A Correspondência Retiniana Anômala (ARC) é um fenômeno de adaptação sensorial associado ao estrabismo. Quando a luz de um ponto de fixação atinge a fóvea de um olho, no outro olho atinge um ponto retiniano extrafoveal, e esse ponto extrafoveal adquire a mesma direção visual da fóvea do olho oposto. Foi descrita pela primeira vez por Johannes Peter Müller em 1826.
Na Correspondência Retiniana Normal (NRC), as fóveas de ambos os olhos têm uma direção visual comum, e pontos retinianos nasais e temporais equidistantes da fóvea correspondem e têm uma direção visual comum, estabelecendo uma relação “ponto a ponto”.
Para o estabelecimento da visão binocular normal, são necessárias as seguintes condições:
O horóptero é o conjunto de pontos no espaço externo que se formam em pontos correspondentes das duas retinas (círculo de Vieth-Müller), e a área de fusão de Panum é a região próxima ao horóptero onde a fusão sensorial é possível. A largura é estreita perto do ponto de fixação e ampla na periferia.
O microestrabismo é encontrado em cerca de 1% da população. Quanto menor o ângulo de estrabismo, maior a incidência de ARC. Em crianças com ângulo de desvio menor que 5 graus (8-10 DP), ARC é encontrado em mais de 90%. ARC também é comum em desvios de 15-30 DP, mas diminui para menos de 16% quando excede 40 DP.
Quanto menor o ângulo do estrabismo, maior a incidência de ARC. No microestrabismo com desvio menor que 5 graus, ARC é encontrada em mais de 90% dos pacientes. Já no estrabismo de grande ângulo (>40 DP), a prevalência de ARC cai para menos de 16%. Acredita-se que a supressão ocorra mais facilmente que a ARC em desvios de grande ângulo.
Raramente, pode ocorrer “triplopia binocular” (binocular triplopia), na qual a correspondência normal e anormal coexistem no mesmo olho. Também pode ser observada após correção cirúrgica de estrabismo ou durante períodos de transição do tratamento.
A causa mais comum é o estrabismo na infância. Quando ocorre desalinhamento da fóvea durante o período de plasticidade do córtex visual (por volta dos 3 anos de idade), desenvolve-se ARC. O estrabismo convergente (esotropia) tem maior probabilidade de adquirir ARC do que o divergente (exotropia). Isso se deve ao fato de que a área de entrada da retina nasal no córtex visual é mais ampla que a temporal, facilitando a reconexão neural. Na exotropia, o ponto extrafoveal está localizado na retina temporal, favorecendo uma supressão mais intensa em vez de reconexão.
Em adultos, as seguintes doenças também podem deslocar a posição da fóvea e causar ARC.
Essa condição é chamada de “síndrome de diplopia por tração da fóvea (dragged-fovea diplopia syndrome)” 1). A prevalência de membrana epirretiniana e doenças maculares é de cerca de 2% em menores de 60 anos, chegando a 12% em maiores de 70 anos, e 16-37% destes apresentam diplopia binocular central 1).
Quanto maior o ângulo de desvio, menor a incidência de ARC.
| Ângulo do estrabismo | Estimativa de prevalência de ARC |
|---|---|
| Menos de 5 graus (8-10 PD) | Mais de 90% |
| 15-30 PD | Moderado (ainda comum) |
| Mais de 40 PD | Menos de 16% |
Para o diagnóstico de ARC, é importante distinguir entre exames que refletem a condição da visão cotidiana e aqueles que separam completamente os dois olhos. Quanto mais próximo da visão cotidiana, maior a probabilidade de supressão e de aparecimento de resposta anormal. Quanto mais distante da visão cotidiana, maior a probabilidade de resposta normal. A escolha do método e das condições de exame deve ser baseada em se o objetivo é conhecer o estado da visão binocular na vida diária ou a capacidade potencial da visão binocular.
Teste de Bagolini
Princípio: Examina a correspondência retiniana e a visão simultânea em uma condição o mais próxima possível da visão cotidiana. Uma lente plana (um olho a 45°, o outro a 135°) possui finas linhas paralelas gravadas, fazendo com que a fonte de luz de uma lanterna seja percebida como linhas em forma de X.
