视神经胶质瘤

一目了然的要点

1. 什么是视神经胶质瘤？

视神经胶质瘤（optic nerve glioma / optic pathway glioma）是发生在视神经的一种胶质瘤。狭义上指发生于视交叉之前的视神经的胶质瘤。广义上包括发生于视交叉后方整个视路的胶质瘤（optic pathway glioma）。

组织学上，多数为良性的毛细胞星形细胞瘤（WHO I级）。但也有少数恶性病例的报道。约70%发生于儿童期，是一种罕见的疾病，约占儿童脑肿瘤的0.5%～5%。

与神经纤维瘤病1型（NF1，von Recklinghausen病）密切相关，约20%～30%的视神经胶质瘤病例合并NF1。反之，NF1患者的眼眶病变中最常见的是视神经胶质瘤。

按部位和遗传背景的分类

眶内视神经局限型

最常见的发生形式。主要症状为单眼视力下降和眼球突出。

局限于眶内视神经，基本处理为观察。合并NF1的病例有自然缩小的报道。

视交叉浸润型

浸润至视交叉的类型。

引起双眼视力障碍，管理复杂。多见于低龄发病，需评估向丘脑下部的进展。

视路-丘脑下部型

从视交叉后方进展至丘脑下部的类型。

可能合并内分泌异常（生长障碍、性早熟等）。治疗上需要神经外科和内分泌科的协作。

根据遗传背景分类，有NF1合并型（约占30%）和散发型（约占70%）。 NF1合并型可见双侧发生。

2. 主要症状和临床所见

Kotecha MR, et al. Idiopathic Optic Nerve Glioma: A Case Report. Cureus. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11744336. License: CC BY.

轴位MRI显示右侧眶内视神经梭形肿大，呈均匀且强烈的造影增强（红色箭头），由于眼球后方的占位效应导致眼球突出。对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的MRI影像所见（视神经均匀肿大、向下弯曲）。

自觉症状

低龄儿童不会主动诉说视力下降。因此，家长或周围人常注意到斜视（尤其是内斜视），并首次就诊于眼科。

无斜视的单眼视力下降更容易被延迟发现。有时初诊时已出现视神经萎缩。

双眼视神经胶质瘤多见于低龄发病者。常因视线异常或“看不见”的行为而被首次发现，视力障碍可能严重。

眼球突出不明显，也无疼痛。

Q 如果孩子被诊断为斜视，是否可能患有视神经胶质瘤？

视神经胶质瘤中，低龄儿童无法自觉或诉说视力下降，因此斜视（尤其是内斜视）常作为首发症状成为眼科就诊的契机。对于诊断为斜视的儿童，尤其是单眼斜视，应考虑视神经胶质瘤的可能性，并进行包括视力、眼底和影像检查在内的全面评估。

眼底所见

眼底检查常可见以下所见：

视乳头水肿（早期所见）
视乳头萎缩（进展期所见）
脉络膜皱褶

合并NF1的所见

合并NF1（神经纤维瘤病1型）的病例伴有以下全身所见：

咖啡斑：皮肤的淡褐色斑
皮肤神经纤维瘤
虹膜Lisch结节：裂隙灯检查确认的重要眼科表现

影像学表现

CT表现：

视神经呈低密度至等密度，圆柱状增厚
眶内视神经弯曲、迂曲（kinking）

MRI表现（需详细检查）：

T1加权像：呈低信号
Gd-DTPA增强：均匀肿大和明显强化
向下弯曲（downward kinking）：视神经向下弯曲在NF1合并病例中特征性出现
评估从视神经管向颅内延伸，以及视交叉和下丘脑肿瘤的存在

3. 病因和风险因素

流行病学

约占儿童脑肿瘤的0.5-5%，属于罕见病
好发于10岁以下儿童，无性别差异
约70%在儿童期发病（部分在成年期发病）
约20-30%合并NF1（神经纤维瘤病1型）¹⁾
NF1的眼眶病变中，视神经胶质瘤最为常见

