Exotropia é uma condição em que um olho se desvia para fora (em direção à orelha) enquanto o outro olho fixa um alvo. A maioria das exotropias sem desvios verticais ou torsionais são exotropias concomitantes.
Na Europa e América, a proporção de esotropia para exotropia é de 1,8:1, com esotropia predominante, enquanto no Japão a proporção é de 1:1,2 a 2,8, com exotropia mais frequente, e tendência semelhante é observada no Sudeste Asiático. A exotropia intermitente é o estrabismo mais comum em crianças no Japão, encontrada em cerca de 0,14% dos alunos do ensino fundamental. A frequência nos EUA é de cerca de 0,06%, menor que no Japão. O início ocorre geralmente da infância até cerca de 8 anos, sendo mais comum aos 3-4 anos. Estima-se que cerca de 1% da população total tenha exotropia. A prevalência estimada de exotropia em adultos é de cerca de 4%, e o IRIS Registry relatou 2,7% 5).
Tipo básico (basic type): Diferença do ângulo de desvio entre visão de longe e de perto dentro de 10Δ. É o tipo mais comum.
Tipo de divergência excessiva (divergence excess type): Visão de longe > visão de perto em 10Δ ou mais. É importante diferenciar entre o tipo verdadeiro e o falso.
Tipo de insuficiência de convergência (convergence insufficiency type): Visão de perto > visão de longe em 10Δ ou mais.
Inicialmente, a posição oblíqua pode ser mantida pela convergência fusional, mas torna-se exotropia durante fadiga, mal-estar ou logo após acordar.
Exotropia Constante, Sensorial e Tipos Especiais
Exotropia constante: Desvio permanente para fora. Muitas vezes transita do tipo intermitente.
Exotropia infantil: Não ocorre correção da posição ocular até 1 ano de idade. O desenvolvimento da visão binocular é gravemente prejudicado. 60% dos casos de início na infância estão associados a doenças sistêmicas ou anormalidades do sistema nervoso central, sendo necessária TC/RM.
Exotropia sensorial: Causada por imagem retiniana turva prolongada em um olho. Se a doença primária ocorrer antes dos 4 anos, tende a ser esotropia; após os 4 anos, tende a ser exotropia.
Exotropia consecutiva (consecutive exotropia): Exotropia que ocorre após cirurgia de esotropia. Frequência de 2 a 29%. Quanto maior o tempo pós-operatório, maior a frequência de ocorrência.
Em observação de longo prazo, cerca de 10% curam espontaneamente, cerca de 40% permanecem inalterados e cerca de 50% pioram para exotropia constante. Um relatório norte-americano que acompanhou 138 casos por 20 anos mostrou que 74,0% eventualmente necessitaram de cirurgia. Von Noorden acompanhou 51 pessoas não tratadas por uma média de 3,5 anos e relatou progressão em 75%, nenhuma mudança em 9% e melhora em 16%.
QA exotropia intermitente piora se não for tratada?
A
Em observação de longo prazo, acredita-se que cerca de 50% piorem para exotropia constante, enquanto a cura espontânea é de apenas cerca de 10%. No acompanhamento de 138 casos por 20 anos, 74% eventualmente necessitaram de cirurgia. No entanto, a velocidade de constante varia muito entre os indivíduos, e há casos que permanecem inalterados por vários anos. Se houver piora no escore de controle ou diminuição da estereopsia, a cirurgia deve ser considerada.
Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.
Fotografia clínica em visão frontal, mostrando desvio para fora de um olho e assimetria do reflexo corneano entre os olhos. Mostra a anormalidade típica da posição ocular na exotropia, adequada para explicar os principais sintomas e achados clínicos.
Diplopia (visão dupla): Percebida se não houver supressão durante o desvio para fora. Em ângulos pequenos, pode ser sentida como visão turva.
Astenopia (fadiga ocular): O esforço de convergência para manter a fusão pode causar excesso de acomodação, resultando em dor de cabeça e vômitos.
