مطابقت غیرطبیعی شبکیه (Anomalous Retinal Correspondence; ARC) یک پدیده تطابق حسی همراه با استرابیسم است. زمانی که نور نقطه تثبیت به حفره مرکزی یک چشم میرسد، در چشم دیگر به نقطهای خارج از حفره مرکزی (extra-foveal) برخورد کرده و آن نقطه خارج از حفره مرکزی جهت بینایی مشابه با حفره مرکزی چشم مقابل را به دست میآورد. این پدیده اولین بار در سال ۱۸۲۶ توسط یوهانس پیتر مولر توصیف شد.
در مطابقت طبیعی شبکیه (Normal Retinal Correspondence; NRC)، حفرههای مرکزی هر دو چشم جهت بینایی مشترک دارند و نقاط شبکیه در فاصله مساوی از حفره مرکزی در طرفهای گیجگاهی و بینی، مطابقت نقطهبهنقطه با جهت بینایی مشترک دارند.
برای برقراری عملکرد طبیعی بینایی دوچشمی، شرایط زیر لازم است:
هوروپتر (horopter) مجموعهای از نقاط خارجی است که بر نقاط متناظر دو شبکیه تصویر میشوند (دایره ویت-مولر) و دایره پانوم (Panum’s fusional area) ناحیهای نزدیک به هوروپتر است که در آن همجوشی حسی ممکن است. در نزدیکی نقطه تثبیت، عرض این ناحیه کم و در نواحی پیرامونی زیاد است.
میکرواسترابیسم در حدود ۱٪ از جمعیت دیده میشود. هرچه زاویه انحراف کوچکتر باشد، بروز ARC بیشتر است. در کودکان با انحراف کمتر از ۵ درجه (۸-۱۰ پریسم دیوپتر)، بیش از ۹۰٪ موارد ARC مشاهده میشود. ARC در انحرافات ۱۵-۳۰ پریسم دیوپتر نیز شایع است، اما در انحرافات بیش از ۴۰ پریسم دیوپتر به کمتر از ۱۶٪ کاهش مییابد.
هرچه زاویه استرابیسم کوچکتر باشد، میزان بروز ARC بیشتر است. در میکرواسترابیسم با زاویه انحراف کمتر از ۵ درجه، بیش از ۹۰٪ بیماران ARC دارند. در مقابل، در استرابیسم با زاویه بزرگ بیش از ۴۰ پریسم دیوپتر، شیوع ARC به کمتر از ۱۶٪ کاهش مییابد. تصور میشود که در زوایای انحراف بزرگ، سرکوب بیشتر از ARC رخ میدهد.
به ندرت، ممکن است «سهبینی دوچشمی» (binocular triplopia) رخ دهد که در آن یک چشم هم پاسخ طبیعی و هم غیرطبیعی دارد. این حالت ممکن است پس از جراحی اصلاح استرابیسم یا در دوره انتقال درمان دیده شود.
شایعترین علت استرابیسم دوران کودکی است. زمانی که عدم تطابق حفره مرکزی در دوره انعطافپذیری قشر بینایی (حدود ۳ سالگی) رخ دهد، به ARC تبدیل میشود. استرابیسم همگرا (انحراف به داخل) بیشتر از استرابیسم واگرا (انحراف به خارج) منجر به ARC میشود. دلیل آن این است که ناحیه ورودی از شبکیه بینی در قشر بینایی وسیعتر از ناحیه گیجگاهی است و اتصال مجدد عصبی آسانتر است. در استرابیسم واگرا، نقطه خارج از حفره مرکزی در شبکیه گیجگاهی قرار دارد و به جای اتصال مجدد، مهار شدیدتری رخ میدهد.
در بزرگسالان نیز بیماریهای زیر میتوانند موقعیت فووه را جابجا کرده و باعث ARC شوند.
این وضعیت «سندرم دوبینی ناشی از کشیدگی حفره مرکزی» (dragged-fovea diplopia syndrome) نامیده میشود1). شیوع غشای پیششبکیه و بیماریهای ماکولا در افراد زیر ۶۰ سال حدود ۲٪ و در افراد بالای ۷۰ سال تا ۱۲٪ است که از این میان ۱۶ تا ۳۷٪ دچار دوبینی مرکزی دوچشمی میشوند1).
