تظهر هذه الاضطرابات مجتمعة على شكل تدلي الجفن، وتقييد حركة العين، واتساع حدقة العين، واضطراب التكيف. يُصنف الشلل إلى شلل كامل وشلل جزئي (شلل الفرع العلوي وشلل الفرع السفلي). شلل العصب المحرك للعين هو ثاني أكثر شلل الأعصاب القحفية شيوعًا.
تواتر الأسباب لدى البالغين كما يلي:
السبب
البالغون (تقريبًا)
الأطفال (تقريبًا)
نقص التروية (السكري، ارتفاع ضغط الدم، إلخ)
حوالي 20%
قليل
تمدد الأوعية الدموية
حوالي 20%
حوالي 7%
ورم
حوالي 15%
حوالي 10%
رضح
حوالي 10%
حوالي 13-23%
خلقي
—
حوالي 43-47%
في الممارسة السريرية اليومية، يكون السبب الأكثر شيوعًا هو الوعائي (نقص التروية بسبب السكري وارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين). غالبًا ما يحدث الشفاء التلقائي للحول الشللي لدى البالغين نتيجة اضطرابات الدورة الدموية أو الإصابات، ولكن عند الأطفال، باستثناء العدوى، يكون ورم الدماغ هو السبب الرئيسي، لذلك يجب التعامل معه كحالة طارئة. عند الأطفال، يكون الخلقي هو الأكثر شيوعًا، يليه الرضحي.
Qهل شلل العصب المحرك للعين المكتسب مرض نادر؟
A
إنه ثاني أكثر شلل الأعصاب القحفية شيوعًا، وقد نواجهه في الممارسة السريرية. عند البالغين، يكون الإقفاري هو الأكثر شيوعًا، ويجب توخي الحذر بشكل خاص لدى كبار السن ومرضى السكري ومرضى ارتفاع ضغط الدم.
وضع العين: حول خارجي مع انخفاض طفيف في النظر الأمامي.
حركة العين: تقييد في الإبعاد (لا يتجاوز خط المنتصف)، تقييد في الارتفاع، تقييد في الانخفاض. إذا كان العصب البكري طبيعيًا، يُلاحظ دوران داخلي أثناء الانخفاض.
الجفن: تدلي كامل للجفن.
الحدقة: متوسعة، مع فقدان منعكس الضوء المباشر وغير المباشر.
شلل جزئي
شلل الفرع العلوي: تدلي الجفن + شلل العضلة المستقيمة العلوية (تقييد الارتفاع). في تمدد الأوعية الدموية داخل الجيب الكهفي، يكون شلل الفرع العلوي أكثر شيوعًا من شلل الفرع السفلي.
التجديد غير الطبيعي: شائع بعد الصدمة أو الآفات الضاغطة. يُلاحظ في 61-93% من حالات شلل العصب المحرك للعين الخلقي.
Qلماذا يعتبر شلل العصب المحرك للعين مع اتساع الحدقة (توسع الحدقة) حالة طارئة؟
A
الألياف العصبية اللاودية للعصب المحرك للعين (التي تتحكم في العضلة العاصرة للحدقة) تسير في الطبقة السطحية الظهرية الإنسية للعصب، وهي ضعيفة أمام الضغط. يشير توسع الحدقة إلى ضغط خارجي من تمدد وعائي في الشريان الموصل الخلفي، وإذا تمزق تمدد الأوعية الدموية، فقد يؤدي إلى نزيف تحت العنكبوتية مميت. راجع أيضًا قسم «الأسباب وعوامل الخطر».
وعائي (الأكثر شيوعًا في الممارسة السريرية اليومية): نقص التروية بسبب السكري، ارتفاع ضغط الدم، تصلب الشرايين. يحدث فجأة، وغالبًا ما يُلاحظ عند الاستيقاظ كرؤية مزدوجة. شائع لدى كبار السن. عادة لا يصاحبه توسع حدقة.
