Eksotropia adalah kondisi di mana satu mata menyimpang ke arah luar (ke arah telinga) ketika mata lainnya melihat target fiksasi. Sebagian besar eksotropia tanpa deviasi vertikal atau torsional adalah eksotropia komitan.
Di Eropa dan Amerika, rasio esotropia terhadap eksotropia adalah 1,8:1, dengan esotropia lebih dominan, sedangkan di Jepang rasionya 1:1,2 hingga 2,8, dengan eksotropia lebih sering, dan tren serupa ditemukan di Asia Tenggara. Eksotropia intermiten adalah strabismus yang paling umum pada anak-anak di Jepang, ditemukan pada sekitar 0,14% siswa sekolah dasar. Frekuensi di AS sekitar 0,06%, lebih rendah dari Jepang. Onset biasanya dari masa kanak-kanak hingga sekitar usia 8 tahun, paling sering pada usia 3-4 tahun. Diperkirakan sekitar 1% dari total populasi menderita eksotropia. Prevalensi estimasi eksotropia pada orang dewasa sekitar 4%, dan IRIS Registry melaporkan 2,7% 5).
Tipe dasar (basic type): Perbedaan sudut deviasi antara penglihatan jauh dan dekat dalam 10Δ. Ini adalah tipe yang paling umum.
Tipe divergensi berlebih (divergence excess type): Penglihatan jauh > penglihatan dekat 10Δ atau lebih. Penting untuk membedakan antara tipe divergensi berlebih sejati dan palsu.
Tipe insufisiensi konvergensi (convergence insufficiency type): Penglihatan dekat > penglihatan jauh 10Δ atau lebih.
Awalnya, posisi mata miring dapat dipertahankan dengan konvergensi fusi, tetapi berubah menjadi eksotropia saat kelelahan, kondisi fisik buruk, atau segera setelah bangun tidur.
Eksotropia Konstan, Sensorik, dan Tipe Khusus
Eksotropia konstan: Deviasi ke luar secara permanen. Seringkali bertransisi dari tipe intermiten.
Eksotropia infantil: Tidak terjadi koreksi posisi mata hingga usia 1 tahun. Perkembangan penglihatan binokular sangat terganggu. 60% kasus onset infantil disertai penyakit sistemik atau kelainan sistem saraf pusat, sehingga CT/MRI wajib dilakukan.
Eksotropia sensorik: Disebabkan oleh ketidakjelasan gambar retina jangka panjang pada satu mata. Jika penyakit penyebab terjadi sebelum usia 4 tahun, cenderung menjadi esotropia; setelah usia 4 tahun, lebih cenderung menjadi eksotropia.
Eksotropia pasca operasi (consecutive exotropia): Eksotropia yang terjadi setelah operasi esotropia. Frekuensi 2-29%. Semakin lama masa pasca operasi, semakin tinggi frekuensi kejadian.
Dalam pengamatan jangka panjang, sekitar 10% sembuh spontan, sekitar 40% tidak berubah, dan sekitar 50% memburuk menjadi eksotropia konstan. Laporan dari Amerika Utara yang menindaklanjuti 138 kasus selama 20 tahun menunjukkan 74,0% akhirnya memerlukan operasi. Von Noorden menindaklanjuti 51 orang yang tidak diobati rata-rata 3,5 tahun dan melaporkan progresi pada 75%, tidak ada perubahan pada 9%, dan perbaikan pada 16%.
QApakah eksotropia intermiten akan memburuk jika dibiarkan?
A
Dalam pengamatan jangka panjang, sekitar 50% diyakini memburuk menjadi eksotropia konstan, sementara penyembuhan spontan hanya sekitar 10%. Dalam tindak lanjut 138 kasus selama 20 tahun, 74% akhirnya memerlukan operasi. Namun, kecepatan menjadi konstan sangat bervariasi antar individu, dan ada kasus yang tetap tidak berubah selama beberapa tahun. Jika terjadi penurunan skor kontrol atau penurunan stereopsis, operasi harus dipertimbangkan.
