ظاهرة انزلاق نصف المجال البصري
المفهوم: ظاهرة يحدث فيها انزياح أفقي لنصف المجال البصري نتيجة تحول الحول الكامن إلى ظاهر بسبب تقييد المجال البصري الصدغي (مثل ضغط التصالب البصري).
السبب: السبب النموذجي هو ضغط التصالب البصري الناتج عن ورم غدي نخامي.
الرؤية المزدوجة غير الشللية
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو الشفع غير الشللي؟
Section titled “1. ما هو الشفع غير الشللي؟”الشفع غير الشللي (Nonparetic Diplopia) هو ازدواج الرؤية الثنائي الذي لا ينجم عن خلل وظيفي في أي من عضلات العين. تكون حركات العين طبيعية، والجوهر هو اضطراب في عملية الاندماج البصري الطبيعية.
يُعرف أيضًا باسم الرؤية المزدوجة من نوع التنافس المركزي-المحيطي (CPR)، والرؤية المزدوجة البقعية، ومتلازمة إزاحة النقرة.
إن التعرف المناسب على هذا المرض له أهمية سريرية كبيرة. فإذا تم الخلط بين الرؤية المزدوجة غير الشللية والرؤية المزدوجة الشللية، فهناك خطر إجراء جراحة حول غير ضرورية وضارة.
تصنيف المسببات
Section titled “تصنيف المسببات”تُصنف المسببات الرئيسية للرؤية المزدوجة غير الشللية إلى الأنواع الخمسة التالية.
متلازمة الشفع الناتج عن جر النقرة (DFDS)
خلل الاندماج فوق النووي
قصور التقارب: شفع عند النظر عن قرب. يلعب الخلل فوق النووي في مسار التكيف دورًا في ذلك.
قصور التقارب: ازدواج الرؤية الأفقي عند النظر إلى البعيد. يزداد كلما زادت المسافة.
تفاوت الصورتين ورهاب الاندماج
تفاوت الصورتين (aniseikonia): يحدث اختلاف في حجم الصورتين بين العينين بسبب ضغط أو تمدد المستقبلات الضوئية الناتج عن الغشاء فوق الشبكية.
رهاب الاندماج: على الرغم من أن وضع العينين طبيعي، يشعر المريض بازدواج الرؤية في جميع اتجاهات النظر مع ألم شديد.
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”تزداد أهمية الرؤية المزدوجة الناتجة عن أمراض الشبكية مع تقدم العمر. يبلغ معدل انتشار الغشاء فوق الشبكي حوالي 2% لدى من هم دون 60 عامًا، ولكنه يصل إلى 12% لدى من هم فوق 70 عامًا. 2) نادرًا ما تتحسن الرؤية المزدوجة تلقائيًا لدى مرضى أمراض البقعة مثل الغشاء فوق الشبكي، وغالبًا ما تحدث الرؤية المزدوجة في غضون أيام إلى أسابيع من ظهور مرض البقعة.
Q
كيف تختلف الرؤية المزدوجة غير الشللية عن الرؤية المزدوجة الشللية؟
A
تنجم الرؤية المزدوجة الشللية عن خلل في وظيفة عضلات العين (مثل الشلل العصبي أو الآفات المقيدة) وتكون مصحوبة بتقييد حركة العين. أما الرؤية المزدوجة غير الشللية فتحدث على الرغم من وظيفة عضلات العين الطبيعية، ويكون جوهرها اضطرابًا في عملية الاندماج البصري. من المهم التفريق بينهما من خلال نتائج اختبار التغطية وفحص حركة العين والتحقيق في الأمراض الأساسية.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- الرؤية المزدوجة (ازدواج الرؤية): ظهور صورتين عند فتح كلتا العينين. تختفي عند إغلاق إحدى العينين (باستثناء رهاب الاندماج).
