Аномальная ретинальная корреспонденция (АРК) — это сенсорный адаптационный феномен, связанный с косоглазием. Когда свет от точки фиксации попадает на центральную ямку одного глаза, в другом глазу он попадает на экстрафовеальную точку сетчатки, и эта экстрафовеальная точка приобретает то же зрительное направление, что и центральная ямка противоположного глаза. Впервые описано Иоганнесом Петером Мюллером в 1826 году.
При нормальной ретинальной корреспонденции (НРК) центральные ямки обоих глаз имеют общее зрительное направление, а височные и носовые точки сетчатки, равноудаленные от центральных ямок, соответствуют друг другу, образуя отношение «точка к точке».
Для нормального бинокулярного зрения необходимы следующие условия:
Гороптер (horopter) — это совокупность точек внешнего пространства (круг Виета-Мюллера), которые проецируются на корреспондирующие точки обеих сетчаток, а зона Панума (Panum’s fusional area) — это область вблизи гороптера, в которой возможно сенсорное слияние. Вблизи точки фиксации эта зона узкая, а на периферии — широкая.
Микротропия встречается примерно у 1% населения. Чем меньше угол косоглазия, тем выше частота АРК: у детей с углом отклонения менее 5 градусов (8–10 пр. дптр.) АРК выявляется более чем в 90% случаев. При отклонении 15–30 пр. дптр. АРК также встречается часто, но при угле более 40 пр. дптр. частота снижается до менее 16%.
Чем меньше угол косоглазия, тем выше частота АРК. При микротропии с углом отклонения менее 5 градусов АРК выявляется более чем у 90% пациентов. Напротив, при косоглазии с большим углом (более 40 призменных диоптрий) распространенность АРК снижается до менее 16%. Считается, что при больших углах отклонения чаще возникает супрессия, чем АРК.
Редко в одном глазу может сосуществовать нормальная и аномальная корреспонденция, что приводит к «бинокулярной триплопии» (binocular triplopia). Это также может наблюдаться после хирургической коррекции косоглазия или в переходный период лечения.
Наиболее распространенной причиной является косоглазие в детском возрасте. Когда несоответствие фовеа возникает в период сохранения пластичности зрительной коры (критический период около 3 лет), это приводит к развитию АРК. Эзотропия чаще приводит к АРК, чем экзотропия. Это объясняется тем, что в зрительной коре область входа от носовой части сетчатки шире, чем от височной, что облегчает нейронную перестройку. При экзотропии точка вне фовеа располагается на височной сетчатке, поэтому подавление происходит легче, чем перестройка.
У взрослых следующие заболевания также могут смещать положение центральной ямки и вызывать ARC.
Это состояние называется «dragged-fovea diplopia syndrome» (синдром диплопии с тракцией фовеа)1). Распространенность эпиретинальной мембраны и макулярных заболеваний составляет около 2% у лиц младше 60 лет и до 12% у лиц старше 70 лет, причем у 16–37% из них наблюдается бинокулярная центральная диплопия1).
Чем больше угол девиации, тем ниже частота ARC.
| Угол косоглазия | Ориентировочная распространенность ARC |
|---|---|
| Менее 5 градусов (8–10 PD) | Более 90% |
| 15–30 PD | Умеренная (все еще частая) |
| более 40 ПД | менее 16% |
Для диагностики ARC важно различать тесты, отражающие состояние повседневного зрения, и тесты, полностью разделяющие оба глаза. Чем ближе к условиям повседневного зрения, тем легче возникает подавление и чаще проявляется аномальное соответствие. Чем дальше от повседневного зрения, тем чаще проявляется нормальное соответствие. В зависимости от того, хотите ли вы узнать состояние бинокулярного зрения в повседневной жизни или потенциальные бинокулярные способности, необходимо выбирать методы и условия обследования.
Тест Баголини
Принцип: Исследование ретинального соответствия и одновременного зрения в условиях, максимально приближенных к повседневному зрению. На плоской линзе (один глаз 45°, другой 135°) нанесены тонкие параллельные царапины, позволяющие воспринимать источник света от ручного фонарика в виде X-образных линий.