Foto klinis eksotropia. Satu mata menyimpang ke luar.
Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.
Foto klinis pandangan lurus, menunjukkan deviasi ke luar pada satu mata dan ketidaksesuaian refleks kornea antara kedua mata. Menunjukkan kelainan posisi mata khas eksotropia, cocok untuk menjelaskan gejala utama dan temuan klinis.
Diplopia (penglihatan ganda): Terasa jika tidak ada supresi saat deviasi ke luar. Pada sudut kecil, mungkin terasa sebagai penglihatan kabur.
Astenopia (kelelahan mata): Akibat usaha konvergensi berlebihan untuk mempertahankan fusi, dapat timbul sakit kepala dan muntah karena akomodasi berlebih.
Miopi posisional: Akomodasi yang menyertai usaha konvergensi menyebabkan miopisasi. Fenomena penurunan ketajaman penglihatan tanpa koreksi hanya saat kedua mata terbuka.
Menutup satu mata (monocular eye closure): Di luar ruangan terang atau cahaya kuat, fusi menjadi sulit, deviasi ke luar menjadi nyata, dan pasien menutup satu mata untuk menghindari diplopia.
Tanpa gejala: Pada anak-anak hingga usia 10 tahun, terjadi adaptasi sensorik (supresi) sehingga sering tidak merasakan diplopia.
Pada eksotropia intermiten, perkembangan penglihatan binokular baik bahkan saat deviasi, dan sebagian besar menunjukkan korespondensi retina normal (NRC) serta stereopsis kurang dari 60 detik busur yang normal. Lapang pandang binokular (BVF) saat deviasi adalah 20-30 derajat, lebih sempit dari 40 derajat pada orang normal. Pada kasus onset bayi, dapat disertai sindrom fiksasi monokular dan ambliopia ringan (sekitar 5%).
Digunakan untuk menilai keparahan kontrol posisi mata (skor maksimal 9, semakin tinggi semakin buruk). Dihitung dengan menjumlahkan penilaian di rumah (0-3) dan penilaian saat pemeriksaan (0-3):
Skor
Penilaian di rumah
Penilaian saat pemeriksaan
3
Strabismus atau menutup satu mata >50% waktu saat melihat jauh dan dekat
Eksotropia muncul tanpa perlu oklusi
2
Strabismus atau menutup satu mata saat melihat jauh ≥50%
Eksotropia setelah oklusi, tidak kembali ke posisi ortotropia setelah oklusi dilepas
1
Strabismus atau menutup satu mata saat melihat jauh <50%
Eksotropia setelah oklusi, kembali ke posisi ortotropia setelah berkedip saat oklusi dilepas
0
Tidak ada strabismus atau menutup mata sama sekali
Eksotropia setelah oklusi, segera kembali ke posisi ortotropia setelah oklusi dilepas
QMengapa penderita eksotropia menutup satu mata?
A
Di luar ruangan yang terang, silau membuat fusi sulit sehingga deviasi ke luar menjadi nyata. Ketika terjadi eksotropia, timbul diplopia, dan untuk menghindarinya, penderita diperkirakan menutup satu mata, namun mekanisme pastinya belum diketahui. «Menutup satu mata» ini merupakan tanda penting untuk mencurigai eksotropia intermiten.
Faktor risiko: Merokok ibu selama kehamilan dan berat badan lahir rendah merupakan faktor risiko independen yang signifikan untuk terjadinya strabismus horizontal
Kelainan kraniofasial dan gangguan perkembangan saraf: Cenderung menunjukkan eksotropia
Penyebab eksotropia sensorik: Gangguan fusi akibat penglihatan buruk pada satu mata
Penyebab eksotropia pasca operasi: Overkoreksi setelah operasi esotropia, atau penurunan fungsi penglihatan binokular dalam jangka panjang. Pada orang dewasa, defisit adduksi dianggap sebagai penyebab utama 5)
Dalam beberapa tahun terakhir, ada laporan yang menunjukkan hubungan antara penggunaan ponsel pintar dan pekerjaan jarak dekat dalam waktu lama dengan eksotropia tipe insufisiensi konvergensi.
