العيوب البصرية الانضغاطية (Compressive Visual Field Defects) هي تغيرات في المجال البصري ناتجة عن ضغط المسار البصري بسبب تأثير الكتلة (mass effect). تشمل الكتل الأورام، تمدد الأوعية الدموية، الأورام الدموية، الخراجات، والكيسات.
يختلف نمط العيب البصري بشكل كبير اعتمادًا على موقع الضغط على المسار البصري. لذلك، من المهم سريريًا تقدير موقع الآفة من خلال نمط العيب البصري.
السبب الأكثر شيوعًا لآفات التصالب البصري هو الورم الحميد في الغدة النخامية. عند الأطفال، يكون الورم القحفي البلعومي أكثر شيوعًا.
فيما يلي تواتر حدوث أورام الحجاج في اليابان.
| حميد (أفضل 5) | النسبة | خبيث (أفضل 3) | النسبة |
|---|---|---|---|
| التهاب الحجاج مجهول السبب | 20% | لمفوما خبيثة | الأكثر شيوعًا |
| ورم غدي متعدد الأشكال | 13% | سرطان الغدة الدمعية | — |
| ورم وعائي | 13% | ورم نقيلي | — |
| كيسة جلدانية | 10% | — | — |
| فرط تنسج لمفاوي تفاعلي | 10% | — | — |
عندما ينضغط العصب البصري في أي موقع، يحدث اعتلال العصب البصري الانضغاطي. غالبًا ما تكون آفات قمة الحجاج هي موقع الانضغاط.
في منطقة التصالب البصري، الورم الحميد في الغدة النخامية هو السبب الأكثر شيوعًا. داخل الحجاج، يعد الالتهاب الحجاجي مجهول السبب والورم الغدي متعدد الأشكال والورم الوعائي من الأسباب الشائعة. عند الأطفال، يكون الورم القحفي البلعومي أكثر شيوعًا.
عادةً ما يبدأ المرض بـ انخفاض تدريجي في الرؤية في عين واحدة. ومع ذلك، في حالات السكتة النخامية أو تمزق تمدد الأوعية الدموية، قد تكون البداية مفاجئة.
فيما يلي العلامات المميزة حسب موقع الضغط.
آفة الحجاج
جحوظ العين: هو أكثر العلامات تمثيلاً.
وذمة حليمة العصب البصري: تظهر مبكرًا، ومع تقدم الحالة تتحول إلى شحوب وضمور.
RAPD: يُلاحظ عيب حدقة وارد نسبي.
طيات المشيمية: تحدث بسبب ضغط الورم على العين.
أوعية تحويلة هدبية بصرية: هي في الواقع مفاغرة وريدية شبكية مشيمية.
آفة التصالب البصري
عمى شقي صدغي ثنائي: هو علامة كلاسيكية تحدث بسبب ضغط الألياف الأنفية المتصالبة. غالبًا ما يكون العمى الشقي غير مكتمل وغير متماثل.
الورم العتمي الوصلي: ورم عتمي مركزي في العين المصابة مع عيب في المجال البصري الصدغي العلوي في العين المقابلة، مما يشير إلى آفة أمام التصالب البصري.
ضمور العصب البصري الشريطي: في المرحلة المزمنة، يظهر شحوب حليمة العصب البصري في المناطق الصدغية والأنفية الوسطى.
آفات خلف التصالب البصري
السبيل البصري: عمى شقي متجانس غير متطابق مع عيب حدقي وارد نسبي (RAPD). بالقرب من السويقة المخية، قد يترافق مع شلل نصفي مقابل.
الفص الصدغي: عمى ربعي علوي متجانس (“فطيرة فارغة”). يعكس إصابة عروة ماير.
الفص الجداري: عمى ربعي سفلي متماثل (“فطيرة الأرض”). قد يصاحبه متلازمة غيرستمان وإهمال نصف الفضاء.
الفص القذالي: عمى نصفي متماثل متطابق. قد يُلاحظ تجنب البقعة الصفراء.
في الاعتلال العصبي البصري الانضغاطي، يتورم القرص البصري في البداية، ويتطور إلى الشحوب والضمور مع تأخر العلاج. يكشف التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) عن ترقق موضعي في الطبقة الداخلية للشبكية يتوافق مع عيوب المجال البصري.
في الاعتلال العصبي البصري الانضغاطي الناتج عن خلل التنسج الليفي العظمي الوتدي، يُظهر تقرير أن OCT كشفت عن حفرة قرصية شبيهة بالزرق، وترقق في جميع أرباع طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL)، وفقدان منتشر لطبقة الخلايا العقدية5).
