视神经胶质瘤

一目了然的要点

1. 视神经胶质瘤（glioma）是什么

视神经胶质瘤（optic nerve glioma / optic pathway glioma）是发生在视神经的一种胶质瘤。狭义上指发生于视交叉之前的视神经的胶质瘤。广义上指发生于包括视交叉后方在内的整个视路的胶质瘤（optic pathway glioma）。

组织学上，多数为良性的毛细胞型星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma, WHO Grade I）。但也有部分恶性病例的报道。约70%发生于儿童期，是一种罕见的疾病，约占儿童脑肿瘤的0.5～5%。

与神经纤维瘤病1型（NF1, von Recklinghausen病）密切相关，约20～30%的视神经胶质瘤病例合并NF1。反之，NF1患者的眼眶病变中最常见的是视神经胶质瘤。

按部位和遗传背景的分类

眼眶内视神经局限型

最常见的发生形式。主要症状为单眼视力下降和眼球突出。

局限于眼眶内的视神经，基本采取观察随访。合并NF1的病例有自然缩小的报道。

视交叉浸润型

浸润至视交叉的类型。

导致双眼视力障碍，管理复杂。多见于低龄发病，需评估向丘脑下部进展的情况。

视路-丘脑下部型

从视交叉后方进展至丘脑下部的类型。

可能合并内分泌异常（如生长障碍、性早熟等）。治疗上需要神经外科与内分泌科协作。

根据遗传背景分类，包括NF1合并型（约占30%）和散发型（约占70%）。 NF1合并型可见双侧发生。

2. 主要症状和临床所见

Kotecha MR, et al. Idiopathic Optic Nerve Glioma: A Case Report. Cureus. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11744336. License: CC BY.

轴位MRI显示右侧眶内视神经呈梭形肿大，伴有均匀且明显的强化（红色箭头），由于眼球后方的占位效应导致眼球突出。对应本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的MRI影像学表现（视神经均匀肿大、向下弯曲）。

自觉症状

低龄儿童不会主动诉说视力下降。因此，家长或周围人常注意到斜视（尤其是内斜视），并首次就诊眼科。

无斜视的单眼视力下降更易延迟发现。初诊时可能已出现视神经萎缩。

双眼视神经胶质瘤多见于低龄发病者。常因视线异常或“看不见的行为”首次被察觉，视力障碍可能严重。

眼球突出不明显，也无疼痛。

Q 孩子被诊断为斜视，有可能是视神经胶质瘤吗？

视神经胶质瘤中，低龄儿童无法自觉或诉说视力下降，因此斜视（尤其是内斜视）常作为首发症状成为眼科就诊的契机。对于诊断为斜视的儿童，特别是单眼性斜视，应考虑视神经胶质瘤的可能性，并探讨包括视力、眼底及影像学检查在内的详细检查。

眼底所见

眼底检查常可见以下所见。

视神经乳头水肿（初期所见）
视神经乳头萎缩（进展期所见）
脉络膜皱褶（choroidal folds）

NF1合并病例的所见

NF1（神经纤维瘤病1型）合并病例中，伴有以下全身所见。

咖啡牛奶斑（cafe-au-lait spots）：皮肤的淡褐色斑
皮肤神经纤维瘤
虹膜Lisch结节：裂隙灯检查中重要的眼科表现

影像学表现

CT表现：

视神经呈低密度至等密度，圆柱状增厚
可见眶内视神经屈曲、迂曲（kinking）

MRI表现（需进一步检查）：

T1加权像：呈低信号
Gd-DTPA增强：显示均匀肿大和明显强化
向下屈曲：视神经向下屈曲是NF1合并病例的特征性表现
评估从视神经管内向颅内进展、视交叉及下丘脑肿瘤的存在

3. 原因与风险因素

流行病学

约占儿童脑肿瘤的0.5～5%，较为罕见
好发于10岁以下儿童，无性别差异
约70%在儿童期发病（部分在成年期发病）
约20～30%合并NF1（神经纤维瘤病1型）¹⁾
NF1的眼眶病变中，视神经胶质瘤最为常见

