Le gliome du nerf optique (optic nerve glioma / optic pathway glioma) est un type de gliome se développant sur le nerf optique. Au sens strict, il désigne un gliome situé sur le nerf optique avant le chiasma. Au sens large, il inclut les gliomes de l’ensemble de la voie optique, y compris en arrière du chiasma (optic pathway glioma).
Histologiquement, la plupart sont des astrocytomes pilocytiques bénins (astrocytome pilocytaire, grade I de l’OMS). Cependant, des cas malins ont été rapportés. Environ 70 % surviennent dans l’enfance, et il s’agit d’une maladie rare représentant environ 0,5 à 5 % des tumeurs cérébrales de l’enfant.
Il existe une forte association avec la neurofibromatose de type 1 (NF1, maladie de von Recklinghausen) : environ 20 à 30 % des cas de gliome du nerf optique sont associés à la NF1. Inversement, le gliome du nerf optique est la tumeur orbitaire la plus fréquente chez les patients atteints de NF1.
Type limité à l'orbite du nerf optique
Forme la plus fréquente. Les principaux symptômes sont une baisse de vision unilatérale et une exophtalmie.
Limitée au nerf optique intra-orbitaire, la surveillance est la règle. En cas d’association à la NF1, une régression spontanée a été rapportée.
Type avec infiltration chiasmatique
Type avec infiltration jusqu’au chiasma optique.
Entraîne une baisse de vision bilatérale et une prise en charge complexe. Survient souvent à un âge précoce ; il faut évaluer l’extension vers l’hypothalamus.
Type optico-hypothalamique
Type s’étendant du chiasma à l’hypothalamus.
Peut s’accompagner de troubles endocriniens (retard de croissance, puberté précoce, etc.). La collaboration avec la neurochirurgie et l’endocrinologie est nécessaire.
La classification génétique distingue les formes associées à la NF1 (environ 30 %) et les formes sporadiques (environ 70 %). Les formes NF1 peuvent être bilatérales.
Les jeunes enfants ne se plaignent pas spontanément d’une baisse de vision. C’est pourquoi les parents ou l’entourage remarquent souvent un strabisme (en particulier un strabisme convergent) et consultent un ophtalmologiste en premier lieu.
Une baisse de vision unilatérale sans strabisme est encore plus facile à passer inaperçue. Une atrophie optique peut déjà être présente lors de la première consultation.
Les gliomes du nerf optique bilatéraux sont plus fréquents chez les jeunes enfants. Ils sont souvent découverts en raison d’anomalies du regard ou de comportements suggérant une mauvaise vision, et le déficit visuel peut être sévère.
L’exophtalmie n’est pas évidente et il n’y a pas de douleur.
Dans le gliome du nerf optique, les jeunes enfants ne peuvent pas exprimer une baisse de vision, donc le strabisme (surtout convergent) est souvent le premier symptôme qui conduit à une consultation ophtalmologique. Chez les enfants diagnostiqués avec un strabisme, en particulier un strabisme unilatéral, il est important d’envisager un gliome du nerf optique et de réaliser un bilan comprenant un examen de l’acuité visuelle, du fond d’œil et d’imagerie.
L’examen du fond d’œil révèle souvent les signes suivants :
Dans les cas associés à la NF1 (neurofibromatose de type 1), on observe les signes généraux suivants :
Scanner :
IRM (examen de référence) :
Les patients atteints de NF1 ont un risque significativement plus élevé de gliome du nerf optique, et 20 à 30 % de tous les cas de gliome du nerf optique sont associés à la NF11). Après le diagnostic de NF1, un suivi ophtalmologique régulier est recommandé pour le dépistage du gliome du nerf optique. Inversement, si un gliome du nerf optique est découvert chez un enfant, il est important de vérifier dans tous les cas s’il répond aux critères diagnostiques de la NF1.
Les principaux critères diagnostiques de la NF1 (neurofibromatose de type 1) sont présentés ci-dessous2).
| Manifestation | Critère |
|---|---|
| Taches café-au-lait | ≥ 6 (enfant : diamètre ≥ 5 mm ; après la puberté : diamètre ≥ 15 mm) |
| Neurofibromes | ≥ 2 (tout type) ou ≥ 1 neurofibrome plexiforme |
| Nodules de Lisch de l’iris | ≥2 |
| Lésions osseuses caractéristiques | Dysplasie de l’aile sphénoïde ou amincissement cortical des os longs |
| Gliome du nerf optique | ≥1 |
| Taches de rousseur axillaires ou inguinales | Présentes |
| Parent au premier degré | Ayant un diagnostic confirmé de NF1 |
Le diagnostic confirmé de NF1 nécessite la présence d’au moins deux des critères ci-dessus.
L’IRM est supérieure au scanner pour évaluer l’extension tumorale et est un examen indispensable pour un bilan complet.
| Signe | Détail |
|---|---|
| Séquence T1 | Hypersignal |
| Prise de contraste au Gd-DTPA | Élargissement homogène et prise de contraste intense |
| downward kinking | Caractéristique dans les cas de NF1 (coudure inférieure du nerf optique) |
| Évaluation de l’extension intracrânienne | Confirmer l’extension dans le canal optique → intracrânienne, la présence de tumeur au niveau du chiasma optique et de l’hypothalamus |
Méningiome de la gaine du nerf optique
Maladie la plus importante à différencier.
Fréquent chez les femmes adultes, parfois associé à la NF2. Le signe du tram-track (en rail de tramway) au CT/IRM est caractéristique et utile pour différencier du gliome du nerf optique.
