من العمر 33 عامًا يعاني من دوران خارجي بمقدار 20 درجة بسبب شلل العصب البكري الثنائي بعد حادث دراجة نارية. تم تصحيح الدوران الخارجي عن طريق الطي التدريجي (5 مم للعين اليمنى و10 مم للعين اليسرى)، وتم تحقيق وضعية محايدة واختفاء الرؤية المزدوجة في جميع الاتجاهات بعد 3 أشهر من الجراحة. هذه الطريقة غير قاطعة وقابلة للعكس، وأقل توغلاً من طريقة هارادا-إيتو أو تعديل فيلز 5).
أبلغ كيارودي وزملاؤه (2024) عن أول حالة لشلل العصب القحفي الرابع لدى صبي يبلغ من العمر 10 سنوات يتمتع بصحة جيدة بعد إصابة بدون أعراض بكوفيد-19. ظهرت لديه وضعية رأس غير طبيعية وانحراف العين اليسرى لأعلى، وكان التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ طبيعيًا. بعد عام واحد، استمر وجود حول علوي أيسر بمقدار 10 ديوبتر منشورية وفرط نشاط العضلة المائلة السفلية، مما يشير إلى أن شلل العصب القحفي الرابع بعد العدوى الفيروسية قد يكون له تشخيص أسوأ من شلل العصب القحفي السادس 4).
أبلغ لو وزملاؤه (2022) عن امرأة تبلغ من العمر 78 عامًا تعاني من شلل متزامن في العصب المحرك للعين والعصب البكري المصاحب لالتهاب العين بالهربس النطاقي (HZO). ظهر تدلي الجفن الكامل واضطراب حركة العين بعد 12 يومًا من ظهور الطفح الجلدي. بعد 6 أسابيع من العلاج بالأسيكلوفير الفموي (800 مجم 5 مرات يوميًا) والستيرويدات، تحسن تدلي الجفن وتحسنت حركة العين بشكل ملحوظ بعد عام واحد 2).
أبلغ سابرامانيام وزملاؤه (2023) عن امرأة تبلغ من العمر 56 عامًا تعاني من شلل معزول في العصب القحفي الرابع بسبب كيس عنكبوتي في الحفرة القحفية الخلفية. قدمت بشكوى من رؤية مزدوجة عمودية لمدة أسبوع، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي كيسًا عنكبوتيًا في المنطقة المخيخية الخلفية اليسرى. يُعتقد أن الكيس ضغط على السطح الخلفي للمخيخ، مما أثر على مسار العصب القحفي الرابع في الجزء الظهري من جذع الدماغ. أظهرت الرؤية المزدوجة تحسنًا تدريجيًا أثناء المتابعة 3).
أبلغ إيدا وزملاؤه (2024) عن رجل يبلغ من العمر 19 عامًا يعاني من شلل العضلة المائلة العلوية (متلازمة الناب) بسبب عضة كلب. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 5 أيام من الإصابة التهابًا يمتد من وتر العضلة المائلة العلوية عبر البكرة إلى بطن العضلة، وتم إعطاء الستيرويدات مبكرًا. تم منع حدوث متلازمة براون الكاذبة، لكن الرؤية المزدوجة استمرت، وبعد 7 أشهر تم إجراء استئصال العضلة المائلة السفلية، مما أدى إلى تحسن الرؤية المزدوجة الدورانية والعمودية 6).