Q 患有NF1（神经纤维瘤病1型）是否更容易发生视神经胶质瘤？

NF1患者发生视神经胶质瘤的风险显著增高，所有视神经胶质瘤病例中20-30%合并NF1¹⁾。确诊NF1后，建议定期进行眼科随访作为视神经胶质瘤的筛查。反之，当发现儿童视神经胶质瘤时，应确认所有病例是否符合NF1的诊断标准。

NF1的诊断标准

NF1（神经纤维瘤病1型）的诊断标准主要项目如下²⁾。

表现	标准
咖啡牛奶斑	≥6个（儿童：长径≥5mm，青春期后：长径≥15mm）
神经纤维瘤	≥2个（任意类型）或1个及以上丛状神经纤维瘤
虹膜Lisch结节	≥2个
特征性骨病变	蝶骨翼发育不良或长骨皮质变薄
视神经胶质瘤	1个或以上
腋窝或腹股沟雀斑	存在
一级亲属	确诊为NF1者

确诊NF1需满足上述标准中的2项或以上。

4. 诊断与检查方法

诊断要点

儿童单眼视力下降、眼球突出（即使不明显）
CT/MRI：视神经均匀肿大和向下弯曲
务必确认是否合并NF1
活检通常不需要（可通过影像学诊断）。手术切除时进行组织确认

CT表现

视神经呈低密度至等密度，呈圆柱状增粗
可见眶内视神经迂曲（kinking）
钙化罕见

MRI表现（最重要）

MRI在评估肿瘤扩展范围方面优于CT，是详细检查所必需的。

表现	详细
T1加权像	显示低信号
Gd-DTPA增强效应	均匀肿大和明显增强效应
向下扭结	NF1合并病例特征性（视神经向下弯曲）
颅内扩展评估	确认视神经管内→颅内扩展、视交叉、下丘脑肿瘤的存在

鉴别诊断

视神经鞘脑膜瘤

最重要的鉴别疾病。

多见于成年女性，部分合并NF2。 CT/MRI上tram-track sign（轨道征）具有特征性，有助于与视神经胶质瘤鉴别。

视神经炎

常急性起病，多伴有眼球运动痛。

MRI显示视神经强化，但肿胀轻微。类固醇治疗通常可改善。

其他鉴别诊断：

眼眶淋巴瘤（多见于成人）
眼眶炎性假瘤
转移性眼眶肿瘤

视神经胶质瘤表现为均匀增粗和向下弯曲，可与视神经鞘脑膜瘤的轨道征明确区分。

Q 视神经胶质瘤和视神经鞘脑膜瘤有什么区别？

视神经胶质瘤是儿童常见的良性肿瘤（毛细胞型星形细胞瘤），可合并NF1。CT/MRI表现为视神经均匀增粗和向下弯曲。视神经鞘脑膜瘤多见于成年女性，可合并NF2，CT/MRI表现为轨道征（沿视神经周围走行的钙化或强化），以此鉴别。

5. 标准治疗方法

基本方针：观察随访

由于肿瘤为良性且多见于儿童，若局限于眶内视神经，原则上不进行手术切除或放射治疗。基本方针是以定期影像学检查（MRI：每3~6个月）为中心的谨慎观察随访。

过去曾进行手术治疗，但由于导致不可逆失明的风险较高，目前倾向于避免手术切除。合并NF1的病例有自然缩小的报道，因此尤其需要进行谨慎的观察随访。

化学疗法（进展期·视力下降病例）

当出现视力下降或肿瘤增大进展时，卡铂+长春新碱（CV方案）联合化疗被用作标准一线治疗³⁾⁴⁾。

CV方案的标准疗程（COG A9952等）：

长春新碱：1.5 mg/m² 静脉注射，每周1次×10周
卡铂：550 mg/m² 静脉注射，每3周一次

CV方案的客观缓解率（部分缓解+稳定）据报道为60~80%⁴⁾。

二线治疗选择：

顺铂+依托泊苷
替莫唑胺（烷化剂）
长春碱单药（CV方案治疗后复发者⁵⁾）

放射治疗

对于化疗耐药的进展期病例可考虑放射治疗。但在儿童中，由于存在继发癌症风险、内分泌功能障碍（下丘脑附近照射）及认知功能影响等担忧，倾向于尽可能避免使用。

手术切除

目前倾向于避免积极的手术切除。

考虑手术切除的情况：

失明眼且肿瘤向颅内扩展时（生命预后优先于失明风险）
明显眼球突出严重影响生活质量时（美容目的）
需要组织确认时（活检）

6. 病理生理学·详细发病机制

组织学特征

视神经胶质瘤的组织病理学表现为良性的毛细胞型星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma, WHO Grade I）。与胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme, WHO Grade IV）等高恶性度胶质瘤本质不同。