هرچه زاویه انحراف بزرگتر باشد، میزان بروز ARC کاهش مییابد.
| زاویه استرابیسم | برآورد شیوع ARC |
|---|---|
| کمتر از 5 درجه (8-10 PD) | بیش از 90% |
| 15-30 PD | متوسط (هنوز شایع) |
| بیش از 40PD | کمتر از 16% |
برای تشخیص ARC، مهم است که بین آزمایشهایی که وضعیت بینایی روزمره را منعکس میکنند و آزمایشهایی که دو چشم را کاملاً جدا میکنند، تمایز قائل شویم. هرچه به بینایی روزمره نزدیکتر باشد، سرکوب آسانتر رخ میدهد و پاسخ غیرطبیعی بیشتر ظاهر میشود. هرچه از بینایی روزمره دورتر شود، پاسخ طبیعی بیشتر ظاهر میشود. بسته به اینکه بخواهیم وضعیت بینایی دوچشمی در زندگی روزمره را بدانیم یا توانایی بالقوه بینایی دوچشمی را، باید روش و شرایط آزمایش را انتخاب کنیم.
آزمایش باگولینی
اصل: وضعیت تطابق شبکیه و دید همزمان را در شرایط نزدیک به بینایی روزمره بررسی میکند. یک لنز تخت (یک چشم ۴۵ درجه و چشم دیگر ۱۳۵ درجه) دارای خطوط موازی ظریفی است که باعث میشود منبع نور قلمی به صورت خطوط X شکل دیده شود.
نتیجهگیری: اگر با وجود استرابیسم، تقاطع «X» دیده شود، نشاندهنده ARC است. فاصله معاینه 30 سانتیمتر یا 5 متر از چشم است.
آزمایش ۴ نقطهای ورث
اصل: با استفاده از فیلترهای قرمز-سبز، دو چشم از هم جدا شده و دید همزمان، همجوشی و تطابق شبکیه بررسی میشود. با فیلتر قرمز، نشانههای سبز دیده نمیشوند و برعکس، از رابطه رنگهای مکمل استفاده میشود.
نتیجهگیری: برای ارزیابی وضعیت تطابق شبکیه، شناخت وضعیت چشمها مهم است. برای افتراق سرکوب، ARC و تطابق طبیعی استفاده میشود.
آزمون تصویر پسماند
اصل: هر چشم بهطور جداگانه بسته میشود و به یک چشم نور عمودی و به چشم دیگر نور افقی تابانده میشود تا تصویر پسماند در حفره مرکزی ایجاد شود (آزمون تصویر پسماند بیلشوفسکی).
ارزیابی: در صورت تثبیت مرکزی، صرفنظر از وضعیت چشم، قابل اندازهگیری است. در استرابیسم با NRC یا ARC، به صورت صلیبی دیده میشود.
چشمنگار بزرگ (سینوپتوفور)
اصل: لوله (سینوپتوفور) دو چشم را جدا کرده و تصاویر متفاوتی به هر چشم نمایش میدهد. قابل تنظیم در جهتهای افقی، عمودی و چرخشی.
تشخیص: تفاوت بین زاویه انحراف ذهنی و عینی (زاویه غیرطبیعی) برای تشخیص ARC استفاده میشود. اگر نتایج آزمون دید همزمان با زاویه استرابیسم عینی متفاوت باشد، احتمال ناهنجاری تطابق شبکیه وجود دارد. همچنین برای پیشبینی عملکرد بینایی دوچشمی پس از جراحی استرابیسم مفید است.
آزمون کمکی برای تشخیص سرکوب یا ARC است. اگر بیماران مبتلا به استرابیسم همگرا دوبینی متقاطع و بیماران مبتلا به استرابیسم واگرا دوبینی همسو گزارش دهند، ARC مطرح میشود.