- انحراف نصف المجال البصري: شعور بانفصال المجال البصري أفقيًا أو تداخله. خاص بظاهرة انزلاق نصف المجال.
- الرؤية المزدوجة المستمرة في الرؤية المركزية: في DFDS، يشعر المريض برؤية مزدوجة في الرؤية المركزية بينما تكون الرؤية المحيطية طبيعية.
- الرؤية المزدوجة عند النظر عن قرب: في قصور التقارب، تزداد الرؤية المزدوجة عند النظر إلى الأشياء القريبة.
- الرؤية المزدوجة الأفقية عند النظر عن بُعد: في قصور التباعد، تزداد الرؤية المزدوجة عند النظر إلى الأشياء البعيدة.
- تشوه الرؤية (metamorphopsia): قد يشعر به المرضى المصابون بـ DFDS أو الغشاء فوق الشبكي.
- رهاب الاندماج البصري: يرى المريض ازدواجًا في جميع اتجاهات النظر، مصحوبًا بألم شديد.
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)”- اختبار التغطية: فحص أساسي للتمييز بين الحول المتوافق وغير المتوافق. في متلازمة الانفصال البصري الثنائي، قد يُظهر انحرافًا مستقيمًا أو رأسيًا بزاوية صغيرة. 3)
- تأكيد وجود الغشاء فوق الشبكي: يتم تأكيد وجود الغشاء فوق الشبكي من خلال فحص قاع العين تحت التوسيع وفحص المصباح الشقي (مع ضغط الصلبة).
- مخطط أمسلر: مفيد في كشف تشوه الرؤية. يمكن قياسه باستخدام مخططات M.
- فحص نقطة التقارب القريبة: في قصور التقارب، تكون نقطة التقارب القريبة متراجعة. كما يُلاحظ زيادة في الانحراف الوحشي عند النظر القريب.
- فحص وظيفة الإبعاد: في قصور التباعد، يكون الانحراف الإنسي متساويًا في جميع الاتجاهات عند النظر البعيد (مشترك)، لكن الإبعاد يبقى طبيعيًا. هذه نقطة فارقة مهمة عن شلل العصب المبعد.
- اختبار Awaya: يُستخدم للتقييم الكمي لتفاوت الصورتين (aniseikonia).
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”آليات الحدوث حسب المسببات
Section titled “آليات الحدوث حسب المسببات”-
ظاهرة الانزلاق النصفي للحقل البصري: تحدث نتيجة مزيج من تقييد المجال البصري الصدغي (بسبب ضغط التصالب البصري مثل ورم الغدة النخامية) وظهور حول كامن موجود مسبقًا. يؤدي فقدان التوافق الثنائي للعينين في المنطقة العمودية الوسطى إلى صعوبة الحفاظ على تراصف نصفي الحقل البصري.
-
متلازمة الشفع الناتج عن جر النقرة (DFDS): يسبب الغشاء فوق الشبكي أو الغشاء الوعائي الجديد تحت الشبكي إزاحة فيزيائية للنقرة، مما يؤدي إلى عدم تطابق بين الاندماج المركزي والمحيطي (تنافس مركزي-محيطي). 1) يبلغ معدل انتشار الغشاء فوق الشبكي حوالي 2% لدى من تقل أعمارهم عن 60 عامًا، ويصل إلى 12% لدى من تبلغ أعمارهم 70 عامًا أو أكثر. 2)
-
قصور التقارب: انخفاض قوة التقارب بسبب اضطراب فوق نووي في مسار التكيف. قد يحدث بسبب آفات ظهرية في الدماغ المتوسط (متلازمة بارينو)، نزف المهاد، مرض باركنسون، التصلب المتعدد. العديد من الحالات مجهولة السبب.
-
قصور التباعد: الآلية العصبية غير معروفة إلى حد كبير. قد تشارك آفات في المادة الرمادية حول القناة الدماغية أو بالقرب من نواة العصب المبعد. شائع لدى كبار السن، وقد يتحسن تلقائيًا بشكل حميد. يجب الانتباه إلى التشابه مع شلل العصب المبعد الثنائي، الآفات الحيزية، وأمراض إزالة الميالين.