Miopia posicional: A acomodação associada ao esforço de convergência induz miopização. Fenômeno de diminuição da acuidade visual não corrigida apenas quando ambos os olhos estão abertos.
Fechamento de um olho (monocular eye closure): Em ambientes externos claros ou luz forte, a fusão torna-se difícil, o desvio para fora se manifesta, e o paciente fecha um olho para evitar diplopia.
Assintomático: Em crianças até 10 anos, ocorre adaptação sensorial (supressão), portanto frequentemente não percebem diplopia.
Na exotropia intermitente, o desenvolvimento da visão binocular é bom mesmo durante o desvio, e a maioria apresenta correspondência retiniana normal (NRC) e estereopsia inferior a 60 segundos de arco, considerada normal. O campo visual binocular (BVF) durante o desvio é de 20 a 30 graus, mais estreito que os 40 graus dos normais. Em casos de início na primeira infância, pode haver síndrome de fixação monocular e ambliopia leve (cerca de 5%).
Usado para avaliar a gravidade do controle da posição ocular (pontuação máxima 9, quanto maior, pior). Calculado somando a avaliação em casa (0-3) e a avaliação no exame (0-3):
Pontuação
Avaliação em casa
Avaliação no exame
3
Estrabismo ou fechamento de um olho >50% do tempo tanto para longe quanto para perto
Exotropia aparece sem necessidade de oclusão
2
Estrabismo ou fechar um olho ao olhar para longe em ≥50% do tempo
Exotropia após oclusão, não retorna à posição ortotrópica após remoção da oclusão
1
Estrabismo ou fechar um olho ao olhar para longe em <50% do tempo
Exotropia após oclusão, retorna à posição ortotrópica após piscar quando a oclusão é removida
0
Nenhum estrabismo ou fechamento de olho
Exotropia após oclusão, retorna imediatamente à posição ortotrópica após remoção da oclusão
QPor que pessoas com exotropia fecham um olho?
A
Em ambientes externos claros, o ofuscamento dificulta a fusão, tornando o desvio externo evidente. Quando ocorre exotropia, surge diplopia, e acredita-se que o paciente feche um olho para evitá-la, embora o mecanismo exato seja desconhecido. Esse «fechar um olho» é um sinal importante para suspeitar de exotropia intermitente.
A etiologia da exotropia é multifatorial, e acredita-se que o comprometimento da capacidade de fusão e manutenção do alinhamento ocular seja o mecanismo fundamental.
Fatores de inervação: Desequilíbrio do centro de divergência no tegmento do tronco encefálico (células de burst de divergência na formação reticular mesencefálica)
Anomalia de posição da polia dos músculos extraoculares: Desvio mecânico do movimento ocular
Insuficiência de fusão: Teoria clássica que a considera um defeito congênito da função binocular
Relação AC/A anormal: Há relatos de que uma alta relação AC/A está envolvida
Erro refrativo: Miopia não corrigida → diminuição da convergência acomodativa → exoforia (Teoria de Donders)
Fatores genéticos: História familiar frequente
Fatores de risco: Tabagismo materno durante a gravidez e baixo peso ao nascer são fatores de risco independentes e significativos para o desenvolvimento de estrabismo horizontal
Anomalias craniofaciais e distúrbios do neurodesenvolvimento: Tendem a apresentar exotropia
Causas da exotropia sensorial: Distúrbio de fusão devido à má visão em um olho
Causas da exotropia pós-operatória: Hipercorreção após cirurgia de esotropia ou deterioração da função binocular a longo prazo. Em adultos, o déficit de adução é considerado a causa principal 5)
Nos últimos anos, há relatos de associação entre o uso prolongado de smartphones e outras tarefas de perto com exotropia do tipo insuficiência de convergência.
