分次立体定向放射治疗（fSRT）
分次照射（分次立体定向放射治疗）：具有减少视神经损伤的优点。
剂量：标准为50-54 Gy/25-30次。据报道视野稳定/改善率为83-100%。3)5)
视神经鞘脑膜瘤
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是视神经鞘脑膜瘤？
Section titled “1. 什么是视神经鞘脑膜瘤？”视神经鞘脑膜瘤（optic nerve sheath meningioma; ONSM）是起源于视神经鞘的脑膜部分的肿瘤。在眼眶肿瘤中相对罕见，约占所有脑膜瘤的1-2%，所有眼眶肿瘤的约10%，视神经肿瘤的约33%。多见于成人，尤其是中年女性。
发生方式大致分为两种：直接从眼眶内视神经鞘发生的“眼眶内原发型”和颅内发生的脑膜瘤经视神经管扩展到眼眶内的“颅内扩展型”。区分这两种类型对确定管理策略很重要。
病理组织学分类
Section titled “病理组织学分类”肿瘤的组织学类型有多种，大致分为以下三种。
- 脑膜上皮型（meningothelial型）：最常见。特征为漩涡状排列。
- 成纤维细胞型（fibrous型）：梭形细胞增生。
- 过渡型（transitional型）：上述两型的中间表现。
据报道，约20%的病例显示恶性特征（细胞异型性、有丝分裂增加、坏死等）。WHO分类中大部分为Grade I（良性），但也存在Grade II（非典型）和Grade III（恶性）。
Q
视神经鞘脑膜瘤是恶性的吗？
A
大多数为良性（WHO I级），但约20%有报道显示恶性特征。少数病例表现出浸润性或恶性特征，复发率可能较高。儿童病例与成人相比，恶变和颅内扩展的风险更高。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Badr MA, et al. Bilateral Optic Nerve Sheath Meningioma with Intracanalicular and Intracranial Component in a 25-year-old Saudi Patient. Middle East Afr J Ophthalmol. 2008;15(3):138-141. Figure 2. PMCID: PMC3040919. License: CC BY.
增强T1加权轴位MRI显示沿左视神经鞘的线状强化（黑色箭头），在视神经两侧走行，呈现tram-track征（图A）；图B~E为显示颅内扩展的冠状位和矢状位图像。对应于本文“2. 主要症状与临床所见”一节中讨论的tram-track征。
最具特征性的是缓慢进展的单侧视力下降，病程持续数月至数年。通常不伴有疼痛。
- 视力下降：最常见的主诉。数年进展，初诊时视力各异。
- 视野缺损：多种模式，包括中心敏感度下降、向心性视野缺损、旁中心暗点等。
- 眼球突出：随着肿瘤增大，可能出现轻度眼球突出。
- 眼球运动障碍：肿瘤较大时可能出现轻度眼球运动受限。
随着肿瘤增大，眼底所见变化如下。
- 初期：视乳头水肿（反映肿瘤引起的视神经血流障碍）。
- 长期经过后：乳头水肿减轻，转为视神经萎缩（乳头苍白）。
视睫状分流血管（optociliary shunt vessels）：乳头周围的侧支血管，是对肿瘤引起的视网膜中央静脉慢性压迫的代偿性血管形成。被认为是ONSM的特征性眼底所见之一。
- 穿过视盘边缘，显示粗大的直径
- 荧光眼底血管造影（FAG）未见染料渗漏
- 约20-60%的病例可见
相对性传入性瞳孔缺损（RAPD）常为阳性。有时伴有色觉下降。
影像学检查对确诊ONSM最为重要，已知有以下模式。
CT/增强MRI的主要影像模式：
| 模式 | 特征 |
|---|---|
| 管状型（电车轨道征） | 沿视神经全长的圆柱状肿大，双线状增强 |
| 球状型 | 像箭上的苹果一样球状包围视神经 |
| 偏心型 | 在视神经一侧呈瘤样偏位并增大 |
肿瘤的一部分可能伴有钙化（CT检测更优）。增强MRI显示肿瘤均匀且明显强化。
Q
什么是tram-track征？
A