Avaliação: Se houver estrabismo, mas a cruz “X” for vista, sugere ARC. Distância do teste: 30 cm ou 5 m.
Teste das 4 Luzes de Worth
Princípio: Os olhos são separados com filtros vermelho-verde para testar visão simultânea, fusão e correspondência retiniana. Com o filtro vermelho, os alvos verdes não são vistos, e vice-versa, usando a relação de cores complementares.
Avaliação: Para avaliar o estado da correspondência retiniana, é importante conhecer a posição dos olhos. Usado para diferenciar supressão, ARC e correspondência normal.
Teste da Imagem Residual
Princípio: Cada olho é ocluído por vez, um olho recebe luz vertical e o outro horizontal para criar uma imagem residual na fóvea (teste de imagem residual de Bielschowsky).
Avaliação: Mensurável se a fixação for central, independentemente da posição do olho. No estrabismo com NRC ou ARC, a imagem aparece em forma de cruz.
Sinoptóforo
Princípio: Os olhos são separados pelo tubo (sinoptóforo) e imagens diferentes são projetadas para cada olho. Ajustável nas direções horizontal, vertical e rotacional.
Avaliação: A ARC é determinada pela diferença entre o ângulo de desvio subjetivo e objetivo (ângulo anômalo). Se o resultado do teste de visão simultânea diferir do ângulo de estrabismo objetivo, pode haver anormalidade na correspondência retiniana. Também útil para prever a função visual binocular após cirurgia de estrabismo.
Teste auxiliar para detectar supressão ou ARC. Se pacientes com esotropia relatarem diplopia cruzada e pacientes com exotropia relatarem diplopia ipsilateral, suspeita-se de ARC.
Existe um teste específico para o desvio da fóvea causado pela membrana epirretiniana chamado “teste de luz acesa/apagada” (lights on/off test) 1). Em uma sala completamente escura, uma letra preta em fundo branco pode ser vista como única devido à fusão central, mas quando a luz da sala é acesa, a fusão periférica retorna e a diplopia reaparece. Esse achado é considerado patognomônico para essa condição.
Quando um paciente com estrabismo confirmado relata o cruzamento “X”, isso sugere ARC. Com um ângulo de estrabismo, uma das linhas deveria ser vista deslocada do centro, mas na ARC, a interseção de ambas as linhas é percebida. Como o teste é realizado em condições próximas à visão cotidiana, ele reflete bem o estado diário da ARC.
O tratamento da ARC varia de acordo com a condição do estrabismo, idade de início, grau de ARC e causa.
Ao realizar a correção cirúrgica do estrabismo por motivos estéticos, há risco de nova diplopia em pacientes com ARC, pois os pontos retinianos extrafoveais deixam de corresponder à fóvea do olho contralateral, e a NRC raramente se recupera após a cirurgia.
No entanto, em adultos com estrabismo de início na infância, a adaptação ao ARC, incluindo ARC rotacional, é quase sempre alcançada após a cirurgia 1). Na correção cirúrgica, a incidência de diplopia nova persistente é muito baixa. Mesmo que a diplopia ocorra inicialmente com a correção prismática, a adaptação pode ser alcançada com a correção cirúrgica 1).
Método de oclusão
Método: Ocluir o olho dominante para promover o uso da fóvea no olho desviado.
Mecanismo: Reduzir o estímulo ao ponto retiniano fora da fóvea e aumentar o estímulo à fóvea real. A infância é mais eficaz devido à alta plasticidade.
Correção com Prisma
Método: Corrigir opticamente o desvio da posição ocular com prisma.
Limitações: Útil para pequenos desvios, mas inadequado para grandes correções. Pacientes com estrabismo podem ajustar a posição ocular ao prisma, fazendo com que a luz retorne para fora da fóvea.
Filtro Vermelho
Método: Usar um filtro vermelho no olho desviado.
Mecanismo: A mácula possui a maior densidade de cones. Estimular apenas os cones com um filtro vermelho promove o uso da mácula e fóvea, em vez de pontos extrafoveais.
Treinamento com Amblioscópio
Método: Usar uma rotina de diplopia monocular com luz piscando no ângulo de estrabismo objetivo. Estimular as fóveas de ambos os olhos com um alvo grande e piscante, depois reduzir gradualmente o alvo até o tamanho da fóvea para aumentar a intensidade.
