असामान्य रेटिना संगति (Anomalous Retinal Correspondence; ARC) एक संवेदी अनुकूलन घटना है जो स्ट्रैबिस्मस से जुड़ी होती है। जब एक आंख के फोविया पर प्रकाश पड़ता है, तो दूसरी आंख में यह फोविया के बाहर (extra-foveal) रेटिना बिंदु पर पड़ता है, और वह बाहरी बिंदु विपरीत आंख के फोविया के समान दृश्य दिशा प्राप्त कर लेता है। इसका वर्णन पहली बार 1826 में जोहान्स पीटर मुलर ने किया था।
सामान्य रेटिना संगति (Normal Retinal Correspondence; NRC) में, दोनों आंखों के फोविया की एक सामान्य दृश्य दिशा होती है, और फोविया से समान दूरी पर स्थित टेम्पोरल और नेज़ल रेटिना बिंदु एक-दूसरे से संगत होते हैं, जिससे ‘बिंदु-से-बिंदु’ संबंध स्थापित होता है।
सामान्य द्विनेत्री दृष्टि कार्य के लिए निम्नलिखित शर्तें आवश्यक हैं:
होरोप्टर (horopter) दोनों आँखों के संगत बिंदुओं पर बनने वाले बाह्य बिंदुओं का समूह (Vieth-Müller वृत्त) है, और पैनम फ्यूज़न क्षेत्र (Panum’s fusional area) होरोप्टर के निकट का वह क्षेत्र है जहाँ संवेदी फ्यूज़न संभव है। निर्धारण बिंदु के पास यह आगे-पीछे संकीर्ण होता है, जबकि परिधीय भागों में चौड़ा होता है।
सूक्ष्म स्ट्रैबिस्मस लगभग 1% जनसंख्या में पाया जाता है। स्ट्रैबिस्मस कोण जितना छोटा होता है, ARC की घटना उतनी ही अधिक होती है। 5 डिग्री (8-10 PD) से कम विचलन वाले बच्चों में 90% से अधिक में ARC पाया जाता है। 15-30 PD के विचलन में भी ARC अक्सर देखा जाता है, लेकिन 40 PD से अधिक होने पर यह 16% से कम हो जाता है।
स्ट्रैबिस्मस कोण जितना छोटा होता है, ARC की घटना दर उतनी ही अधिक होती है। 5 डिग्री से कम विचलन कोण वाले सूक्ष्म स्ट्रैबिस्मस में, 90% से अधिक रोगियों में ARC पाया जाता है। दूसरी ओर, 40 PD से अधिक बड़े कोण वाले स्ट्रैबिस्मस में ARC की व्यापकता 16% से कम हो जाती है। माना जाता है कि बड़े विचलन कोणों में ARC की तुलना में सप्रेशन अधिक होता है।
कभी-कभी, एक ही आंख में सामान्य और असामान्य संगति के सह-अस्तित्व के कारण “द्विनेत्री त्रिदृष्टि (binocular triplopia)” उत्पन्न हो सकती है। यह स्ट्रैबिस्मस सर्जरी सुधार के बाद या उपचार के संक्रमणकालीन चरणों में भी देखा जा सकता है।
सबसे सामान्य कारण बचपन का स्ट्रैबिस्मस है। जब दृश्य प्रांतस्था की प्लास्टिसिटी बनी रहती है (लगभग 3 वर्ष की आयु महत्वपूर्ण अवधि है), तो फोविया की असंगति ARC में विकसित हो सकती है। एसोट्रोपिया में एक्सोट्रोपिया की तुलना में ARC प्राप्त करने की अधिक संभावना होती है। ऐसा इसलिए माना जाता है क्योंकि दृश्य प्रांतस्था में नासिका रेटिना से इनपुट क्षेत्र टेम्पोरल की तुलना में व्यापक होता है, जिससे तंत्रिका पुनर्विन्यास आसान होता है। एक्सोट्रोपिया में, फोविया के बाहर का बिंदु टेम्पोरल रेटिना पर स्थित होता है, जिससे पुनर्विन्यास की तुलना में उच्च स्तर का दमन होने की संभावना अधिक होती है।
