Kelumpuhan Saraf Okulomotor Didapat

Sekilas Poin Penting

Intisari Penyakit Ini

• Kelumpuhan saraf okulomotor didapat adalah kerusakan saraf kranial III yang menyebabkan ptosis, gangguan gerakan mata, dan kelainan pupil.
• Penyebab utama pada orang dewasa adalah iskemik (diabetes, hipertensi, aterosklerosis) dan aneurisma (aneurisma arteri komunikans posterior), masing-masing sekitar 20%.
• Jika disertai dilatasi pupil, ini sangat menunjukkan aneurisma arteri komunikans posterior, suatu keadaan darurat medis yang memerlukan diagnosis pencitraan pada hari yang sama.
• Kelumpuhan saraf okulomotor yang tidak melibatkan pupil seringkali bersifat iskemik dan pulih secara spontan dalam beberapa bulan.
• Penting untuk membedakannya dari miastenia gravis, oftalmopati tiroid, dan oftalmoplegia internuklear.
• Pengobatan memprioritaskan penanganan penyebab yang mendasari, dan aneurisma memerlukan intervensi bedah saraf darurat.

1. Apa itu Kelumpuhan Saraf Okulomotor Didapat?

Kelumpuhan saraf okulomotor didapat adalah gangguan gerakan mata yang disebabkan oleh kerusakan saraf kranial III. Saraf okulomotor mempersarafi otot-otot berikut:

• Otot ekstraokular somatik: rektus superior, rektus inferior, rektus medialis, obliquus inferior, levator palpebra superioris
• Sistem saraf otonom: sfingter pupil, otot siliaris (serabut parasimpatis)

Gangguan-gangguan ini muncul sebagai kombinasi ptosis, keterbatasan gerakan mata, dilatasi pupil, dan gangguan akomodasi. Kelumpuhan diklasifikasikan menjadi kelumpuhan total dan parsial (kelumpuhan cabang atas dan cabang bawah). Kelumpuhan saraf okulomotor adalah yang kedua paling umum di antara kelumpuhan saraf kranial.

Frekuensi penyebab pada orang dewasa adalah sebagai berikut:

Penyebab	Dewasa (perkiraan)	Anak-anak (perkiraan)
Iskemik (diabetes, hipertensi, dll.)	Sekitar 20%	Sedikit
Aneurisma	Sekitar 20%	Sekitar 7%
Tumor	Sekitar 15%	Sekitar 10%
Trauma	Sekitar 10%	Sekitar 13-23%
Bawaan	—	Sekitar 43-47%

Dalam praktik klinis sehari-hari, penyebab tersering adalah vaskular (iskemia akibat diabetes, hipertensi, aterosklerosis). Strabismus paralitik pada orang dewasa sering mengalami remisi spontan akibat gangguan sirkulasi atau trauma, tetapi pada anak-anak, kecuali infeksi, tumor otak merupakan penyebab utama sehingga harus ditangani sebagai keadaan darurat. Pada anak-anak, yang paling sering adalah bawaan, diikuti oleh traumatik.

Q Apakah kelumpuhan saraf okulomotorius didapat merupakan penyakit yang jarang?

A

Ini adalah kelumpuhan saraf kranial kedua yang paling umum, dan kita mungkin menjumpainya dalam praktik klinis. Pada orang dewasa, yang paling sering adalah iskemik, dan perhatian khusus diperlukan pada lansia, pasien diabetes, dan pasien hipertensi.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Diplopia (penglihatan ganda): Salah satu gejala mata yang paling umum. Sering timbul mendadak.
• Ptosis (kelopak mata turun): Mencakup sekitar 70% gejala awal. Pada kelumpuhan total otot levator palpebra superior, fisura palpebra menutup sepenuhnya.
• Nyeri mata dan sakit kepala: Dapat muncul sebagai gejala iritasi pada area cabang pertama saraf trigeminus. Pada aneurisma, sering disertai sakit kepala hebat.
• Gejala neurologis sistemik: Tergantung lokasi lesi, dapat disertai hemiparesis, gerakan involunter, atau gangguan kesadaran.

Temuan klinis

Temuan berbeda antara kelumpuhan total dan parsial.