تمدد الأوعية الدموية في الشريان الموصل الخلفي (IC-PC aneurysm): أهم آفة ضاغطة. غالبًا ما يكون توسع الحدقة هو العرض الأولي. إذا تمزق، فهو مميت ويمثل حالة طارئة تهدد الحياة.
فتق خطافي: فتق في شق الخيمة بسبب ارتفاع الضغط داخل القحف يضغط العصب المحرك للعين. السبب الأكثر شيوعًا هو النزف داخل القحف.
ورم: امتداد جانبي لورم الغدة النخامية، ورم سحائي، إلخ. حوالي 15% عند البالغين.
رضح: حوالي 10% عند البالغين. غالبًا ما يترافق مع إصابة رأسية شديدة. بعد الرضح، يحدث تجدد غير موضعي بسهولة.
التهابي (متلازمة تولوزا-هنت): شلل عضلات العين المؤلم بسبب التهاب حبيبي مجهول السبب. يستجيب بشكل جيد للستيرويدات.
اعتلال الأعصاب السكري: انسداد تصلبي وعائي للشرايين المغذية داخل الجيب الكهفي. عادة لا يترافق مع توسع الحدقة، لكن ليس دائمًا طبيعيًا. مآل جيد ويتعافى في غضون بضعة أشهر.
أخرى: داء فطري في الجيوب الأنفية، هربس نطاقي، التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، التهاب السحايا، التهاب الدماغ، التهاب الأوعية الدموية الكولاجيني، ابيضاض الدم، لمفوما هودجكين، مضاعفات بعد جراحة الدماغ، إلخ.
عوامل الخطر الرئيسية: السكري، ارتفاع ضغط الدم، التهاب الأوعية الدموية، العدوى، الرضح، الورم، تمدد الأوعية الدموية.
Qما هي خصائص شلل العصب المحرك للعين السكري؟
A
شلل العصب المحرك للعين الناتج عن اعتلال الأعصاب السكري يحدث بسبب انسداد تصلبي وعائي للشرايين المغذية داخل الجيب الكهفي. يصل نقص التروية إلى داخل العصب، لكن ألياف الحدقة لا تتأثر عادةً بسبب وفرة الدورة الدموية الجانبية، لذا لا يترافق مع توسع الحدقة. المآل جيد ويتعافى غالبًا في غضون بضعة أشهر، وعلاج السكري هو الأولوية.
التاريخ المرضي: نمط البداية (مفاجئ أم تدريجي)، وجود ألم عيني أو صداع، تاريخ السكري أو ارتفاع ضغط الدم، التغير النهاري للأعراض (مهم للتمييز عن الوهن العضلي الوبيل).
تقييم حركات العين: تحديد محدودية الحركة في كل اتجاه، وفحص الحركات المتزامنة
وظيفة العضلة الرافعة للجفن العلوي: تقييم ما إذا كان التدلي كاملاً أم جزئياً
منعكس الحدقة للضوء ومنعكس التكيف: التحقق من غياب منعكس الضوء المباشر وغير المباشر
فحص المصباح الشقي: التحقق من وجود أو عدم وجود دوران داخلي للعين أثناء النظر للأسفل والداخل لتمييز شلل العضلة البكرية المصاحب
فحوصات الدم: تعداد الدم الكامل، سرعة الترسيب، البروتين المتفاعل C، لوحة التمثيل الغذائي الشاملة. عند الضرورة، أضف الأجسام المضادة للنواة، C-ANCA، P-ANCA، ACE، β-D-جلوكان.
فحص السائل النخاعي: يُجرى عند الاشتباه في إصابة الجيب الكهفي أو قاعدة الجمجمة.
التشخيص المرضي (الخزعة): قد يكون ضروريًا للتشخيص النهائي.
الوهن العضلي الوبيل: اختبار التنسيلون (إيدروفونيوم 10 ملغ عن طريق الوريد بجرعات 2.5 ملغ)، اختبار الثلج (وضع كيس ثلج على الجفن العلوي لمدة دقيقتين، تحسن ≥2 مم إيجابي، حساسية 80-92%)، التحقق من التقلبات اليومية، الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين (نسبة إيجابية ≤50% في النمط العيني).
