अधिग्रहित ओकुलोमोटर पाल्सी तीसरी कपाल तंत्रिका (ओकुलोमोटर तंत्रिका) की क्षति के कारण होने वाला नेत्र गति विकार है। ओकुलोमोटर तंत्रिका निम्नलिखित मांसपेशियों को संक्रमित करती है:
दैहिक बाह्य नेत्र पेशियाँ: श्रेष्ठ रेक्टस, अधो रेक्टस, मध्य रेक्टस, अधो तिर्यक, श्रेष्ठ पलक उत्तोलक
स्वायत्त तंत्रिका तंत्र: पुतली संकोचक पेशी, सिलिअरी पेशी (पैरासिम्पेथेटिक तंतु)
इन विकारों के कारण पीटोसिस (पलक का गिरना), नेत्र गति प्रतिबंध, पुतली का फैलाव और समायोजन विकार संयुक्त रूप से प्रकट होते हैं। पक्षाघात पूर्ण पक्षाघात और आंशिक पक्षाघात (ऊपरी शाखा पक्षाघात, निचली शाखा पक्षाघात) में वर्गीकृत किया जाता है। ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात कपाल तंत्रिका पक्षाघात में दूसरा सबसे आम है।
वयस्कों में कारणों की आवृत्ति निम्नलिखित है:
कारण
वयस्क (अनुमानित)
बच्चे (अनुमानित)
इस्केमिक (मधुमेह, उच्च रक्तचाप आदि)
लगभग 20%
कम
एन्यूरिज्म
लगभग 20%
लगभग 7%
ट्यूमर
लगभग 15%
लगभग 10%
आघात
लगभग 10%
लगभग 13-23%
जन्मजात
—
लगभग 43-47%
नैदानिक अभ्यास में, संवहनी कारण (मधुमेह, उच्च रक्तचाप, धमनीकाठिन्य के कारण इस्कीमिया) सबसे आम है। वयस्कों में लकवाग्रस्त स्ट्रैबिस्मस अक्सर संचार विकारों या आघात के कारण होता है और स्वतः ठीक हो सकता है, लेकिन बच्चों में, संक्रमण को छोड़कर, मस्तिष्क ट्यूमर अधिकांश मामलों का कारण होता है, इसलिए इसे आपातकालीन स्थिति माना जाना चाहिए। बच्चों में जन्मजात कारण सबसे आम है, उसके बाद आघातजन्य कारण आता है।
Qक्या अधिग्रहित ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात एक दुर्लभ बीमारी है?
A
यह कपाल तंत्रिका पक्षाघात में दूसरा सबसे आम है, और नैदानिक अभ्यास में इसका सामना हो सकता है। वयस्कों में इस्कीमिक कारण सबसे आम है, और बुजुर्गों, मधुमेह रोगियों और उच्च रक्तचाप के रोगियों में विशेष सावधानी की आवश्यकता है।
द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) : सबसे आम नेत्र लक्षणों में से एक। अक्सर अचानक द्विदृष्टि के रूप में शुरू होता है।
पीटोसिस (पलक का गिरना) : लगभग 70% प्रारंभिक लक्षणों में होता है। ऊपरी पलक उठाने वाली मांसपेशी के पूर्ण पक्षाघात में, पलक का छिद्र पूरी तरह से बंद हो जाता है।
आंख में दर्द और सिरदर्द : ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा के क्षेत्र में जलन के लक्षण के रूप में प्रकट हो सकता है। धमनीविस्फार में विशेष रूप से तेज सिरदर्द हो सकता है।
सामान्य तंत्रिका संबंधी लक्षण : घाव के स्थान के अनुसार, अर्धांगघात, अनैच्छिक गतिविधियां या चेतना में कमी हो सकती है।
पूर्ण पक्षाघात और आंशिक पक्षाघात में निष्कर्ष भिन्न होते हैं।
पूर्ण पक्षाघात
नेत्र स्थिति : सीधे देखने पर बाह्य तिर्यक दृष्टि (एक्सोट्रोपिया) और हल्की अधो तिर्यक दृष्टि (हाइपोट्रोपिया)।
नेत्र गति : अंतर्वर्तन (एडक्शन) में सीमा (मध्य रेखा को पार नहीं करता), ऊर्ध्वगमन और अधोगमन में सीमा। यदि ट्रोक्लियर तंत्रिका सामान्य है, तो अधोगमन पर अंतर्वर्ती घूर्णन (इंटर्शन) देखा जाता है।
