Glioma saraf optik (optic nerve glioma / optic pathway glioma) adalah jenis glioma yang terjadi pada saraf optik. Dalam arti sempit, ini merujuk pada glioma yang timbul di saraf optik sebelum kiasma optikum. Dalam arti luas, ini berarti glioma yang terjadi di seluruh jalur optik termasuk area di belakang kiasma optikum (optic pathway glioma).
Secara histologis, sebagian besar adalah astrositoma pilocytic jinak (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I). Namun, beberapa kasus ganas juga dilaporkan. Sekitar 70% terjadi pada masa kanak-kanak, dan merupakan penyakit langka yang mencakup sekitar 0,5–5% dari tumor otak anak.
Terdapat hubungan kuat dengan neurofibromatosis tipe 1 (NF1, penyakit von Recklinghausen), dan sekitar 20–30% kasus glioma saraf optik disertai NF1. Sebaliknya, glioma saraf optik adalah lesi orbita yang paling umum pada pasien NF1.
Tipe terbatas pada saraf optik intraorbital
Bentuk paling sering terjadi. Gejala utama adalah penurunan penglihatan unilateral dan proptosis.
Terbatas pada saraf optik di dalam orbita, observasi merupakan dasar penanganan. Pada kasus dengan NF1, dilaporkan adanya regresi spontan.
Tipe infiltrasi kiasma optikum
Tipe yang menginfiltrasi hingga ke kiasma optikum.
Menyebabkan gangguan penglihatan bilateral dan penanganannya menjadi kompleks. Sering terjadi pada usia muda, perlu dievaluasi penyebaran ke hipotalamus.
Tipe Jalur Optik-Hipotalamus
Tipe yang menyebar dari belakang kiasma optikum hingga ke hipotalamus.
Dapat disertai kelainan endokrin (gangguan pertumbuhan, pubertas dini, dll.). Dalam penanganan, diperlukan kerja sama dengan bedah saraf dan endokrinologi.
Klasifikasi berdasarkan latar belakang genetik meliputi tipe terkait NF1 (sekitar 30% dari total) dan tipe sporadik (sekitar 70%). Pada tipe terkait NF1, dapat terjadi bilateral.
Anak kecil sering tidak mengeluhkan penurunan penglihatan. Oleh karena itu, orang tua atau orang di sekitarnya sering kali menyadari strabismus (terutama esotropia) dan membawanya ke dokter mata untuk pertama kali.
Penurunan penglihatan unilateral tanpa strabismus lebih sulit terdeteksi. Pada kunjungan pertama, mungkin sudah terjadi atrofi saraf optik.
Glioma optik bilateral lebih sering terjadi pada kasus dengan onset usia dini. Pertama kali diketahui karena kelainan arah pandangan atau perilaku yang menunjukkan tidak melihat, dan gangguan penglihatan bisa parah.
Proptosis tidak jelas dan tidak ada nyeri.
Pada glioma saraf optik, anak kecil sering tidak dapat menyadari atau mengeluhkan penurunan penglihatan, sehingga strabismus (terutama esotropia) sering menjadi gejala awal yang mendorong kunjungan ke dokter mata. Pada anak yang didiagnosis strabismus, terutama strabismus unilateral, penting untuk mempertimbangkan glioma saraf optik dan melakukan pemeriksaan menyeluruh termasuk tes ketajaman penglihatan, fundus, dan pencitraan.
Pemeriksaan fundus sering menunjukkan temuan berikut:
Pada kasus dengan NF1 (neurofibromatosis tipe 1), disertai temuan sistemik berikut.
Temuan CT:
Temuan MRI (pemeriksaan lanjutan):
Pasien NF1 memiliki risiko glioma optik yang sangat tinggi, dan 20–30% dari seluruh kasus glioma optik terkait dengan NF11). Setelah diagnosis NF1, pemantauan oftalmologi rutin direkomendasikan sebagai skrining glioma optik. Sebaliknya, jika glioma optik ditemukan pada anak, penting untuk memeriksa apakah kriteria diagnostik NF1 terpenuhi pada semua kasus.
Berikut adalah item utama kriteria diagnostik NF1 (neurofibromatosis tipe 1)2).
| Temuan | Kriteria |
|---|---|
| Bercak café-au-lait | ≥6 (anak: diameter ≥5mm, remaja/dewasa: diameter ≥15mm) |
| Neurofibroma | ≥2 (tipe apa pun) atau ≥1 neurofibroma pleksiformis |
| Nodul Lisch iris | ≥2 |
| Lesi tulang yang khas | Displasia sayap sphenoid atau penipisan korteks tulang panjang |
| Glioma optik | 1 atau lebih |
| Bintik-bintik di ketiak atau selangkangan | Ada |
| Anggota keluarga tingkat pertama | Individu dengan diagnosis pasti NF1 |
Diagnosis pasti NF1 memerlukan pemenuhan 2 atau lebih kriteria di atas.