Оценка: если при наличии косоглазия видно пересечение «X», это указывает на ARC. Расстояние проверки — 30 см или 5 м перед глазами.
Тест с 4 точками Уорта
Принцип: разделение глаз с помощью красно-зеленых фильтров для проверки одновременного зрения, фузии и ретинального соответствия. Используется комплементарное соотношение цветов: через красный фильтр не видны зеленые метки, и наоборот.
Оценка: для оценки состояния ретинального соответствия важно знать положение глаз. Используется для дифференциации подавления, ARC и нормального соответствия.
Тест послеобраза
Принцип: поочередно закрывая каждый глаз, на один глаз направляют вертикальный свет, на другой — горизонтальный, создавая послеобраз в центральной ямке (тест послеобраза Бильшовского).
Оценка: при центральной фиксации измерение возможно независимо от положения глаз. При косоглазии с NRC или ARC изображение выглядит как крест.
Большой амблиоскоп
Принцип: с помощью синоптофора оба глаза разделяются, и на каждый глаз проецируется отдельное изображение. Возможна регулировка в горизонтальном, вертикальном и ротационном направлениях.
Оценка: ARC определяется по разнице между субъективным и объективным углом отклонения (аномальный угол). Если результат теста на одновременное зрение отличается от объективного угла косоглазия, возможно наличие аномальной ретинальной корреспонденции. Метод также эффективен для прогнозирования бинокулярного зрения после операции по исправлению косоглазия.
Это вспомогательный тест для выявления подавления или ARC. Если пациент с эзотропией сообщает о перекрестной диплопии, а пациент с экзотропией — об одноименной диплопии, это указывает на ARC.
Специфическим тестом для выявления смещения фовеа вследствие эпиретинальной мембраны является «lights on/off test» 1). В полной темноте благодаря центральной фузии пациент видит один мелкий белый текст на черном фоне, но при включении комнатного света периферическая фузия восстанавливается, и двоение возникает вновь. Этот признак считается патогномоничным для данного состояния.
Если пациент с подтвержденным косоглазием сообщает о пересечении «X», это указывает на ARC. При наличии угла косоглазия одна из полос должна казаться смещенной от центра, но при ARC воспринимается пересечение обеих полос. Поскольку тест проводится в условиях, близких к повседневному зрению, он хорошо отражает повседневное состояние ARC.
Лечение ARC зависит от состояния косоглазия, возраста начала, степени ARC и причины.
При проведении косметической коррекции косоглазия у пациентов с ARC существует риск возникновения нового двоения. Это связано с тем, что внефовеальная точка сетчатки перестает соответствовать фовеа противоположного глаза, и восстановление NRC после операции происходит редко.
Однако у взрослых с косоглазием, начавшимся в детстве, после операции почти всегда достигается адаптация к ARC, включая ротационную ARC1). Частота стойкого нового двоения при хирургической коррекции очень низкая. Даже если при призматической коррекции вначале возникает двоение, при хирургической коррекции может быть достигнута адаптация1).
Окклюзия
Метод: Закрытие доминантного глаза для стимуляции использования фовеа отклонённого глаза.
Механизм: уменьшение стимуляции внефовеолярных участков сетчатки и увеличение стимуляции собственно фовеа. В детском возрасте, благодаря высокой пластичности, метод наиболее эффективен.
Призматическая коррекция
Метод: оптическая коррекция смещения зрительной оси с помощью призмы.
Ограничения: эффективна при небольших отклонениях, но не подходит для значительной коррекции. У пациентов с косоглазием может происходить адаптация положения глаз к призме, и свет снова направляется на внефовеолярную область.
Красный фильтр
Метод: ношение красного фильтра на косящем глазу.
Механизм: в макуле колбочки расположены с наибольшей плотностью. Стимуляция только колбочек красным фильтром способствует использованию макулы и фовеа, а не экстрафовеальных точек.
Тренировка на амблиоскопе
Метод: используется монокулярная рутинная процедура с мигающим светом под объективным углом косоглазия. Стимулируются центральные ямки обоих глаз большим мигающим объектом, который постепенно уменьшается до размера центральной ямки с увеличением интенсивности.
