الحول الخارجي هو حالة تنحرف فيها إحدى العينين إلى الخارج (ناحية الأذن) بينما تركز العين الأخرى على هدف معين. معظم حالات الحول الخارجي التي لا تصاحبها انحرافات رأسية أو دورانية هي حول خارجي متوافق.
في أوروبا وأمريكا، تبلغ نسبة الحول الداخلي إلى الحول الخارجي 1.8:1، مما يجعل الحول الداخلي أكثر شيوعًا، بينما في اليابان تتراوح النسبة من 1:1.2 إلى 1:2.8، مما يجعل الحول الخارجي أكثر شيوعًا، ويلاحظ اتجاه مماثل في جنوب شرق آسيا. الحول الخارجي المتقطع هو أكثر أنواع الحول شيوعًا لدى الأطفال في اليابان، ويوجد في حوالي 0.14% من طلاب المدارس الابتدائية. تبلغ نسبة حدوثه في الولايات المتحدة حوالي 0.06%، وهي أقل من اليابان. يبدأ ظهوره عادةً من الطفولة المبكرة حتى سن 8 سنوات، وتكون ذروة ظهوره في سن 3-4 سنوات. يُقدر أن حوالي 1% من إجمالي السكان يعانون من الحول الخارجي. يبلغ معدل انتشار الحول الخارجي لدى البالغين حوالي 4%، وقد أبلغت سجل IRIS عن 2.7% 5).
النوع الأساسي (basic type): يكون الفرق في زاوية الحول بين الرؤية البعيدة والقريبة في حدود 10 ديوبتر منشورية أو أقل. هذا هو النوع الأكثر شيوعًا.
نوع التباعد المفرط (divergence excess type): الرؤية البعيدة > الرؤية القريبة بمقدار 10 ديوبتر أو أكثر. من المهم التمييز بين النوع الحقيقي والنوع الكاذب.
نوع قصور التقارب (convergence insufficiency type): الرؤية القريبة > الرؤية البعيدة بمقدار 10 ديوبتر أو أكثر.
في البداية، يمكن الحفاظ على الوضع المائل عن طريق التقارب الاندماجي، لكنه يتحول إلى حول خارجي عند الإرهاق أو اعتلال الصحة أو بعد الاستيقاظ مباشرة.
الحول الخارجي الثابت والحسي والخاص
الحول الخارجي الثابت: انحراف دائم للخارج. غالبًا ما ينتقل من النوع المتقطع.
الحول الخارجي عند الرضع: لا يحدث تصحيح لوضع العين بحلول عمر سنة. يتأثر تطور الرؤية الثنائية بشدة. 60% من الحالات التي تبدأ في مرحلة الرضاعة ترتبط بأمراض جهازية أو تشوهات في الجهاز العصبي المركزي، مما يستلزم إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
الحول الخارجي الحسي: يحدث بسبب عدم وضوح الصورة الشبكية لفترة طويلة في عين واحدة. إذا حدث المرض الأساسي قبل سن 4 سنوات، فإنه يؤدي إلى حول داخلي، وبعد سن 4 سنوات يكون أكثر عرضة للحول الخارجي.
الحول الخارجي التالي للجراحة (consecutive exotropia): حول خارجي يحدث بعد جراحة الحول الداخلي. تتراوح نسبته بين 2-29%. تزداد نسبة حدوثه مع طول فترة ما بعد الجراحة.
في المتابعة طويلة المدى، حوالي 10% يشفون تلقائيًا، وحوالي 40% يظلون دون تغيير، وحوالي 50% يتدهورون إلى حول خارجي ثابت. في تقرير من أمريكا الشمالية لمتابعة 138 حالة لمدة 20 عامًا، احتاج 74.0% في النهاية إلى جراحة. تابع Von Noorden 51 شخصًا غير معالجين لمدة 3.5 سنوات في المتوسط، وأبلغ عن تقدم في 75%، وعدم تغيير في 9%، وتحسن في 16%.