वयस्कों में भी निम्नलिखित रोग फोविया की स्थिति को विस्थापित कर सकते हैं और ARC का कारण बन सकते हैं।
इस स्थिति को “ड्रैग्ड-फोविया डिप्लोपिया सिंड्रोम” (केंद्रीय खात कर्षण द्विदृष्टि सिंड्रोम) कहा जाता है1)। रेटिनल एपिरेटिनल झिल्ली और मैक्यूलर रोगों का प्रसार 60 वर्ष से कम आयु में लगभग 2% और 70 वर्ष से अधिक में 12% तक होता है, जिनमें से 16-37% द्विनेत्री केंद्रीय द्विदृष्टि प्रस्तुत करते हैं1)।
विचलन कोण जितना बड़ा होता है, ARC की घटना दर उतनी ही कम होती है।
| स्ट्रैबिस्मस कोण | ARC प्रसार का अनुमान |
|---|---|
| 5 डिग्री (8-10 PD) से कम | 90% से अधिक |
| 15-30 PD | मध्यम (अभी भी सामान्य) |
| 40PD से अधिक | 16% से कम |
ARC के निदान में, सामान्य दृष्टि की स्थिति को दर्शाने वाले परीक्षणों और दोनों आँखों को पूरी तरह से अलग करने वाले परीक्षणों का उचित उपयोग करना महत्वपूर्ण है। सामान्य दृष्टि के जितना करीब होता है, उतना ही दमन होने की संभावना अधिक होती है और असामान्य संगति उत्पन्न होने की संभावना अधिक होती है। सामान्य दृष्टि से जितना दूर होता है, उतना ही सामान्य संगति उत्पन्न होने की संभावना अधिक होती है। यह जानने की आवश्यकता है कि सामान्य दृष्टि में द्विनेत्री दृष्टि की स्थिति क्या है या अंतर्निहित द्विनेत्री क्षमता क्या है, इसके अनुसार परीक्षण विधि और शर्तों का चयन करना आवश्यक है।
बैगोलिनी परीक्षण
सिद्धांत: सामान्य दृष्टि के सबसे करीब की स्थिति में रेटिनल संगति और एक साथ दृष्टि की जाँच करता है। समतल लेंस (एक आँख 45° और दूसरी आँख 135°) पर बारीक समानांतर रेखाओं के निशान होते हैं, जो पेनलाइट प्रकाश स्रोत को X-आकार की रेखाओं के रूप में देखने देते हैं।
निर्णय: यदि स्ट्रैबिस्मस होने के बावजूद ‘X’ का क्रॉस दिखाई देता है, तो ARC का संकेत है। परीक्षण दूरी आंखों से 30 सेमी या 5 मीटर है।
वर्थ 4 लैंप परीक्षण
सिद्धांत: लाल-हरे फिल्टर से दोनों आंखों को अलग करके एक साथ दृष्टि, संलयन और रेटिनल संगति की जांच की जाती है। लाल फिल्टर में हरे निशान दिखाई नहीं देते और इसके विपरीत, पूरक रंग संबंध का उपयोग किया जाता है।
निर्णय: रेटिनल संगति की स्थिति का आकलन करने के लिए आंखों की स्थिति का ज्ञान महत्वपूर्ण है। इसका उपयोग सप्रेशन, ARC और सामान्य संगति के अंतर करने में किया जाता है।
अवशेष छवि परीक्षण
सिद्धांत: प्रत्येक आंख को बारी-बारी से बंद करें, एक आंख पर लंबवत और दूसरी पर क्षैतिज प्रकाश डालकर फोविया में अवशेष छवि बनाएं (Bielschowsky afterimage test)।
निर्णय: केंद्रीय फिक्सेशन होने पर आंख की स्थिति की परवाह किए बिना माप संभव है। NRC या ARC वाले स्ट्रैबिस्मस में यह क्रॉस आकार में दिखाई देता है।