Показания: наиболее эффективна, когда ARC еще не закрепилась прочно.
Если причиной является смещение центральной ямки из-за эпиретинальной мембраны, коррекция косоглазия с помощью призм или хирургического вмешательства не является радикальной 1). Это не устраняет несоответствие искаженных макулярных изображений или противоречие центрально-периферического соответствия. Следующие методы помогают уменьшить осознание диплопии.
Коррекция положения глаз хирургическим путем может привести к тому, что ретинальная точка вне фовеа перестанет соответствовать фовее противоположного глаза, что создает риск нового двоения. Однако у взрослых с косоглазием, возникшим в детстве, после операции часто происходит повторная адаптация АРС, и стойкое двоение встречается редко1). Перед операцией необходимо тщательное консультирование.
АRC возникает как сенсорная адаптация в зрительной коре затылочной доли (особенно V1). V1 — это первая область, где существуют бинокулярные нейроны, и здесь интегрируются входные сигналы от обоих глаз. В ответ на несоответствие центральных ямок при косоглазии мозг адаптируется, подавляя входные сигналы от точек сетчатки с большим эксцентриситетом и низким разрешением или перцептивно усиливая глаз с лучшим изображением.
Нейронная структура ARC изначально считалась длинной моносинаптической, но в настоящее время показано, что аксоны обычно имеют нормальную длину и являются полисинаптическими. Считается, что в V1 ARC наиболее эффективно реализуется, когда глазодоминантные колонки каждого глаза находятся на расстоянии менее двух нейронов друг от друга. У детей ARC возникает легче из-за высокой корковой пластичности, и поля 20 и 21 мозга также могут участвовать в ARC.
Даже при некотором горизонтальном, вертикальном или ротационном смещении глазных позиций в определенной степени возможна фузия.
ARC классифицируется на три типа в зависимости от соотношения субъективного и объективного углов девиации.
| Классификация | Определение |
|---|---|
| Гармоничная ARC (harmonious ARC) | Объективный угол девиации = субъективный угол девиации (аномальный угол = 0) |
| Негармоничная ARC (unharmonious ARC) | Субъективный угол отклонения < объективный угол отклонения |
| Парадоксальная ARC (paradoxical ARC) | Локализация субъективного и объективного углов отклонения инвертирована (перекрест/неперекрест) |
Физиологическая диплопия возникает, когда объект за пределами зоны Панума проецируется на несоответствующие точки сетчатки обоих глаз, но в повседневной жизни не осознается. Патологическая диплопия возникает, когда фиксируемый одним глазом объект проецируется за пределы центральной ямки другого глаза. При аномалии корреспонденции сетчаток может наблюдаться «парадоксальная диплопия», не соответствующая положению глаз.
Стереопсис возникает, когда мозг обнаруживает бинокулярную диспаратность и преобразует ее в глубину. Точное стереозрение обеспечивается фузией центральных ямок, а грубое — периферической фузией. При нормальном стереопсисе возможно различение глубины в 8 см на расстоянии 10 м.
Межглазная конкуренция в развитии зрения начинается примерно с 2 месяцев после рождения и продолжается после 6 лет 2). Если ранняя окклюзия длится более 2 месяцев, конечная острота зрения становится хуже, чем при двусторонней окклюзии. Раннее восстановление обусловлено только зрительной активностью, а затем конкурентное взаимодействие становится сильнейшим фактором, определяющим восстановление 2).
Коррекция девиации с помощью инъекций ботулинического токсина в экстраокулярные мышцы изучается как новый потенциальный метод лечения ARC. Инъекции в различные мышцы глаза временно исправляют косоглазие и пытаются индуцировать изменения ARC.
С появлением VR-гарнитур и VR-линз высказывается предположение, что в будущем виртуальные технологии могут быть интегрированы в лечение ARC. VR, позволяющая независимо подавать изображения на каждый глаз, рассматривается как новая терапевтическая платформа, способная заменить тренировки на амблиоскопе.