Névrite optique
Souvent accompagnée d’un début aigu et de douleurs lors des mouvements oculaires.
L’IRM montre un rehaussement du nerf optique, mais l’élargissement est léger. S’améliore souvent avec un traitement aux stéroïdes.
Autres diagnostics différentiels :
Le gliome du nerf optique présente un élargissement homogène et une coudure vers le bas (downward kinking), ce qui le distingue clairement du signe du tram-track du méningiome de la gaine du nerf optique.
Le gliome du nerf optique est une tumeur bénigne (astrocytome pilocytique) fréquente chez l’enfant, souvent associée à la NF1. Au scanner/IRM, il se caractérise par un élargissement homogène du nerf optique et une coudure vers le bas. Le méningiome de la gaine du nerf optique touche davantage les femmes adultes, parfois associé à la NF2, et se distingue par un signe du tram-track (calcification ou rehaussement linéaire le long du nerf optique) au scanner/IRM.
La tumeur étant bénigne et fréquente chez l’enfant, l’exérèse chirurgicale et la radiothérapie ne sont pas pratiquées en principe lorsqu’elle est limitée au nerf optique intra-orbitaire. La stratégie de base est une surveillance attentive par imagerie régulière (IRM tous les 3 à 6 mois).
Autrefois, la chirurgie était pratiquée, mais en raison du risque élevé de cécité irréversible, on tend actuellement à éviter l’exérèse chirurgicale. Des cas de régression spontanée ont été rapportés dans les formes associées à la NF1, d’où une surveillance particulièrement prudente.
En cas de progression de la baisse visuelle ou de la tumeur, la chimiothérapie combinée par carboplatine et vincristine (protocole CV) est utilisée comme traitement de première intention standard3)4).
Protocole standard de la chimiothérapie CV (COG A9952, etc.) :
Le taux de réponse objective (réponse partielle + stabilisation) du protocole CV est rapporté entre 60 et 80 %4).
Options de traitement de deuxième intention :
Envisagée dans les cas avancés résistants à la chimiothérapie. Cependant, chez l’enfant, en raison des risques de cancer secondaire, de dysfonctionnement endocrinien (irradiation hypothalamique) et d’impact sur les fonctions cognitives, on tend à l’éviter autant que possible.
Actuellement, on tend à éviter une résection chirurgicale agressive.
Situations où l’indication est envisagée :
L’examen histopathologique du gliome du nerf optique révèle un astrocytome pilocytique bénin (pilocytic astrocytoma, Grade I de l’OMS). Il diffère fondamentalement des gliomes de haut grade tels que le glioblastome multiforme (Grade IV de l’OMS).
Les cellules tumorales présentent une morphologie caractéristique avec des prolongements cellulaires bipolaires et contiennent des fibres de Rosenthal. Elles proviennent des cellules gliales (astrocytes) du nerf optique et compriment ou remplacent le nerf optique de l’intérieur.
Le gliome du nerf optique associé à la neurofibromatose de type 1 (NF1) est dû à une mutation du gène NF1 (chromosome 17q11.2).
Dans les astrocytomes pilocytiques sporadiques (non associés à la NF1), on observe fréquemment le gène de fusion BRAF-KIAA1549. Ce gène de fusion active également la voie MAPK et favorise la croissance tumorale.
Certains cas présentent une mutation BRAF V600E, et ceux-ci ont tendance à être de plus haut grade de malignité6).
La majorité des gliomes du nerf optique sont de bas grade et montrent une croissance lente. La tumeur élargit le nerf optique de l’intérieur et provoque une coudure (kinking, coudure vers le bas) du nerf dans l’orbite. Un élargissement homogène et une coudure vers le bas à l’IRM sont des points clés du diagnostic par imagerie.
Cas limités à l’orbite :
Cas avec infiltration chiasmatique/hypothalamique :
Pronostic vital :
Pronostic fonctionnel :
Le pronostic visuel n’est pas uniforme ; les cas progressifs et stables coexistent, nécessitant une évaluation longitudinale non seulement de la taille de la tumeur mais aussi de la fonction visuelle. Certains cas présentent une détérioration de la fonction visuelle malgré une stabilité IRM, tandis que d’autres, notamment ceux associés à la NF1, peuvent montrer une régression spontanée.1, 8, 9)
L’efficacité des inhibiteurs de MEK pour les gliomes de bas grade associés à la NF1 a été rapportée.
Dans l’essai SPRINT (Phase II), un taux de réponse objective de 66 % a été rapporté pour le sélumétinib dans les gliomes de bas grade progressifs associés à la NF1 (neurofibromes plexiformes)7). L’application aux gliomes de bas grade associés à la NF1, y compris les gliomes des voies optiques, est à l’étude.
Pour les gliomes de bas grade pédiatriques avec mutation BRAF V600E, la thérapie combinée dabrafénib + tramétinib est évaluée dans des essais cliniques6). Pour les cas avec fusion BRAF-KIAA1549 positive, l’efficacité des inhibiteurs de BRAF est limitée.
Avec l’avènement des inhibiteurs de MEK et de BRAF, on observe un passage de la chimiothérapie conventionnelle (CV) vers un traitement personnalisé basé sur le profil moléculaire8). À l’avenir, la sélection thérapeutique basée sur le profil de mutations génétiques (fusion BRAF, BRAF V600E, mutation NF1, etc.) pourrait devenir standard.
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