Exotropia é uma condição em que um olho se desvia para fora (em direção à orelha) enquanto o outro olho fixa um alvo. A maioria das exotropias sem desvios verticais ou torsionais são exotropias concomitantes.
Na Europa e América, a proporção de esotropia para exotropia é de 1,8:1, com esotropia predominante, enquanto no Japão a proporção é de 1:1,2 a 2,8, com exotropia mais frequente, e tendência semelhante é observada no Sudeste Asiático. A exotropia intermitente é o estrabismo mais comum em crianças no Japão, encontrada em cerca de 0,14% dos alunos do ensino fundamental. A frequência nos EUA é de cerca de 0,06%, menor que no Japão. O início ocorre geralmente da infância até cerca de 8 anos, sendo mais comum aos 3-4 anos. Estima-se que cerca de 1% da população total tenha exotropia. A prevalência estimada de exotropia em adultos é de cerca de 4%, e o IRIS Registry relatou 2,7% 5).
Tipo básico (basic type): Diferença do ângulo de desvio entre visão de longe e de perto dentro de 10Δ. É o tipo mais comum.
Tipo de divergência excessiva (divergence excess type): Visão de longe > visão de perto em 10Δ ou mais. É importante diferenciar entre o tipo verdadeiro e o falso.
Tipo de insuficiência de convergência (convergence insufficiency type): Visão de perto > visão de longe em 10Δ ou mais.
Inicialmente, a posição oblíqua pode ser mantida pela convergência fusional, mas torna-se exotropia durante fadiga, mal-estar ou logo após acordar.
Exotropia Constante, Sensorial e Tipos Especiais
Exotropia constante: Desvio permanente para fora. Muitas vezes transita do tipo intermitente.
Exotropia infantil: Não ocorre correção da posição ocular até 1 ano de idade. O desenvolvimento da visão binocular é gravemente prejudicado. 60% dos casos de início na infância estão associados a doenças sistêmicas ou anormalidades do sistema nervoso central, sendo necessária TC/RM.
Exotropia sensorial: Causada por imagem retiniana turva prolongada em um olho. Se a doença primária ocorrer antes dos 4 anos, tende a ser esotropia; após os 4 anos, tende a ser exotropia.
Exotropia consecutiva (consecutive exotropia): Exotropia que ocorre após cirurgia de esotropia. Frequência de 2 a 29%. Quanto maior o tempo pós-operatório, maior a frequência de ocorrência.
Em observação de longo prazo, cerca de 10% curam espontaneamente, cerca de 40% permanecem inalterados e cerca de 50% pioram para exotropia constante. Um relatório norte-americano que acompanhou 138 casos por 20 anos mostrou que 74,0% eventualmente necessitaram de cirurgia. Von Noorden acompanhou 51 pessoas não tratadas por uma média de 3,5 anos e relatou progressão em 75%, nenhuma mudança em 9% e melhora em 16%.
QA exotropia intermitente piora se não for tratada?
A
Em observação de longo prazo, acredita-se que cerca de 50% piorem para exotropia constante, enquanto a cura espontânea é de apenas cerca de 10%. No acompanhamento de 138 casos por 20 anos, 74% eventualmente necessitaram de cirurgia. No entanto, a velocidade de constante varia muito entre os indivíduos, e há casos que permanecem inalterados por vários anos. Se houver piora no escore de controle ou diminuição da estereopsia, a cirurgia deve ser considerada.
Fotografia clínica de exotropia. Um olho desviado para fora.
Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.
Fotografia clínica em visão frontal, mostrando desvio para fora de um olho e assimetria do reflexo corneano entre os olhos. Mostra a anormalidade típica da posição ocular na exotropia, adequada para explicar os principais sintomas e achados clínicos.
Diplopia (visão dupla): Percebida se não houver supressão durante o desvio para fora. Em ângulos pequenos, pode ser sentida como visão turva.
Astenopia (fadiga ocular): O esforço de convergência para manter a fusão pode causar excesso de acomodação, resultando em dor de cabeça e vômitos.
Miopia posicional: A acomodação associada ao esforço de convergência induz miopização. Fenômeno de diminuição da acuidade visual não corrigida apenas quando ambos os olhos estão abertos.
Fechamento de um olho (monocular eye closure): Em ambientes externos claros ou luz forte, a fusão torna-se difícil, o desvio para fora se manifesta, e o paciente fecha um olho para evitar diplopia.
Assintomático: Em crianças até 10 anos, ocorre adaptação sensorial (supressão), portanto frequentemente não percebem diplopia.
Na exotropia intermitente, o desenvolvimento da visão binocular é bom mesmo durante o desvio, e a maioria apresenta correspondência retiniana normal (NRC) e estereopsia inferior a 60 segundos de arco, considerada normal. O campo visual binocular (BVF) durante o desvio é de 20 a 30 graus, mais estreito que os 40 graus dos normais. Em casos de início na primeira infância, pode haver síndrome de fixação monocular e ambliopia leve (cerca de 5%).
