Непаралитическая диплопия (Nonparetic Diplopia) — это бинокулярная диплопия, не вызванная дисфункцией каких-либо глазных мышц. Движения глаз сами по себе нормальны, а основным нарушением является нарушение нормального процесса фузии.
Также известна как диплопия типа центрально-периферической конкуренции (central-peripheral rivalry: CPR), макулярная диплопия или синдром смещения фовеа.
Правильное распознавание этого заболевания имеет важное клиническое значение. Если непаралитическую диплопию ошибочно принять за паралитическую, существует риск ненужной и вредной хирургии косоглазия.
Основные причины непаралитической диплопии классифицируются на следующие пять типов.
Феномен скольжения полуполя
Концепция : Ограничение височного поля зрения (например, при компрессии хиазмы) приводит к проявлению скрытого косоглазия, при котором половина поля зрения смещается по горизонтали.
Причина : Типична компрессия хиазмы аденомой гипофиза.
Синдром диплопии вследствие тракции фовеа (DFDS)
Концепция : вызвано смещением фовеа из-за эпиретинальной мембраны или субретинальной неоваскулярной мембраны. Характеризуется постоянной диплопией в центральном зрении. 1)
Эпидемиология : у 16–37% пациентов с эпиретинальной мембраной наблюдается бинокулярная диплопия. 2)
Супрануклеарное нарушение фузии
Недостаточность конвергенции : диплопия при взгляде вблизи. Вовлечение супрануклеарного нарушения аккомодационного пути.
Недостаточность дивергенции : горизонтальная диплопия при взгляде вдаль. Увеличивается с расстоянием.
Анизометропия и фобия фузии
Анизейкония (aniseikonia): Сжатие или растяжение фоторецепторов эпиретинальной мембраной приводит к разнице в размерах изображений между двумя глазами.
Фобия слияния: Несмотря на нормальное положение глаз, пациент ощущает двоение во всех направлениях взгляда, сопровождающееся значительным дискомфортом.
С возрастом значение двоения, вызванного заболеваниями сетчатки, возрастает. Распространенность эпиретинальной мембраны составляет около 2% у лиц младше 60 лет, но достигает 12% у лиц старше 70 лет. 2) У пациентов с макулярными заболеваниями, такими как эпиретинальная мембрана, спонтанное улучшение двоения встречается редко, и двоение часто возникает в течение нескольких дней-недель после начала макулярного заболевания.
Паралитическое двоение обусловлено дисфункцией глазных мышц (нервный паралич, рестриктивные поражения и т.д.) и сопровождается ограничением движений глаз. Непаралитическое двоение возникает, несмотря на нормальную функцию глазных мышц, и в основе его лежит нарушение процесса слияния. Важна дифференциация с помощью теста прикрытия, исследования движений глаз и обследования основного заболевания.
Феномен гемианопического скольжения: Развивается в результате сочетания ограничения височного поля зрения (компрессия хиазмы аденомой гипофиза и т.д.) и манифестации существующего латентного косоглазия. Потеря бинокулярного соответствия в вертикальной срединной полосе затрудняет поддержание гемианопического сопоставления.
Синдром диплопии вследствие тракции фовеа (DFDS): Эпиретинальная мембрана или субретинальная неоваскулярная мембрана физически смещает фовеа, что приводит к несоответствию между центральной и периферической фузией (центрально-периферическая конкуренция). 1) Распространенность эпиретинальной мембраны составляет около 2% у лиц младше 60 лет и до 12% у лиц 70 лет и старше. 2)
Недостаточность конвергенции: Снижение силы конвергенции вследствие супрануклеарного нарушения аккомодационного пути. Причинами могут быть дорсальные поражения среднего мозга (синдром Парино), таламическое кровоизлияние, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др. Многие случаи идиопатические.
Недостаточность дивергенции: Неврологический механизм во многом неясен. Могут быть вовлечены поражения околоводопроводного серого вещества или вблизи ядра отводящего нерва. Часто встречается у пожилых, часто доброкачественная и может спонтанно разрешаться. Следует обращать внимание на сходство с двусторонним параличом отводящего нерва, объемными образованиями и демиелинизирующими заболеваниями.
Анизейкония: Сжатие (микропсия) или растяжение (макропсия) фоторецепторов эпиретинальной мембраной приводит к разнице в размерах изображений между двумя глазами, что затрудняет фузию.
Фобия фузии: Состояние, при котором фузия невозможна, несмотря на нормальное положение глаз. Длительная сенсорная депривация, тяжелая черепно-мозговая травма, поствирусный синдром и т.д. могут быть триггерами, но это диагноз исключения.
У большинства пациентов с эпиретинальной мембраной двоения не возникает. Согласно сообщениям, у 16–37% пациентов с эпиретинальной мембраной наблюдается бинокулярное двоение, 2) но не во всех случаях развивается двоение. Степень несоответствия центральной и периферической фузии влияет на возникновение двоения.
Прежде всего важно исключить паралитическое и рестриктивное двоение. Следует дифференцировать следующие заболевания.
Диагноз ставится на основе комбинации следующих основных обследований.
| Обследование | Цель |
|---|---|
| Тест с прикрыванием | Оценка отклонения положения глаз и различие между содружественным и несодружественным косоглазием |
| Тест включения/выключения света | Подтверждение DFDS |
| Оптическая когерентная томография (ОКТ) | Оценка эпиретинальной мембраны и фовеолярной тракции |
| МРТ | Исключение паралича черепных нервов и объемного образования |
Тест с прикрыванием (cover test) : Базовый тест для дифференциации содружественных отклонений (детское косоглазие, недостаточность конвергенции, недостаточность дивергенции и т.д.) и несодружественных отклонений (паралич черепных нервов, рестриктивные заболевания и т.д.). Если положение глаз нормальное, но имеется различие в изображении, это указывает на макулярное заболевание или значительную анизометропию.