MRI lebih unggul daripada CT dalam mengevaluasi perluasan tumor dan merupakan pemeriksaan penting untuk evaluasi lebih lanjut.
| Temuan | Detail |
|---|---|
| Citra T1-weighted | Menunjukkan sinyal rendah |
| Efek kontras Gd-DTPA | Pembesaran homogen dengan efek kontras yang kuat |
| downward kinking | Khas pada kasus NF1 (pembengkokan ke bawah saraf optik) |
| Evaluasi perluasan intrakranial | Konfirmasi perluasan ke dalam kanal optik → intrakranial, kiasma optikum, dan keberadaan tumor di hipotalamus |
Meningioma Saraf Optik
Penyakit terpenting dalam diagnosis banding.
Lebih sering terjadi pada wanita dewasa, dan ada kasus yang terkait dengan NF2. Pada CT/MRI, tram-track sign (gambaran seperti rel kereta) merupakan ciri khas dan berguna untuk membedakan dari glioma saraf optik.
Neuritis Optik
Sering timbul akut dan disertai nyeri saat menggerakkan bola mata.
MRI menunjukkan peningkatan kontras pada saraf optik, namun pembengkakannya ringan. Sering membaik dengan terapi steroid.
Diagnosis banding lainnya:
Glioma optikus menunjukkan pembesaran seragam dan downward kinking, yang jelas dapat dibedakan dari tram-track sign meningioma sarung optikus.
Glioma optikus adalah tumor jinak (astrositoma piloid) yang sering terjadi pada anak-anak, dengan asosiasi NF1. Pada CT/MRI, ciri khasnya adalah pembesaran seragam saraf optikus dan downward kinking. Meningioma sarung optikus lebih sering pada wanita dewasa, dengan asosiasi NF2, dan pada CT/MRI menunjukkan tram-track sign (tanda seperti rel kereta: kalsifikasi atau efek kontras di sepanjang saraf optikus) yang membedakannya.
Karena tumor bersifat jinak dan sering terjadi pada anak-anak, pada prinsipnya tidak dilakukan reseksi bedah atau radioterapi jika tumor terbatas pada saraf optik intraorbital. Prinsip dasarnya adalah observasi ketat dengan pemeriksaan pencitraan rutin (MRI: setiap 3–6 bulan).
Dahulu operasi sering dilakukan, tetapi karena risiko kebutaan ireversibel yang tinggi, kini cenderung dihindari. Pada kasus dengan NF1, dilaporkan adanya regresi spontan, sehingga observasi ketat sangat ditekankan.
Jika terjadi penurunan visus atau pembesaran tumor yang progresif, kemoterapi kombinasi karboplatin + vinkristin (terapi CV) digunakan sebagai terapi lini pertama standar3)4).
Regimen standar CV (COG A9952, dll.):
Tingkat respons objektif (remisi parsial + stabilisasi) terapi CV dilaporkan sebesar 60–80% 4).
Pilihan terapi lini kedua:
Radioterapi dipertimbangkan pada kasus lanjut yang resisten terhadap kemoterapi. Namun, pada anak-anak, terdapat kekhawatiran mengenai risiko kanker sekunder, gangguan fungsi endokrin (iradiasi dekat hipotalamus), dan dampak pada fungsi kognitif, sehingga cenderung dihindari sebisa mungkin.
Saat ini terdapat kecenderungan untuk menghindari eksisi bedah agresif.
Situasi di mana eksisi dipertimbangkan:
Temuan histopatologis glioma optikus adalah astrositoma pilocytic (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) yang bersifat jinak. Ini pada dasarnya berbeda dari glioma derajat tinggi seperti glioblastoma multiforme (WHO Grade IV).
Sel tumor menunjukkan morfologi khas dengan prosesus sel bipolar dan mengandung serat Rosenthal. Tumor berasal dari sel glial (astrosit) saraf optik, menekan dan menggantikan saraf optik dari dalam.
Glioma optikus terkait NF1 (neurofibromatosis tipe 1) disebabkan oleh mutasi pada gen NF1 (kromosom 17q11.2).
Pada astrositoma piloid sporadis (tanpa NF1), gen fusi BRAF-KIAA1549 sering ditemukan. Gen fusi ini juga mengaktifkan jalur MAPK dan mendorong pertumbuhan tumor.
Beberapa kasus memiliki mutasi BRAF V600E, dan kasus dengan mutasi ini cenderung memiliki keganasan yang lebih tinggi6).