Kelumpuhan total

Posisi mata: Eksotropia pada pandangan lurus dengan sedikit hipotropia.

Gerakan mata: Keterbatasan adduksi (tidak melewati garis tengah), keterbatasan elevasi, keterbatasan depresi. Jika saraf troklear normal, rotasi internal diamati saat depresi.

Kelopak mata: Ptosis lengkap.

Pupil: Mydriasis, refleks cahaya langsung dan tidak langsung menghilang.

Paralisis parsial

Paralisis cabang superior: Ptosis + paralisis otot rektus superior (keterbatasan elevasi). Pada aneurisma intrakavernosus, paralisis cabang superior lebih sering daripada cabang inferior.

Paralisis cabang inferior: Kombinasi gangguan serabut pupil, otot rektus inferior, otot obliquus inferior, dan otot rektus medial.

Regenerasi aberran: Sering setelah trauma atau lesi kompresif. Pada paralisis saraf okulomotor kongenital, ditemukan pada 61-93% kasus.

Urgensi temuan pupil

Paralisis saraf okulomotor dengan midriasis sangat sugestif terhadap aneurisma arteri komunikans posterior (IC-PC aneurysm). Karena serabut pupil berjalan di lapisan paling superfisial saraf dan rentan terhadap kompresi, midriasis muncul awal akibat kompresi aneurisma. Ini adalah keadaan darurat yang memerlukan pencitraan diagnostik (MRI/MRA, CTA) pada hari yang sama. Di sisi lain, jika tanpa midriasis, penyebabnya lebih sering iskemik (dilaporkan 64% kompresif dan 17% iskemik menunjukkan kelainan pupil: Fang 2017, PMID: 27893002). Namun, setengah dari paralisis saraf III yang relatif mempertahankan pupil disebabkan oleh kompresi tumor atau aneurisma, dan temuan klinis saja tidak dapat membedakan iskemik dari kompresif, sehingga pencitraan segera direkomendasikan pada semua kasus bahkan dengan pupil normal (Jacobson 2001, PMID: 11274322).

Q Mengapa paralisis saraf okulomotor dengan pupil yang melebar (midriasis) bersifat darurat?

A

Serabut parasimpatis saraf okulomotor (yang mempersarafi sfingter pupil) berjalan di lapisan superfisial dorsomedial saraf dan rentan terhadap kompresi. Midriasis menunjukkan kompresi eksternal dari aneurisma arteri komunikans posterior, dan jika aneurisma pecah, dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid yang fatal. Lihat juga bagian «Penyebab dan Faktor Risiko».

3. Penyebab dan Faktor Risiko

• Vaskular (paling sering dalam praktik klinis sehari-hari): Iskemia akibat diabetes, hipertensi, aterosklerosis. Onset mendadak, sering terlihat saat bangun tidur sebagai diplopia. Sering pada lansia. Biasanya tanpa midriasis.
• Aneurisma arteri komunikans posterior (IC-PC aneurysm): Lesi kompresif terpenting. Midriasis sering merupakan gejala awal. Jika pecah, fatal dan merupakan keadaan darurat yang mengancam jiwa.
• Hernia kait: Hernia insisura tentorii akibat peningkatan tekanan intrakranial yang menekan saraf okulomotor. Penyebab tersering adalah perdarahan intrakranial.
• Tumor: Perluasan lateral tumor hipofisis, meningioma, dll. Sekitar 15% pada dewasa.
• Trauma: Sekitar 10% pada dewasa. Sering menyertai cedera kepala berat. Setelah trauma, regenerasi ektopik mudah terjadi.
• Inflamasi (Sindrom Tolosa-Hunt): Paralisis otot mata nyeri akibat inflamasi granulomatosa idiopatik. Responsif terhadap steroid.
• Neuropati diabetik: Oklusi aterosklerotik pembuluh darah nutrisi di dalam sinus kavernosus. Biasanya tidak disertai midriasis, tetapi tidak selalu normal. Prognosis baik, pulih dalam beberapa bulan.
• Lainnya: Mikosis sinus paranasalis, herpes zoster, arteritis sel raksasa, meningitis, ensefalitis, vaskulitis kolagen, leukemia, limfoma Hodgkin, komplikasi pasca operasi bedah saraf, dll.

