蝶骨嵴脑膜瘤

一目了然的要点

1. 什么是蝶骨嵴脑膜瘤？

蝶骨嵴脑膜瘤（sphenoid wing meningioma, SWM）是一种起源于外层蛛网膜脑膜上皮细胞的缓慢进展性肿瘤，起始于蝶骨嵴（小翼和大翼）。它是从颅内延伸至眼眶的最常见肿瘤，占所有颅内脑膜瘤的11%~20%。脑膜瘤是最常见的颅内肿瘤，占原发性脑肿瘤的三分之一以上 ¹⁾，症状性脑膜瘤的年发病率约为每10万人2例。

形态学上大致分为球状型和扁平型两种。球状型进一步根据位置分为三组。

分类	别名	特征
内侧型	床突型	约占总数的一半。视神经管浸润导致视力障碍。
中间型	翼型	慢性进行性眼球突出。易被误诊为甲状腺眼病。
外侧型	翼点型	长到很大之前无症状。因颅内压增高被发现。

内侧型累及前视路、颅内动脉和海绵窦，因此发病率、死亡率和复发率均高于其他类型。好发年龄平均50岁，女性约占80%，发病高峰在20多岁和50多岁。

Q 蝶骨嵴脑膜瘤的“扁平状（en plaque）”是什么形状？

扁平状（en plaque）型是指肿瘤沿蝶骨嵴广泛而薄地扩散的形态，常伴有骨质增生（hyperostosis）。与球状型不同，边界不清，因此完全切除往往困难。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

症状因肿瘤的位置和扩展方向而异。

眼球突出：慢性进行性出现。中间型（alar type）尤为明显。需与甲状腺眼病鉴别。
视力下降：内侧型（clinoidal type）伴有视神经管浸润时出现。
复视和眼球运动障碍：肿瘤扩展至上眶裂或海绵窦时发生。
上睑下垂和眼睑水肿：见于眶内扩展的病例。
头痛和呕吐：外侧型（pterional type）的颅内压增高症状。
癫痫发作：部分患者可见⁸⁾。
额叶症状：巨大肿瘤可表现为淡漠、执行功能障碍等神经认知障碍，类似行为变异型额颞叶痴呆⁴⁾。

临床所见（医生检查确认的发现）

眼球突出：球后肿瘤时向前突出。由于眶内容积增大。
眼球偏位和外展障碍：展神经最易早期受损。
视乳头水肿或萎缩：由于颅内压增高或视神经直接受压。
相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）：视神经受压时检出。
结膜水肿和眼睑水肿：反映静脉回流障碍。
动眼神经强直：罕见并发症。肿瘤压迫动眼神经导致间歇性不自主内收⁵⁾。

Q 为什么中间型（alar type）容易误诊为甲状腺眼病？

中间型以慢性进行性眼球突出为主要症状，即使不伴有甲状腺功能异常，其临床所见也与甲状腺眼病相似。影像学检查（CT/MRI）确认骨肥厚或肿块对于鉴别诊断至关重要。

3. 病因与风险因素

蝶骨嵴脑膜瘤起源于外层蛛网膜脑膜上皮细胞，但确切的 environmental 风险因素尚不明确。

NF2基因突变：最常见的基因突变是22q上的NF2基因缺失，编码肿瘤抑制因子merlin。约60%的散发性脑膜瘤存在NF2突变。
性激素受体：孕激素受体在脑膜瘤中表达，这被认为是女性发病率较高（约80%）的原因。
相关综合征：神经纤维瘤病2型（多发性脑膜瘤）、戈林综合征、鲁宾斯坦-泰比综合征。
高级别转化的风险因素：非颅底部位、年龄≥65岁、男性（风险约2倍）。
与恶性转化相关的分子标志物：TERT启动子突变和CDKN2A/B缺失是WHO 3级的定义性突变。H3K27me3缺失与不良预后相关¹⁾。

4. 诊断与检查方法

影像学检查

蝶骨嵴脑膜瘤的诊断需结合CT和MRI进行评估。

检查	主要所见
CT	等至稍高密度，增强后均匀明显强化，骨肥厚/钙化
MRI	T1/T2等~轻度高信号，Gd后强化，硬膜尾征

CT表现：等密度至轻度高密度。碘造影后均匀、明显强化。常伴有骨质增生和钙化。
MRI表现：T1和T2加权像上均呈等至轻度高信号，相对于脑灰质。钆造影后明显均匀强化。硬膜尾征的存在有助于与纤维结构不良鉴别。
骨显像：99mTc-高锝酸盐在脑膜瘤中聚集。
平均年增长率：1~3毫米。
68Ga-DOTATATE PET/CT：利用与生长抑素受体2型结合的分子影像。用于脑膜瘤的诊断、放疗计划和随访。特别有助于与海绵窦静脉瘤等血管病变鉴别，在考虑无组织诊断的立体定向放射外科治疗时推荐用于评估³⁾。