Q 患有NF1（神经纤维瘤病1型）是否更容易发生视神经胶质瘤？

NF1患者发生视神经胶质瘤的风险显著增高，所有视神经胶质瘤病例的20-30%合并NF1¹⁾。确诊NF1后，建议定期进行眼科随访作为视神经胶质瘤的筛查。反之，当发现儿童视神经胶质瘤时，应检查所有病例是否符合NF1的诊断标准。

NF1的诊断标准

NF1（神经纤维瘤病1型）的诊断标准主要项目如下所示²⁾。

表现	标准
咖啡斑	≥6个（儿童：长径≥5mm；青春期后：长径≥15mm）
神经纤维瘤	≥2个（任何类型）或≥1个丛状神经纤维瘤
虹膜Lisch结节	≥2个
特征性骨病变	蝶骨翼发育不良或长骨皮质变薄
视神经胶质瘤	≥1个
腋窝或腹股沟雀斑	存在
一级亲属	确诊NF1者

确诊NF1需满足上述标准中的至少2项。

4. 诊断与检查方法

诊断要点

儿童单眼视力下降和/或眼球突出（即使不明显）
CT/MRI：视神经均匀增粗并向下扭曲
务必确认是否合并NF1
通常无需活检（影像可诊断）。手术切除时进行组织确认。

CT表现

视神经呈低密度至等密度，圆柱状增粗
眶内视神经迂曲（扭曲）
钙化罕见

MRI表现（最重要）

MRI在评估肿瘤扩展范围方面优于CT，是精查必需的检查。

表现	详细
T1加权像	呈低信号
Gd-DTPA增强效果	均匀增粗并呈明显强化
向下弯曲	NF1合并病例的特征性表现（视神经向下弯曲）
颅内扩展评估	确认通过视神经管向颅内扩展，以及视交叉、下丘脑是否存在肿瘤

鉴别诊断

视神经鞘脑膜瘤

最重要的鉴别诊断。

多见于成年女性，可合并NF2。 CT/MRI显示特征性的电车轨道征，有助于与视神经胶质瘤鉴别。

视神经炎

常急性起病，伴有眼球运动痛。

MRI显示视神经强化，但肿大轻微。通常对类固醇治疗反应良好。

其他鉴别诊断：

眼眶淋巴瘤（多见于成人）
眼眶炎性假瘤
转移性眼眶肿瘤

视神经胶质瘤表现为均匀增粗和向下弯曲（downward kinking），可与视神经鞘脑膜瘤的**轨道征（tram-track sign）**明确区分。

Q 视神经胶质瘤和视神经鞘脑膜瘤有什么区别？

视神经胶质瘤是儿童常见的良性肿瘤（毛细胞星形细胞瘤），常合并NF1。CT/MRI表现为视神经均匀增粗和向下弯曲。视神经鞘脑膜瘤多见于成年女性，有时合并NF2，CT/MRI表现为轨道征（沿视神经鞘的钙化或强化），以此鉴别。