Usado para avaliar a gravidade do controle da posição ocular (pontuação máxima 9, quanto maior, pior). Calculado somando a avaliação em casa (0-3) e a avaliação no exame (0-3):
Pontuação
Avaliação em casa
Avaliação no exame
3
Estrabismo ou fechamento de um olho >50% do tempo tanto para longe quanto para perto
Exotropia aparece sem necessidade de oclusão
2
Estrabismo ou fechar um olho ao olhar para longe em ≥50% do tempo
Exotropia após oclusão, não retorna à posição ortotrópica após remoção da oclusão
1
Estrabismo ou fechar um olho ao olhar para longe em <50% do tempo
Exotropia após oclusão, retorna à posição ortotrópica após piscar quando a oclusão é removida
0
Nenhum estrabismo ou fechamento de olho
Exotropia após oclusão, retorna imediatamente à posição ortotrópica após remoção da oclusão
QPor que pessoas com exotropia fecham um olho?
A
Em ambientes externos claros, o ofuscamento dificulta a fusão, tornando o desvio externo evidente. Quando ocorre exotropia, surge diplopia, e acredita-se que o paciente feche um olho para evitá-la, embora o mecanismo exato seja desconhecido. Esse «fechar um olho» é um sinal importante para suspeitar de exotropia intermitente.
A etiologia da exotropia é multifatorial, e acredita-se que o comprometimento da capacidade de fusão e manutenção do alinhamento ocular seja o mecanismo fundamental.
Fatores de inervação: Desequilíbrio do centro de divergência no tegmento do tronco encefálico (células de burst de divergência na formação reticular mesencefálica)
Anomalia de posição da polia dos músculos extraoculares: Desvio mecânico do movimento ocular
Insuficiência de fusão: Teoria clássica que a considera um defeito congênito da função binocular
Relação AC/A anormal: Há relatos de que uma alta relação AC/A está envolvida
Erro refrativo: Miopia não corrigida → diminuição da convergência acomodativa → exoforia (Teoria de Donders)
Fatores genéticos: História familiar frequente
Fatores de risco: Tabagismo materno durante a gravidez e baixo peso ao nascer são fatores de risco independentes e significativos para o desenvolvimento de estrabismo horizontal
Anomalias craniofaciais e distúrbios do neurodesenvolvimento: Tendem a apresentar exotropia
Causas da exotropia sensorial: Distúrbio de fusão devido à má visão em um olho
Causas da exotropia pós-operatória: Hipercorreção após cirurgia de esotropia ou deterioração da função binocular a longo prazo. Em adultos, o déficit de adução é considerado a causa principal 5)
Nos últimos anos, há relatos de associação entre o uso prolongado de smartphones e outras tarefas de perto com exotropia do tipo insuficiência de convergência.
Teste de Hirschberg: Estimativa da posição ocular a partir da localização do reflexo corneano (borda da córnea = 45°, sobre a íris = 30°, borda da pupila = 15°)
Teste de Oclusão Alternada: Na exotropia intermitente, avalie separadamente as situações em que o desvio aparece e não aparece
Teste de Oclusão Alternada com Prisma (APCT): Medição quantitativa do ângulo máximo do estrabismo. Na exotropia intermitente, o ângulo pode variar entre medições devido à ampla amplitude de fusão. É importante detectar o ângulo máximo
Comparação do ângulo do estrabismo para longe e perto: Essencial para classificação do tipo básico/tipo de divergência excessiva/tipo de convergência insuficiente
Classificação e Diagnóstico Diferencial da Exotropia Intermitente
Parece tipo excesso de divergência à primeira vista
Mudança em perto após oclusão monocular/adaptação prismática/carga +3D
Método de diferenciação do tipo pseudo-excesso de divergência (3 métodos):
Oclusão monocular por 30-60 minutos (remoção da fusão)
Teste de adaptação prismática binocular por 30 minutos a 1 hora
Uso de lente +3.0D (remoção da convergência acomodativa)
Se o ângulo de estrabismo de perto se aproximar do de longe (diferença ≤10Δ) com qualquer um desses métodos, diagnostica-se tipo básico (pseudo-excesso de divergência).
Classifica-se em três tipos de acordo com a diferença de distância: tipo básico (diferença ≤10Δ), tipo de divergência excessiva (longe > perto ≥10Δ) e tipo de insuficiência de convergência (perto > longe ≥10Δ). É importante diferenciar o tipo de divergência excessiva aparente do tipo “pseudo-divergência excessiva (tipo básico latente)”, onde o ângulo de estrabismo para perto aumenta com oclusão ou lentes +3D.
Observação: Se o controle for bom e assintomático, inicialmente observe.