鉴别诊断

纤维结构不良（无硬膜尾征）
海绵窦静脉瘤（DOTATATE PET阴性）³⁾
转移性肿瘤

Q 除MRI外，还有哪些影像学检查有助于脑膜瘤的鉴别？

68Ga-DOTATATE PET/CT可根据生长抑素受体表达与否鉴别脑膜瘤和血管病变。不表达生长抑素受体的海绵窦静脉瘤PET呈阴性，为无组织诊断时判断放射手术适应证提供重要信息³⁾。

5. 标准治疗方法

治疗选择包括观察、手术、放疗和化疗，需综合考虑肿瘤大小、部位、症状、WHO分级和患者全身状况。

观察

对于无症状的老年患者或合并多种内科疾病的患者，这是一个合适的选择。

手术治疗

治疗的主要手段是手术切除肿瘤。在视神经管侵犯的病例中，视功能恢复通常很困难。肉眼全切除率约为50%，术后并发症发生率为1%至18%。WHO I级肿瘤的5年无复发生存率为88%。

Simpson分级：切除范围的标准评估指标。Grade I切除是理想的，但在累及神经血管结构的内侧型中通常难以实现。
有意的不完全切除：在累及神经血管结构的病例中，有报告（53例）表明不完全切除对术后生活质量有有利影响。
脑脊液引流：对于内侧肿瘤、血管受累或伴有水肿的蝶骨嵴脑膜瘤，术前放置腰椎引流管可实现无牵开器手术。有报告称连续10例无并发症⁸⁾。
颅外扩展病例的处理：在复发并扩展至眼眶、颞下窝或翼腭窝的病例中，通过Weber-Ferguson切口联合扩大翼突入路的一期手术可实现肉眼全切除²⁾。
术后血管痉挛：在巨大内侧蝶骨嵴脑膜瘤中，术后可能发生床突上颈内动脉血管痉挛⁷⁾。

眼眶骨重建

虽然骨重建尚未达成共识，但有时会进行以预防搏动性眼球内陷、脑膜膨出形成和颞肌萎缩。重建材料包括钛网、内板颅骨移植和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。

放射治疗

肿瘤切除后进行放射治疗，对于再生长则重复手术。立体定向放射外科和立体定向放疗也在尝试中。

立体定向放射外科（SRS）：单次照射。作为不适合手术患者的替代疗法有效。局部控制率92-100%。
分次立体定向放疗（FSRT）和调强放疗（IMRT）：用于视神经和视交叉附近的肿瘤。
粒子线治疗（质子线治疗）：可能适用于严重并发症风险高的部位。
间变性脑膜瘤的体外放射治疗：次全切除后进行60-66 Gy/30-33次体外照射。Goldsmith报告良性脑膜瘤次全切除后5年无进展生存率为89%，恶性为48%¹⁾。

化学疗法

包括米非司酮在内的许多药物都曾尝试，但肿瘤退缩轻微或无，而全身毒性显著。与羟基脲的联合疗法正在评估中。

Q 如果手术无法完全切除肿瘤，放射治疗有效吗？

次全切除后的辅助放射治疗有效，立体定向放射外科和分次立体定向放射治疗的局部控制率达92-100%。良性脑膜瘤次全切除后5年无进展生存率据报道为89%¹⁾，不完全切除病例联合辅助放射治疗是标准治疗策略之一。

