Le gliome du nerf optique (optic nerve glioma / optic pathway glioma) est un type de gliome qui se développe sur le nerf optique. Au sens strict, il désigne un gliome situé sur le nerf optique avant le chiasma optique. Au sens large, il désigne un gliome situé sur l’ensemble de la voie optique, y compris en arrière du chiasma (optic pathway glioma).
Histologiquement, il s’agit le plus souvent d’un astrocytome pilocytique bénin (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I). Cependant, des cas malins ont également été rapportés. Environ 70 % des cas surviennent dans l’enfance, et il s’agit d’une maladie rare représentant environ 0,5 à 5 % des tumeurs cérébrales pédiatriques.
Il existe une forte association avec la neurofibromatose de type 1 (NF1, maladie de von Recklinghausen), et environ 20 à 30 % des cas de gliome du nerf optique présentent une NF1 associée. Inversement, le gliome du nerf optique est la lésion orbitaire la plus fréquente chez les patients atteints de NF1.
Forme localisée du nerf optique intra-orbitaire
Forme la plus fréquente. Les principaux symptômes sont une baisse de vision unilatérale et une exophtalmie.
Limitée au nerf optique intra-orbitaire, la surveillance est la règle. Une régression spontanée a été rapportée dans les cas associés à la NF1.
Forme avec infiltration chiasmatique
Forme qui infiltre le chiasma optique.
Il entraîne une perte de vision bilatérale et une prise en charge complexe. Il survient souvent à un âge précoce ; il faut évaluer l’extension vers l’hypothalamus.
Type chiasmatique-hypothalamique
Type s’étendant de l’arrière du chiasma à l’hypothalamus.
Des anomalies endocriniennes (troubles de la croissance, puberté précoce, etc.) peuvent être associées. Sur le plan thérapeutique, une collaboration avec la neurochirurgie et l’endocrinologie est nécessaire.
La classification selon le contexte génétique distingue le type associé à la NF1 (environ 30 % des cas) et le type sporadique (environ 70 %). Dans le type associé à la NF1, une atteinte bilatérale peut également survenir.
Les jeunes enfants ne se plaignent pas spontanément d’une baisse de vision. Par conséquent, ce sont souvent les parents ou les personnes de l’entourage qui remarquent un strabisme (en particulier une ésotropie) et consultent un ophtalmologiste pour la première fois.
Une baisse de vision monoculaire sans strabisme est encore plus susceptible d’être détectée tardivement. Une atrophie optique peut déjà être présente lors de la première consultation.
Les gliomes optiques bilatéraux sont fréquents chez les enfants d’âge précoce. Ils sont souvent découverts pour la première fois en raison d’anomalies du regard ou de « comportements de non-voyance », et la déficience visuelle peut être grave.
L’exophtalmie n’est pas évidente et il n’y a pas de douleur.
Dans le gliome du nerf optique, les jeunes enfants ne peuvent pas ressentir ou signaler une baisse de vision, donc le strabisme (en particulier l’ésotropie) est souvent le premier symptôme qui les amène à consulter un ophtalmologiste. Chez les enfants diagnostiqués avec un strabisme, en particulier un strabisme unilatéral, il est important d’envisager un gliome du nerf optique et de réaliser des examens approfondis incluant l’acuité visuelle, le fond d’œil et l’imagerie.
L’examen du fond d’œil révèle souvent les signes suivants.
Dans les cas associés à la NF1 (neurofibromatose de type 1), on observe les signes systémiques suivants.
Aspects tomodensitométriques :
Résultats IRM (examen approfondi) :
Les patients atteints de NF1 présentent un risque considérablement accru de gliome du nerf optique, et 20 à 30 % de tous les cas de gliome du nerf optique sont associés à la NF11). Après le diagnostic de NF1, un suivi ophtalmologique régulier est recommandé pour le dépistage du gliome du nerf optique. Inversement, lorsqu’un gliome du nerf optique est découvert chez un enfant, il est important de vérifier systématiquement s’il répond aux critères diagnostiques de la NF1.
Les principaux critères diagnostiques de la NF1 (neurofibromatose de type 1) sont présentés ci-dessous2).
| Manifestation | Critère |
|---|---|
| Taches café-au-lait | ≥6 (enfant : diamètre ≥5 mm ; après la puberté : diamètre ≥15 mm) |
| Neurofibromes | ≥2 (tout type) ou ≥1 neurofibrome plexiforme |
| Nodules de Lisch de l’iris | ≥2 |
| Anomalie osseuse caractéristique | Dysplasie de l’aile du sphénoïde ou amincissement cortical des os longs |
| Gliome du nerf optique | 1 ou plus |
| Taches de rousseur axillaires ou inguinales | Présentes |
| Membre de la famille au premier degré | Personne ayant un diagnostic confirmé de NF1 |
Le diagnostic confirmé de NF1 nécessite la présence d’au moins deux des critères ci-dessus.
L’IRM est supérieure au scanner pour évaluer l’extension tumorale et est un examen essentiel pour un bilan approfondi.
| Résultat | Détail |
|---|---|
| Séquence pondérée T1 | Hypersignal |
| Rehaussement au Gd-DTPA | Hypertrophie homogène et rehaussement intense |
| Downward kinking | Caractéristique dans les cas associés à la NF1 (coudure inférieure du nerf optique) |
| Évaluation de l’extension intracrânienne | Confirmer l’extension dans le canal optique → intracrânienne, la présence de tumeur au niveau du chiasma optique et de l’hypothalamus |
Méningiome de la gaine du nerf optique
Maladie la plus importante à différencier.