tram-track征是增强CT或MRI轴位像上，肿瘤在视神经两侧呈两条线状（电车轨道样）阴影的特征性影像学表现。这是由于肿瘤围绕视神经生长，而内部的视神经本身得以保留所致。该征象对ONSM具有高度特异性，典型病例无需活检即可通过影像诊断。
3. 流行病学与风险因素
Section titled “3. 流行病学与风险因素”ONSM在眼眶肿瘤中是一种相对罕见的疾病。
- 约占所有脑膜瘤的1-2%
- 约占所有眼眶肿瘤的10%，视神经肿瘤的33%
- 好发年龄为40-60岁（中年）
- 女性多见（女:男约3:1）
与神经纤维瘤病2型（NF2）的关联：NF2是已知与ONSM相关的遗传性疾病。NF2基因位于第22号染色体长臂（22q12），编码merlin蛋白。merlin功能丧失被认为与肿瘤发生有关。儿童ONSM病例中NF2合并率较高，需注意双侧性和多发性脑膜瘤的风险。
此外，电离辐射暴露已被报道为脑膜瘤的一般风险因素。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”增强MRI（首选）：使用钆造影剂和脂肪抑制技术的眼眶MRI最为有用。
- T1加权像：信号略低于眼外肌
- T2加权像：信号与脂肪大致相同（与视神经胶质瘤的鉴别点）
- 增强后：均匀且强烈的强化效果
- 轨道征/甜甜圈征（冠状面上肿瘤环状包裹视神经）
- 对评估颅内扩展也必不可少
CT：CT在检测钙化方面更优。轨道征也可在CT上确认。若病变波及视神经管，可见视神经管扩大。
眼底检查、视野检查、OCT：用于评估视乳头形态、视睫状分流血管、视网膜神经纤维层（RNFL）厚度。视野检查可了解损伤模式。
与以下疾病的鉴别很重要。
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 视神经胶质瘤 | 多见于儿童，常合并NF1。T2高信号，视神经均匀肿大、迂曲（向下扭结）。强化程度轻度至多样。 |
| 视神经炎 | 急性或亚急性视力下降。有疼痛（眼球运动痛）。增强MRI显示视神经内强化。 |
| 眼眶假瘤（IgG4相关性眼眶炎症等） | 对类固醇的反应性。IgG4相关病例常伴有泪腺和眼眶软组织炎症。 |
| 视神经周围炎 | 急性或亚急性病程。视神经鞘的炎性增厚。 |
| 淋巴瘤 | 需考虑全身淋巴瘤的眼眶浸润。通过组织检查确诊。 |
如果怀疑NF2，应进行双侧听神经鞘瘤和多发性脑膜瘤的详细检查。
活检原则：如果存在典型的影像学表现（如轨道征），通常不需要活检。视神经和视神经鞘脑膜瘤共享软脑膜血流，包括活检在内的手术操作有损伤视神经的高风险。如果仍有有用视力，应避免手术干预。6)
Q
与视神经胶质瘤的区别是什么？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”ONSM的治疗策略根据视功能和肿瘤进展程度决定。
如果视力下降缓慢或轻微，选择定期检查的谨慎观察。
- 影像学检查（MRI/CT）：每6个月至1年一次
- 定期测量视力、视野和OCT
- 若无明确恶化迹象，不急于干预
- 初诊时视力良好且稳定的病例可长期随访
立体定向放射治疗（视功能下降进展时的首选）
Section titled “立体定向放射治疗（视功能下降进展时的首选）”当视功能下降进展或肿瘤向颅内扩展时，立体定向放射治疗是首选。可望保留视功能并抑制肿瘤生长。2)3)
伽玛刀（GKRS）
立体定向放射手术：单次照射可实现陡峭的剂量下降。
据报道肿瘤控制率超过90%。对于外生性肿瘤，剂量集中性有利。1)
射波刀
机器人辅助立体定向照射：可处理形状复杂的肿瘤。
据报道肿瘤控制率与伽玛刀相当。4)
放射治疗后视功能保留率为70-95%，肿瘤控制率超过90%。2)3)治疗前视力越好的病例预后越好。
放射治疗的主要副作用：
如果仍有有用视力，原则上不推荐手术切除。肿瘤和视神经共享软脑膜血流，切除导致视力丧失的风险极高。
考虑手术的情况：
- 完全失明眼伴有严重眼球突出和外观变形时
- 肿瘤向颅内扩展，有累及对侧视神经或视交叉的风险时
- 保守治疗（放射治疗）无效的进行性颅内扩展型
对于颅内扩展病例，需与神经外科协作，考虑开颅手术与放射治疗的联合方案。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”ONSM起源于构成视神经鞘的脑膜（尤其是蛛网膜帽细胞）。视神经从眼球后方经视神经管进入颅内，全长由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜组成的鞘包裹。肿瘤起源于该鞘的细胞，并围绕视神经呈同心圆状生长。