6. 病理生理学与详细发病机制

组织学特征

起源于外层蛛网膜脑膜上皮细胞。病理特征包括以下内容：

漩涡结构：嗜酸性胞浆的上皮样细胞的特征性排列。
砂粒体：同心圆状钙化小体。
核表现：伴有空泡和假包涵体的卵圆形核。

WHO分级分类

I级（良性）

频率：约占所有脑膜瘤的90%。

病理：即使有骨侵犯也不侵犯脑实质。包括分泌型、微囊型、透明细胞型、淋巴浆细胞丰富型等亚型。

复发率：5年7~10%，10年22%（全切术后）。

II级（非典型）

病理：以频繁的有丝分裂和核/质比升高为特征。

临床意义：复发率和恶性转化风险高于I级。

III级（间变性）

病理：高度有丝分裂（≥20/10 HPF）、坏死、脑实质侵犯。Ki-67升高。肉眼呈灰红色，显示恶性细胞形态¹⁾。

预后：无辅助治疗生存期<2年；辅助治疗后中位生存期5年¹⁾。

一项包含1663例的大规模回顾性研究中，90%为WHO I级，10%为II/III级；非颅底部位、年龄≥65岁、男性被报告为WHO高级别的危险因素。

肿瘤扩展模式

从蝶骨嵴经上下眶裂进入眼眶。通过视神经管和海绵窦的侵犯出现眼部症状。颅外扩展可累及眼眶、颞下窝、翼腭窝和鼻窦，也有通过卵圆孔和翼腭管扩展的报道²⁾。

分子标志物

脑膜瘤常表达孕激素受体、上皮膜抗原（EMA）和生长抑素受体2a（胞质表达）。TERT启动子突变和CDKN2A/B缺失是3级的定义性突变，H3K27me3缺失与不良预后相关¹⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

68Ga-DOTATATE PET/CT的临床应用扩展

靶向生长抑素受体2型的分子影像学能够区分脑膜瘤和血管性病变，这在传统形态学影像中难以实现。

Ofori-Darko和McClelland（2025）报告了一例27岁男性，MRI怀疑蝶骨嵴脑膜瘤，但68Ga-DOTATATE PET/CT显示生长抑素受体阴性，从而修正诊断为海绵窦静脉瘤，避免了立体定向放射手术³⁾。这显示了在没有组织诊断的情况下评估放射治疗适应症的重要性。

目前，正在开发其用于区分术后改变和提高放射治疗靶区勾画精度的应用³⁾。

经眶内镜入路

作为传统开颅手术的替代方案，内镜经眶入路作为蝶骨嵴和蝶眶脑膜瘤的微创手术正受到关注。有报道称即使在伴有骨质增生的病例中也有效⁶⁾。

Foulsham等人（2022）报告了一例经眶内镜入路切除蝶骨嵴脑膜瘤后出现多层黄斑出血（类似Terson综合征）的病例，表明即使在微创手术中也需注意术后视觉并发症⁶⁾。

分子靶向治疗与全身治疗

针对复发性和高级别脑膜瘤，正在研究以下靶向治疗。

针对血小板衍生生长因子（PDGF）、VEGF、表皮生长因子（EGF）和MAPK通路的抗血管生成体外研究显示出有希望的结果。抗血管生成药物、多激酶抑制剂和生长抑素受体靶向治疗用于稳定进展性和高级别脑膜瘤，但反应不一致⁴⁾。

巨大蝶骨嵴脑膜瘤与神经认知功能

Grigorean等人（2026）报告了一名70岁女性，因巨大右侧蝶骨嵴脑膜瘤出现类似行为变异型额颞叶痴呆的神经认知障碍⁴⁾。Simpson I级切除后额叶功能恢复，提出了肿瘤体积、血管源性水肿和白质束压迫的综合效应导致可逆性额叶网络功能障碍的概念。

8. 参考文献

Penchev P, Kalnev B, Petrova S, et al. Anaplastic transformation of sphenoid wing meningioma with orbital and cavernous sinus invasion: Unveiling the aggressive nature. Cureus. 2024;16(3):e57025.
Ferrufino-Mejia A, Rodríguez-Rubio HA, Chavarría-Mejía SR, et al. Management of aggressive recurrent meningioma using a combined transfacial-pterional approach. Cureus. 2025;17(9):e91531.
Ofori-Darko A, McClelland III S. When it looks like a duck and walks like a duck: Importance of DOTATATE PET imaging in assessing putative sphenoid wing meningioma for stereotactic radiosurgery. Cureus. 2025;17(12):e98574.
Grigorean VT, Munteanu O, Brehar FM, et al. Giant right sphenoid wing meningioma as a reversible frontal network lesion: A pseudo-bvFTD case with venous-sparing skull-base resection. Diagnostics. 2026;16(2):224.
Shingai Y, Endo H, Endo T, et al. Ocular neuromyotonia caused by a recurrent sphenoidal ridge meningioma. Surg Neurol Int. 2021;12:219.
Foulsham W, North VS, Botsford BW, et al. Multilayered macular hemorrhages as an unusual complication of transorbital neuroendoscopic surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101556.
Lessa SS, Chang Mulato JE, Dória-Netto HL, et al. Microsurgery for a medial left giant lesser sphenoid wing meningioma complicated by postoperative vasospasm of the ipsilateral supraclinoid carotid artery. Surg Neurol Int. 2022;13:113.
Vetsa S, Nadar A, Vasandani S, et al. Criteria for cerebrospinal fluid diversion in retractorless sphenoid wing meningioma surgery: A technical report. J Neurol Surg Rep. 2022;83:e100-e104.