Sinoptóforo (Grande Amblioscópio)

Pontos-chave deste exame

• O grande amblioscópio (sinoptóforo) é um aparelho com sistemas ópticos independentes para cada olho, usado para examinar e treinar a função visual binocular.
• Pode avaliar a função visual binocular em três estágios: visão simultânea, fusão e estereopsia.
• Pode medir o ângulo subjetivo do estrabismo em 9 direções: horizontal, vertical e rotacional.
• Os principais pacientes são crianças com estrabismo a partir dos 3 anos de idade, e o aparelho é equipamento padrão em clínicas especializadas em estrabismo e ambliopia.
• É possível medir a amplitude de fusão (fusional amplitude) e detectar anomalias de correspondência retiniana ou anomalias do ângulo gama.
• No treinamento visual, realiza-se treinamento de visão simultânea → treinamento de fusão → treinamento de estereopsia de forma gradual.
• A cura do estrabismo apenas com treinamento é limitada, sendo posicionado como terapia adjuvante antes e depois da cirurgia.

1. O que é o Sinoptóforo (Grande Amblioscópio)?

O grande amblioscópio é um aparelho usado para exame da função binocular e treinamento visual em pacientes com estrabismo, ambliopia e distúrbios dos movimentos oculares. Também chamado de sinoptóforo, sendo “grande amblioscópio” o nome oficial.

Estrutura do aparelho

O grande amblioscópio é composto pelos seguintes elementos:

• Compartimento de Iluminação / Compartimento de Lâminas: Parte onde a lâmina de exame é carregada e o alvo é iluminado.
• Espelho / Ocular: Sistema óptico que refrata a luz do alvo e a direciona para cada olho.
• Tubo: Estrutura que integra o compartimento de iluminação, compartimento de lâminas, espelho e ocular. Existe um tubo independente para cada olho.
• Indicador de Ângulo: Escala que mostra a direção do tubo em ângulo (dioptria prismática ou graus).

Os tubos esquerdo e direito possuem sistemas ópticos independentes, apresentando alvos diferentes para o olho esquerdo e direito. O paciente é examinado usando ambos os olhos simultaneamente, mas com alvos diferentes para cada olho (separação binocular). Como os alvos são apresentados como visão ao longe para cada olho, a avaliação pode ser realizada sob condições que suprimem o efeito da acomodação em comparação com a visão de perto normal.

Classificação dos 5 Propósitos de Exame e Treinamento

As funções do sinoptóforo (amblioscópio grande) podem ser classificadas em cinco categorias principais.

1. Medição Quantitativa da Posição Ocular: Medir a posição ocular em 9 direções (horizontal, vertical, torsional).
2. Avaliação da Função Visual Binocular: Avaliar a presença e o grau de visão simultânea, fusão e estereopsia.
3. Medição da Amplitude de Fusão: Medir quantitativamente a amplitude fusional.
4. Medição do Desvio Torsional: Medir quantitativamente o desvio torsional objetivo e subjetivo.
5. Treinamento Visual: Treinar gradualmente a fusão sensorial e a estereopsia.

A maior vantagem do sinoptóforo é a capacidade de realizar todas essas funções de forma abrangente em um único dispositivo.

Tipos de Lâminas de Alvo

Vários conjuntos de lâminas de exame (cada conjunto composto por duas lâminas) são preparados, e a lâmina apropriada é selecionada de acordo com o propósito do exame e a idade do paciente.

Tipo de lâmina	Exemplo de alvo visual	Principal objetivo do exame
Lâmina de visão simultânea	Leão e jaula	Verificar presença de visão simultânea ou supressão
Lâmina de fusão	Coelho (corpo e cauda)	Medição da área e amplitude de fusão
Lâmina de visão estereoscópica	Alvo visual com pequena diferença angular	Avaliação da função de visão estereoscópica

A lâmina de visão simultânea utiliza dois alvos visuais que não se sobrepõem (como leão e jaula). Na presença de supressão, o paciente relata que o alvo visual de um olho desaparece. A lâmina de fusão utiliza alvos visuais de mesma forma, mas com diferenças parciais (como corpo e cauda do coelho). Quando a fusão é bem-sucedida, os alvos se combinam em uma única imagem completa. A escolha adequada da lâmina impacta diretamente a precisão do exame, sendo importante selecioná-la de acordo com a idade e o nível de cooperação.