في الجزء الأمامي من التصالب البصري، تحدث عتمة الوصل (عتمة مركزية في العين المصابة مع عيب صدغي علوي في العين المقابلة) وعتمة الوصل لتراكير (عيب عمى شقي أحادي العين). بعد التصالب، يظهر عمى شقي متماثل أو عمى رباعي حسب موقع الانضغاط.
تختلف أسباب العيوب البصرية الانضغاطية حسب موقع الانضغاط على طول المسار البصري.
عند البالغين، تكون الأسباب الوعائية والإقفارية أكثر شيوعًا. أما عند الأطفال، فالأورام هي الأكثر شيوعًا.
يوصى باستخدام مقياس المجال البصري الآلي همفري (24-2، 30-2، 10-2) لجميع المرضى الذين يعانون من ضعف بصري غير مفسر. يتم تقدير موقع الضغط من نمط العيوب البصرية، ويتم تحديد خطة التصوير التشخيصي بناءً على ذلك.
اختبار المجال البصري مفيد أيضًا في تقييم تقدم المرض وفعالية العلاج، ويتم إجراؤه بشكل دوري.
| طريقة الفحص | المزايا | المؤشرات الرئيسية |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب | ممتاز في الكشف عن آفات العظام والتكلسات وتدمير العظام | آفات عظام الحجاج، التخطيط الجراحي |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | الأفضل لتقييم الأنسجة الرخوة. المعيار الذهبي | التشخيص النوعي للورم، تقييم العصب البصري |
| PET/CT | البحث عن النقائل في جميع أنحاء الجسم | تحديد مرحلة الورم الخبيث |
في التصوير بالرنين المغناطيسي، تكون صور T2 الموزونة مفيدة في تمييز طبيعة الورم. الأورام الصلبة (مثل الليمفوما والورم السحائي) تظهر بإشارة منخفضة إلى متساوية، بينما الأورام الوعائية والكيسية (مثل الورم الوعائي الكهفي والكيس الجلدي) تظهر بإشارة عالية. في التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين، يكون التصوير الديناميكي مفيدًا أيضًا، حيث يتميز الورم الوعائي الكهفي بتأخر التباين.
يمكن للتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) اكتشاف الترقق الموضعي للطبقات الداخلية للشبكية، وهو مفيد في الكشف المبكر عن ضمور العصب البصري الخفيف. قد يلتقط التشوهات في وقت أبكر من اختبار المجال البصري. كما أنه يساعد في تقدير التشخيص بعد العلاج.
قد يُظهر اعتلال العصب البصري الانضغاطي حفرًا حليمة شبيهة بالزرق 5). تشير النتائج التالية إلى سبب غير زَرَقِيّ.
هناك تقارير تفيد بأن 6.5% من المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالجلوكوما ذات الضغط الطبيعي لديهم آفات ضاغطة داخل الجمجمة مهمة سريريًا5).
يظهر الجلوكوما عتمة مقوسة على طول مسار الألياف الأفقية، بينما يتميز الاعتلال العصبي البصري الانضغاطي بعيوب في المجال البصري تخترق خط الطول العمودي. يشير الشحوب غير المتناسب مع حفر القرص البصري، وانخفاض حدة البصر السريع، والظهور قبل سن الخمسين إلى وجود آفة انضغاطية. في حالة الاشتباه، يتم إجراء التصوير العصبي.
تتطلب معظم الآفات الكتلية التي تضغط على المسار البصري الجراحة لغرضين: التشخيص (التأكيد النسيجي المرضي) والعلاج (تخفيف تأثير الكتلة). التعاون متعدد التخصصات (طب العيون، جراحة الأعصاب، طب الأنف والأذن والحنجرة، الغدد الصماء، إلخ) حسب السبب أمر ضروري.
عند تخفيف الضغط على التصالب البصري، يتحسن البصر والمجال البصري. ومع ذلك، إذا كان ضمور العصب البصري واضحًا بالفعل، فإن التشخيص الوظيفي البصري يكون سيئًا. قياس سمك الشبكية باستخدام OCT مفيد لتقدير التشخيص بعد العلاج.
في اعتلال العصب البصري الانضغاطي، يزداد خطر فقدان البصر غير القابل للعكس إذا تأخر التدخل لأكثر من 7-10 أيام4).
يمكن توقع تحسن الرؤية والمجال البصري بعد تخفيف الضغط. ومع ذلك، إذا كان ضمور العصب البصري متقدمًا، فإن التعافي يكون محدودًا. كلما كانت الرؤية الأولية أفضل، كان التشخيص أفضل.
يتبع المسار البصري: الخلايا العقدية الشبكية → العصب البصري → التصالب البصري → السبيل البصري → الجسم الركبي الوحشي (LGN) → الإشعاع البصري → القشرة المخططة (V1).