बड़ा एम्ब्लियोस्कोप
सिद्धांत: सिनोप्टोफोर (synoptophore) द्वारा दोनों आंखों को अलग किया जाता है और प्रत्येक आंख पर अलग-अलग चित्र प्रक्षेपित किए जाते हैं। क्षैतिज, ऊर्ध्वाधर और घूर्णी दिशाओं में समायोजन संभव है।
निर्धारण: व्यक्तिपरक विचलन कोण और वस्तुनिष्ठ विचलन कोण के बीच अंतर (असामान्य कोण) से ARC का निर्धारण किया जाता है। यदि एक साथ दृष्टि परीक्षण का परिणाम और वस्तुनिष्ठ स्ट्रैबिस्मस कोण भिन्न होते हैं, तो रेटिनल संगतता असामान्यता की संभावना है। स्ट्रैबिस्मस सर्जरी के बाद द्विनेत्री दृष्टि कार्य के पूर्वानुमान में भी प्रभावी।
यह दमन या ARC का पता लगाने के लिए एक सहायक परीक्षण है। यदि आंतरिक स्ट्रैबिस्मस के रोगी क्रॉस्ड डिप्लोपिया और बाहरी स्ट्रैबिस्मस के रोगी समनामिक डिप्लोपिया की रिपोर्ट करते हैं, तो ARC का संकेत मिलता है।
रेटिनल प्रीमेम्ब्रेन के कारण फोविया विस्थापन के लिए विशिष्ट जांच ‘लाइट्स ऑन/ऑफ टेस्ट’ है 1)। पूर्ण अंधेरे कमरे में केंद्रीय संलयन के कारण छोटे सफेद पृष्ठभूमि पर काले अक्षर एकल दिखाई देते हैं, लेकिन कमरे की रोशनी चालू करने पर परिधीय संलयन पुनः सक्रिय हो जाता है और दोहरी दृष्टि फिर से प्रकट होती है। इसे इस रोग की स्थिति के लिए पैथोग्नोमोनिक संकेत माना जाता है।
जिन रोगियों में स्ट्रैबिस्मस की पुष्टि हो चुकी है, यदि वे ‘X’ के क्रॉसिंग की रिपोर्ट करते हैं, तो ARC का संकेत मिलता है। यदि स्ट्रैबिस्मस कोण होता, तो एक रेखा केंद्र से विचलित दिखाई देनी चाहिए, लेकिन ARC में दोनों रेखाओं का क्रॉसिंग अनुभव होता है। यह दैनिक दृष्टि के करीब की स्थितियों में परीक्षण है, इसलिए यह ARC की दैनिक स्थिति को अच्छी तरह से दर्शाता है।
ARC का उपचार स्ट्रैबिस्मस की स्थिति, शुरुआत की उम्र, ARC की गंभीरता और कारण के आधार पर चुना जाता है।
कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए स्ट्रैबिस्मस सुधार करते समय, ARC वाले रोगियों में नए डिप्लोपिया का जोखिम होता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि फोविया के बाहर का रेटिनल बिंदु विपरीत आँख के फोविया से संबंधित नहीं रहता है, और सर्जरी के बाद NRC का ठीक होना दुर्लभ है।
हालांकि, बचपन में शुरू हुए स्ट्रैबिस्मस वाले वयस्कों में, सर्जरी के बाद लगभग हमेशा रोटेटरी ARC सहित ARC के अनुकूलन की संभावना होती है 1)। सर्जिकल सुधार में लगातार नए डिप्लोपिया की घटना बहुत कम होती है। प्रिज्म सुधार में शुरुआत में डिप्लोपिया होने पर भी, सर्जिकल सुधार में अनुकूलन संभव हो सकता है 1)।
अवरोधन विधि
विधि: प्रमुख आंख को बंद करके विचलित आंख के फोविया के उपयोग को बढ़ावा देना।