Mengesampingkan penyakit organik dan gangguan penglihatan adalah prioritas pertama. Pada eksotropia infantil, pemeriksaan neurologis (CT/MRI) sangat penting.
Tes Hirschberg: Memperkirakan posisi mata dari lokasi refleks kornea (tepi kornea = 45°, di iris = 30°, tepi pupil = 15°)
Tes Tutup Bergantian: Pada eksotropia intermiten, evaluasi kondisi di mana deviasi muncul dan tidak muncul secara terpisah
Tes Tutup Bergantian dengan Prisma (APCT): Pengukuran kuantitatif sudut strabismus maksimal. Pada eksotropia intermiten, sudut dapat bervariasi antar pengukuran karena rentang fusi yang lebar. Penting untuk mendeteksi sudut maksimal
Perbandingan sudut strabismus jauh dan dekat: Penting untuk klasifikasi tipe dasar/tipe divergensi berlebih/tipe konvergensi insufisien
Klasifikasi dan Diagnosis Banding Eksotropia Intermiten
Pemeriksaan gerakan mata: Diferensiasi strabismus tipe A-V dan insufisiensi konvergensi. Pengukuran posisi mata 9 arah dengan sinoptofor
QApa saja tipe-tipe eksotropia intermiten?
A
Diklasifikasikan menjadi tiga tipe berdasarkan perbedaan jarak: tipe dasar (selisih ≤10Δ), tipe divergensi berlebih (jarak jauh > dekat ≥10Δ), dan tipe insufisiensi konvergensi (dekat > jauh ≥10Δ). Penting untuk membedakan tipe divergensi berlebih semu (tipe dasar laten) di mana sudut strabismus dekat meningkat dengan oklusi atau lensa +3D.
Observasi: Jika kontrol baik dan tanpa gejala, lakukan observasi terlebih dahulu.
Oklusi paruh waktu: Oklusi mata sehat selama 3 jam per hari. Efektif untuk IXT dengan skor kontrol jarak jauh ≥2 pada usia 3–10 tahun1). Memperbaiki skor kontrol jarak jauh sebesar 0,4 poin (95% CI 0,1–0,7) dan deviasi jarak jauh sebesar 2,1PD setelah 3 bulan1).
Terapi optik: Prisma Fresnel, atau kacamata koreksi berlebih dengan menambahkan +2 hingga +3D pada nilai refraksi di bawah sikloplegia. Diindikasikan bila sudut strabismus kecil dan pasien mengeluh astenopia atau diplopia.
Koreksi refraksi: Koreksi miopia dapat memperbaiki kontrol.
Latihan Ortoptik / Latihan Konvergensi
Syarat latihan ortoptik: Visus terkoreksi sama pada kedua mata, sudut strabismus <25Δ, intermiten, stereopsis dekat ada, dan motivasi pasien diperlukan. Usia optimal 8–12 tahun.
Urutan latihan: Penghilangan supresi → latihan fusi → latihan konvergensi. Terapi kombinasi (operasi + ortoptik/oklusi) lebih efektif daripada monoterapi.
Latihan konvergensi: Sangat berguna untuk tipe insufisiensi konvergensi. Latihan di klinik lebih efektif daripada di rumah pada anak-anak5). Hasil tidak konsisten pada orang dewasa5).
Prisma basis dalam: Meningkatkan fusi, tetapi mengurangi cadangan konvergensi fusional, sehingga jarang digunakan untuk manajemen jangka panjang.