2. Indicações e Achados Clínicos

Doenças Indicadas

O Amblioscópio (Major Amblyoscope) é indicado para as seguintes doenças e condições.

• Estrabismo concomitante (esotropia/exotropia): desvio da posição ocular aproximadamente igual em todas as direções.
• Estrabismo incomitante (paralisia muscular ocular/distúrbio do movimento ocular): ângulo de estrabismo que varia conforme a direção do olhar.
• Estrabismo intermitente: casos em que o estrabismo aparece de forma intermitente.
• Ambliopia (olho preguiçoso): casos que necessitam de avaliação e treinamento da função visual binocular.

Crianças com estrabismo a partir dos 3 anos de idade são os principais sujeitos do exame. Este equipamento é padrão em clínicas especializadas em estrabismo e ambliopia, sendo um dos instrumentos básicos de exame no atendimento ambulatorial. Como crianças pequenas precisam cooperar olhando no tubo e respondendo aos alvos, é necessário que estejam em um estágio de desenvolvimento em que respostas subjetivas estáveis possam ser obtidas.

Instalações de Uso

Este equipamento é instalado como padrão em serviços de oftalmologia que possuem clínicas especializadas em estrabismo e ambliopia. Frequentemente, ortopistas (ortoptistas) realizam os exames e treinamentos, desempenhando um papel central na avaliação da função visual binocular e na execução do treinamento visual com o instrumento.

Achados Clínicos Obtidos no Exame

O exame com Amblioscópio permite avaliar quantitativamente os seguintes achados clínicos:

• Ângulo de estrabismo subjetivo: mede o desvio subjetivo da posição ocular nas direções horizontal, vertical e rotacional em graus.
• Amplitude de fusão (Fusional Amplitude): quantifica a faixa de ângulos na qual a fusão pode ser mantida.
• Presença ou ausência de visão simultânea, fusão e estereopsia: avalia cada estágio da função visual binocular separadamente.
• Estado de correspondência retiniana: distingue entre correspondência retiniana normal e anormal.
• Ângulo gama: avalia o desvio angular entre o eixo visual e a fóvea. Um ângulo gama anormal pode causar pseudoestrabismo na aparência externa.
• Ângulo de estrabismo objetivo: Desvio da posição ocular medido objetivamente. A comparação com o ângulo subjetivo permite diagnosticar correspondência retiniana anômala.

Q A partir de que idade o exame com sinoptóforo pode ser realizado?

A

Crianças a partir de 3 anos são o principal alvo. Como é necessário olhar através do tubo e responder aos alvos, pode ser difícil para crianças mais novas com compreensão imatura de linguagem e instruções. Abaixo de 3 anos, outros métodos (como teste de oclusão alternada, método de Hirschberg, método de Krimsky) são preferidos.

3. Princípio e Método do Exame

Princípio da Separação Binocular

O sinoptóforo insere lâminas de alvo diferentes em cada tubo, apresentando alvos separados para cada olho como visão ao longe óptica. Diferentemente da visão de perto normal, o sistema óptico dos tubos cria artificialmente uma condição de visão ao longe, permitindo que o exame seja realizado em um ambiente que não induz facilmente acomodação.

No entanto, deve-se notar que a convergência proximal (convergência devida à proximidade física) e a convergência acomodativa (convergência ligada à acomodação) podem ser ligeiramente induzidas pelo ato de olhar para o instrumento. A interpretação do ângulo de estrabismo obtido deve ser feita considerando essas intervenções.

Exame Subjetivo e Objetivo

Dois tipos de exame são possíveis com o sinoptóforo.

• Exame objetivo: O examinador observa os olhos do paciente e calcula o ângulo de estrabismo objetivo a partir da posição de fixação. Como não requer cooperação consciente do paciente, pode ser realizado em crianças pequenas e casos com dificuldade de comunicação.
• Exame subjetivo: O paciente relata a posição onde os alvos coincidem (posição ocular subjetiva), e o ângulo de estrabismo subjetivo é calculado a partir do ângulo do tubo.