Faktor risiko utama: diabetes, hipertensi, vaskulitis, infeksi, trauma, tumor, aneurisma.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Dengan mengontrol tekanan darah dan gula darah secara tepat, risiko paralisis saraf okulomotor vaskular dapat dikurangi. Lanjutkan manajemen medis secara teratur.

Q Apa karakteristik paralisis saraf okulomotor diabetik?

A

Paralisis saraf okulomotor akibat neuropati diabetik disebabkan oleh oklusi aterosklerotik pembuluh darah nutrisi di dalam sinus kavernosus. Iskemia meluas ke bagian dalam saraf, tetapi serabut pupil biasanya tidak terpengaruh karena banyaknya sirkulasi kolateral, sehingga biasanya tidak disertai midriasis. Prognosis baik, sering pulih dalam beberapa bulan, dan pengobatan diabetes menjadi prioritas utama.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis didasarkan pada temuan klinis, tetapi untuk menentukan penyebab diperlukan berbagai pemeriksaan.

Anamnesis dan Pemeriksaan Oftalmologi

• Anamnesis: Pola onset (mendadak atau perlahan), adanya nyeri mata/sakit kepala, riwayat diabetes/hipertensi, variasi diurnal gejala (penting untuk membedakan dari miastenia gravis).
• Penilaian gerakan mata: keterbatasan gerakan ke segala arah, konfirmasi gerakan konjugat
• Fungsi levator palpebra superior: menilai apakah ptosis total atau parsial
• Refleks cahaya dan akomodasi: ada tidaknya hilangnya refleks cahaya langsung dan tidak langsung
• Pemeriksaan slit lamp: memeriksa ada tidaknya rotasi internal bola mata saat melihat ke bawah dan ke dalam untuk membedakan kelumpuhan saraf troklearis yang menyertai

Pemeriksaan pencitraan

Perbandingan metode pencitraan utama ditunjukkan di bawah ini.

Metode pencitraan	Karakteristik dan kegunaan
MRI (metode SPGR)	Irisan tipis (2-3 mm) resolusi tinggi. Menggambarkan dengan jelas kompresi aneurisma IC-PC
MRA	Pencitraan arteri serebral non-invasif. Paling sederhana dan bernilai diagnostik tinggi untuk menemukan aneurisma IC-PC
CTA (angiografi CT 3D)	Sensitivitas 90% untuk aneurisma diameter ≥3 mm. Dapat menjadi pilihan pertama bersama MRA
DSA (angiografi subtraksi digital)	Standar emas. Invasif tetapi paling akurat

Pemeriksaan MRI (T1-weighted, T2-weighted, fat suppression, diffusion-weighted, kontras gadolinium) adalah dasar, dan lebih berguna daripada CT.

Tes Darah dan Lainnya

• Tes darah: CBC, LED, CRP, panel metabolik komprehensif (CMP). Jika perlu, tambahkan ANA, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-glukan.
• Pemeriksaan cairan serebrospinal: Dilakukan jika dicurigai lesi sinus kavernosus atau dasar tengkorak.
• Diagnosis patologis (biopsi): Mungkin diperlukan untuk diagnosis pasti.

Diagnosis Banding

• Miastenia gravis: Tes Tensilon (edrofonium 10 mg IV dalam dosis 2,5 mg), tes es (kompres es pada kelopak mata atas selama 2 menit, perbaikan ≥2 mm positif, sensitivitas 80-92%), konfirmasi fluktuasi diurnal, antibodi anti-AChR (positivitas ≤50% pada tipe okular).
• Oftalmopati tiroid: Konfirmasi hipertrofi otot ekstraokular dengan CT/MRI.
• Lainnya: Pseudotumor orbita, oftalmoplegia internuklear, oftalmoplegia eksternal progresif kronis (CPEO), arteritis sel raksasa.

Q Bagaimana membedakan paralisis saraf okulomotor dan miastenia gravis?

A

Miastenia gravis ditandai dengan fluktuasi diurnal (memburuk di sore hari), tes es (sensitivitas 80-92%) dan tes Tensilon berguna untuk membedakan. Antibodi anti-AChR positif pada ≤50% tipe okular, sehingga tidak dapat disingkirkan jika negatif. Penting juga untuk menyingkirkan lesi organik saraf okulomotor atau orbita dengan MRI/CT.