तंत्र: फोविया के बाहर रेटिना बिंदुओं पर उत्तेजना कम करना और वास्तविक फोविया पर उत्तेजना बढ़ाना। बचपन में प्लास्टिसिटी अधिक होने के कारण यह सबसे प्रभावी है।
प्रिज्म सुधार
विधि: प्रिज्म द्वारा आंखों की स्थिति में विचलन को ऑप्टिकली ठीक करना।
सीमाएं: छोटे विचलन के लिए उपयोगी, लेकिन बड़े सुधार के लिए अनुपयुक्त। स्ट्रैबिस्मस रोगी प्रिज्म के अनुसार आंखों की स्थिति को समायोजित कर सकते हैं, जिससे प्रकाश फिर से फोविया के बाहर चला जाता है।
लाल फिल्टर
विधि: विचलित आंख पर लाल फिल्टर लगाया जाता है।
तंत्र: मैक्युला में शंकु कोशिकाओं का सबसे अधिक घनत्व होता है। लाल फिल्टर केवल शंकुओं को उत्तेजित करता है, जिससे फोविया के बाहर के बिंदु के बजाय मैक्युला और फोविया के उपयोग को बढ़ावा मिलता है।
एम्ब्लियोस्कोप प्रशिक्षण
विधि: वस्तुनिष्ठ स्ट्रैबिस्मस कोण पर प्रकाश चमकाने वाली एककोशिकीय दोहरी दृष्टि दिनचर्या का उपयोग करें। बड़े चमकते लक्ष्य से दोनों आँखों के फोविया को उत्तेजित करें, फिर धीरे-धीरे लक्ष्य को फोविया आकार तक छोटा करें और तीव्रता बढ़ाएँ।
संकेत: यह तब सबसे प्रभावी होता है जब ARC अभी तक मजबूती से स्थापित नहीं हुआ हो।
यदि एपिरेटिनल झिल्ली के कारण फोविया विस्थापन हो, तो प्रिज्म या सर्जरी द्वारा स्ट्रैबिस्मस सुधार मूलगामी नहीं है 1)। क्योंकि यह विकृत मैक्युला छवियों की असंगति या केंद्र-परिधि मिलान विरोधाभास को हल नहीं करता है। निम्नलिखित विधियों से डिप्लोपिया की अनुभूति को कम करें।
सर्जरी द्वारा आंखों की स्थिति को ठीक करने पर, फोविया के बाहर का रेटिनल बिंदु विपरीत आंख के फोविया से संगत नहीं रहता, जिससे नए डिप्लोपिया का जोखिम होता है। हालांकि, बचपन में शुरू हुए स्ट्रैबिस्मस वाले वयस्कों में, सर्जरी के बाद ARC अक्सर पुनः अनुकूलित हो जाता है, और लगातार डिप्लोपिया दुर्लभ माना जाता है 1)। सर्जरी से पहले पर्याप्त परामर्श आवश्यक है।
ARC पश्चकपाल लोब के दृश्य प्रांतस्था (विशेष रूप से V1) में संवेदी अनुकूलन के रूप में होता है। V1 वह स्थान है जहाँ पहली बार द्विनेत्री न्यूरॉन्स मौजूद होते हैं, और यहाँ दोनों आँखों से इनपुट एकीकृत होते हैं। स्ट्रैबिस्मस के कारण फोविया की असंगति के प्रति, मस्तिष्क या तो अधिक विलक्षणता और कम रिज़ॉल्यूशन वाले रेटिना बिंदुओं से इनपुट को दबा देता है, या बेहतर छवि वाली आँख को अवधारणात्मक रूप से बढ़ा देता है।
ARC की तंत्रिका संरचना को शुरू में लंबी एकल-सिनैप्टिक माना जाता था, लेकिन अब यह दिखाया गया है कि अक्षतंतु सामान्य लंबाई के होते हैं और बहु-सिनैप्टिक (पॉलीसिनैप्टिक) होते हैं। V1 में, जब प्रत्येक आँख के ऑक्यूलर डोमिनेंस कॉलम दो न्यूरॉन्स की लंबाई से कम दूरी पर होते हैं, तो ARC सबसे कुशलता से क्रियान्वित हो सकता है। बच्चों में कॉर्टिकल प्लास्टिसिटी अधिक होने के कारण ARC आसानी से होता है, और मस्तिष्क के क्षेत्र 20 और 21 भी ARC में शामिल हो सकते हैं।