یک آزمایش خاص برای جابجایی فووه آ ناشی از غشای اپی رتینال، «آزمایش روشن/خاموش» است 1). در اتاق کاملاً تاریک، با همجوشی مرکزی، یک حرف سیاه روی زمینه سفید به صورت تکی دیده میشود، اما با روشن شدن چراغ اتاق، همجوشی محیطی بازگشته و دوبینی دوباره ظاهر میشود. این یافته برای این بیماری اختصاصی (پاتوگنومیک) در نظر گرفته میشود.
در بیمارانی که مشخص شده است استرابیسم دارند، اگر تقاطع «X» را گزارش کنند، ARC (تطابق شبکیهای غیرطبیعی) مطرح میشود. اگر زاویه استرابیسم وجود داشته باشد، یکی از خطوط باید از مرکز منحرف به نظر برسد، اما در ARC، تقاطع هر دو خط درک میشود. از آنجا که این آزمایش در شرایط نزدیک به دید روزمره انجام میشود، وضعیت روزمره ARC را به خوبی منعکس میکند.
درمان ARC بسته به وضعیت استرابیسم، سن شروع، شدت ARC و علت آن متفاوت است.
در صورت انجام جراحی استرابیسم برای اهداف زیبایی، در بیماران مبتلا به ARC خطر دوبینی جدید وجود دارد.这是因为中心凹外的视网膜点不再与对侧眼的中心凹对应，且术后NRC恢复罕见.
با این حال، در بزرگسالان مبتلا به استرابیسم دوران کودکی، تقریباً همیشه پس از جراحی تطابق با ARC از جمله ARC چرخشی حاصل میشود1). در اصلاح جراحی، بروز دوبینی جدید پایدار بسیار کم است. حتی اگر در اصلاح با منشور ابتدا دوبینی رخ دهد، ممکن است در اصلاح جراحی تطابق حاصل شود1).
روش انسداد
روش: چشم غالب را ببندید تا استفاده از حفره مرکزی چشم منحرف شده تشویق شود.
مکانیسم: تحریک نقاط شبکیه خارج از حفره مرکزی را کاهش داده و تحریک واقعی حفره مرکزی را افزایش میدهد. در دوران کودکی به دلیل انعطافپذیری بالا، بیشترین اثربخشی را دارد.
تصحیح با منشور
روش: با استفاده از منشور، انحراف موقعیت چشم به صورت نوری تصحیح میشود.
محدودیتها: برای انحرافات کوچک مفید است، اما برای تصحیح بزرگ مناسب نیست. بیماران مبتلا به استرابیسم ممکن است موقعیت چشم خود را با منشور تنظیم کنند و نور دوباره به خارج از حفره مرکزی هدایت شود.
فیلتر قرمز
روش: استفاده از فیلتر قرمز روی چشم انحرافی.
مکانیسم: سلولهای مخروطی با بالاترین تراکم در ماکولا وجود دارند. تحریک تنها سلولهای مخروطی توسط فیلتر قرمز، استفاده از ماکولا و فووه را به جای نقاط خارج از فووه تشویق میکند.
تمرین با ارتواسکوپ
روش: از یک روال دوبینی تکچشمی استفاده کنید که در آن نور با زاویه استرابیسم عینی چشمک میزند. با یک هدف چشمکزن بزرگ، حفره مرکزی هر دو چشم را تحریک کنید و به تدریج اندازه هدف را به اندازه حفره مرکزی کاهش دهید و شدت را افزایش دهید.
موارد适用: زمانی که ARC هنوز به طور محکم تثبیت نشده است، بیشترین اثربخشی را دارد.
در مواردی که جابجایی فووئا ناشی از غشای اپیرتینال باشد، اصلاح استرابیسم با منشور یا جراحی درمان قطعی نیست 1). زیرا ناهماهنگی تصویر ماکولای تغییرشکلیافته و تضاد بین تطابق مرکزی-محیطی برطرف نمیشود. برای کاهش احساس دوبینی از روشهای زیر استفاده میشود.