Indicações: Mais eficaz quando a ARC ainda não está firmemente estabelecida.
Quando a causa é o desvio da fóvea devido à membrana epirretiniana, a correção do estrabismo com prisma ou cirurgia não é curativa 1). Pois não resolve a incompatibilidade das imagens maculares distorcidas ou a inconsistência da correspondência centro-periferia. A percepção de diplopia é reduzida pelos seguintes métodos.
Corrigir a posição ocular cirurgicamente pode fazer com que um ponto retiniano fora da fóvea não corresponda mais à fóvea do olho contralateral, gerando risco de nova diplopia. No entanto, em adultos com estrabismo de início na infância, a ARC frequentemente se readapta após a cirurgia, sendo a diplopia persistente rara 1). Aconselhamento adequado é necessário antes da cirurgia.
A ARC ocorre como uma adaptação sensorial no córtex visual do lobo occipital (especialmente V1). V1 é o primeiro local onde existem neurônios binoculares, onde as entradas de ambos os olhos são integradas. Diante da incompatibilidade da fóvea devido ao estrabismo, o cérebro se adapta suprimindo a entrada de pontos retinianos com alta excentricidade e baixa resolução, ou enfatizando perceptivamente o olho com a melhor imagem.
A estrutura neural da ARC foi inicialmente considerada monossináptica longa, mas pesquisas atuais mostram que os axônios têm comprimento normal e são polissinápticos. Em V1, acredita-se que a ARC possa ser executada mais eficientemente quando as colunas de dominância ocular de cada olho estão a uma distância menor que o comprimento de dois neurônios. Devido à alta plasticidade cortical em crianças, a ARC é mais propensa a ocorrer, e as áreas 20 e 21 do cérebro também podem estar envolvidas na ARC.
Certa fusão pode ser obtida mesmo com pequenos desvios na posição ocular horizontal, vertical ou rotacional.
A ARC é classificada em três tipos com base na relação entre o ângulo de desvio subjetivo e objetivo.
| Classificação | Definição |
|---|---|
| ARC harmonioso (harmonious ARC) | Ângulo de desvio objetivo = ângulo de desvio subjetivo (ângulo anormal = 0) |
| ARC não harmonioso (unharmonious ARC) | Ângulo de desvio subjetivo < ângulo de desvio objetivo |
| ARC paradoxal (paradoxical ARC) | Localização do ângulo de desvio subjetivo e objetivo invertida (cruzado/não cruzado) |
A diplopia fisiológica ocorre quando um objeto fora da área de fusão de Panum forma imagem em pontos não correspondentes em ambos os olhos, mas não é percebida na vida diária. A diplopia patológica ocorre quando o alvo fixado pela fóvea de um olho é projetado fora da fóvea do outro olho. Se houver anormalidade na correspondência retiniana, pode-se observar “diplopia paradoxal” que não condiz com a posição ocular.
A visão estereoscópica é estabelecida quando o cérebro detecta a disparidade binocular e a converte em profundidade. A fusão foveal produz visão estereoscópica de precisão, enquanto a fusão periférica produz visão estereoscópica grosseira. Na visão estereoscópica normal, é possível perceber uma profundidade de 8 cm a 10 metros de distância.
A competição interocular no desenvolvimento visual começa por volta dos 2 meses de idade e continua após os 6 anos2). Se a oclusão precoce durar mais de 2 meses, a acuidade visual final torna-se pior do que em casos de oclusão bilateral. A recuperação inicial é impulsionada apenas pela atividade visual, e depois a interação competitiva torna-se o fator determinante mais forte para a recuperação2).
A injeção de toxina botulínica nos músculos extraoculares para correção do desvio está sendo estudada como uma nova terapia potencial para ARC. A correção temporária do estrabismo por meio de injeção em vários músculos oculares e a indução de mudanças no ARC estão sendo tentadas.
Com o surgimento de headsets VR e lentes VR, aponta-se a possibilidade de incorporação de tecnologias virtuais no tratamento de ARC no futuro. A VR, que permite a apresentação de imagens independentes para cada olho, é esperada como uma nova plataforma de tratamento que substitui o treinamento com amblioscópio.