Qهل يزداد الحول الخارجي المتقطع سوءًا إذا تُرك دون علاج؟
A
في المتابعة طويلة المدى، يُعتقد أن حوالي 50% يتدهورون إلى حول خارجي ثابت، بينما يظل الشفاء التلقائي حوالي 10% فقط. في متابعة 138 حالة لمدة 20 عامًا، احتاج 74% في النهاية إلى جراحة. ومع ذلك، فإن سرعة التحول إلى الثبات تختلف بشكل كبير بين الأفراد، وهناك حالات تظل دون تغيير لعدة سنوات. إذا لوحظ تدهور في درجة التحكم أو انخفاض في الرؤية المجسمة، فيجب النظر في الجراحة.
صورة سريرية للحول الخارجي. إحدى العينين منحرفة إلى الخارج.
Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.
صورة سريرية في النظر الأمامي، تظهر انحراف إحدى العينين إلى الخارج وعدم تطابق انعكاس القرنية بين العينين. توضح وضع العين النموذجي للحول الخارجي، وهي مناسبة لشرح الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية.
الشفع (ازدواج الرؤية): يُلاحظ إذا لم يكن هناك كبت عند الانحراف للخارج. في الزوايا الصغيرة، قد يُشعر به كضبابية في الرؤية.
إجهاد العين: قد يحدث صداع وقيء بسبب الإفراط في التكيف الناتج عن جهد التقارب للحفاظ على الرؤية الثنائية.
قصر النظر الوضعي: يؤدي التكيف المصاحب لجهد التقارب إلى قصر النظر. ظاهرة انخفاض حدة الرؤية غير المصححة فقط عند فتح كلتا العينين.
إغلاق عين واحدة (monocular eye closure): في الأماكن الخارجية المشرقة أو الضوء القوي، يصبح الانصهار صعبًا، ويظهر الانحراف للخارج، ويُغلق المريض عينًا واحدة لتجنب الشفع.
عدم الإحساس: في الأطفال حتى سن 10 سنوات، يحدث تكيف حسي (كبت) لذلك غالبًا لا يشعرون بالشفع.
في الحول الخارجي المتقطع، يكون تطور الرؤية الثنائية جيدًا حتى أثناء الانحراف، وتكون المراسلة الشبكية الطبيعية (NRC) والرؤية المجسمة أقل من 60 ثانية قوسية طبيعية في معظم الحالات. مجال الرؤية الثنائية (BVF) أثناء الانحراف هو 20-30 درجة، وهو أضيق من 40 درجة لدى الأشخاص الطبيعيين. في الحالات التي تبدأ في الطفولة المبكرة، قد يترافق مع متلازمة التثبيت الأحادي وحول خفيف (حوالي 5٪).
تُستخدم لتقييم شدة التحكم في وضع العين (الحد الأقصى 9 نقاط، كلما زادت النقاط كان التحكم أسوأ). تُحسب بجمع التقييم المنزلي (0-3 نقاط) والتقييم السريري (0-3 نقاط):
النقاط
التقييم المنزلي
التقييم السريري
3
حول أو إغلاق عين واحدة في أكثر من 50٪ من الوقت عند النظر للبعيد والقريب
يظهر الحول الخارجي دون الحاجة إلى إغلاق العين
2
حول أو إغلاق عين واحدة عند النظر إلى البعد بنسبة 50% أو أكثر
حول خارجي بعد التغطية، لا يعود إلى الوضع الطبيعي بعد إزالة التغطية
1
حول أو إغلاق عين واحدة عند النظر إلى البعد بنسبة أقل من 50%
حول خارجي بعد التغطية، يعود إلى الوضع الطبيعي بعد الرمش عند إزالة التغطية
0
لا يوجد حول أو إغلاق عين على الإطلاق
حول خارجي بعد التغطية، يعود فورًا إلى الوضع الطبيعي بعد إزالة التغطية
Qلماذا يغلق الشخص عينًا واحدة في حالة الحول الخارجي؟
A
في الأماكن الخارجية المشرقة، يصبح الاندماج صعبًا بسبب الوهج، مما يؤدي إلى ظهور الانحراف الخارجي. عند حدوث الحول الخارجي، يحدث ازدواج الرؤية، ولتجنب ذلك يُعتقد أن الشخص يغلق عينًا واحدة، لكن الآلية الدقيقة غير معروفة بعد. هذا «إغلاق العين الواحدة» هو علامة مهمة للاشتباه في الحول الخارجي المتقطع.