Teste de Hirschberg: Estimativa da posição ocular a partir da localização do reflexo corneano (borda da córnea = 45°, sobre a íris = 30°, borda da pupila = 15°)
Teste de Oclusão Alternada com Prisma (APCT): Medição quantitativa do ângulo máximo do estrabismo. Na exotropia intermitente, o ângulo pode variar entre medições devido à ampla amplitude de fusão. É importante detectar o ângulo máximo
Comparação do ângulo do estrabismo para longe e perto: Essencial para classificação do tipo básico/tipo de divergência excessiva/tipo de convergência insuficiente
Classificação e Diagnóstico Diferencial da Exotropia Intermitente
Parece tipo excesso de divergência à primeira vista
Mudança em perto após oclusão monocular/adaptação prismática/carga +3D
Método de diferenciação do tipo pseudo-excesso de divergência (3 métodos):
Oclusão monocular por 30-60 minutos (remoção da fusão)
Teste de adaptação prismática binocular por 30 minutos a 1 hora
Uso de lente +3.0D (remoção da convergência acomodativa)
Se o ângulo de estrabismo de perto se aproximar do de longe (diferença ≤10Δ) com qualquer um desses métodos, diagnostica-se tipo básico (pseudo-excesso de divergência).
Classifica-se em três tipos de acordo com a diferença de distância: tipo básico (diferença ≤10Δ), tipo de divergência excessiva (longe > perto ≥10Δ) e tipo de insuficiência de convergência (perto > longe ≥10Δ). É importante diferenciar o tipo de divergência excessiva aparente do tipo “pseudo-divergência excessiva (tipo básico latente)”, onde o ângulo de estrabismo para perto aumenta com oclusão ou lentes +3D.
Observação: Se o controle for bom e assintomático, inicialmente observe.
Oclusão parcial: Ocluir o olho bom por 3 horas ao dia. Eficaz para IXT com escore de controle para longe ≥2 em crianças de 3 a 10 anos1). Melhora o escore de controle para longe em 0,4 pontos (IC 95% 0,1–0,7) e o desvio para longe em 2,1PD após 3 meses1).
Tratamento óptico: Prisma de Fresnel ou óculos com hipercorreção adicionando +2 a +3D ao valor refrativo sob cicloplegia. Indicado quando o ângulo de estrabismo é pequeno e o paciente queixa-se de astenopia ou diplopia.
Correção refrativa: A correção da miopia pode melhorar o controle.
Treinamento Ortóptico / Treinamento de Convergência
Condições para treinamento ortóptico: Acuidade visual corrigida igual em ambos os olhos, ângulo de estrabismo <25Δ, intermitente, estereopsia para perto presente e motivação do paciente necessária. Idade ideal de 8 a 12 anos.
Sequência do treinamento: Remoção da supressão → treinamento de fusão → treinamento de convergência. A terapia combinada (cirurgia + ortóptica/oclusão) é mais eficaz que a monoterapia.
Treinamento de convergência: Particularmente útil no tipo de insuficiência de convergência. O treinamento em consultório é mais eficaz que o domiciliar em crianças5). Os resultados são inconsistentes em adultos5).
Prisma de base interna: Promove fusão, mas reduz a reserva de convergência fusional, portanto raramente usado para manejo de longo prazo.
Retrocesso dos retos laterais bilaterais (BLR): Procedimento básico para o tipo básico e tipo de divergência excessiva.
Retrocesso e ressecção unilateral (R&R): Selecionado quando há ambliopia. No IXT tipo divergência excessiva, taxa de sucesso equivalente ao BLR (83,3%)2).
Ressecção dos retos mediais bilaterais: Útil no tipo de insuficiência de convergência. Quando o desvio para perto é grande.
Casos de ângulo grande >50Δ: Combinação de retrocesso dos retos laterais bilaterais e ressecção dos retos mediais.
Cirurgia da exotropia tipo A-V
Com hiperfunção dos oblíquos (tipo V): Cirurgia dos retos horizontais combinada com enfraquecimento do oblíquo inferior.