Pada prinsipnya, indikasi operasi ditentukan setelah usia 4 tahun. Untuk mendapatkan stereopsis normal (60 detik busur atau kurang), diperlukan operasi sebelum usia 7 tahun atau dalam 5 tahun sejak onset. Pada tahap eksotropia intermiten, 93% pasien mencapai stereopsis normal setelah operasi, sedangkan setelah memburuk menjadi eksotropia konstan, hanya 39% yang mencapainya.
Kembalinya Deviasi Pascaoperasi dan Overkoreksi yang Disengaja
Pada operasi anak, terjadi kembalinya deviasi sebesar 10-25Δ dibandingkan segera setelah operasi. Posisi mata segera setelah operasi idealnya adalah esotropia dalam 10 PD (overkoreksi yang disengaja). Kembalinya deviasi pada orang dewasa lebih kecil daripada anak-anak.
Hasil operasi BLR untuk IXT tipe divergensi berlebih: visus jauh 38,1±8,0PD → −1,5±7,6PD, visus dekat 26,3±9,1PD → −0,9±6,2PD, perbedaan jauh-dekat (NDD) membaik dari 15,4 menjadi 0,62).
QKapan operasi untuk eksotropia intermiten harus dilakukan?
A
Pada prinsipnya setelah usia 4 tahun. Untuk mencapai stereopsis normal (60” atau kurang), operasi dianjurkan sebelum usia 7 tahun dan dalam 5 tahun sejak onset. Operasi pada tahap intermiten menghasilkan stereopsis normal pada 93% kasus, tetapi hanya 39% setelah menjadi konstan. Kriteria indikasi meliputi perburukan skor kontrol, penurunan stereopsis, kelelahan mata, dan masalah kosmetik.
QMana yang lebih baik: reseksi-resesi bilateral otot rektus lateralis atau reseksi-resesi satu mata?
A
Pada eksotropia intermiten tipe divergensi berlebih, dilaporkan bahwa tingkat keberhasilan operasi reseksi-resesi bilateral otot rektus lateralis (BLR) dan reseksi-resesi satu mata (R&R) sama, yaitu 83,3%2). Pemilihan prosedur operasi didasarkan pada jumlah deviasi, karakteristik posisi mata, dan pengalaman operator. Pada tipe insufisiensi konvergensi, reseksi otot rektus medialis bilateral mungkin efektif.
Mekanisme pemeliharaan fusi pada eksotropia intermiten terutama dilakukan oleh konvergensi fusional. Pada penglihatan dekat, posisi mata relatif mudah dipertahankan lurus, tetapi pada penglihatan jauh kontrol gagal dan eksotropia menjadi nyata.
Adaptasi sensorik (supresi): Pada onset usia dini, pasien mengembangkan supresi daripada diplopia saat mata menyimpang. Lapang pandang binokular (BVF) terbatas hingga 20–30 derajat (lebih sempit dari normal 40 derajat), tetapi stereopsis saat mata lurus tetap terjaga.