مسببات الحول الخارجي متعددة العوامل، ويُعتقد أن الخلل في القدرة على الاندماج والحفاظ على محاذاة العينين هو الآلية الأساسية.
العوامل العصبية: عدم توازن مركز التباعد في جذع الدماغ (خلايا انفجار التباعد في التكوين الشبكي للدماغ المتوسط)
شذوذ موضع بكرة العضلات الخارجية: انحراف ميكانيكي في حركة العين
قصور الاندماج البصري: النظرية الكلاسيكية التي تعتبره عيبًا خلقيًا في وظيفة الرؤية الثنائية
نسبة AC/A غير طبيعية: هناك تقارير تشير إلى أن ارتفاع نسبة AC/A قد يكون له دور
الأخطاء الانكسارية: قصر النظر غير المصحح → انخفاض التقارب التكيفي → الحول الخارجي (نظرية دوندرز)
العوامل الوراثية: وجود تاريخ عائلي كبير
عوامل الخطر: تدخين الأم أثناء الحمل وانخفاض الوزن عند الولادة هما عاملان خطر مستقلان وهامان للإصابة بالحول الأفقي
تشوهات القحف الوجهي واضطرابات النمو العصبي: غالبًا ما تظهر مع الحول الخارجي
أسباب الحول الخارجي الحسي: ضعف الاندماج البصري بسبب ضعف الرؤية في إحدى العينين
أسباب الحول الخارجي بعد الجراحة: التصحيح الزائد بعد جراحة الحول الداخلي، أو تدهور وظيفة الرؤية الثنائية على المدى الطويل. عند البالغين، يُعتبر عجز التقريب (adduction deficit) السبب الرئيسي 5)
في السنوات الأخيرة، هناك تقارير تشير إلى وجود علاقة بين الاستخدام الطويل للهواتف الذكية وغيرها من المهام القريبة والحول الخارجي المصحوب بقصور التقارب.
استبعاد الأمراض العضوية وضعف البصر هو الأولوية الأولى. في حالة الحول الخارجي عند الرضع، يكون الفحص العصبي (التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي) ضروريًا.
اختبار هيرشبرغ: تقدير وضع العين من موقع انعكاس القرنية (حافة القرنية = 45°، على القزحية = 30°، حدقة العين = 15°)
اختبار التغطية المتناوبة: في الحول الخارجي المتقطع، يتم تقييم الحالات التي يظهر فيها الانحراف والحالات التي لا يظهر فيها بشكل منفصل
اختبار التغطية المتناوبة بالمنشور (APCT): قياس كمي لأقصى زاوية حول. في الحول الخارجي المتقطع، قد تختلف الزاوية من قياس لآخر بسبب اتساع نطاق الاندماج. من المهم اكتشاف الزاوية القصوى
مقارنة زاوية الحول للرؤية البعيدة والقريبة: ضرورية لتصنيف النوع الأساسي / نوع التباعد المفرط / نوع التقارب غير الكافي
فحص حركات العين: التفريق بين الحول من نوع A-V وقصور التقارب. قياس وضعية العين في 9 اتجاهات بمنظار الرؤية الثنائية الكبير
Qما هي أنواع الحول الخارجي المتقطع؟
A
يُصنف إلى ثلاثة أنواع حسب اختلاف المسافة: النوع الأساسي (فرق ≤10Δ)، النوع ذو التباعد المفرط (الرؤية البعيدة > القريبة بـ10Δ أو أكثر)، والنوع ذو التقارب غير الكافي (الرؤية القريبة > البعيدة بـ10Δ أو أكثر). من المهم التمييز بين النوع ذو التباعد المفرط الظاهر والنوع “الكاذب ذو التباعد المفرط (النوع الأساسي الكامن)” حيث تزداد زاوية الحول القريبة عند الإطباق أو باستخدام عدسات +3D.