Plus fréquent chez les femmes adultes, avec des cas associés à la NF2. Le tram-track sign (signe de la voie ferrée) est caractéristique au CT/IRM, utile pour différencier du gliome du nerf optique.
Névrite optique
Début aigu, souvent accompagné de douleur lors des mouvements oculaires.
L’IRM montre un rehaussement du nerf optique après injection de contraste, mais l’élargissement est léger. L’amélioration est fréquente avec un traitement par corticoïdes.
Autres diagnostics différentiels :
Le gliome du nerf optique présente un élargissement homogène et un downward kinking, ce qui le distingue clairement du tram-track sign du méningiome de la gaine du nerf optique.
Le gliome du nerf optique est une tumeur bénigne (astrocytome pilocytique) fréquente chez l’enfant, souvent associée à la NF1. Au scanner/IRM, il se caractérise par un élargissement homogène du nerf optique et un downward kinking. Le méningiome de la gaine du nerf optique touche davantage les femmes adultes, parfois associé à la NF2, et se distingue par un tram-track sign (calcification ou rehaussement linéaire le long du nerf optique) au scanner/IRM.
La tumeur étant bénigne et fréquente chez l’enfant, l’exérèse chirurgicale et la radiothérapie ne sont généralement pas pratiquées lorsqu’elle est limitée au nerf optique intra-orbitaire. La stratégie de base consiste en une surveillance attentive, principalement par imagerie par résonance magnétique (IRM) tous les 3 à 6 mois.
Autrefois, la chirurgie était pratiquée, mais en raison du risque élevé de cécité irréversible, on tend désormais à éviter l’exérèse chirurgicale. Des cas de régression spontanée ont été rapportés chez les patients atteints de NF1, justifiant une surveillance particulièrement prudente.
En cas de baisse de l’acuité visuelle ou de progression tumorale, une chimiothérapie combinée par carboplatine et vincristine (protocole CV) est utilisée comme traitement de première ligne standard3)4).
Schéma standard de la thérapie CV (COG A9952, etc.) :
Le taux de réponse objective (réponse partielle + stabilisation) de la thérapie CV est rapporté à 60–80 % 4).
Options de traitement de deuxième ligne :
Envisagée en cas de progression malgré la chimiothérapie. Cependant, chez l’enfant, en raison des risques de second cancer, de dysfonction endocrinienne (irradiation proche de l’hypothalamus) et d’impact sur les fonctions cognitives, on tend à l’éviter autant que possible.
La tendance actuelle est d’éviter une résection chirurgicale agressive.
Situations où une intervention peut être envisagée :
Les résultats histopathologiques du gliome du nerf optique sont ceux d’un astrocytome pilocytique bénin (astrocytome pilocytique, grade I de l’OMS). Il diffère fondamentalement des gliomes de haut grade comme le glioblastome multiforme (grade IV de l’OMS).
Les cellules tumorales présentent une morphologie caractéristique avec des prolongements cellulaires bipolaires et contiennent des fibres de Rosenthal. Elles proviennent des cellules gliales (astrocytes) du nerf optique, qu’elles compriment et remplacent de l’intérieur.
Le gliome du nerf optique associé à la NF1 (neurofibromatose de type 1) est dû à une mutation du gène NF1 (chromosome 17q11.2).
Dans les astrocytomes pilocytiques sporadiques (non associés à NF1), le gène de fusion BRAF-KIAA1549 est fréquemment observé. Ce gène de fusion active également la voie MAPK et favorise la croissance tumorale.
Certains cas présentent une mutation BRAF V600E, et ceux-ci ont tendance à être de plus haut grade de malignité6).
La grande majorité des gliomes du nerf optique sont de bas grade et présentent une croissance lente. La tumeur élargit le nerf optique de l’intérieur et provoque une coudure (kinking, downward kinking) du nerf dans l’orbite. L’élargissement homogène et la coudure vers le bas à l’IRM sont des points clés du diagnostic radiologique.
Cas limités à l’orbite :
Cas d’infiltration du chiasma optique et de l’hypothalamus :
Pronostic vital :
Pronostic fonctionnel :
Le pronostic visuel n’est pas uniforme, avec des cas d’aggravation et de stabilisation coexistants. Par conséquent, une évaluation longitudinale de la fonction visuelle est nécessaire, au-delà de la seule taille de la tumeur. Certains cas présentent une détérioration visuelle malgré des résultats IRM stables, tandis que d’autres, notamment dans le cadre de la NF1, peuvent montrer une régression spontanée. 1, 8, 9)
L’efficacité des inhibiteurs de MEK pour les gliomes de bas grade associés à la NF1 a été rapportée.
Dans l’essai SPRINT (Phase II), un taux de réponse objective de 66 % a été rapporté pour le sélumétinib dans les gliomes de bas grade progressifs associés à la NF1 (neurofibromes plexiformes) 7). L’application aux gliomes de bas grade associés à la NF1, y compris les gliomes des voies optiques, est à l’étude.
Pour les gliomes de bas grade pédiatriques porteurs de la mutation BRAF V600E, la thérapie combinée dabrafénib + tramétinib est évaluée dans des essais cliniques6). Pour les cas positifs pour la fusion BRAF-KIAA1549, l’efficacité des inhibiteurs de BRAF est limitée.
Avec l’avènement des inhibiteurs de MEK et de BRAF, on observe un passage de la chimiothérapie conventionnelle (CV) vers un traitement personnalisé basé sur le profil moléculaire8). À l’avenir, la sélection thérapeutique basée sur le profil de mutation génétique (fusion BRAF, BRAF V600E, mutation NF1, etc.) pourrait devenir standardisée.
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