Quantificação da Posição Ocular em 9 Direções

A posição ocular é medida em três eixos: desvio horizontal (esotropia/exotropia), desvio vertical (hipertropia/hipotropia) e desvio torsional (intorção/extorção). Um mapa de posição ocular em 9 direções pode ser criado, auxiliando na identificação do músculo paralisado no estrabismo incomitante (paralisia muscular) e na avaliação pós-operatória.

Procedimento do Exame

1. O paciente senta-se em frente ao instrumento e coloca cada olho na ocular de cada tubo.
2. Ajuste a altura e o espaçamento dos tubos (distância interpupilar) ao rosto do paciente.
3. Insira o slide de teste desejado no compartimento de slides.
4. Instrua o paciente a olhar para o alvo e, no teste subjetivo, dê instruções como “Mova até que as duas figuras se sobreponham”.
5. Leia a escala de ângulo do tubo e registre o ângulo de estrabismo e a amplitude de fusão.

Cada item de teste (visão simultânea, amplitude de fusão, desvio torsional, correspondência retiniana) é realizado sequencialmente na mesma sessão. A ordem comum é: visão simultânea → fusão → visão estereoscópica.

Pontos para Seleção de Slides

Selecionar o slide apropriado de acordo com a idade do paciente e o objetivo do teste afeta diretamente a precisão do teste. Para pacientes jovens, use slides com alvos familiares, como animais, para manter a atenção. Se for difícil obter resposta, seja flexível alterando a ordem do teste.

4. Detalhes da Técnica de Exame e Itens de Avaliação

Técnica de Cada Item de Exame

Exame de visão simultânea: Use o slide de visão simultânea e verifique se o paciente consegue reconhecer os alvos de ambos os olhos ao mesmo tempo. Se houver supressão, o paciente relata não ver o alvo de um olho (desaparece).

Medição da posição ocular (subjetiva): Use o slide de fusão e registre o ângulo do tubo quando o paciente vê os dois alvos “sobrepostos em um”. Meça os desvios horizontal, vertical e torsional. Se a diferença for grande em relação ao ângulo de estrabismo objetivo, suspeite de correspondência retiniana anormal.

Medição da amplitude de fusão: Use o slide de fusão e mova gradualmente o tubo para dentro e para fora para determinar o ângulo em que a fusão se rompe. Calcule a amplitude de fusão a partir dos valores limites de convergência (direção +) e divergência (direção -). O estreitamento da amplitude de fusão é um indicador de disfunção da visão binocular. Em crianças com exotropia intermitente, foi relatado que a amplitude de fusão de convergência é menor em comparação com crianças normais¹. Observe que a amplitude de fusão medida com sinoptóforo e barra de prismas pode não coincidir (especialmente no lado da convergência, o sinoptóforo tende a mostrar valores maiores), e não é recomendado usar um no lugar do outro².

Exame de visão estereoscópica: Use o slide de visão estereoscópica e verifique se o paciente consegue perceber profundidade. A avaliação da visão estereoscópica com o grande oftalmoscópio tem a vantagem de poder ajustar a diferença de ângulo entre os alvos apresentados aos olhos direito e esquerdo.

Medição do desvio torsional: Subjetivamente, peça ao paciente para ajustar o alvo torsional até que pareça “reto”, e objetivamente, avalie em conjunto com fotos de fundo de olho ou achados de oftalmoscopia. Fornece informações importantes para o diagnóstico de paralisia dos músculos oculares.

Exame de correspondência retiniana: Compare o ângulo de estrabismo subjetivo e objetivo. Se coincidirem, é correspondência retiniana normal; se houver diferença, é correspondência retiniana anormal (ARC).

Organização das informações que podem ser avaliadas pelo grande amblioscópio

Item de avaliação	Lâmina utilizada	Significância clínica
Presença de visão simultânea	Lâmina de visão simultânea	Presença e grau de supressão
Ângulo de estrabismo subjetivo	Lâmina de fusão	Referência para quantidade de cirurgia
Amplitude de fusão	Lâmina de fusão	Força da função visual binocular
Visão estereoscópica	Lâmina estereoscópica	Avaliação da visão binocular de mais alto nível
Desvio rotacional	Deslizamento rotacional	Diagnóstico de paralisia do músculo oblíquo superior, etc.
Correspondência retiniana	Deslizamento de fusão/visão simultânea	Presença ou ausência de ARC

5. Treinamento visual com sinoptóforo grande

Conceito de treinamento visual

O treinamento visual é um tratamento que coordena o treinamento sensorial e motor para obter boa posição ocular e visão binocular. O sinoptóforo grande é usado tanto para avaliação gradual quanto para treinamento da função visual binocular. Em crianças pequenas, o uso do aparelho e a resposta subjetiva são difíceis, portanto, a realização do treinamento é mais prática após a idade escolar.