Oclusão parcial: Ocluir o olho bom por 3 horas ao dia. Eficaz para IXT com escore de controle para longe ≥2 em crianças de 3 a 10 anos1). Melhora o escore de controle para longe em 0,4 pontos (IC 95% 0,1–0,7) e o desvio para longe em 2,1PD após 3 meses1).
Tratamento óptico: Prisma de Fresnel ou óculos com hipercorreção adicionando +2 a +3D ao valor refrativo sob cicloplegia. Indicado quando o ângulo de estrabismo é pequeno e o paciente queixa-se de astenopia ou diplopia.
Correção refrativa: A correção da miopia pode melhorar o controle.
Treinamento Ortóptico / Treinamento de Convergência
Condições para treinamento ortóptico: Acuidade visual corrigida igual em ambos os olhos, ângulo de estrabismo <25Δ, intermitente, estereopsia para perto presente e motivação do paciente necessária. Idade ideal de 8 a 12 anos.
Sequência do treinamento: Remoção da supressão → treinamento de fusão → treinamento de convergência. A terapia combinada (cirurgia + ortóptica/oclusão) é mais eficaz que a monoterapia.
Treinamento de convergência: Particularmente útil no tipo de insuficiência de convergência. O treinamento em consultório é mais eficaz que o domiciliar em crianças5). Os resultados são inconsistentes em adultos5).
Prisma de base interna: Promove fusão, mas reduz a reserva de convergência fusional, portanto raramente usado para manejo de longo prazo.
Retrocesso dos retos laterais bilaterais (BLR): Procedimento básico para o tipo básico e tipo de divergência excessiva.
Retrocesso e ressecção unilateral (R&R): Selecionado quando há ambliopia. No IXT tipo divergência excessiva, taxa de sucesso equivalente ao BLR (83,3%)2).
Ressecção dos retos mediais bilaterais: Útil no tipo de insuficiência de convergência. Quando o desvio para perto é grande.
Casos de ângulo grande >50Δ: Combinação de retrocesso dos retos laterais bilaterais e ressecção dos retos mediais.
Cirurgia da exotropia tipo A-V
Com hiperfunção dos oblíquos (tipo V): Cirurgia dos retos horizontais combinada com enfraquecimento do oblíquo inferior.
Com hiperfunção dos oblíquos (tipo A): Cirurgia dos retos horizontais combinada com enfraquecimento do oblíquo superior.
Sem hiperfunção dos oblíquos: Realiza-se o método de Trick (transposição vertical da inserção dos retos horizontais).
Em princípio, a indicação cirúrgica é determinada após os 4 anos de idade. Para obter estereopsia normal (60 segundos de arco ou menos), é necessária cirurgia antes dos 7 anos ou dentro de 5 anos do início. No estágio de exotropia intermitente, 93% dos pacientes alcançaram estereopsia normal após a cirurgia, enquanto após a deterioração para exotropia constante, apenas 39% o fizeram.
Recidiva Pós-operatória e Hipercorreção Intencional
Na cirurgia infantil, observa-se uma recidiva de 10-25Δ em comparação com o pós-operatório imediato. A posição ocular ideal imediatamente após a cirurgia é uma esotropia dentro de 10 DP (hipercorreção intencional). A recidiva em adultos é menor do que em crianças.
Resultados da cirurgia BLR para IXT tipo divergência excessiva: visão de longe 38,1±8,0DP → −1,5±7,6DP, visão de perto 26,3±9,1DP → −0,9±6,2DP, diferença longe-perto (NDD) melhorou de 15,4 para 0,62).
QQuando deve ser realizada a cirurgia para exotropia intermitente?
A
Em princípio, após os 4 anos de idade. Para obter estereopsia normal (60” ou menos), recomenda-se cirurgia antes dos 7 anos e dentro de 5 anos do início. A cirurgia na fase intermitente resulta em estereopsia normal em 93% dos casos, mas apenas 39% após a estabilização. Os critérios de indicação incluem piora do escore de controle, diminuição da estereopsia, fadiga ocular e problemas estéticos.
QQual é melhor: recuo-ressecção bilateral dos retos laterais ou recuo-ressecção unilateral?
A
Na exotropia intermitente do tipo divergência excessiva, relata-se que as taxas de sucesso do recuo-ressecção bilateral dos retos laterais (BLR) e do recuo-ressecção unilateral (R&R) são equivalentes, ambas em 83,3%2). A escolha do procedimento cirúrgico baseia-se na magnitude do desvio, nas características da posição ocular e na experiência do cirurgião. No tipo insuficiência de convergência, a ressecção bilateral dos retos mediais pode ser eficaz.
O mecanismo de manutenção da fusão na exotropia intermitente é principalmente realizado pela convergência fusional. Na visão de perto, a posição ocular pode ser mantida relativamente reta com facilidade, mas na visão de longe o controle falha e a exotropia se torna evidente.
