الورم الدبقي البصري (optic nerve glioma / optic pathway glioma) هو نوع من الأورام الدبقية (غليوما) التي تنشأ في العصب البصري. بالمعنى الضيق، يشير إلى الورم الدبقي الذي ينشأ في العصب البصري قبل التصالب البصري. بالمعنى الواسع، يشمل الورم الدبقي الذي ينشأ في كامل المسار البصري بما في ذلك ما بعد التصالب (optic pathway glioma).
نسيجيًا، معظمها أورام نجمية شعرية حميدة (ورم نجمي شعري، الدرجة الأولى حسب منظمة الصحة العالمية). ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات خبيثة في بعض الأحيان. حوالي 70% تحدث في مرحلة الطفولة، وهو مرض نادر يمثل حوالي 0.5-5% من أورام الدماغ لدى الأطفال.
هناك ارتباط قوي بالورم الليفي العصبي من النوع الأول (NF1، مرض فون ريكلينغهاوزن)، حيث يوجد NF1 في حوالي 20-30% من حالات الورم الدبقي البصري. وعلى العكس، فإن الورم الدبقي البصري هو الورم الأكثر شيوعًا في آفات الحجاج لدى مرضى NF1.
النوع المحدود داخل الحجاج للعصب البصري
الشكل الأكثر شيوعًا. الأعراض الرئيسية هي انخفاض الرؤية في عين واحدة وجحوظ العين.
يقتصر على العصب البصري داخل الحجاج، وتكون المتابعة هي الأساس. في حالات المصابين بالورم الليفي العصبي من النوع الأول، هناك تقارير عن تقلص تلقائي.
النوع الغازي للتصالبة البصرية
النوع الذي يغزو التصالبة البصرية.
يسبب ضعفًا بصريًا في كلتا العينين، وتكون الإدارة معقدة. يحدث غالبًا في سن مبكرة، ويتم تقييم الامتداد إلى تحت المهاد.
النوع البصري-تحت المهادي
النوع الذي يمتد من خلف التصالبة البصرية إلى تحت المهاد.
قد يصاحبه اضطرابات هرمونية (مثل تأخر النمو والبلوغ المبكر). يتطلب العلاج التعاون مع جراحة الأعصاب والغدد الصماء.
حسب الخلفية الوراثية، هناك نوعان: النوع المصاحب للورم الليفي العصبي من النوع الأول (حوالي 30% من الحالات) والنوع المتفرق (حوالي 70%). في النوع المصاحب للورم الليفي العصبي من النوع الأول، قد يحدث الورم في كلا الجانبين.
الأطفال الصغار لا يشكون من ضعف البصر بأنفسهم. لذلك، غالبًا ما يلاحظ الآباء أو المحيطون الحول (خاصة الحول الداخلي) ويذهبون إلى طبيب العيون لأول مرة.
ضعف البصر الأحادي دون حول يكون أكثر تأخرًا في الاكتشاف. قد يكون ضمور العصب البصري قد حدث بالفعل عند الزيارة الأولى.
الورم الدبقي البصري الثنائي شائع في حالات الإصابة في سن مبكرة. يُلاحظ لأول مرة بسبب شذوذ النظر أو “سلوك عدم الرؤية”، وقد يكون ضعف البصر شديدًا.
جحوظ العين ليس واضحًا، ولا يوجد ألم.
في الورم الدبقي البصري، لا يستطيع الأطفال الصغار الشعور أو الشكوى من ضعف البصر، لذلك غالبًا ما يكون الحول (خاصة الحول الداخلي) هو العرض الأولي الذي يؤدي إلى زيارة طبيب العيون. من المهم النظر في إجراء فحوصات شاملة تشمل فحص حدة البصر وقاع العين والتصوير لدى الأطفال الذين تم تشخيصهم بالحول، خاصة الحول الأحادي، مع الأخذ في الاعتبار احتمال الورم الدبقي البصري.
يكشف فحص قاع العين غالبًا عن النتائج التالية.
في الحالات المصاحبة لـ NF1 (الورم الليفي العصبي من النوع 1)، توجد النتائج الجهازية التالية.
نتائج التصوير المقطعي المحوسب (CT):
نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) (مطلوب للفحص الدقيق):
مرضى NF1 لديهم خطر مرتفع بشكل ملحوظ للإصابة بالورم الدبقي البصري، حيث أن 20-30% من جميع حالات الورم الدبقي البصري مرتبطة بـ NF11). بعد تشخيص NF1، يُوصى بإجراء متابعة دورية للعين كفحص للكشف عن الورم الدبقي البصري. وعلى العكس، إذا تم اكتشاف ورم دبقي بصري لدى طفل، فمن المهم التحقق مما إذا كان يستوفي معايير تشخيص NF1 في جميع الحالات.