Indicações do treinamento

As principais indicações para o treinamento visual com sinoptóforo grande são as seguintes:

• Exotropia intermitente após idade escolar: Realizada para remoção de supressão, treinamento de convergência e treinamento de fusão antes e após o tratamento cirúrgico.
• Estrabismo com ambliopia: Quando se avalia e treina a função visual binocular em paralelo com o tratamento da ambliopia.

Em crianças pequenas (geralmente antes da idade escolar), é difícil obter cooperação para o exame e a realização do treinamento. A idade escolar em diante, quando as respostas subjetivas se tornam estáveis, é considerada o ponto de partida para o treinamento.

Abordagem para crianças pequenas

Em crianças menores de 3 anos, pode ser difícil obter cooperação para exame e treinamento. Se não for obtida resposta subjetiva, não continue à força; em vez disso, avalie objetivamente combinando outros métodos de exame.

Três Estágios do Treinamento

O treinamento visual com o sinoptóforo (grande amblioscópio) é realizado nos três estágios a seguir. Cada estágio é executado em sequência, e a transição para o próximo estágio ocorre após confirmar o domínio do estágio anterior.

1º Estágio: Treinamento de Visão Simultânea

Em casos com supressão (condição em que o cérebro apaga inconscientemente a imagem do olho estrábico), primeiro treine para que ambos os olhos reconheçam os alvos simultaneamente. Use slides de visão simultânea e quebre a supressão com técnicas como piscar e ajuste de brilho, promovendo o reconhecimento simultâneo binocular. A aquisição da visão simultânea é pré-requisito para o treinamento de fusão e visão estereoscópica. A técnica de alterar gradualmente a iluminação do sinoptóforo entre os olhos foi relatada como aplicável para quantificar a profundidade da supressão com maior sensibilidade do que o teste de Worth 4 dots ³.

2º Estágio: Treinamento de Fusão

Após obter a visão simultânea, o objetivo é expandir a amplitude de fusão. Use slides de fusão e repita o exercício de sobrepor os alvos em um só. Expanda gradualmente a amplitude de fusão convergente (convergência) e divergente (divergência) para fortalecer a visão única binocular estável.

3º Estágio: Treinamento de Visão Estereoscópica

Após a fusão estar estável, o objetivo é adquirir visão estereoscópica de precisão. Use slides de visão estereoscópica e pratique extrair a percepção de profundidade a partir da diferença entre os alvos dos dois olhos. A aquisição da visão estereoscópica é um indicador de que a função visual binocular atingiu um nível funcional.

Combinação de Consultas Ambulatoriais e Treinamento em Casa

O treinamento com o sinoptóforo é realizado, em princípio, em regime ambulatorial (consultas). Como o sinoptóforo não pode ser usado em casa, recomenda-se combiná-lo com treinamento de convergência em casa (como exercícios de leitura, pencil push-up) para manter o efeito contínuo do treinamento.

Limitações e Posicionamento do Treinamento Visual

Os casos em que o estrabismo é completamente curado apenas com treinamento visual são limitados. No estrabismo divergente intermitente após a idade escolar, é eficaz como terapia adjuvante antes e depois do tratamento cirúrgico, usado em conjunto com a avaliação da função visual binocular pré-operatória e o fortalecimento da fusão pós-operatória. É importante reavaliar regularmente o efeito do treinamento com o sinoptóforo e ajustar o programa de treinamento. A combinação de treinamento da função visual binocular, correção refrativa e terapia prismática foi relatada para melhorar a taxa de correção da posição ocular e a função visual binocular em crianças com esotropia e ambliopia em comparação com a terapia isolada ⁴. Também no tratamento da ambliopia, foi demonstrado que a melhora da função de fusão se correlaciona com a melhora da acuidade visual ⁵.