Com hiperfunção dos oblíquos (tipo A): Cirurgia dos retos horizontais combinada com enfraquecimento do oblíquo superior.
Sem hiperfunção dos oblíquos: Realiza-se o método de Trick (transposição vertical da inserção dos retos horizontais).
Em princípio, a indicação cirúrgica é determinada após os 4 anos de idade. Para obter estereopsia normal (60 segundos de arco ou menos), é necessária cirurgia antes dos 7 anos ou dentro de 5 anos do início. No estágio de exotropia intermitente, 93% dos pacientes alcançaram estereopsia normal após a cirurgia, enquanto após a deterioração para exotropia constante, apenas 39% o fizeram.
Recidiva Pós-operatória e Hipercorreção Intencional
Na cirurgia infantil, observa-se uma recidiva de 10-25Δ em comparação com o pós-operatório imediato. A posição ocular ideal imediatamente após a cirurgia é uma esotropia dentro de 10 DP (hipercorreção intencional). A recidiva em adultos é menor do que em crianças.
Resultados da cirurgia BLR para IXT tipo divergência excessiva: visão de longe 38,1±8,0DP → −1,5±7,6DP, visão de perto 26,3±9,1DP → −0,9±6,2DP, diferença longe-perto (NDD) melhorou de 15,4 para 0,62).
QQuando deve ser realizada a cirurgia para exotropia intermitente?
A
Em princípio, após os 4 anos de idade. Para obter estereopsia normal (60” ou menos), recomenda-se cirurgia antes dos 7 anos e dentro de 5 anos do início. A cirurgia na fase intermitente resulta em estereopsia normal em 93% dos casos, mas apenas 39% após a estabilização. Os critérios de indicação incluem piora do escore de controle, diminuição da estereopsia, fadiga ocular e problemas estéticos.
QQual é melhor: recuo-ressecção bilateral dos retos laterais ou recuo-ressecção unilateral?
A
Na exotropia intermitente do tipo divergência excessiva, relata-se que as taxas de sucesso do recuo-ressecção bilateral dos retos laterais (BLR) e do recuo-ressecção unilateral (R&R) são equivalentes, ambas em 83,3%2). A escolha do procedimento cirúrgico baseia-se na magnitude do desvio, nas características da posição ocular e na experiência do cirurgião. No tipo insuficiência de convergência, a ressecção bilateral dos retos mediais pode ser eficaz.
O mecanismo de manutenção da fusão na exotropia intermitente é principalmente realizado pela convergência fusional. Na visão de perto, a posição ocular pode ser mantida relativamente reta com facilidade, mas na visão de longe o controle falha e a exotropia se torna evidente.
Adaptação sensorial (supressão): No início na infância, o paciente desenvolve supressão em vez de diplopia quando o olho desvia. O campo visual binocular (BVF) é limitado a 20–30 graus (mais estreito que o normal de 40 graus), mas a estereopsia quando os olhos estão retos é preservada.
Relação com erros refrativos (Teoria de Donders): Na miopia não corrigida, a visão de perto é nítida sem usar acomodação, reduzindo a convergência acomodativa e favorecendo a exoforia
Envolvimento da relação AC/A: A medição da relação AC/A (convergência acomodativa/acomodação) pode ser feita pelo método de heteroforia e pelo método gradiente. Uma diferença de perto-longe de 10 DP ou mais é considerada relação AC/A alta. A relação AC/A alta é característica do tipo de divergência excessiva, e sua contribuição é avaliada com a adição de lente +3,0D
Mecanismo de progressão: A exoforia progride através dos estágios: exoforia → exotropia intermitente → exotropia constante
Mecanismo da exotropia sensorial: Deficiência visual em um olho → incapacidade de manter a fusão → ocorrência do desvio. A idade de 4 anos é considerada o limite entre esotropia e exotropia (no PPP, também é relatado o limite de 2 anos: 69% exotropia vs 31% esotropia) 5)
Mecanismo da exotropia pós-operatória: Após cirurgia de esotropia, se a visão binocular for ruim, o controle da posição ocular torna-se difícil e ocorre exotropia. Em adultos, o déficit de adução é considerado a causa principal 5)
Neuroplasticidade na exotropia infantil: Foram relatados casos de recuperação da estereopsia (55 segundos de arco) mesmo após cirurgia na idade adulta 3), sugerindo a existência de plasticidade visual residual
No ensaio clínico randomizado PEDIG de Hatt et al. (2023), o grupo de oclusão parcial (3 horas/dia) apresentou melhora significativa de 0,4 pontos no escore de controle de longe em 3 meses em comparação ao grupo de observação (IC 95% 0,1-0,7) 1). A diferença significativa de 0,3 pontos persistiu aos 6 meses (IC 95% 0,02-0,6), mas a verificação do efeito a longo prazo permanece um desafio.