فيما يلي العناصر الرئيسية لمعايير تشخيص الورم الليفي العصبي من النوع 1 (NF1)2).
| العلامة | المعيار |
|---|---|
| بقع القهوة بالحليب | ≥6 بقع (عند الأطفال: قطر ≥5 مم، بعد البلوغ: قطر ≥15 مم) |
| الورم الليفي العصبي | ≥2 ورم (من أي نوع) أو ورم ليفي عصبي ضفيري واحد أو أكثر |
| عقيدات ليش القزحية | ≥ 2 |
| آفات عظمية مميزة | خلل تنسج الجناح الوتدي أو ترقق قشر العظام الطويلة |
| ورم الدبق البصري | ≥ 1 |
| نمش في الإبط أو الأربية | موجود |
| قريب من الدرجة الأولى | شخص مصاب بتشخيص مؤكد لـ NF1 |
لتشخيص NF1 بشكل مؤكد، يجب استيفاء معيارين أو أكثر من المعايير المذكورة أعلاه.
التصوير بالرنين المغناطيسي أفضل من التصوير المقطعي المحوسب في تقييم مدى انتشار الورم، وهو فحص ضروري للتقييم الدقيق.
| النتيجة | التفاصيل |
|---|---|
| الصورة الموزونة T1 | تظهر إشارة منخفضة |
| تأثير التباين بـ Gd-DTPA | يظهر تضخمًا منتظمًا مع تعزيز تباين قوي |
| انحناء للأسفل | مميز في حالات الورم الليفي العصبي من النوع الأول (انحناء العصب البصري للأسفل) |
| تقييم الامتداد داخل الجمجمة | تأكيد وجود امتداد الورم داخل القناة البصرية إلى داخل الجمجمة، التصالب البصري، وتحت المهاد |
ورم السحايا في غمد العصب البصري
أهم مرض في التشخيص التفريقي.
شائع لدى النساء البالغات، وقد يترافق مع الورم الليفي العصبي من النوع الثاني. يتميز بعلامة tram-track sign (شبه مسار القطار) في التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي، وهو مفيد للتمييز عن الورم الدبقي البصري.
التهاب العصب البصري
غالبًا ما يكون حاد الظهور ويصاحبه ألم عند حركة العين.
يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي تعزيزًا للعصب البصري، لكن التورم يكون خفيفًا. غالبًا ما يتحسن بالعلاج بالستيرويدات.
أمراض تفريقية أخرى:
يُظهر الورم الدبقي البصري تضخمًا منتظمًا وانحناءً للأسفل (downward kinking)، ويمكن تمييزه بوضوح عن علامة مسار الترام (tram-track sign) للورم السحائي للغمد البصري.
الورم الدبقي البصري هو ورم حميد (ورم نجمي شعري الخلايا) شائع لدى الأطفال، وقد يرتبط بالورم الليفي العصبي من النوع الأول (NF1). يتميز في التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بتضخم منتظم للعصب البصري وانحناء للأسفل. أما الورم السحائي للغمد البصري فهو أكثر شيوعًا لدى النساء البالغات، وقد يرتبط بالورم الليفي العصبي من النوع الثاني (NF2)، ويظهر في التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي بعلامة مسار الترام (تكلس أو تباين على طول محيط العصب البصري)، مما يساعد في التمييز بينهما.
نظرًا لأن الورم حميد ويحدث غالبًا لدى الأطفال، فلا يتم إجراء الاستئصال الجراحي أو العلاج الإشعاعي بشكل روتيني إذا كان الورم مقتصرًا على العصب البصري داخل الحجاج. المبدأ الأساسي هو المراقبة الدقيقة من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي المنتظم (كل 3-6 أشهر).
في الماضي، كان يتم إجراء الجراحة، ولكن نظرًا لارتفاع خطر فقدان البصر الدائم، فإن الاتجاه الحالي هو تجنب الاستئصال الجراحي. في حالات الورم الليفي العصبي من النوع الأول، هناك تقارير عن تراجع الورم تلقائيًا، لذلك يتم إجراء مراقبة دقيقة بشكل خاص.
في حالة تدهور الرؤية أو زيادة حجم الورم، يُستخدم العلاج الكيميائي المركب بالكاربوبلاتين والفينكريستين (CV) كعلاج أولي قياسي3)4).
النظام القياسي لعلاج CV (مثل COG A9952):
يُبلغ عن معدل الاستجابة الموضوعي لعلاج CV (الهدوء الجزئي + الاستقرار) بنسبة 60-80%4).
خيارات العلاج من الدرجة الثانية:
يُؤخذ في الاعتبار للحالات المتقدمة المقاومة للعلاج الكيميائي. ومع ذلك، لدى الأطفال، هناك قلق من خطر السرطانات الثانوية، واختلال وظائف الغدد الصماء (بسبب الإشعاع القريب من تحت المهاد)، والتأثيرات على الوظائف الإدراكية، لذلك يميل الأطباء إلى تجنبه قدر الإمكان.