पलकें : पूर्ण पीटोसिस (पलक का गिरना)।
पुतली : फैली हुई (माइड्रियासिस), प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त समाप्त।
आंशिक पक्षाघात
ऊपरी शाखा पक्षाघात : पीटोसिस + श्रेष्ठ रेक्टस पेशी पक्षाघात (ऊर्ध्वगमन में सीमा)। कैवर्नस साइनस धमनीविस्फार में निचली शाखा की तुलना में ऊपरी शाखा पक्षाघात अधिक होता है।
निचली शाखा पक्षाघात : पुतली तंतुओं, अधो रेक्टस, अधो तिर्यक और अंतर्वर्ती रेक्टस पेशियों की क्षति का संयोजन।
असामान्य पुनर्जनन (एबरेंट रीजनरेशन) : आघात या संपीडक घावों के बाद अधिक। जन्मजात ओकुलोमोटर पक्षाघात में 61-93% मामलों में पाया जाता है।
Qपुतली के फैलाव (माइड्रियासिस) के साथ ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात अत्यधिक आपातकालीन क्यों है?
A
ओकुलोमोटर तंत्रिका के पैरासिम्पेथेटिक तंतु (पुतली संकोचक पेशी को नियंत्रित करने वाले) तंत्रिका की सबसे बाहरी और पृष्ठ-मध्य सतह पर चलते हैं, जो संपीड़न के प्रति संवेदनशील होते हैं। पुतली का फैलाव पश्च संचारी धमनी धमनीविस्फार द्वारा बाहरी संपीड़न का संकेत देता है, और यदि धमनीविस्फार फट जाए तो घातक सबरैक्नॉइड रक्तस्राव हो सकता है। विस्तृत जानकारी के लिए “कारण और जोखिम कारक” अनुभाग देखें।
संवहनी (वैस्कुलर) (नैदानिक अभ्यास में सबसे आम): मधुमेह, उच्च रक्तचाप, धमनीकाठिन्य के कारण इस्केमिया। अचानक शुरुआत, अक्सर सुबह उठने पर दोहरी दृष्टि के रूप में ध्यान में आता है। वृद्धों में अधिक। आमतौर पर पुतली फैलाव के बिना।
पश्च संचारी धमनी धमनीविस्फार (IC-PC एन्यूरिज्म) : सबसे महत्वपूर्ण संपीडक घाव। पुतली का फैलाव अक्सर पहला लक्षण होता है। फटने पर घातक, जीवन-धमकी देने वाली आपात स्थिति।
अनसिनेट हर्निया : इंट्राक्रैनियल दबाव बढ़ने के कारण टेंटोरियल हर्निएशन में ओकुलोमोटर तंत्रिका का संपीड़न। सबसे आम कारण इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव है।
ट्यूमर : पिट्यूटरी ट्यूमर का पार्श्व विस्तार, मेनिंगियोमा आदि। वयस्कों में लगभग 15%।
आघात : वयस्कों में लगभग 10%। अक्सर गंभीर सिर की चोट से जुड़ा होता है। आघात के बाद एक्टोपिक पुनर्जनन होने की संभावना रहती है।
सूजन (टोलोसा-हंट सिंड्रोम) : इडियोपैथिक ग्रैनुलोमैटस सूजन के कारण दर्दनाक नेत्रगोलक पक्षाघात। स्टेरॉयड पर अच्छी प्रतिक्रिया।
डायबिटिक न्यूरोपैथी : कैवर्नस साइनस में पोषक वाहिकाओं का एथेरोस्क्लेरोटिक अवरोध। आमतौर पर पुतली के फैलाव के बिना, लेकिन हमेशा नहीं। अच्छा पूर्वानुमान, कुछ महीनों में ठीक हो जाता है।
अन्य : साइनस फंगल संक्रमण, हर्पीज ज़ोस्टर, जाइंट सेल आर्टेराइटिस, मेनिन्जाइटिस, एन्सेफलाइटिस, कोलेजन वैस्कुलाइटिस, ल्यूकेमिया, हॉजकिन लिंफोमा, मस्तिष्क शल्य चिकित्सा के बाद की जटिलताएँ आदि।
प्रमुख जोखिम कारक: मधुमेह, उच्च रक्तचाप, वैस्कुलाइटिस, संक्रमण, आघात, ट्यूमर, धमनीविस्फार।
Qडायबिटिक ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात की क्या विशेषताएँ हैं?