- NF2基因（22q12）：编码merlin蛋白，参与抑制细胞增殖。功能丧失突变导致肿瘤抑制功能丧失，进而发生脑膜瘤。
- 免疫组织化学：EMA阳性、PR（孕激素受体）阳性、SSTR2A阳性为特征。Ki-67在I级中较低（2-3%）。
- WHO分类：大多数为I级（良性）。恶性程度逐步升高：II级（非典型，核分裂4-19个/10HPF + 脑浸润等），III级（恶性，核分裂≥20个/10HPF）。
视功能障碍的机制
Section titled “视功能障碍的机制”肿瘤沿视神经鞘延伸，从外部压迫视神经。通过以下途径导致视功能障碍。
- 直接压迫：视神经轴突的机械性压迫和牵拉。
- 血流障碍：软脑膜血管受压导致视神经轴突缺血。
- 中央静脉阻塞：慢性视网膜中央静脉受压→视乳头水肿→形成视睫状分流血管。
肿瘤局限于眼眶内时，生命预后良好，但若向视神经管或颅内扩展，则会影响对侧视路和视交叉，预后恶化。
7. 预后与病程
Section titled “7. 预后与病程”ONSM是良性肿瘤，自然病程以数年或数十年缓慢进展为特征。
- 眼眶局限型：生命预后良好。但若不治疗，视力逐渐下降，最终可能导致失明。
- 立体定向放疗后：国外报告显示视力保留率70-95%，肿瘤控制率超过90% 2)3)。
- 颅内扩展型：若波及对侧视神经或视交叉，可导致双眼视力障碍，预后不良。
- NF2合并型：有多发性脑膜瘤的风险，必须长期随访。
治疗后，通过定期MRI、视野和视力检查监测是否再次增大。
质子束放疗：由于散射剂量低，有望减少晚期毒性。特别是在儿童病例中，从降低二次癌症风险的角度，有时会考虑作为选择。7)
生长抑素受体成像（Ga-68 PET/CT）：脑膜瘤高表达生长抑素受体（SSTR2A）。利用功能成像评估肿瘤活性的应用正在研究中。
米非司酮（抗孕激素药物）：作为针对脑膜瘤PR阳性的药物治疗，在难治性病例中的使用正在研究中，但尚未确立为标准治疗。4)
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
- Dutton JJ. Optic nerve sheath meningiomas. Surv Ophthalmol. 1992;37(3):167-183.
- Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, Cockerham KP, Kupersmith MJ. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109(5):890-899.
- Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, MacKenzie IR, Koornneef L. Optic nerve sheath meningiomas. Ophthalmology. 2003;110(10):2019-2030.
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- Andrews DW, Faroozan R, Yang BP, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of optic nerve sheath meningiomas: preliminary observations of 33 optic nerves in 30 patients with historical comparison to observation with or without prior surgery. Neurosurgery. 2002;51(4):890-904.
- Saraf S, McCarthy BJ, Villano JL. Update on meningiomas. Oncologist. 2011;16(11):1604-1613.