ARC به عنوان سازگاری حسی در قشر بینایی پسسری (بهویژه V1) رخ میدهد. V1 اولین ناحیهای است که نورونهای دوچشمی در آن وجود دارند و ورودیهای هر دو چشم در آن ادغام میشوند. در پاسخ به ناهماهنگی حفره مرکزی ناشی از استرابیسم، مغز با سرکوب ورودی از نقاط شبکیه با خروج از مرکز بالا و وضوح پایین، یا با تقویت ادراکی چشم با تصویر بهتر، سازگار میشود.
ساختار عصبی ARC در ابتدا به صورت تکسیناپسی با آکسونهای بلند در نظر گرفته میشد، اما اکنون نشان داده شده است که آکسونها معمولاً کوتاه و چندسیناپسی (پلیسیناپسی) هستند. در V1، زمانی که ستونهای برتری چشمی هر چشم در فاصلهای کمتر از طول دو نورون قرار دارند، ARC میتواند به کارآمدترین شکل اجرا شود. در کودکان، به دلیل انعطافپذیری بالای قشر مغز، ARC به راحتی رخ میدهد و نواحی 20 و 21 مغز نیز ممکن است در ARC نقش داشته باشند.
حتی با وجود انحرافات جزئی افقی، عمودی یا چرخشی در وضعیت چشمها، تا حدودی همجوشی امکانپذیر است.
ARC بر اساس رابطه بین زاویه انحراف ذهنی و زاویه انحراف عینی به سه نوع طبقهبندی میشود.
| طبقهبندی | تعریف |
|---|---|
| ARC هماهنگ (harmonious ARC) | زاویه انحراف عینی = زاویه انحراف ذهنی (زاویه غیرطبیعی = 0) |
| ARC ناهماهنگ (unharmonious ARC) | زاویه انحراف ذهنی < زاویه انحراف عینی |
| ARC متناقض (paradoxical ARC) | محل زاویه انحراف ذهنی و عینی از نظر متقاطع/غیرمتقاطع معکوس است |
دوبینی فیزیولوژیک زمانی رخ میدهد که جسمی خارج از دایره همجوشی پانوم روی نقاط غیرمتناظر دو شبکیه تصویر شود، اما در زندگی روزمره احساس نمیشود. دوبینی پاتولوژیک به دلیل تصویر شدن هدف بینایی که با حفره مرکزی یک چشم تثبیت شده، خارج از حفره مرکزی چشم مقابل ایجاد میشود. اگر ناهنجاری در تطابق شبکیه وجود داشته باشد، ممکن است «دوبینی متناقض» متناقض با وضعیت چشمها مشاهده شود.
دید استریو زمانی ایجاد میشود که مغز اختلاف دوچشمی را تشخیص داده و به عمق تبدیل کند. همجوشی حفره مرکزی دید استریو دقیق و همجوشی محیطی دید استریو تقریبی ایجاد میکند. در دید استریو طبیعی، درک عمق به اندازهای دقیق است که میتوان عمق ۸ سانتیمتری را در فاصله ۱۰ متری تشخیص داد.
رقابت بین چشمی در رشد بینایی از حدود دو ماهگی پس از تولد آغاز میشود و تا پس از شش سالگی ادامه مییابد2). اگر انسداد اولیه بیش از دو ماه ادامه یابد، حدت بینایی نهایی بدتر از موارد انسداد دوچشمی خواهد بود. بهبود اولیه تنها توسط فعالیت بینایی هدایت میشود و پس از آن، تعاملات رقابتی قویترین عامل تعیینکننده بهبود هستند2).
تزریق سم بوتولینوم به عضلات خارج چشمی برای اصلاح انحراف به عنوان یک روش درمانی بالقوه جدید برای ARC بررسی میشود. با تزریق به عضلات مختلف چشم، سعی میشود استرابیسم به طور موقت اصلاح شده و تغییراتی در ARC ایجاد شود.
با ظهور هدستهای VR و لنزهای VR، این احتمال مطرح شده است که در آینده فناوری مجازی در درمان ARC گنجانده شود. VR که قادر به ارائه تصاویر مستقل به هر دو چشم است، به عنوان یک پلتفرم درمانی جدید جایگزین تمرینات ارتوپتیک (ضعیفبینی) مورد انتظار است.