-
تفاوت الصورتين (aniseikonia): ضغط أو تمدد المستقبلات الضوئية بسبب الغشاء فوق الشبكي (صغر الرؤية أو كبر الرؤية) يؤدي إلى اختلاف في حجم الصورتين بين العينين، مما يصعب الاندماج.
-
رهاب الاندماج: عدم القدرة على الاندماج رغم وضع العين الطبيعي. قد يحدث بسبب الحرمان الحسي الطويل، إصابات الرأس الشديدة، متلازمة ما بعد العدوى الفيروسية، لكنه تشخيص استبعادي.
Q
هل يؤدي وجود الغشاء فوق البقعي دائمًا إلى ازدواج الرؤية؟
A
معظم المرضى الذين يعانون من الغشاء فوق البقعي لا يعانون من ازدواج الرؤية. تشير التقارير إلى أن 16-37% من مرضى الغشاء فوق البقعي يعانون من ازدواج الرؤية الثنائي،2) ولكن ليس كل الحالات تؤدي إلى ازدواج الرؤية. يتأثر ظهور ازدواج الرؤية بدرجة عدم تطابق الاندماج المركزي والمحيطي.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”من المهم أولاً استبعاد الرؤية المزدوجة الشللية والتقييدية. يجب التفريق بين الأمراض التالية.
- شلل الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس: يرافقه تقييد حركة العين غير المتوافق
- اعتلال العين الدرقي: اختبار الجر الإيجابي، تضخم العضلات خارج العين في التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي للمدار
- الوهن العضلي الوبيل: تقلب يومي، إرهاق سريع، تدلي الجفن
- متلازمة العين المتدلية (Sagging Eye Syndrome) ومتلازمة العين الثقيلة (Heavy Eye Syndrome): خلل وضعي مكتسب في العين شائع لدى كبار السن
- شلل العين بين النوى (INO): تقييد التقريب ورأرأة أفقية في العين المقابلة
- انحراف مائل (Skew Deviation): آفة في الحفرة القحفية الخلفية تسبب انحرافًا رأسيًا
طرق الفحص
Section titled “طرق الفحص”يتم التشخيص من خلال الجمع بين الفحوصات الرئيسية التالية.
| الفحص | الهدف |
|---|---|
| اختبار التغطية | تقييم انحراف العين والتمييز بين الحول المتوافق وغير المتوافق |
| اختبار الضوء/الإطفاء | تأكيد DFDS |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | تقييم الغشاء فوق البقعي وجر الحفيرة |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | استبعاد شلل الأعصاب القحفية والآفات الحيزية |
-
اختبار التغطية: هو الفحص الأساسي للتمييز بين الانحراف المتوافق (الحول الطفولي، قصور التقارب، قصور التباعد، إلخ) والانحراف غير المتوافق (شلل الأعصاب القحفية، الأمراض المقيدة، إلخ). إذا كان وضع العين طبيعيًا مع وجود تفاوت في الصور، فهذا يشير إلى مرض البقعة الصفراء أو تفاوت كبير في الانكسار.
-
اختبار الضوء تشغيل/إيقاف: يُعتبر هذا الاختبار مميزًا (pathognomonic) لتأكيد متلازمة تفارق الحول مع تفاوت الانكسار (DFDS). 1) في غرفة مظلمة، يُثبّت المريض نظره على هدف صغير أبيض بحروف سوداء، مع إزالة إشارات الاندماج المحيطي. في هذه الحالة، إذا كان الاندماج المركزي ممكنًا، يُعتبر الاختبار إيجابيًا. من المهم أن تكون الغرفة بأكملها مظلمة.