5. Terapi Standar

Pengobatan penyakit penyebab adalah prioritas utama. Berikut adalah rencana pengobatan berdasarkan penyebab.

Iskemik

Perjalanan alami: Sebagian besar mulai membaik dalam 4 minggu setelah onset, dan pemulihan total diharapkan dalam 12 minggu. Dilaporkan bahwa 81,8% paralisis saraf III mikrovaskular pulih total dalam 3 bulan, dan 90,9% dalam 12 bulan (Galtrey 2014, PMID: 27928323).

Terapi obat: Mengonsumsi vitamin B dan obat peningkat sirkulasi secara oral untuk mempercepat pemulihan.

Aneurisma

Penanganan darurat: Melakukan perawatan bedah saraf (seperti clipping atau koil embolisasi) secara darurat.

Diperlukan pencitraan diagnostik dan rujukan darurat ke spesialis pada hari yang sama.

Inflamasi (Tolosa-Hunt)

Terapi steroid: Berikan prednisolon 50-60 mg/hari selama 3 hari pertama. Nyeri orbita sering membaik secara dramatis.

Perhatian: Penurunan dosis dini dapat menyebabkan kekambuhan, sehingga dosis harus diturunkan secara bertahap.

Traumatik

Observasi: Pemulihan relatif sulit. Jika tidak ada perbaikan setelah 6 bulan, pertimbangkan terapi bedah.

• Diabetes: Prioritaskan pengobatan diabetes. Prognosis baik dan sering pulih dalam beberapa bulan.
• Tumor dan herniasi kait: Lakukan pengobatan bedah atau medis untuk penyakit penyebab.

Penanganan defisit residual (terapi simtomatik)

• Kacamata prisma: Dipertimbangkan setelah 6 bulan ketika gejala stabil.
• Toksin botulinum: Suntikan ke otot antagonis untuk denervasi kimiawi sementara guna mengurangi diplopia.
• Operasi strabismus: Tujuan utama adalah koreksi posisi mata pada posisi primer dan saat membaca. Pada kelumpuhan total, kombinasi resesi maksimal otot rektus lateral, eksisi dan penjahitan ke periosteum dinding orbita lateral, pemindahan otot oblikus superior ke arah insersi otot rektus medial, dan pemendekan maksimal otot rektus medial dilakukan. Jika ada regenerasi aberan, hindari operasi pada otot dengan reinervasi sekunder.
• Operasi ptosis: Jika fenomena Bell terganggu secara signifikan, risiko keratopati eksposur perlu diwaspadai.

Poin perhatian dalam penggunaan steroid

Meskipun dicurigai sindrom Tolosa-Hunt, jika risiko infeksi (terutama mikosis sinus dan limfoma maligna) tidak dapat disingkirkan, steroid tidak boleh digunakan secara sembarangan. Pemberian steroid pada infeksi jamur atau limfoma maligna dapat menyebabkan penenangan sementara, tetapi saat dosis dikurangi akan kambuh dan memperburuk prognosis.

Q Berapa lama waktu pemulihan kelumpuhan saraf okulomotor iskemik?

A

Sebagian besar membaik dalam 4 minggu setelah onset, dan pemulihan total diharapkan dalam 12 minggu (sekitar 3 bulan). Untuk mempercepat pemulihan, diberikan vitamin B dan obat peningkat sirkulasi. Jika tidak ada perbaikan setelah lebih dari enam bulan, pertimbangkan penyebab lain seperti trauma atau penanganan defisit residual (operasi strabismus atau kacamata prisma).

6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Anatomi nukleus saraf okulomotor

Nukleus saraf okulomotor terletak di tegmentum mesensefalon dan memiliki struktur nukleus kompleks. Hubungan persarafan masing-masing subnukleus adalah sebagai berikut.