5. 标准治疗方法

基本方针：观察

由于肿瘤为良性且多见于儿童，如果局限于眶内视神经，原则上不进行手术切除或放射治疗。以定期影像学检查（MRI：每3-6个月）为中心的谨慎观察是基本方针。

过去曾进行手术，但由于导致不可逆失明的风险很高，目前倾向于避免手术切除。合并NF1的病例有自然缩小的报道，因此尤其需要谨慎观察。

化疗（进展病例或视力下降病例）

当出现视力下降或肿瘤进展时，卡铂联合长春新碱（CV方案）的联合化疗被用作标准一线治疗³⁾⁴⁾。

标准CV方案（如COG A9952等）：

长春新碱：1.5 mg/m² 静脉注射，每周1次，共10周
卡铂：550 mg/m² 静脉注射，每3周1次

CV方案的客观有效率（部分缓解+稳定）据报道为60-80%⁴⁾。

二线治疗选择：

顺铂+依托泊苷
替莫唑胺（烷化剂）
长春碱单药治疗（CV方案治疗后复发⁵⁾）

放射治疗

考虑用于化疗耐药的进展期病例。但在儿童中，由于担心继发性癌症风险、内分泌功能障碍（下丘脑附近照射）和认知功能影响，倾向于尽可能避免。

手术切除

目前倾向于避免积极的手术切除。

考虑手术适应症的情况：

失明眼肿瘤向颅内扩展时（生命预后优先于失明风险）
明显眼球突出严重影响生活质量时（美容目的）
需要组织确认时（活检）

6. 病理生理学与详细发病机制

组织学特征

视神经胶质瘤的组织病理学表现为良性的毛细胞星形细胞瘤（WHO I级）。与胶质母细胞瘤（WHO IV级）等高恶性度胶质瘤本质不同。

肿瘤细胞呈双极细胞突起的特征性形态，并含有Rosenthal纤维。起源于视神经的胶质细胞（星形胶质细胞），从内部压迫并取代视神经。

NF1相关的分子机制

与神经纤维瘤病1型（NF1）相关的视神经胶质瘤是由**NF1基因（染色体17q11.2）**的突变引起的。

NF1基因是编码神经纤维蛋白的肿瘤抑制基因
神经纤维蛋白作为Ras-GTP酶激活蛋白（GAP）发挥作用，抑制Ras信号
NF1突变→神经纤维蛋白功能丧失→Ras信号通路的持续激活→MAPK信号增强→胶质细胞不受控制的增殖

BRAF突变

在散发性（非NF1）毛细胞星形细胞瘤中，BRAF-KIAA1549融合基因常见。该融合基因也激活MAPK通路，促进肿瘤生长。

部分病例携带BRAF V600E突变，具有该突变的病例恶性程度往往较高⁶⁾。

低级别胶质瘤的生长方式

大多数视神经胶质瘤是低级别的，生长缓慢。肿瘤从内部使视神经肿大，并在眼眶内导致视神经屈曲（向下屈曲）。 MRI上均匀肿大和向下屈曲是影像诊断的关键点。

7. 预后与最新研究

预后

局限于眼眶的病例：

预后相对良好
NF1合并病例：有自然缩小的报道¹⁾
视力预后很大程度上取决于初始治疗的时机（发现早晚）

视交叉/下丘脑浸润病例：

双眼视力障碍的风险高
下丘脑浸润：可能合并内分泌异常（生长障碍、性早熟、尿崩症等）

生命预后：

因低度恶性而相对良好（5年生存率90%以上）
恶性转化：罕见但有报道→成为定期影像随访的依据
再生长：化疗后也可能发生

功能预后：

视力、内分泌功能、认知功能的长期随访很重要
放疗后：有继发癌症、内分泌障碍、神经认知障碍的风险

长期管理

视力预后并非一致，进展型和稳定型并存，因此除了肿瘤大小外，还需要纵向评估视功能。有些病例尽管MRI表现稳定，但视功能恶化；相反，NF1合并病例可能显示自然缩小。^{1, 8, 9)}

视功能评估：根据年龄反复测量视力、视野、色觉、RAPD
影像随访：通过MRI追踪肿瘤再生长、视交叉受累和颅内扩展 ⁸⁾
内分泌评估：对于下丘脑受累的病例，检查生长障碍、性早熟和尿崩症
NF1全身管理：同时进行包括皮肤病变、其他肿瘤和发育方面的全身随访 ^{2, 9)}

MEK抑制剂（司美替尼）

已有报道MEK抑制剂对NF1相关低级别胶质瘤的有效性。

在SPRINT试验（II期）中，司美替尼对NF1相关进展性低级别胶质瘤（丛状神经纤维瘤）的客观缓解率为66% ⁷⁾。其应用于包括视神经胶质瘤在内的NF1相关低级别胶质瘤正在研究中。

BRAF抑制剂

对于携带BRAF V600E突变的儿童低级别胶质瘤，达拉非尼+曲美替尼联合疗法正在临床试验中评估 ⁶⁾。在BRAF-KIAA1549融合阳性病例中，BRAF抑制剂的疗效有限。

分子靶向治疗的方向

随着MEK抑制剂和BRAF抑制剂的出现，治疗正从传统化疗（CV方案）转向基于分子谱的个体化治疗 ⁸⁾。未来，基于基因突变谱（BRAF融合、BRAF V600E、NF1突变等）的治疗选择可能成为标准。

8. 参考文献

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Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, et al. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022.
Banerjee A, Jakacki RI, Onar-Thomas A, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro Oncol. 2017;19(8):1135-1144.
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Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149.