في التصالب البصري، تعبر ألياف الشبكية الأنفية إلى الجانب المقابل، بينما لا تعبر ألياف الشبكية الصدغية وتبقى في نفس الجانب. تعالج الألياف الأنفية المجال البصري الصدغي، بينما تعالج الألياف الصدغية المجال البصري الأنفي. وبالتالي، يؤدي ضغط الألياف المتصالبة إلى عيوب في المجال البصري الصدغي، بينما يؤدي ضغط الألياف غير المتصالبة إلى عيوب في المجال البصري الأنفي.
تم اقتراح ركبة ويلبراند (هيكل تدخل فيه ألياف الشبكية الأنفية السفلية من الجانب المقابل قليلاً إلى العصب البصري من نفس الجانب قبل العبور) كسبب للبقعة العمياء الوصلية، لكن وجودها محل جدل.
يخرج الإشعاع البصري من الجانب الظهري للجسم الركبي الوحشي وينقسم إلى حزمتين.
تتلقى قمة القشرة القذالية (منطقة النقرة) إمدادًا مزدوجًا من الشريان الدماغي الأوسط والشريان الدماغي الخلفي، لذلك يمكن أن يحدث تجنب النقرة عند إصابة منطقة وعائية واحدة.
تتضمن آلية اعتلال العصب البصري الانضغاطي عدة آليات1).
تأثير الورم على التصالب البصري يشمل كلاً من الضغط المباشر وضعف تدفق الدم الالتهابي.
في آفات الفص الصدغي الناتجة عن الضغط، يظهر نمط متساوي الحدة مع حواف تدريجية للعيب المجال البصري مقارنة بالآفات الوعائية.
يتم تزويد النواة الركبية الوحشية بالدم من الشريان المشيمي الأمامي والخلفي. يؤدي تلف الشرايين الصغيرة إلى عيوب متجانسة قطعية في المجال البصري.
تيبروتوموماب (جسم مضاد وحيد النسيلة مثبط لمستقبل IGF-1) هو أول دواء معتمد لاعتلال العين الدرقي. تم استبعاد المرضى الذين يعانون من اعتلال العصب البصري الانضغاطي (CON) من التجارب السريرية، ولكن تم الإبلاغ عن فعاليته في حالات CON الخفيفة.
أبلغ Chiou وآخرون (2021) عن حالتين من CON الخفيف الناتج عن اعتلال العين الدرقي والمقاوم للستيرويدات الوريدية، حيث تم إعطاء تيبروتوموماب واختفى عيب المجال البصري تمامًا في كلتا الحالتين3). في الحالة الأولى، اختفى عيب المجال البصري بعد الجرعة الثالثة، وفي الحالة الثانية بعد الجرعة الثانية.
أبلغ Tsuei وآخرون (2022) عن حالة تمدد وعائي في الشريان السباتي الداخلي فوق السرج بقطر 17 مم تم وضع جهاز تحويل التدفق (جهاز انصمام بايبلاين) فيه، ولكن على الرغم من الإغلاق الكامل للتمدد الوعائي في تصوير الأوعية، زاد حجم التمدد وتطور اعتلال العصب البصري الانضغاطي8). تحسن المجال البصري بعد تخفيف الضغط الجراحي المجهري للعصب البصري وتصغير التمدد الوعائي بالتخثر.
أجرى Zhou وآخرون (2024) عملية تخفيف ضغط العصب البصري بالمنظار عبر الأنف (ETOND) لأربعة مراهقين (متوسط العمر 12.75 سنة، جميعهم ذكور) يعانون من ضعف البصر بسبب توسع الجيب الوتدي الهوائي (pneumosinus dilatans)10). كان جميع المرضى مقاومين للعلاج بالستيرويدات النبضية، لكن ETOND أدى إلى تحسن في الرؤية.
أبلغ Kong وآخرون (2022) عن حالة تسلل ثنائي لقمة الحجاج بسبب سرطان البلعوم الأنفي أدى إلى فقدان الإحساس بالضوء7). تم إعطاء الستيرويدات والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي، لكن العين اليمنى لم تستعد الإحساس بالضوء واليسرى بقيت عند مستوى عد الأصابع. يُعتبر العصب البصري من بين الأعصاب القحفية الأقل تعافيًا7).
أبلغ Haydar وآخرون (2024) عن حالة رجل يبلغ من العمر 22 عامًا من أصل أفغاني أصيب باعتلال عصبي بصري انضغاطي بسبب كيسة مائية داخل العضلة المستقيمة السفلية9). بعد الاستئصال الكامل والعلاج طويل الأمد بالألبيندازول، تحسنت الرؤية من 20/200 إلى 20/20.