A
डायबिटिक न्यूरोपैथी के कारण ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघातकैवर्नस साइनस में पोषक वाहिकाओं के एथेरोस्क्लेरोटिक अवरोध के कारण होता है। इस्कीमिया तंत्रिका के अंदर तक फैलता है, लेकिन प्यूपिलरी फाइबर में प्रचुर संपार्श्विक रक्त आपूर्ति होती है, इसलिए आमतौर पर पुतली का फैलाव नहीं होता। पूर्वानुमान अच्छा है, अक्सर कुछ महीनों में ठीक हो जाता है, और मधुमेह का उपचार सर्वोच्च प्राथमिकता है।
इतिहास : शुरुआत का तरीका (अचानक या धीरे-धीरे), आँख में दर्द या सिरदर्द की उपस्थिति, मधुमेह या उच्च रक्तचाप का इतिहास, लक्षणों में दैनिक बदलाव (मायस्थेनिया ग्रेविस से अंतर करने के लिए महत्वपूर्ण)
नेत्र गति मूल्यांकन : प्रत्येक दिशा में गति प्रतिबंध, संयुग्मी गति की जाँच
ऊपरी पलक उठाने वाली मांसपेशी का कार्य : पूर्ण या आंशिक पीटोसिस का मूल्यांकन
प्रकाश प्रतिवर्त और समंजन प्रतिवर्त : प्रत्यक्ष एवं अप्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त के लुप्त होने की उपस्थिति या अनुपस्थिति
स्लिट लैंप परीक्षण : ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात के विभेदक निदान के लिए अंतर्मोड़न और अवनमन के दौरान नेत्रगोलक के आंतरिक घूर्णन की उपस्थिति या अनुपस्थिति की जाँच
मायस्थेनिया ग्रेविस : टेंसिलॉन परीक्षण (एड्रोफोनियम 10 mg, 2.5 mg की खुराकों में IV), आइस परीक्षण (बर्फ की थैली को ऊपरी पलक पर 2 मिनट रखें, ≥2 mm सुधार सकारात्मक, संवेदनशीलता 80-92%), दिनभर में उतार-चढ़ाव की जाँच, एंटी-AChR एंटीबॉडी (नेत्र प्रकार में सकारात्मकता दर ≤50%)।
थायरॉइड नेत्र रोग : CT/MRI द्वारा बाह्य नेत्र पेशियों की अतिवृद्धि की पुष्टि करें।
अन्य : कक्षीय छद्मट्यूमर, अंतराक्षीय नेत्रपेशी पक्षाघात, क्रोनिक प्रगतिशील बाह्य नेत्रपेशी पक्षाघात (CPEO), विशाल कोशिका धमनीशोथ।
Qनेत्रगति तंत्रिका पक्षाघात और मायस्थेनिया ग्रेविस में अंतर कैसे करें?