Adaptação sensorial (supressão): No início na infância, o paciente desenvolve supressão em vez de diplopia quando o olho desvia. O campo visual binocular (BVF) é limitado a 20–30 graus (mais estreito que o normal de 40 graus), mas a estereopsia quando os olhos estão retos é preservada.
Relação com erros refrativos (Teoria de Donders): Na miopia não corrigida, a visão de perto é nítida sem usar acomodação, reduzindo a convergência acomodativa e favorecendo a exoforia
Envolvimento da relação AC/A: A medição da relação AC/A (convergência acomodativa/acomodação) pode ser feita pelo método de heteroforia e pelo método gradiente. Uma diferença de perto-longe de 10 DP ou mais é considerada relação AC/A alta. A relação AC/A alta é característica do tipo de divergência excessiva, e sua contribuição é avaliada com a adição de lente +3,0D
Mecanismo de progressão: A exoforia progride através dos estágios: exoforia → exotropia intermitente → exotropia constante
Mecanismo da exotropia sensorial: Deficiência visual em um olho → incapacidade de manter a fusão → ocorrência do desvio. A idade de 4 anos é considerada o limite entre esotropia e exotropia (no PPP, também é relatado o limite de 2 anos: 69% exotropia vs 31% esotropia) 5)
Mecanismo da exotropia pós-operatória: Após cirurgia de esotropia, se a visão binocular for ruim, o controle da posição ocular torna-se difícil e ocorre exotropia. Em adultos, o déficit de adução é considerado a causa principal 5)
Neuroplasticidade na exotropia infantil: Foram relatados casos de recuperação da estereopsia (55 segundos de arco) mesmo após cirurgia na idade adulta 3), sugerindo a existência de plasticidade visual residual
No ensaio clínico randomizado PEDIG de Hatt et al. (2023), o grupo de oclusão parcial (3 horas/dia) apresentou melhora significativa de 0,4 pontos no escore de controle de longe em 3 meses em comparação ao grupo de observação (IC 95% 0,1-0,7) 1). A diferença significativa de 0,3 pontos persistiu aos 6 meses (IC 95% 0,02-0,6), mas a verificação do efeito a longo prazo permanece um desafio.
Expansão da indicação da cirurgia R&R na exotropia intermitente do tipo divergência excessiva
Han et al. (2023) demonstraram a possibilidade de expandir a indicação da cirurgia R&R na exotropia intermitente do tipo divergência excessiva 2). Confirmou-se que a R&R tem taxa de sucesso equivalente (83,3%) mesmo no tipo divergência excessiva, cujo padrão era BLR.
Cirurgia e neuroplasticidade na exotropia infantil em adultos
Littlewood et al. (2021) relataram um paciente adulto com exotropia de início na infância que foi submetido a quatro cirurgias ao longo de 15 anos e recuperou a visão binocular única (BSV) e a estereopsia (55 segundos de arco) após a cirurgia 3). Isso sugere a possibilidade de utilizar a neuroplasticidade residual na cirurgia de exotropia infantil em adultos.
Relato de Caso de Miopia Alta Transitória Pós-operatória
Yoshimura et al. (2022) relataram o caso de uma menina de 6 anos submetida a cirurgia de estrabismo exotrópico (recuo do reto lateral 6,0 mm + ressecção do reto medial 6,5 mm) que desenvolveu miopia alta transitória de +0,25D para −9,00D no olho operado 4). A AS-OCT confirmou achados anormais no segmento anterior (profundidade da câmara anterior 1,955 mm vs 3,007 mm no olho contralateral, espessura do cristalino 4,216 mm vs 3,528 mm). Recuperou-se espontaneamente em 8 semanas. Mecanismo hipotetizado: isquemia do segmento anterior → descolamento do corpo ciliar → relaxamento da zônula de Zinn → deformação do cristalino.
Parâmetro
Olho Operado
Olho Contralateral
Valor Refrativo (Pós-operatório)
−9,00D
+0,25D
Profundidade da Câmara Anterior
1,955 mm
3,007 mm
Espessura do Cristalino
4,216 mm
3,528 mm
Utilização de Suturas Ajustáveis e Toxina Botulínica
As suturas ajustáveis (adjustable sutures) são úteis em casos de reintervenção em adultos e casos de difícil previsão 5). A injeção de toxina botulínica pode ser usada em casos de início recente, reforço de grandes ângulos, resíduos pós-operatórios e casos de pequenos ângulos 5), sendo considerada uma opção importante.
Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. J AAPOS. 2023;27(3):160-163.
Han M, Shen T, Wang X, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian J Ophthalmol. 2023;71(11):3558-3562.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J. A post-surgical stereovision surprise in an adult with an exotropia since infancy previously managed, at two years with surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
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