المراقبة: إذا كان التحكم جيدًا ولا توجد أعراض، يتم أولاً المراقبة.
الإطباق الجزئي للوقت: إطباق العين السليمة لمدة 3 ساعات يوميًا. فعال للأطفال من 3 إلى 10 سنوات المصابين بالحول الخارجي المتقطع بدرجة تحكم بعيد ≥21). يحسن درجة التحكم البعيد بمقدار 0.4 نقطة (95% CI 0.1–0.7) والانحراف البعيد بمقدار 2.1PD بعد 3 أشهر1).
العلاج البصري: منشور فريسنل، أو نظارات تصحيحية زائدة بإضافة +2 إلى +3 ديوبتر إلى قيم الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي. يُستخدم عندما تكون زاوية الحول صغيرة ويشتكي المريض من إجهاد العين أو ازدواج الرؤية.
تصحيح الانكسار: قد يؤدي تصحيح قصر النظر إلى تحسين التحكم.
التدريب البصري / تدريب التقارب
شروط التدريب البصري: حدة البصر المصححة متساوية في كلتا العينين، زاوية الحول أقل من 25Δ، حول متقطع، وجود رؤية مجسمة قريبة، ورغبة المريض ضرورية. العمر الأمثل من 8 إلى 12 سنة.
تسلسل التدريب: إزالة الكبت → تدريب الاندماج → تدريب التقارب. العلاج المشترك (جراحة + تدريب بصري/إطباق) أكثر فعالية من العلاج المنفرد.
تدريب التقارب: مفيد بشكل خاص للنوع ذو التقارب غير الكافي. التدريب في العيادة أكثر فعالية من التدريب المنزلي للأطفال5). النتائج غير متسقة لدى البالغين5).
المنشور القاعدي الداخلي: يعزز الاندماج، لكنه يقلل من احتياطي التقارب الاندماجي، لذا نادرًا ما يُستخدم للإدارة طويلة الأمد.
من حيث المبدأ، يتم تحديد مؤشرات الجراحة بعد سن 4 سنوات. للحصول على رؤية مجسمة طبيعية (60 ثانية قوسية أو أقل)، يلزم إجراء الجراحة قبل سن 7 سنوات أو في غضون 5 سنوات من بداية المرض. في مرحلة الحول الخارجي المتقطع، تمكن 93% من المرضى من تحقيق رؤية مجسمة طبيعية بعد الجراحة، بينما انخفضت النسبة إلى 39% فقط بعد تدهور الحالة إلى الحول الخارجي الدائم.
في جراحة الأطفال، يُلاحظ ارتداد بمقدار 10-25 ديوبتر منشورية مقارنة بما بعد الجراحة مباشرة. يُعتبر الوضع المثالي هو أن يكون وضع العين بعد الجراحة مباشرة حولاً داخلياً في حدود 10 ديوبتر منشورية (تصحيح زائد متعمد). الارتداد لدى البالغين أقل منه لدى الأطفال.
نتائج جراحة BLR للحول الخارجي المتقطع من نوع التباعد الزائد: الرؤية البعيدة 38.1±8.0PD → −1.5±7.6PD، الرؤية القريبة 26.3±9.1PD → −0.9±6.2PD، تحسن الفرق بين البعيد والقريب (NDD) من 15.4 إلى 0.62).