• Papel pré-operatório: Eliminar a supressão, expandir a amplitude de fusão para preparar a aquisição da visão binocular pós-operatória
• Papel pós-operatório: Estabilizar a posição ocular através do treinamento de fusão, facilitar a recuperação da visão estereoscópica
• Casos que não necessitam de cirurgia: Treinamento auxiliar em casos de exotropia intermitente com pequeno ângulo de desvio, durante a observação mantendo a visão binocular.

Q O estrabismo pode ser curado apenas com treinamento usando o sinoptóforo?

A

Os casos de cura do estrabismo apenas com treinamento visual são limitados. Na exotropia intermitente após a idade escolar, é posicionado como terapia adjuvante antes e depois da cirurgia. É importante avaliar os resultados do treinamento com reavaliação no sinoptóforo e considerar a indicação cirúrgica conforme necessário.

6. Desenvolvimento da função visual binocular e significado do exame

Estágios de desenvolvimento da função visual binocular

A função visual binocular se desenvolve gradualmente através de experiências visuais após o nascimento. A ordem de desenvolvimento é a seguinte:

1. Visão simultânea: Primeira função visual binocular adquirida. Estágio de reconhecimento simultâneo das imagens dos dois olhos no cérebro.
2. Fusão: Função de integrar as imagens dos dois olhos em uma única imagem. Existem fusão sensorial e fusão motora.
3. Visão estereoscópica: Função visual binocular de mais alto nível que percebe profundidade a partir da disparidade binocular (pequena diferença entre as imagens dos olhos esquerdo e direito).

Esta ordem de desenvolvimento corresponde aos três estágios da função visual binocular avaliados pelo sinoptóforo (visão simultânea → fusão → visão estereoscópica). Em pacientes com estrabismo e ambliopia, um dos estágios pode ser prejudicado durante o desenvolvimento, e identificar qual estágio está comprometido está diretamente ligado à determinação do plano de tratamento.

Posicionamento do sinoptóforo: Comparação com outros métodos de exame

O sinoptóforo é caracterizado por poder quantificar cada função visual binocular em etapas sob condições de separação dos olhos. Por outro lado, os testes de visão estereoscópica de perto (como o teste de Titmus e o teste de Randot) medem a visão estereoscópica sob condições naturais de visão binocular (óculos polarizados), sendo complementares.

Item de comparação	Sinoptóforo	Teste de visão estereoscópica de perto (Titmus etc.)
Condições de medição	Separação binocular, condições simuladas de visão ao longe	Condições naturais de visão binocular de perto
Funções mensuráveis	Visão simultânea, fusão, estereopsia, posição ocular	Principalmente estereopsia
Quantificação	Alta (quantificada em ângulo e graus)	Média (exibida em segundos de arco)
Aplicação em treinamento	Possível	Não possível

Combinando os resultados da avaliação da função visual binocular obtidos pelo sinoptóforo e os resultados do teste de estereopsia de perto, é possível compreender o quadro geral da função visual binocular do paciente com mais precisão. A intervenção da convergência proximal e acomodativa é uma limitação do sinoptóforo, e é necessário cuidado na interpretação dos resultados. A avaliação gradual da função visual binocular fornece informações importantes na determinação da indicação cirúrgica do estrabismo, na escolha da técnica cirúrgica e no manejo pós-operatório.

Q Qual é a diferença entre visão simultânea, fusão e estereopsia?

A

Visão simultânea é a capacidade de reconhecer as imagens de ambos os olhos ao mesmo tempo, fusão é a capacidade de combiná-las em uma única imagem, e estereopsia é a capacidade de perceber profundidade a partir de pequenas diferenças entre as imagens esquerda e direita. O desenvolvimento ocorre nesta ordem (visão simultânea → fusão → estereopsia). O sinoptóforo pode avaliar e treinar essas funções individualmente.

Q Em que instalações o teste de oftalmoscópio grande pode ser realizado?

A

Pode ser realizado em clínicas oftalmológicas com ambulatório especializado em estrabismo e ambliopia. Em instalações que contam com ortopitsta, além do teste, também é possível realizar treinamento visual (treinamento de visão simultânea, fusão e visão estereoscópica).

Referências

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