肿瘤细胞呈双极细胞突起的特征性形态，含有Rosenthal纤维。起源于视神经的胶质细胞（星形细胞），从内部压迫并取代视神经。

NF1相关的分子机制

NF1（神经纤维瘤病1型）相关的视神经胶质瘤由**NF1基因（染色体17q11.2）**突变引起。

NF1基因是编码神经纤维瘤蛋白的肿瘤抑制基因
neurofibromin作为Ras-GTPase激活蛋白（GAP）发挥作用，抑制Ras信号
NF1突变→neurofibromin功能丧失→Ras信号通路的持续激活→MAPK信号增强→胶质细胞不受控制的增殖

BRAF突变

在散发性（不合并NF1）的毛细胞星形细胞瘤中，BRAF-KIAA1549融合基因常见。该融合基因也激活MAPK通路，促进肿瘤生长。

部分病例携带BRAF V600E突变，此类病例恶性程度往往较高⁶⁾。

低级别胶质瘤的生长模式

大多数视神经胶质瘤为低级别，生长缓慢。肿瘤从内部使视神经肿大，在眼眶内导致视神经弯曲（kinking·downward kinking）。MRI上均匀肿大和向下弯曲是影像诊断的关键点。

7. 预后与最新研究

预后

局限于眼眶的病例：

预后相对良好
合并NF1者：有自然缩小的报道¹⁾
视力预后很大程度上取决于初始治疗时机（发现早晚）

视交叉-下丘脑浸润病例：

双眼视力障碍风险高
下丘脑浸润：可能合并内分泌异常（生长障碍、性早熟、尿崩症等）

生命预后：

因低度恶性，预后相对良好（5年生存率90%以上）
恶性转化：罕见但有报道→成为定期影像随访的依据
再生长：化疗后也可能发生

功能预后：

视力、内分泌功能、认知功能的长期随访很重要
放射治疗后：存在继发性肿瘤、内分泌障碍、神经认知障碍的风险

长期管理

视力预后并非一致，进展型和稳定型病例并存，因此不仅需要评估肿瘤大小，还需进行视功能的纵向评估。即使MRI表现稳定，部分病例的视功能仍可能恶化；相反，合并NF1的病例有时会出现自然缩小。^{1, 8, 9)}

视功能评估：根据年龄重复测量视力、视野、色觉、RAPD
影像随访：通过MRI追踪再增殖、视交叉进展、颅内进展⁸⁾
内分泌评估：下丘脑受累病例需确认生长障碍、性早熟、尿崩症
NF1全身管理：并行包括皮肤病变、其他肿瘤、发育方面的全身随访^{2, 9)}

MEK抑制剂（司美替尼）

已有报道显示MEK抑制剂对NF1相关低级别胶质瘤的有效性。

SPRINT试验（II期）报道了司美替尼对NF1相关进展性低级别胶质瘤（丛状神经纤维瘤）的客观缓解率为66%⁷⁾。目前正在探讨其应用于包括视神经胶质瘤在内的NF1相关低级别胶质瘤。

BRAF抑制剂

对于携带BRAF V600E突变的儿童低级别胶质瘤，达拉非尼+曲美替尼联合疗法已在临床试验中接受评估⁶⁾。对于BRAF-KIAA1549融合阳性病例，BRAF抑制剂的疗效有限。

分子靶向药物的方向

随着MEK抑制剂和BRAF抑制剂的问世，治疗正从传统化疗（CV方案）向基于分子谱的个体化治疗转变⁸⁾。未来，基于基因突变谱（如BRAF融合、BRAF V600E、NF1突变等）的治疗选择可能会成为标准。

8. 参考文献

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