Expansão da indicação da cirurgia R&R na exotropia intermitente do tipo divergência excessiva
Han et al. (2023) demonstraram a possibilidade de expandir a indicação da cirurgia R&R na exotropia intermitente do tipo divergência excessiva 2). Confirmou-se que a R&R tem taxa de sucesso equivalente (83,3%) mesmo no tipo divergência excessiva, cujo padrão era BLR.
Cirurgia e neuroplasticidade na exotropia infantil em adultos
Littlewood et al. (2021) relataram um paciente adulto com exotropia de início na infância que foi submetido a quatro cirurgias ao longo de 15 anos e recuperou a visão binocular única (BSV) e a estereopsia (55 segundos de arco) após a cirurgia 3). Isso sugere a possibilidade de utilizar a neuroplasticidade residual na cirurgia de exotropia infantil em adultos.
Relato de Caso de Miopia Alta Transitória Pós-operatória
Yoshimura et al. (2022) relataram o caso de uma menina de 6 anos submetida a cirurgia de estrabismo exotrópico (recuo do reto lateral 6,0 mm + ressecção do reto medial 6,5 mm) que desenvolveu miopia alta transitória de +0,25D para −9,00D no olho operado 4). A AS-OCT confirmou achados anormais no segmento anterior (profundidade da câmara anterior 1,955 mm vs 3,007 mm no olho contralateral, espessura do cristalino 4,216 mm vs 3,528 mm). Recuperou-se espontaneamente em 8 semanas. Mecanismo hipotetizado: isquemia do segmento anterior → descolamento do corpo ciliar → relaxamento da zônula de Zinn → deformação do cristalino.
Parâmetro
Olho Operado
Olho Contralateral
Valor Refrativo (Pós-operatório)
−9,00D
+0,25D
Profundidade da Câmara Anterior
1,955 mm
3,007 mm
Espessura do Cristalino
4,216 mm
3,528 mm
Utilização de Suturas Ajustáveis e Toxina Botulínica
As suturas ajustáveis (adjustable sutures) são úteis em casos de reintervenção em adultos e casos de difícil previsão 5). A injeção de toxina botulínica pode ser usada em casos de início recente, reforço de grandes ângulos, resíduos pós-operatórios e casos de pequenos ângulos 5), sendo considerada uma opção importante.
Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, Chandler DL, Fallaha N, Mohney BG, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2023;27(3):160-163. doi:10.1016/j.jaapos.2023.02.011. PMID:37187406; PMCID:PMC10330853.
Han M, Shen T, Wang X, Yu X, Zhu B, Wen Y, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian journal of ophthalmology. 2023;71(11):3558-3562. doi:10.4103/IJO.IJO_2977_22. PMID:37870024; PMCID:PMC10752302.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J.. A Post-Surgical Stereovision Surprise in an Adult With an Exotropia Since Infancy Previously Managed, at Two Years With Surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103. doi:10.22599/bioj.174. PMID:34278225; PMCID:PMC8269783.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery: Observation by anterior segment optical coherence tomography. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101421. PMID:35198829; PMCID:PMC8850326.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
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