-
اختبار إطار الهدف البصري: بديل لاختبار التشغيل/الإيقاف. يتم تقييم الهدف البصري المعزول والإطار بشكل منفصل على الشاشة لتأكيد التنافس المركزي والمحيطي. 3)
-
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): فحص أساسي لتحديد الغشاء فوق الشبكية أو جر الحفيرة.
-
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يُستخدم لاستبعاد شلل الأعصاب القحفية، الآفات الحيزة (مثل الورم الغدي النخامي)، وأمراض إزالة الميالين. في حالات قصور التباعد، يجب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لاستبعاد الأمراض المسببة لارتفاع الضغط داخل القحف وآفات قاعدة الجمجمة.
-
مخطط أمسلر ومخططات M-Charts: للكشف عن التشوه البصري وتقييمه كميًا.
-
اختبار Awaya: تقييم كمي لتفاوت الصورتين (aniseikonia).
-
السينوبتوفور (منظار الحول الكبير): يُستخدم لتحديد أكثر دقة لعجز الاندماج البصري.
-
مخطط هس، اختبار مجال النظر، مجال الرؤية الواحدة الثنائي (BSV): تُستخدم لتسجيل حركات العين ومدى ازدواج الرؤية، وتساعد في التشخيص التفريقي.
Q
ما هو اختبار تشغيل/إطفاء الضوء؟
A
هذا اختبار يتم فيه تثبيت رؤية علامة بيضاء على خلفية سوداء صغيرة في غرفة مظلمة لإزالة إشارات الاندماج المحيطي. 1) في الغرفة العادية المضيئة، يعمل الاندماج المحيطي بقوة أكبر من الاندماج المركزي مما يسبب ازدواج الرؤية، ولكن في الغرفة المظلمة عند إزالة إشارات الاندماج المحيطي، يعمل الاندماج المركزي ويختفي ازدواج الرؤية. يُعتبر هذا علامة مرضية مميزة لـ DFDS.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”علاج DFDS
Section titled “علاج DFDS”نظرًا لصعوبة معالجة السبب الجذري لـ DFDS، فإن الهدف من العلاج هو تخفيف الأعراض.
- المراقبة: في الحالات الخفيفة أو المتقطعة أو عندما لا يرغب المريض في العلاج، يتم الاكتفاء بالمراقبة.
- التعتيم (إعتام عين واحدة): إنشاء عتمة مركزية متعمدة في عين واحدة لإزالة التنافس في النقرة. يُظهر شريط سكوتش ساتين 1) ومرشح بانجيرتر 5) تحملاً جيداً نسبياً.
- مرشح بانجيرتر + منشور فريسنل المشترك: قد يكون فعالاً في الحالات التي لا يكون فيها العلاج الأحادي كافياً. 6)
- تصحيح المنشور: غالباً ما يكون التأثير مؤقتاً، لكنه قد يكون فعالاً في حالات نادرة. 4)
- العدسات اللاصقة المغطية: قد تكون فعالة في بعض الحالات.
- جراحة إزالة الغشاء فوق الشبكية (جراحة الزجاجية والشبكية): تحقق نتائج جيدة لدى بعض المرضى. ومع ذلك، قد يحدث ازدواج رؤية جديد بعد الجراحة. 7)
علاج ظاهرة انزلاق نصف المجال البصري
Section titled “علاج ظاهرة انزلاق نصف المجال البصري”الاستئصال الجراحي للمرض الأساسي (مثل ورم الغدة النخامية) هو العلاج الجذري.
علاج قصور التقارب
Section titled “علاج قصور التقارب”- تمرين تقريب القلم (تمرين القلم للأعلى): قد يكون فعالاً في بعض الحالات.
- منشور قاعدته للخارج (منشور قاعدته للداخل): وصف نظارات منشورية للرؤية القريبة.
علاج قصور التباعد
Section titled “علاج قصور التباعد”- نظرًا لأنها غالبًا ما تتحسن تلقائيًا، يتم أولاً اتباع نهج المراقبة.