يميل الأطباء حاليًا إلى تجنب الاستئصال الجراحي النشط.
الحالات التي يُنظر فيها إلى الجراحة:
النتائج النسيجية المرضية للورم الدبقي البصري هي الورم النجمي الشعري الحميد (pilocytic astrocytoma، الدرجة الأولى حسب منظمة الصحة العالمية). وهو يختلف جوهريًا عن الأورام الدبقية عالية الدرجة مثل الورم الأرومي الدبقي (glioblastoma multiforme، الدرجة الرابعة حسب منظمة الصحة العالمية).
تظهر الخلايا الورمية شكلاً مميزاً مع عمليات خلوية ثنائية القطب، وتحتوي على ألياف روزنتال. تنشأ من الخلايا الدبقية (الخلايا النجمية) في العصب البصري، وتضغط وتحل محل العصب البصري من الداخل.
ينجم الورم الدبقي البصري المرتبط بالورم الليفي العصبي من النوع 1 (NF1) عن طفرات في جين NF1 (الكروموسوم 17q11.2).
في الورم النجمي الشعري المتقطع (غير المصاحب لـ NF1)، يُلاحظ جين اندماج BRAF-KIAA1549 بشكل متكرر. ينشط هذا الجين الاندماجي أيضًا مسار MAPK، مما يعزز نمو الورم.
تحمل بعض الحالات طفرة BRAF V600E، وتميل هذه الحالات إلى أن تكون أكثر خباثة6).
معظم الأورام الدبقية البصرية هي منخفضة الدرجة وتظهر نموًا بطيئًا. يضخم الورم العصب البصري من الداخل، ويسبب انحناء العصب (التواء وانحناء للأسفل) داخل المحجر. يُعد التضخم المنتظم والانحناء للأسفل في التصوير بالرنين المغناطيسي نقطة أساسية في التشخيص التصويري.
الحالات المحدودة داخل المحجر:
حالات الارتشاح البصري التصالبي-تحت المهادي:
تشخيص الحياة:
التشخيص الوظيفي:
إن تشخيص البصر ليس موحدًا، حيث تختلط الحالات المتقدمة والمستقرة، لذلك من الضروري إجراء تقييم طولي للوظيفة البصرية بالإضافة إلى حجم الورم. قد تتدهور الوظيفة البصرية حتى مع استقرار نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، وعلى العكس، قد تظهر حالات NF1 المصاحبة تراجعًا تلقائيًا. 1, 8, 9)
تم الإبلاغ عن فعالية مثبطات MEK في علاج الأورام الدبقية منخفضة الدرجة المرتبطة بالورم الليفي العصبي من النوع الأول.
في تجربة SPRINT (المرحلة الثانية)، تم الإبلاغ عن معدل استجابة موضوعي بنسبة 66% للسيلوميتينيب في علاج الأورام الدبقية منخفضة الدرجة التقدمية المرتبطة بالورم الليفي العصبي من النوع الأول (الأورام الليفية العصبية الضفيرية)7). ويجري النظر في تطبيقه على الأورام الدبقية منخفضة الدرجة المرتبطة بالورم الليفي العصبي من النوع الأول بما في ذلك الورم الدبقي البصري.
بالنسبة للأورام الدبقية منخفضة الدرجة لدى الأطفال التي تحمل طفرة BRAF V600E، يتم تقييم العلاج المركب دابرافينيب + تراميتينيب في التجارب السريرية6). في الحالات الإيجابية لاندماج BRAF-KIAA1549، تكون فعالية مثبطات BRAF محدودة.
مع ظهور مثبطات MEK ومثبطات BRAF، هناك تحول من العلاج الكيميائي التقليدي (نظام CV) إلى العلاج الشخصي القائم على الملف الجزيئي8). في المستقبل، قد يصبح اختيار العلاج بناءً على ملف الطفرات الجينية (اندماج BRAF، BRAF V600E، طفرة NF1، إلخ) معيارًا.
Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994;125(1):63-66.
Ferner RE, Huson SM, Thomas N, et al. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2):81-88.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, et al. A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. Eur J Cancer. 2017;81:206-225.
Ater JL, Zhou T, Holmes E, et al. Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30(21):2641-2647.
Lassaletta A, Scheinemann K, Zelcer SM, et al. Phase II weekly vinblastine for chemotherapy-naive children with progressive low-grade glioma: a Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Clin Oncol. 2016;34(29):3537-3543.
Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, et al. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022.
Banerjee A, Jakacki RI, Onar-Thomas A, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro Oncol. 2017;19(8):1135-1144.
de Blank PMK, Orne-Ibekwe E, Packer R. International consensus recommendations for visual surveillance in optic pathway gliomas associated with neurofibromatosis type 1. J Neurooncol. 2020;148(3):571-578.
Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149.