थोड़ी क्षैतिज, ऊर्ध्वाधर या घूर्णी नेत्र स्थिति विचलन के बावजूद कुछ हद तक संलयन प्राप्त किया जा सकता है।
ARC को व्यक्तिपरक विचलन कोण और वस्तुनिष्ठ विचलन कोण के बीच संबंध के आधार पर तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
| वर्गीकरण | परिभाषा |
|---|---|
| सामंजस्यपूर्ण ARC (harmonious ARC) | वस्तुनिष्ठ विचलन कोण = व्यक्तिपरक विचलन कोण (असामान्य कोण = 0) |
| असंगत ARC (unharmonious ARC) | व्यक्तिपरक विचलन कोण < वस्तुनिष्ठ विचलन कोण |
| विरोधाभासी ARC (paradoxical ARC) | व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ विचलन कोणों का स्थानीकरण क्रॉस/नॉन-क्रॉस में उलट जाता है |
शारीरिक द्विदृष्टि तब होती है जब पैनम के संलयन क्षेत्र के बाहर की वस्तुएं दोनों आँखों के असंगत बिंदुओं पर प्रतिबिंबित होती हैं, लेकिन दैनिक जीवन में इसका अनुभव नहीं होता। पैथोलॉजिकल द्विदृष्टि तब उत्पन्न होती है जब एक आँख के फोविया द्वारा स्थिर की गई दृश्य वस्तु दूसरी आँख के फोविया के बाहर प्रक्षेपित होती है। यदि रेटिना के अनुरूपण में असामान्यता हो, तो आँख की स्थिति के विपरीत ‘विरोधाभासी द्विदृष्टि’ देखी जा सकती है।
मस्तिष्क द्विनेत्री विषमता का पता लगाकर उसे गहराई में परिवर्तित करता है, जिससे स्टीरियोप्सिस स्थापित होता है। फोवियल संलयन से सटीक स्टीरियोप्सिस और परिधीय संलयन से मोटा स्टीरियोप्सिस उत्पन्न होता है। सामान्य स्टीरियोप्सिस में 10 मीटर दूर 8 सेमी की गहराई को पहचानने जितनी सटीक गहराई बोध संभव है।
दृश्य विकास में अंतर-नेत्र प्रतिस्पर्धा जन्म के लगभग 2 महीने बाद शुरू होती है और 6 वर्ष की आयु के बाद भी जारी रहती है 2)। यदि प्रारंभिक अवरोध 2 महीने से अधिक समय तक रहता है, तो अंतिम दृश्य तीक्ष्णता दोनों आँखों के अवरोध की तुलना में खराब होती है। प्रारंभिक सुधार केवल दृश्य गतिविधि द्वारा संचालित होता है, जबकि बाद में प्रतिस्पर्धी अंतःक्रियाएँ सुधार का सबसे मजबूत निर्धारक बन जाती हैं 2)।
बाह्य नेत्र पेशियों में बोटुलिनम विष इंजेक्शन द्वारा विचलन सुधार को ARC के एक नए संभावित उपचार के रूप में खोजा जा रहा है। आंख की विभिन्न मांसपेशियों में इंजेक्शन द्वारा स्ट्रैबिस्मस को अस्थायी रूप से ठीक करने और ARC में परिवर्तन प्रेरित करने का प्रयास किया जा रहा है।
VR हेडसेट और VR लेंस के आगमन के साथ, भविष्य में ARC उपचार में आभासी तकनीक को शामिल किए जाने की संभावना जताई गई है। दोनों आँखों को स्वतंत्र रूप से चित्र प्रस्तुत करने में सक्षम VR, एम्ब्लियोस्कोप प्रशिक्षण के विकल्प के रूप में एक नया उपचार मंच बनने की उम्मीद है।