- منشور قاعدي للخارج (منشور خارجي القاعدة): يُستخدم لتخفيف الأعراض. يتم وصف نظارات منشورية تتوافق مع وضع العين البعيد.
- جراحة تقصير العضلة المستقيمة الخارجية لكلا العينين: يتم النظر فيها عندما تكون زاوية الحول كبيرة ولا تتحسن.
علاج رهاب الاندماج
Section titled “علاج رهاب الاندماج”لا توجد خيارات علاجية فعالة حاليًا.
Q
هل يوجد علاج لرهاب الاندماج البصري؟
A
لا توجد حالياً خيارات علاجية فعالة لرهاب الاندماج البصري. رهاب الاندماج البصري هو حالة لا يستطيع فيها المريض دمج الصورتين رغم وضع العين الطبيعي، وهو تشخيص استبعادي. تشمل العوامل المسببة المبلغ عنها الحرمان الحسي طويل الأمد، وإصابات الرأس الشديدة، ومتلازمة ما بعد العدوى الفيروسية.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”آلية ظاهرة انزلاق نصف المجال البصري
Section titled “آلية ظاهرة انزلاق نصف المجال البصري”عند فقدان التوافق الثنائي للشريط العمودي المتوسط (vertical median strip) بسبب تقييد المجال البصري الصدغي (مثل ضغط التصالب البصري)، يظهر الحول الكامن (phoria) الموجود مسبقًا بشكل واضح. في حالة الحول الداخلي، ينفصل نصف المجال أفقيًا؛ وفي الحول الخارجي، يتداخل؛ وفي الحول العلوي، ينفصل رأسيًا.
آلية DFDS
Section titled “آلية DFDS”عندما يؤدي الغشاء فوق الشبكية أو الغشاء الوعائي الجديد تحت الشبكية إلى إزاحة مادية للنقرة، يحدث عدم تطابق بين الاندماج المركزي والاندماج المحيطي (صراع مركزي-محيطي). 1) نظرًا لأن القوة الدافعة للاندماج المحيطي تفوق الاندماج المركزي، يندمج المحيط بينما تبقى النقرة منزاحة، مما يسبب ازدواجًا مركزيًا مستمرًا.
هناك آليتان محتملتان لـ DFDS.
- آلية عدم تطابق صور النقرة في كلتا العينين بشكل لا يمكن دمجه بسبب تشوه الرؤية، وصغر الرؤية، وكبر الرؤية.
- آلية تنافس المحاذاة المركزية والمحيطية بسبب جر النقرة الناتج عن الغشاء فوق البقعي.
فيزيولوجيا مرضية للغشاء فوق البقعي
Section titled “فيزيولوجيا مرضية للغشاء فوق البقعي”يؤدي الانفصال الجزئي لقشرة الجسم الزجاجي إلى جر على البقعة، مما يسبب سماكة الشبكية، والتشوه، والتغيرات الكيسية، وإزاحة البقعة. الغشاء فوق البقعي الليفي الأبيض أكثر عرضة للتسبب في الأعراض من النوع الرقيق الشفاف. من المهم تقييم وجود ودرجة جر النقرة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) للتشخيص.
آلية قصور التقارب وقصور التباعد
Section titled “آلية قصور التقارب وقصور التباعد”قصور التقارب: تؤدي آفات القشرة المخية، والدماغ المتوسط الأمامي، والأكيمة العلوية، والمخيخ إلى تلف فوق نووي في مسار التكيف مما يسبب شلل التكيف، ويؤدي ثانويًا إلى قصور التقارب. يمكن أن يحدث أيضًا مع آفات ظهرانية في الدماغ المتوسط.