Hubungan dengan kelainan refraksi (Teori Donders): Pada miopia yang tidak dikoreksi, penglihatan dekat jelas tanpa menggunakan akomodasi, sehingga konvergensi akomodatif berkurang dan cenderung terjadi eksoforia
Peran rasio AC/A: Pengukuran rasio AC/A (rasio konvergensi akomodatif terhadap akomodasi) dapat dilakukan dengan metode heteroforia dan metode gradien. Jika perbedaan jarak dekat-jauh 10 PD atau lebih, dinilai sebagai rasio AC/A tinggi. Rasio AC/A tinggi merupakan ciri tipe ekses divergen, dan pengaruhnya dievaluasi dengan penambahan lensa +3.0D
Mekanisme progresi: Eksoforia berkembang melalui tahapan: eksoforia → eksotropia intermiten → eksotropia konstan
Mekanisme eksotropia sensorik: Gangguan penglihatan satu mata → ketidakmampuan mempertahankan fusi → terjadinya deviasi. Usia 4 tahun dianggap sebagai batas antara esotropia dan eksotropia (PPP melaporkan batas 2 tahun: 69% eksotropia vs 31% esotropia) 5)
Mekanisme eksotropia pascaoperasi: Setelah operasi esotropia, jika penglihatan binokular buruk, kontrol posisi mata menjadi sulit dan terjadi eksotropia. Pada dewasa, defisit adduksi dianggap sebagai penyebab utama 5)
Plastisitas saraf pada eksotropia infantil: Telah dilaporkan kasus yang memperoleh pemulihan stereopsis (55 detik busur) bahkan setelah operasi pada usia dewasa 3), menunjukkan adanya plastisitas visual yang tersisa
Dalam uji coba acak terkontrol PEDIG oleh Hatt dkk. (2023), kelompok oklusi parsial (3 jam/hari) menunjukkan perbaikan skor kontrol jarak jauh yang signifikan sebesar 0,4 poin pada 3 bulan dibandingkan kelompok observasi (95% CI 0,1-0,7) 1). Perbedaan signifikan 0,3 poin bertahan pada 6 bulan (95% CI 0,02-0,6), namun verifikasi efek jangka panjang masih menjadi tantangan.
Han dkk. (2023) menunjukkan kemungkinan perluasan indikasi operasi R&R pada eksotropia intermiten tipe ekses divergen 2). R&R terbukti memiliki tingkat keberhasilan yang setara (83,3%) bahkan pada tipe ekses divergen yang standarnya adalah BLR.
Operasi dan plastisitas saraf pada eksotropia infantil dewasa
Littlewood dkk. (2021) melaporkan pasien dewasa dengan eksotropia onset infantil yang menjalani empat operasi selama 15 tahun dan memulihkan penglihatan binokular tunggal (BSV) serta stereopsis (55 detik busur) pascaoperasi 3). Hal ini menunjukkan potensi pemanfaatan plastisitas saraf yang tersisa pada operasi eksotropia infantil dewasa.
Laporan Kasus Miopia Tinggi Sementara Pascaoperasi
Yoshimura dkk. (2022) melaporkan kasus seorang anak perempuan berusia 6 tahun yang menjalani operasi strabismus eksotropia (resesi otot rektus lateralis 6,0 mm + reseksi otot rektus medialis 6,5 mm) dan mengalami miopia tinggi sementara dari +0,25D menjadi −9,00D pada mata yang dioperasi 4). AS-OCT menunjukkan temuan abnormal segmen anterior (kedalaman bilik mata depan 1,955 mm vs 3,007 mm pada mata kontralateral, ketebalan lensa 4,216 mm vs 3,528 mm). Pulih spontan dalam 8 minggu. Mekanisme yang diduga: iskemia segmen anterior → ablasi badan siliaris → relaksasi zonula Zinn → deformasi lensa.
Parameter
Mata Operasi
Mata Kontralateral
Nilai Refraksi (Pascaoperasi)
−9,00D
+0,25D
Kedalaman Bilik Mata Depan
1,955 mm
3,007 mm
Ketebalan Lensa
4,216 mm
3,528 mm
Pemanfaatan Jahitan yang Dapat Disesuaikan dan Toksin Botulinum
Jahit yang dapat disesuaikan (adjustable sutures) berguna untuk operasi ulang pada orang dewasa dan kasus yang sulit diprediksi 5). Suntikan toksin botulinum dapat digunakan untuk kasus baru, memperkuat sudut besar, sisa pasca operasi, dan kasus sudut kecil 5), dan menjadi salah satu pilihan yang diperhatikan.
Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. J AAPOS. 2023;27(3):160-163.
Han M, Shen T, Wang X, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian J Ophthalmol. 2023;71(11):3558-3562.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J. A post-surgical stereovision surprise in an adult with an exotropia since infancy previously managed, at two years with surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