Qمتى يجب إجراء جراحة الحول الخارجي المتقطع؟
A
من حيث المبدأ، بعد سن 4 سنوات. للحصول على رؤية مجسمة طبيعية (60 ثانية قوسية أو أقل)، يُوصى بإجراء الجراحة قبل سن 7 سنوات وفي غضون 5 سنوات من بداية الحول. الجراحة في المرحلة المتقطعة تحقق رؤية مجسمة طبيعية في 93% من الحالات، بينما تنخفض النسبة إلى 39% بعد أن يصبح الحول ثابتًا. معايير اتخاذ القرار تشمل تدهور درجة التحكم، انخفاض الرؤية المجسمة، إجهاد العين، والمشاكل التجميلية.
Qأيهما أفضل: جراحة إرجاع العضلة المستقيمة الوحشية في كلتا العينين أم جراحة إرجاع وتقصير في عين واحدة؟
A
في الحول الخارجي المتقطع من نوع التباعد الزائد، أظهرت التقارير أن معدل نجاح كل من جراحة إرجاع العضلة المستقيمة الوحشية في كلتا العينين (BLR) وجراحة الإرجاع والتقصير في عين واحدة (R&R) متساوٍ بنسبة 83.3%2). يعتمد اختيار الإجراء الجراحي على مقدار الانحراف، خصائص وضع العين، وخبرة الجراح. في النوع القصوري التقاربي، قد تكون جراحة تقصير العضلة المستقيمة الإنسية في كلتا العينين فعالة.
آلية الحفاظ على الرؤية الثنائية في الحول الخارجي المتقطع تعتمد بشكل أساسي على التقارب الاندماجي. في الرؤية القريبة، يمكن الحفاظ على وضع العينين بشكل مستقيم نسبيًا بسهولة، ولكن في الرؤية البعيدة ينهار التحكم ويظهر الحول الخارجي.
التكيف الحسي (الكبت): في الحالات التي تبدأ في سن مبكرة، يطور المريض كبتًا بدلاً من ازدواج الرؤية عند انحراف العين. المجال البصري الثنائي (BVF) يقتصر على 20-30 درجة (أضيق من الطبيعي الذي يبلغ 40 درجة)، ولكن الرؤية المجسمة عند استقامة العينين تبقى محفوظة.
العلاقة مع الأخطاء الانكسارية (نظرية دوندرز): في قصر النظر غير المصحح، يمكن رؤية الأشياء القريبة بوضوح دون استخدام التكيف، مما يقلل من التقارب التكيفي ويؤدي إلى ميل للحول الخارجي
دور نسبة AC/A: لقياس نسبة التقارب التكيفي إلى التكيف (AC/A)، تُستخدم طريقة التغاير (heterophoria) وطريقة التدرج (gradient). إذا كان الفرق بين القريب والبعيد 10 ديوبتر منشورية أو أكثر، يُعتبر أن نسبة AC/A مرتفعة. ارتفاع نسبة AC/A هو سمة من سمات نوع التباعد الزائد، ويتم تقييم تأثيره باستخدام عدسة +3.0D
آلية التقدم: يتطور الحول الخارجي عبر مراحل: الحول الخارجي الكامن → الحول الخارجي المتقطع → الحول الخارجي الثابت
آلية الحول الخارجي الحسي: ضعف الرؤية في عين واحدة → عدم القدرة على الحفاظ على الاندماج → حدوث الانحراف. يُعتبر عمر 4 سنوات حدًا فاصلًا بين الحول الداخلي والخارجي (في PPP، يُذكر أيضًا حد 2 سنة: 69% حول خارجي مقابل 31% حول داخلي) 5)
آلية الحول الخارجي بعد الجراحة: بعد جراحة الحول الداخلي، إذا كانت الرؤية الثنائية ضعيفة، يصبح التحكم في وضع العين صعبًا ويتحول إلى حول خارجي. في البالغين، يُعتبر قصور التقريب (adduction deficit) السبب الرئيسي 5)
المرونة العصبية في الحول الخارجي الطفولي: تم الإبلاغ عن حالات استعادت الرؤية المجسمة (55 ثانية قوسية) حتى بعد الجراحة في مرحلة البلوغ 3)، مما يشير إلى وجود مرونة بصرية متبقية
في تجربة PEDIG العشوائية المحكومة التي أجراها Hatt وزملاؤه (2023)، أظهرت مجموعة الإغلاق الجزئي (3 ساعات/يوم) تحسنًا ملحوظًا في درجة التحكم البعيد بمقدار 0.4 نقطة بعد 3 أشهر مقارنة بمجموعة المراقبة (فاصل ثقة 95%: 0.1-0.7) 1). استمر الفرق المعنوي عند 0.3 نقطة بعد 6 أشهر (فاصل ثقة 95%: 0.02-0.6)، لكن التحقق من التأثير طويل المدى يظل تحديًا.