• Nukleus rektus medialis, rektus inferior, dan obliquus inferior: persarafan ipsilateral
• Nukleus rektus superior: persarafan kontralateral (lokasi dekusasi tidak diketahui)
• Nukleus levator palpebrae superioris (nukleus sentralis kaudalis): nukleus tunggal mempersarafi kedua sisi
• Nukleus otonom (termasuk nukleus Edinger-Westphal): terletak di rostral kelompok nukleus, persarafan ipsilateral

Susunan serat di dalam nukleus adalah arah rostral-kaudal, dengan serat parasimpatis paling rostral, diikuti rektus inferior dan obliquus inferior, dan paling kaudal adalah levator palpebrae superioris dan rektus superior. Dalam arah mediolateral, rektus superior dan obliquus inferior terletak lateral, sedangkan serat pupil dan rektus inferior terletak medial.

Secara perifer, serat pupil berjalan di bagian dorsomedial (nasal superior) paling superfisial saraf okulomotor, rentan terhadap tekanan dan relatif tahan terhadap iskemia (karena banyaknya kolateral). Karakteristik anatomis ini menjadi dasar aturan klinis “lesi kompresif → midriasis, lesi iskemik → pupil normal”.

Sindrom berdasarkan lokasi lesi

Lesi Nuklear

Karakteristik: Biasanya menyebabkan gangguan bilateral.

Pada kelumpuhan nuklear unilateral, terjadi kelumpuhan saraf okulomotor ipsilateral + ptosis bilateral sedang + kelumpuhan otot rektus superior kontralateral.

Lesi Fasikular (Sindrom Mesensefalon)

Sindrom Weber: Lesi pedunkulus serebri. Kelumpuhan saraf okulomotor ipsilateral + hemiparesis kontralateral.

Sindrom Benedikt: Lesi nukleus ruber. Kelumpuhan saraf okulomotor ipsilateral + gerakan involunter kontralateral.

Sindrom Claude: Lesi nukleus ruber + pedunkulus serebelaris superior. Kelumpuhan saraf okulomotor ipsilateral + ataksia dan tremor kontralateral.

Sindrom Nothnagel: Lesi pedunkulus serebelaris superior. Kelumpuhan saraf okulomotor ipsilateral + ataksia serebelar.

Lesi Ruang Subaraknoid, Sinus Kavernosus, dan Intraorbita

• Ruang subaraknoid: Penyebab terpenting adalah kompresi oleh aneurisma arteri komunikans posterior. Kompresi akibat herniasi unkus juga dapat terjadi. Karena serat pupil berjalan di lapisan paling superfisial, midriasis muncul sejak awal.
• Sinus kavernosus: Sering menyebabkan kelumpuhan gabungan dengan saraf kranial lain (IV, V1, VI) (sindrom sinus kavernosus). Setelah saraf okulomotor bercabang menjadi cabang superior dan inferior, kelumpuhan cabang mudah terjadi.
• Intraorbita: Disertai penurunan visus, kelumpuhan otot mata, dan proptosis. Kelumpuhan cabang mudah terjadi.

---

8. Referensi

• Fang C, Leavitt JA, Hodge DO, Holmes JM, Mohney BG, Chen JJ. Incidence and Etiologies of Acquired Third Nerve Palsy Using a Population-Based Method. JAMA Ophthalmol. 2017;135(1):23-28. PMID: 27893002.
• Park UC, Kim SJ, Hwang JM, Yu YS. Clinical features and natural history of acquired third, fourth, and sixth cranial nerve palsy. Eye (Lond). 2008;22(5):691-696. PMID: 17293794.
• Yanovitch T, Buckley E. Diagnosis and management of third nerve palsy. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(5):373-378. PMID: 17700229.
• Jacobson DM. Relative pupil-sparing third nerve palsy: etiology and clinical variables predictive of a mass. Neurology. 2001;56(6):797-798. PMID: 11274322.
• Galtrey CM, Schon F, Nitkunan A. Microvascular Non-Arteritic Ocular Motor Nerve Palsies—What We Know and How Should We Treat? Neuroophthalmology. 2014;39(1):1-11. PMID: 27928323. PMCID: PMC5123092.
• Dutta P, Anand K. Tolosa–Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. PMID: 34409218. PMCID: PMC8365592.
• Modi P, Singh J. Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Bookshelf ID: NBK526112.
• Adult Strabismus Preferred Practice Pattern（American Academy of Ophthalmology）