A
मायस्थेनिया ग्रेविस में दिनभर में उतार-चढ़ाव (शाम को बिगड़ना) विशेषता है। आइस परीक्षण (संवेदनशीलता 80-92%) और टेंसिलॉन परीक्षण विभेदन में उपयोगी हैं। नेत्र प्रकार में एंटी-AChR एंटीबॉडी सकारात्मकता दर ≤50% होती है, इसलिए नकारात्मक होने पर भी इसे खारिज नहीं किया जा सकता। MRI/CT द्वारा नेत्रगति तंत्रिका या कक्षा के संरचनात्मक घाव को बाहर करना भी महत्वपूर्ण है।
अंतर्निहित कारण का उपचार सर्वोच्च प्राथमिकता है। कारण के अनुसार उपचार रणनीति नीचे दी गई है।
इस्केमिक
प्राकृतिक इतिहास : अधिकांश मामलों में शुरुआत के 4 सप्ताह के भीतर सुधार शुरू होता है, और 12 सप्ताह के भीतर पूर्ण स्वास्थ्य लाभ की उम्मीद की जाती है। एक रिपोर्ट के अनुसार, माइक्रोवैस्कुलर तीसरी कपाल तंत्रिका पक्षाघात के 81.8% मामले 3 महीने के भीतर और 90.9% 12 महीने के भीतर पूरी तरह ठीक हो जाते हैं (Galtrey 2014, PMID: 27928323)।
औषधि चिकित्सा : रिकवरी को बढ़ावा देने के लिए विटामिन बी कॉम्प्लेक्स और रक्त संचार सुधारक दवाएं मौखिक रूप से दी जाती हैं।
एन्यूरिज्म (धमनीविस्फार)
आपातकालीन उपचार : तत्काल न्यूरोसर्जिकल उपचार (क्लिपिंग, कॉइल एम्बोलाइज़ेशन आदि) किया जाता है।
उसी दिन इमेजिंग निदान और विशेषज्ञ को तत्काल रेफरल आवश्यक है।
सूजन संबंधी (टोलोसा-हंट)
स्टेरॉयड थेरेपी : प्रेडनिसोलोन 50-60 मिलीग्राम/दिन पहले 3 दिनों तक दिया जाता है। कक्षीय दर्द में अक्सर नाटकीय सुधार होता है।
सावधानी : जल्दी खुराक कम करने से पुनरावृत्ति हो सकती है; धीरे-धीरे कम करें।
अभिघातजन्य (चोट के कारण)
निगरानी : रिकवरी अपेक्षाकृत कठिन है। छह महीने के बाद भी सुधार न होने पर सर्जरी पर विचार करें।
मधुमेह संबंधी : मधुमेह का उपचार प्राथमिकता है। पूर्वानुमान अच्छा है, अक्सर कुछ महीनों में रिकवरी हो जाती है।
ट्यूमर / अंकुश हर्निया : कारण रोग का शल्य या चिकित्सीय उपचार किया जाता है।
प्रिज्म चश्मा : लक्षण स्थिर होने के 6 महीने बाद विचार करें।
बोटुलिनम विष : प्रतिपक्षी मांसपेशी में इंजेक्शन द्वारा रासायनिक विच्छेदन जो अस्थायी रूप से दोहरी दृष्टि को कम करता है।
स्ट्रैबिस्मस सर्जरी : मुख्य उद्देश्य प्राथमिक स्थिति और पढ़ने की स्थिति में नेत्र संरेखण को ठीक करना है। पूर्ण पक्षाघात में, बाहरी रेक्टस का अधिकतम पश्च प्रत्यारोपण, उच्छेदन और पार्श्व कक्षीय दीवार पेरीओस्टेम से सिवनी, बेहतर तिरछी मांसपेशी का आंतरिक रेक्टस सम्मिलन की ओर नासिका स्थानांतरण, आंतरिक रेक्टस का अधिकतम छोटा करना आदि का संयोजन किया जाता है। असामान्य पुनर्जनन के मामले में, द्वितीयक पुनर्नवीकरण वाली मांसपेशियों पर सर्जरी से बचें।
पलक झुकने की सर्जरी : यदि बेल परिघटना गंभीर रूप से बाधित है, तो एक्सपोज़र केराटोपैथी के जोखिम पर ध्यान देना आवश्यक है।
Qइस्केमिक ओकुलोमोटर पक्षाघात से ठीक होने में कितना समय लगता है?