أظهر Han وزملاؤه (2023) إمكانية توسيع نطاق تطبيق جراحة R&R في الحول الخارجي المتقطع من نوع التباعد الزائد 2). تم تأكيد أن R&R تحقق معدل نجاح مماثل (83.3%) حتى في نوع التباعد الزائد الذي كان العلاج القياسي له هو BLR.
الجراحة والمرونة العصبية في الحول الخارجي الطفولي لدى البالغين
أبلغ Littlewood وزملاؤه (2021) عن مريض بالغ أصيب بالحول الخارجي في مرحلة الطفولة وخضع لأربع عمليات جراحية على مدى 15 عامًا، واستعاد الرؤية الثنائية المفردة (BSV) والرؤية المجسمة (55 ثانية قوسية) بعد الجراحة 3). يشير هذا إلى إمكانية استغلال المرونة العصبية المتبقية لدى البالغين المصابين بالحول الخارجي الطفولي.
تقرير حالة عن قصر النظر الشديد العابر بعد الجراحة
أبلغ Yoshimura وآخرون (2022) عن حالة لفتاة تبلغ من العمر 6 سنوات خضعت لعملية جراحية للحول الخارجي (تراجع العضلة المستقيمة الوحشية 6.0 مم + تقصير العضلة المستقيمة الإنسية 6.5 مم) وأصيبت بقصر نظر شديد عابر من +0.25D إلى -9.00D في العين التي خضعت للجراحة 4). أكد التصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT) وجود نتائج غير طبيعية في الجزء الأمامي من العين (عمق الغرفة الأمامية 1.955 مم مقابل 3.007 مم في العين المقابلة، سمك العدسة 4.216 مم مقابل 3.528 مم في العين المقابلة). تعافت تلقائيًا في غضون 8 أسابيع. تم افتراض آلية: نقص تروية الجزء الأمامي ← انفصال الجسم الهدبي ← ارتخاء الألياف الناحلة (Zinn) ← تشوه العدسة.
المعلمة
العين الجراحية
العين المقابلة
قيمة الانكسار (بعد الجراحة)
−9.00D
+0.25D
عمق الغرفة الأمامية
1.955 مم
3.007 مم
سمك العدسة
4.216 مم
3.528 مم
استخدام الغرز القابلة للتعديل وتوكسين البوتولينوم
يُعتبر الخياطة القابلة للتعديل (adjustable sutures) مفيدة في حالات إعادة الجراحة لدى البالغين والحالات التي يصعب توقعها 5). يمكن استخدام حقن توكسين البوتولينوم في حالات الظهور الجديد، وتعزيز الزوايا الكبيرة، والتبقي بعد الجراحة، وحالات الزوايا الصغيرة 5)، وهي تُعتبر خيارًا مهمًا.
Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. J AAPOS. 2023;27(3):160-163.
Han M, Shen T, Wang X, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian J Ophthalmol. 2023;71(11):3558-3562.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J. A post-surgical stereovision surprise in an adult with an exotropia since infancy previously managed, at two years with surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