قصور التباعد: لم يتم توضيح الآلية العصبية للتباعد بشكل كافٍ. تم الإبلاغ عن ارتباط مع آفات في المادة الرمادية المحيطة بالمسال، وبالقرب من نواة العصب المبعد، وفي النخاع المستطيل، ولكن العديد من الحالات مجهولة السبب.
آلية تفاوت الصورتين ورهاب الدمج
Section titled “آلية تفاوت الصورتين ورهاب الدمج”تفاوت الصورتين (aniseikonia): يؤدي ضغط المستقبلات الضوئية بواسطة الغشاء فوق الشبكي إلى صغر الصورة (micropsia)، بينما يؤدي تمددها إلى كبر الصورة (macropsia)، مما يسبب اختلافًا في حجم الصورتين بين العينين ويجعل الدمج صعبًا.
رهاب الدمج (fusion fear): بسبب انقطاع الدمج المركزي المكتسب، تصبح الحالة غير قادرة على دمج الصورتين أو كبت إحداهما. على الرغم من أن وضع العينين طبيعي، يشعر المريض بازدواج الرؤية في جميع اتجاهات النظر.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”جراحة تقشير الغشاء فوق الشبكية ونتائج الرؤية المزدوجة
Section titled “جراحة تقشير الغشاء فوق الشبكية ونتائج الرؤية المزدوجة”أبلغ هات وزملاؤه (2019) عن ظهور واختفاء الشفع التنافسي المركزي والمحيطي لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة إزالة الغشاء فوق البقعي. 7) بينما تحسنت حالات الشفع بعد الجراحة لدى بعض المرضى، لوحظت حالات جديدة من الشفع بعد الجراحة لدى آخرين. عند إجراء جراحة إزالة الغشاء فوق البقعي، من الضروري الحصول على موافقة مستنيرة كافية من المريض بشأن نتائج الشفع.
التقييم المنهجي لعلاج الشفع الناتج عن الاختلاف البصري
Section titled “التقييم المنهجي لعلاج الشفع الناتج عن الاختلاف البصري”قام هات وزملاؤه (2019) بتقييم التصحيح المنشوري والعلاج بالضبابية للشفع الناتج عن الاختلاف البصري. 4) غالبًا ما يكون تأثير التصحيح المنشوري وحده مؤقتًا، لكن العلاج بالضبابية كان فعالًا في بعض الحالات. كما تم الإبلاغ عن فعالية العلاج المشترك باستخدام مرشح بونغرتر ومنشور فريسنل في الحالات التي لا يكون فيها العلاج الأحادي كافيًا. 6)
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- De Pool ME, Campbell JP, Broome SO, Guyton DL. The dragged-fovea diplopia syndrome: Clinical characteristics, diagnosis, and treatment. Ophthalmology. 2005;112:1455-1462.
- Veverka KK, Hatt SR, Leske DA, et al. Prevalence and associations of central-peripheral rivalry-type diplopia in patients with epiretinal membrane. JAMA Ophthalmol. 2017;135:1303-1309.
- Veverka KK, Hatt SR, Leske DA, et al. Causes of diplopia in patients with epiretinal membranes. Am J Ophthalmol. 2017;179:39-45.
- Hatt SR, Leske DA, Klaehn LD, et al. Treatment for central-peripheral rivalry-type diplopia (“dragged-fovea diplopia syndrome”). Am J Ophthalmol. 2019;208:41-46.
- Silverberg M, Schuler E, Veronneau-Troutman S, et al. Nonsurgical management of binocular diplopia induced by macular pathology. Arch Ophthalmol. 1999;117:900-903.
- Iacobucci IL, Furr BA, Archer SM. Management of binocular diplopia due to maculopathy with combined bangerter filter and fresnel prism. Am Orthopt J. 2009;59:93-97.
- Hatt SR, Leske DA, Iezzi R Jr, Holmes JM. New onset vs resolution of central-peripheral rivalry-type diplopia in patients undergoing epiretinal membrane peeling. JAMA Ophthalmol. 2019;137:293-297.