Тест включения/выключения света (light on/off test) : Тест, считающийся патогномоничным для подтверждения DFDS. 1) В темной комнате пациент фиксирует маленькую белую мишень на черном фоне, удаляя периферические подсказки для слияния. Тест положителен, если возможно центральное слияние. Важно затемнить всю комнату.
Тест с оптотипом и рамкой (Optotype-frame test) : Альтернатива тесту включения/выключения света. Путем раздельной оценки изолированной мишени и ее рамки на мониторе проверяется центрально-периферическая конкуренция. 3)
ОКТ (оптическая когерентная томография) : Необходимый тест для выявления эпиретинальной мембраны или фовеолярной тракции.
МРТ : используется для исключения паралича черепных нервов, объемных образований (например, аденомы гипофиза) и демиелинизирующих заболеваний. При недостаточности дивергенции следует провести МРТ для исключения заболеваний, вызывающих повышение внутричерепного давления, и поражений основания черепа.
Сетка Амслера и M-Charts : обнаружение и количественная оценка метаморфопсии.
Тест Авая : количественная оценка анизейконии.
Синофтофор (большой амблиоскоп) : используется для более точной количественной оценки дефектов фузии.
Диаграмма Гесса, исследование полей взора и бинокулярное монокулярное поле (BSV) : используются для регистрации движений глаз и степени диплопии, помогая в дифференциальной диагностике.
Исследование, при котором в темной комнате фиксируется маленькая белая мишень на черном фоне, что устраняет периферические подсказки для слияния. 1) В обычной светлой комнате периферическое слияние доминирует над центральным, вызывая двоение, но в темной комнате, при удалении периферических подсказок, центральное слияние активируется и двоение исчезает. Это считается патогномоничным признаком DFDS.
Лечение DFDS направлено на облегчение симптомов, так как устранение основной причины затруднительно.
Хирургическое удаление основного заболевания (опухоль гипофиза и т.д.) является радикальным лечением.
В настоящее время эффективных вариантов лечения не существует.
В настоящее время не существует эффективных вариантов лечения фузионной фобии. Фузионная фобия — это состояние, при котором слияние невозможно, несмотря на нормальное положение глаз, и это диагноз исключения. Сообщается, что триггерами являются длительная сенсорная депривация, тяжелая черепно-мозговая травма и поствирусные синдромы.
Когда бинокулярное соответствие вертикальной медиальной полосы теряется из-за ограничения височного поля зрения (например, сдавление хиазмы), существующая латентная гетерофория (фория) становится явной. При эзофории полуполя расходятся горизонтально, при экзотропии — перекрываются, при гипертропии — разделяются вертикально.
Когда эпиретинальная мембрана или субретинальная неоваскулярная мембрана физически смещает фовеа, возникает несоответствие между центральной и периферической фузией (центрально-периферическая конкуренция). 1) Поскольку движущая сила периферической фузии превышает центральную, периферия сливается, а фовеа остается смещенной, что вызывает устойчивую центральную диплопию.
Для DFDS предполагаются два механизма.
Частичная отслойка коры стекловидного тела вызывает тракцию макулы, приводя к утолщению сетчатки, искажению, кистозным изменениям и смещению макулы. Белая фиброзная эпиретинальная мембрана чаще вызывает симптомы, чем тонкий прозрачный тип. Оценка наличия и степени фовеальной тракции с помощью ОКТ важна для диагностики.
Недостаточность конвергенции: Поражения коры головного мозга, рострального среднего мозга, верхнего холмика и мозжечка вызывают супрануклеарное повреждение аккомодационного пути, приводя к параличу аккомодации и вторичной недостаточности конвергенции. Может возникать также при дорсальных поражениях среднего мозга.
Недостаточность дивергенции: Нервный механизм дивергенции полностью не изучен. Сообщалось о связи с поражениями околоводопроводного серого вещества, вблизи ядра отводящего нерва и продолговатого мозга, но многие случаи остаются с неизвестной причиной.
Анизейкония: Сжатие фоторецепторов эпиретинальной мембраной вызывает микропсию, а растяжение — макропсию, что затрудняет слияние из-за разницы в размерах изображений двух глаз.
Фобия слияния: из-за приобретенного нарушения центрального слияния изображение не может быть ни объединено, ни подавлено. Несмотря на нормальное положение глаз, двоение ощущается во всех направлениях взгляда.
Hatt и соавт. (2019) сообщили о возникновении и исчезновении диплопии центрально-периферического конкурентного типа у пациентов, перенесших хирургическое удаление эпиретинальной мембраны. 7) В то время как в некоторых случаях диплопия улучшилась после операции, в других случаях развилась новая послеоперационная диплопия. Перед проведением операции по удалению эпиретинальной мембраны необходимо получить информированное согласие пациента относительно исхода диплопии.
Hatt и соавт. (2019) оценили призматическую коррекцию и терапию затуманиванием при DFDS. 4) Призматическая коррекция сама по себе часто носит временный характер, но затуманивание может быть эффективным в некоторых случаях. Комбинированная терапия с использованием фильтра Бангертера и призмы Френеля также была описана как потенциально эффективная в случаях, когда монотерапия недостаточна. 6)