A
अधिकांश मामलों में, शुरुआत के 4 सप्ताह के भीतर सुधार शुरू हो जाता है, और 12 सप्ताह (लगभग 3 महीने) के भीतर पूर्ण रिकवरी की उम्मीद की जाती है। रिकवरी को बढ़ावा देने के लिए विटामिन बी कॉम्प्लेक्स और परिसंचरण सुधारक दवाएं दी जाती हैं। यदि छह महीने के बाद भी सुधार नहीं होता है, तो अन्य कारणों जैसे आघात या अवशिष्ट कमियों (स्ट्रैबिस्मस सर्जरी, प्रिज्म चश्मा) के प्रबंधन पर विचार किया जाना चाहिए।
ओकुलोमोटर नाभिक मिडब्रेन के टेगमेंटम में स्थित होता है और इसमें एक जटिल नाभिकीय संरचना होती है। प्रत्येक उप-नाभिक के नियंत्रण संबंध इस प्रकार हैं:
मध्य रेक्टस, अधो रेक्टस और अधो तिर्यक नाभिक : समपार्श्व नियंत्रण
ऊर्ध्व रेक्टस नाभिक : विपरीत पार्श्व नियंत्रण (क्रॉसिंग स्थल अज्ञात)
ऊर्ध्व पलक उत्तोलक नाभिक (पुच्छीय केंद्रीय नाभिक) : एकल नाभिक द्विपार्श्व नियंत्रण करता है
स्वायत्त नाभिक (एडिंगर-वेस्टफाल नाभिक सहित) : नाभिक समूह के रोस्ट्रल में स्थित, समपार्श्व नियंत्रण
नाभिक के अंदर तंतुओं की व्यवस्था रोस्ट्रल-पुच्छीय दिशा में होती है: सबसे रोस्ट्रल में पैरासिम्पेथेटिक → अधो रेक्टस और अधो तिर्यक → सबसे पुच्छीय में ऊर्ध्व पलक उत्तोलक और ऊर्ध्व रेक्टस। मध्य-पार्श्व में, ऊर्ध्व रेक्टस और अधो तिर्यक पार्श्व में होते हैं, जबकि प्यूपिलरी तंतु और अधो रेक्टस मध्य में स्थित होते हैं।
परिधि में, प्यूपिलरी तंतु ओकुलोमोटर तंत्रिका की सबसे सतही पृष्ठ-मध्य (ऊर्ध्व-नासिका) भाग में चलते हैं, संपीड़न के प्रति संवेदनशील होते हैं और इस्केमिया के प्रति अपेक्षाकृत प्रतिरोधी होते हैं (प्रचुर संपार्श्विक परिसंचरण के कारण)। यह शारीरिक विशेषता नैदानिक नियम का आधार है: “संपीड़न घाव → पुतली का फैलाव, इस्केमिक घाव → सामान्य पुतली”।
एकतरफा नाभिकीय पक्षाघात में एक ही तरफ का ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात + मध्यम द्विपक्षीय पीटोसिस + विपरीत तरफ के सुपीरियर रेक्टस मांसपेशी का पक्षाघात होता है।
फैसिकुलर घाव (मिडब्रेन सिंड्रोम)
वेबर सिंड्रोम : सेरेब्रल पेडुनकल घाव। एक ही तरफ का ओकुलोमोटर पक्षाघात + विपरीत तरफ का हेमिप्लेजिया।
बेनेडिक्ट सिंड्रोम : रेड न्यूक्लियस घाव। एक ही तरफ का ओकुलोमोटर पक्षाघात + विपरीत तरफ की अनैच्छिक गतिविधियाँ।
क्लॉड सिंड्रोम : रेड न्यूक्लियस + सुपीरियर सेरेबेलर पेडुनकल घाव। एक ही तरफ का ओकुलोमोटर पक्षाघात + विपरीत तरफ का गतिभंग और कंपन।
नोथनागेल सिंड्रोम : सुपीरियर सेरेबेलर पेडुनकल घाव। एक ही तरफ का ओकुलोमोटर पक्षाघात + सेरेबेलर गतिभंग।
सबरैक्नॉइड स्पेस : पोस्टीरियर कम्युनिकेटिंग धमनी के एन्यूरिज्म द्वारा संपीड़न सबसे महत्वपूर्ण है। अनसिनल हर्नियेशन द्वारा संपीड़न भी हो सकता है। प्यूपिलरी फाइबर सबसे सतही परत में चलते हैं, इसलिए पुतली का फैलाव जल्दी दिखाई देता है।
कैवर्नस साइनस : अन्य कपाल तंत्रिकाओं (IV, V1, VI) के साथ संयुक्त पक्षाघात (कैवर्नस साइनस सिंड्रोम) होने की संभावना अधिक होती है। ओकुलोमोटर तंत्रिका के ऊपरी और निचली शाखाओं में विभाजित होने के बाद, शाखा पक्षाघात होने की संभावना अधिक होती है।
ऑर्बिट : दृष्टि में कमी, नेत्र पेशी पक्षाघात और नेत्रगोलक का उभार होता है। शाखा पक्षाघात होने की संभावना अधिक होती है।
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