Mayoritas glioma optikus bersifat derajat rendah (low-grade) dan menunjukkan pertumbuhan lambat. Tumor membengkakkan saraf optikus dari dalam, menyebabkan saraf optikus melengkung (kinking/penekukan ke bawah) di dalam orbita. Pembengkakan seragam dan penekukan ke bawah pada MRI menjadi poin kunci diagnosis pencitraan.
Kasus terbatas di orbita:
Kasus dengan invasi kiasma optikum dan hipotalamus:
Prognosis hidup:
Prognosis fungsional:
Prognosis penglihatan tidak seragam; karena terdapat kasus progresif dan stabil, diperlukan evaluasi longitudinal fungsi penglihatan selain ukuran tumor. Beberapa kasus menunjukkan penurunan fungsi penglihatan meskipun temuan MRI stabil, sebaliknya pada kasus dengan NF1 dapat terjadi regresi spontan. 1, 8, 9)
Efektivitas inhibitor MEK pada glioma derajat rendah terkait NF1 telah dilaporkan.
Dalam uji SPRINT (Fase II), dilaporkan tingkat respons objektif sebesar 66% untuk selumetinib pada neurofibroma pleksiformis progresif terkait NF17). Aplikasi pada glioma derajat rendah terkait NF1, termasuk glioma optik, sedang dipertimbangkan.
Untuk glioma derajat rendah pada anak dengan mutasi BRAF V600E, terapi kombinasi dabrafenib + trametinib telah dievaluasi dalam uji klinis6). Pada kasus fusi BRAF-KIAA1549 positif, efektivitas inhibitor BRAF terbatas.
Dengan munculnya inhibitor MEK dan inhibitor BRAF, telah terjadi pergeseran dari kemoterapi konvensional (regimen CV) menuju pengobatan personalisasi berdasarkan profil molekuler8). Di masa depan, pemilihan terapi berdasarkan profil mutasi genetik (fusi BRAF, BRAF V600E, mutasi NF1, dll.) berpotensi menjadi standar.
Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994;125(1):63-66. doi:10.1016/s0022-3476(94)70122-9. PMID:8021787.
Ferner RE, Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirby A. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2):81-88. doi:10.1136/jmg.2006.045906. PMID:17105749; PMCID:PMC2598063.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, Picton S, Giorgio Perilongo, Grill J, Stokland T, Sandstrom PE, Warmuth-Metz M, Pietsch T, Giangaspero F, Schmidt R, Faldum A, Kilmartin D, De Paoli A, De Salvo GL, of the Low Grade Glioma Consortium and the participating centers. A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. Eur J Cancer. 2017;81:206-225. doi:10.1016/j.ejca.2017.04.019. PMID:28649001; PMCID:PMC5517338.
Ater JL, Zhou T, Holmes E, Mazewski CM, Booth TN, Freyer DR, Lazarus KH, Packer RJ, Prados M, Sposto R, Vezina G, Wisoff JH, Pollack IF. Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30(21):2641-2647. doi:10.1200/jco.2011.36.6054. PMID:22665535; PMCID:PMC3413276.
Alvaro Lassaletta, Katrin Scheinemann, Shayna M. Zelcer, Juliette Hukin, Beverley A. Wilson, Nada Jabado, Anne Sophie Carret, Lucie Lafay-Cousin, et al. Phase II Weekly Vinblastine for Chemotherapy-Naïve Children With Progressive Low-Grade Glioma: A Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium Study. JCO. 2016;34(29):3537-3543. doi:10.1200/jco.2016.68.1585.
Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, Wu S, Ligon AH, Lindeman N, Banerjee A, Packer RJ, Kilburn LB, Goldman S, Pollack IF, Qaddoumi I, Jakacki RI, Fisher PG, Dhall G, Baxter P, Kreissman SG, Stewart CF, Jones DTW, Pfister SM, Vezina G, Stern JS, Panigrahy A, Patay Z, Tamrazi B, Jones JY, Haque SS, Enterline DS, Cha S, Fisher MJ, Doyle LA, Smith M, Dunkel IJ, Fouladi M. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022. doi:10.1016/s1470-2045(19)30277-3. PMID:31151904; PMCID:PMC6628202.
Anuradha Banerjee, Regina I. Jakacki, Arzu Onar-Thomas, Shengjie Wu, Theodore Nicolaides, Tina Young Poussaint, Jason Fangusaro, Joanna Phillips, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade glioma: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro-Oncology. 2017;19(8):1135-1144. doi:10.1093/neuonc/now282.
de Blank PMK, Orne-Ibekwe E, Packer R. International consensus recommendations for visual surveillance in optic pathway gliomas associated with neurofibromatosis type 1. J Neurooncol. 2020;148(3):571-578.
Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149. doi:10.1002/ana.410410204. PMID:9029062.