اعتلال العين الدرقي: تأكيد تضخم العضلات خارج العين بالتصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي.
أخرى: الورم الكاذب المداري، شلل العين بين النوى، شلل العين الخارجي المزمن التدريجي، التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
Qكيف نفرق بين شلل العصب المحرك للعين والوهن العضلي الوبيل؟
A
يتميز الوهن العضلي الوبيل بالتقلبات اليومية (تتفاقم في المساء)، واختبار الثلج (حساسية 80-92%) واختبار التنسيلون مفيدان في التفريق. الأجسام المضادة لمستقبلات الأسيتيل كولين تكون إيجابية في ≤50% من النمط العيني، لذا لا يمكن استبعاده إذا كانت سلبية. من المهم أيضًا استبعاد الآفات العضوية للعصب المحرك للعين أو الحجاج بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي.
علاج المرض المسبب هو الأولوية القصوى. فيما يلي خطة العلاج حسب السبب.
إقفاري
المسار الطبيعي: يبدأ التحسن في معظم الحالات خلال 4 أسابيع من البداية، ويتوقع الشفاء التام خلال 12 أسبوعًا. أفادت التقارير أن 81.8% من حالات شلل العصب الثالث القحفي الوعائي الدقيق تتعافى تمامًا في غضون 3 أشهر، و90.9% في غضون 12 شهرًا (Galtrey 2014, PMID: 27928323).
العلاج الدوائي: تناول فيتامينات ب والأدوية المحسنة للدورة الدموية عن طريق الفم بهدف تعزيز التعافي.
تمدد الأوعية الدموية
التدخل الطارئ: إجراء علاج جراحة الأعصاب (مثل القص أو الانصمام بالملفات) بشكل عاجل.
من الضروري إجراء التصوير التشخيصي والإحالة العاجلة إلى التخصص المناسب في نفس اليوم.
التهابي (تولوزا-هنت)
العلاج بالستيرويدات: إعطاء بريدنيزولون 50-60 ملغ/يوم لمدة 3 أيام أولاً. غالباً ما يتحسن ألم الحجاج بشكل كبير.
ملاحظة: قد يحدث انتكاس مع التخفيض المبكر للجرعة، لذا يجب تقليل الجرعة تدريجياً.
رضحي
المراقبة: التعافي صعب نسبياً. إذا لم يتحسن بعد ستة أشهر، يتم النظر في العلاج الجراحي.
السكري: إعطاء الأولوية لعلاج السكري. الإنذار جيد ويتعافى غالباً في غضون بضعة أشهر.
الورم وفتق الخطاف: علاج السبب الأساسي جراحياً أو طبياً.
جراحة الحول: الهدف الرئيسي هو تصحيح وضع العين في الوضع الأولي وأثناء القراءة. في حالة الشلل التام، يتم الجمع بين الإرجاع الأقصى للعضلة المستقيمة الوحشية واستئصالها وخياطتها لسمحاق الجدار الحجاجي الوحشي، وتحريك العضلة المائلة العلوية نحو ارتباط العضلة المستقيمة الإنسية، والتقصير الأقصى للعضلة المستقيمة الإنسية. في حالة وجود إعادة تعصيب شاذة، يتم تجنب الجراحة على العضلات ذات إعادة التعصيب الثانوية.
جراحة تدلي الجفن: إذا كانت ظاهرة بيل ضعيفة بشكل ملحوظ، يجب الحذر من خطر اعتلال القرنية التعرضي.
Qكم من الوقت يستغرق شلل العصب المحرك للعين الإقفاري للتعافي؟
A
في معظم الحالات، يبدأ التحسن في غضون 4 أسابيع من البداية، ويتوقع الشفاء التام في غضون 12 أسبوعًا (حوالي 3 أشهر). لتعزيز التعافي، يتم إعطاء فيتامينات ب والأدوية المحسنة للدورة الدموية. إذا لم يحدث تحسن بعد ستة أشهر، يتم النظر في أسباب أخرى مثل الصدمة أو التعامل مع العجز المتبقي (جراحة الحول أو النظارات المنشورية).
تقع نواة العصب المحرك للعين في السقيفة الدماغية المتوسطة ولها بنية نووية مركبة. علاقات السيطرة لكل نواة فرعية هي كما يلي.
نواة العضلة المستقيمة الإنسية والعضلة المستقيمة السفلية والعضلة المائلة السفلية: سيطرة من نفس الجانب
نواة العضلة المستقيمة العلوية: سيطرة من الجانب المقابل (موقع التقاطع غير معروف)
نواة رافعة الجفن العلوية (النواة المركزية الذيلية): نواة واحدة تسيطر على كلا الجانبين
النواة اللاإرادية (بما في ذلك نواة إيدنجر-ويستفال): تقع في الجزء المنقاري من مجموعة النوى، سيطرة من نفس الجانب
الترتيب الليفي داخل النواة هو في الاتجاه المنقاري-الذيلية، حيث توجد الألياف نظيرة الودية في أقصى المنقار، تليها العضلة المستقيمة السفلية والعضلة المائلة السفلية، وفي أقصى الذيل توجد رافعة الجفن العلوية والعضلة المستقيمة العلوية. في الاتجاه الإنسي-الوحشي، تقع العضلة المستقيمة العلوية والعضلة المائلة السفلية خارجيًا، بينما تقع ألياف الحدقة والعضلة المستقيمة السفلية إنسيًا.
محيطيًا، تسير ألياف الحدقة في الجزء الظهري الإنسي (الأنفي العلوي) من السطح الخارجي للعصب المحرك للعين، وهي ضعيفة أمام الضغط وقوية نسبيًا أمام الإقفار (بسبب وفرة الدورة الدموية الجانبية). هذه الخاصية التشريحية هي أساس القاعدة السريرية “الآفات الضاغطة → توسع الحدقة، الآفات الإقفارية → حدقة طبيعية”.
الحيز تحت العنكبوتية: أهم سبب هو انضغاط تمدد الشريان المتصل الخلفي. قد يحدث أيضًا انضغاط بسبب فتق الخطاف. نظرًا لأن ألياف الحدقة تسير في الطبقة السطحية، يظهر توسع الحدقة مبكرًا.
الجيب الكهفي: غالبًا ما يسبب شللًا مشتركًا مع أعصاب قحفية أخرى (IV، V1، VI) (متلازمة الجيب الكهفي). بعد تشعب العصب المحرك للعين إلى فرعين علوي وسفلي، يحدث شلل فرعي بسهولة.
داخل المحجر: يصاحبه انخفاض الرؤية وشلل العضلات العينية وجحوظ العين. يحدث شلل فرعي بسهولة.
Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, Holmes JM, Mohney BG, Chen JJ. Incidence and Etiologies of Acquired Third Nerve Palsy Using a Population-Based Method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28. PMID: 27893002.
Park UC, Kim SJ, Hwang JM, Yu YS. Clinical features and natural history of acquired third, fourth, and sixth cranial nerve palsy. Eye (Lond). 2008;22(5):691-696. PMID: 17293794.
Yanovitch T, Buckley E. Diagnosis and management of third nerve palsy. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(5):373-378. PMID: 17700229.
Jacobson DM. Relative pupil-sparing third nerve palsy: etiology and clinical variables predictive of a mass. Neurology. 2001;56(6):797-798. PMID: 11274322.
Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular Non-Arteritic Ocular Motor Nerve Palsies—What We Know and How Should We Treat? Neuroophthalmology. 2014;39(1):1-11. PMID: 27928323. PMCID: PMC5123092.
Dutta P, Anand K. Tolosa–Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. PMID: 34409218. PMCID: PMC8365592.
Modi P, Singh J. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Bookshelf ID: NBK526112.
Adult Strabismus Preferred Practice Pattern（American Academy of Ophthalmology）
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
