시신경초 수막종

한눈에 보는 포인트

시신경초수막종(ONSM)은 시신경초(수막)에서 발생하는 양성 종양으로, 전체 수막종의 약 1~2%, 전체 안와 종양의 약 10%를 차지합니다.
40~60대 중년 여성에 호발하며, 수년에 걸쳐 서서히 진행하는 무통성의 단안 시력 저하를 일으킵니다.
MRI에서 시신경초 주변이 전차 선로 모양으로 조영되는 tram-track sign이 특징적인 영상 소견이며, 전형적인 경우 생검이 필요하지 않습니다.
안저 소견으로 시신경유두부종, 유두창백, optociliary shunt vessels (유두 주변 측부혈관)이 관찰됩니다.
시기능 저하가 완만한 경우 경과관찰을 선택하고, 진행 시 또는 두개내 확장 시 정위방사선치료(감마나이프, 사이버나이프 등)를 시행합니다.
유용한 시력이 남아 있는 경우의 외과적 절제는 시력 상실 위험이 높아 일반적으로 권장되지 않습니다.
신경섬유종증 2형(NF2)과의 연관성이 알려져 있으며, 특히 소아 환자에서 주의가 필요합니다.

1. 시신경초수막종이란?

시신경초수막종(optic nerve sheath meningioma; ONSM)은 시신경의 초 부분에 해당하는 수막에서 발생하는 종양입니다. 안와 종양 중에서는 비교적 드물며, 전체 수막종의 약 1-2%, 전체 안와 종양의 약 10%, 시신경 종양의 약 33%에서 나타납니다. 대부분 성인, 특히 중년 여성에서 발생합니다.

발생 양식은 크게 두 가지로 나뉩니다. 안와 내 시신경초에서 직접 발생하는 ‘안와 내 원발형’과 두개 내에서 발생한 수막종이 시신경관을 통해 안와 내로 확장되는 ‘두개내 확장형’입니다. 이 두 유형의 구분은 관리 방침 결정에 중요합니다.

병리조직학적 분류

종양의 조직형은 여러 가지가 있으며, 다음과 같은 세 가지 유형으로 크게 나뉩니다.

수막상피형(meningothelial형): 가장 흔함. 소용돌이 배열이 특징
섬유아세포형(fibrous형): 방추형 세포의 증식
이행형(transitional형): 위 두 유형의 중간 소견

전체의 약 20%에서 악성 소견(세포 이형성, 유사분열 증가, 괴사 등)을 보인다는 보고가 있습니다. WHO 분류에서는 대부분이 Grade I(양성)에 해당하지만, Grade II(비정형) 및 Grade III(악성)도 존재합니다.

Q 시신경초수막종은 악성인가요?

대부분은 양성(WHO Grade I)이지만, 약 20%에서 악성 소견을 보인다는 보고가 있습니다. 드물게 침윤성 또는 악성 특징을 나타내며 재발률이 높아질 수 있습니다. 소아의 경우 성인에 비해 악성화 및 두개내 확장의 위험이 더 높습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

시신경초수막종의 tram-track 징후를 보이는 조영증강 MRI (축상면)

Badr MA, et al. Bilateral Optic Nerve Sheath Meningioma with Intracanalicular and Intracranial Component in a 25-year-old Saudi Patient. Middle East Afr J Ophthalmol. 2008;15(3):138-141. Figure 2. PMCID: PMC3040919. License: CC BY.

조영증강 T1 강조 축상면 MRI에서 왼쪽 시신경초를 따라 선상 조영증강(검은 화살표)이 시신경을 사이에 두고 양측으로 달리는 tram-track 징후를 보입니다(패널 A); 패널 B~E는 두개내 확장을 보여주는 관상면 및 시상면 영상입니다. 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 tram-track 징후에 해당합니다.

자각 증상

가장 특징적인 것은 서서히 진행하는 편측성 시력 저하로, 수개월에서 수년에 걸친 만성 경과를 보입니다. 통증은 일반적으로 동반되지 않습니다.

시력 저하: 가장 흔한 주소입니다. 수년에 걸쳐 진행되며, 초진 시 시력은 다양합니다.
시야 장애: 중심 감도 저하, 구심성 시야 결손, 중심와 암점 등 다양한 패턴이 나타납니다.
안구 돌출: 종양이 커짐에 따라 경도의 안구 돌출이 발생할 수 있습니다.
안구 운동 장애: 종양이 큰 경우 경도의 안구 운동 제한이 나타날 수 있습니다.

안저 소견

종양이 커짐에 따라 안저 소견은 다음과 같이 변화합니다.

초기: 시신경 유두 부종 (종양에 의한 시신경 혈류 장애 반영).
장기 경과 후: 유두 부종이 감소하고 시신경 위축 (유두 창백화)으로 이행됩니다.

시모양체 단락 혈관(optociliary shunt vessels): 유두 주위에서 관찰되는 측부 혈관으로, 종양에 의한 망막 중심 정맥의 만성 압박에 대한 보상성 혈관 형성입니다. ONSM의 특징적인 안저 소견 중 하나로 알려져 있습니다.

시신경 유두 가장자리를 통과하며 굵은 직경을 보임
형광 안저 혈관 조영술(FAG)에서 색소 누출이 동반되지 않음
약 20~60%의 증례에서 관찰됨

상대적 구심성 동공 장애(RAPD)가 양성인 경우가 많습니다. 색각 저하를 동반하기도 합니다.

영상 소견

영상 진단은 ONSM을 확진하는 데 가장 중요하며, 다음과 같은 패턴이 알려져 있습니다.

CT/조영증강 MRI의 주요 영상 패턴:

패턴	특징
관상형(tram-track sign)	시신경 전체 길이에 걸친 원주상 종대 및 이중선 조영증강
구상형	화살에 꽂힌 사과 모양으로 시신경 주위를 구형으로 둘러쌈
편심형	시신경 한쪽에 동맥류처럼 치우쳐서 증대

종양의 일부에 석회화가 동반될 수 있습니다(CT가 검출에 우수함). 조영증강 MRI에서는 종양이 균일하고 강하게 조영됩니다.

Q tram-track sign이란 무엇인가요?

tram-track sign은 조영증강 CT 또는 MRI의 축상면에서 시신경 양쪽에 종양이 두 개의 선상(전차 선로 모양) 음영으로 나타나는 특징적인 영상 소견입니다. 종양이 시신경을 둘러싸고 증식하는 반면, 내부의 시신경 자체는 보존되어 발생합니다. ONSM에 높은 특이성을 가지며, 전형적인 경우 생검 없이 영상 진단이 가능합니다.

3. 역학 및 위험 요인

ONSM은 안와 종양 중 비교적 드문 질환입니다.

전체 수막종의 약 1~2%를 차지
전체 안와 종양의 약 10%, 시신경 종양의 약 33%에서 발견
호발 연령은 40~60대(중년)
여성에 많음(여성:남성 약 3:1로 보고)

신경섬유종증 2형(NF2)과의 연관: NF2는 ONSM과 관련된 유전성 질환으로 알려져 있습니다. NF2 유전자는 22번 염색체 장완(22q12)에 위치하며, merlin 단백질을 코딩합니다. merlin의 기능 상실이 종양 발생에 관여하는 것으로 생각됩니다. 소아 ONSM 증례에서는 NF2 동반 비율이 높으며, 양측성 및 다발성 수막종의 위험에 주의가 필요합니다.

그 외에, 전리 방사선 노출이 수막종 일반의 위험 인자로 보고되었습니다.

4. 진단 및 검사 방법

영상 진단

조영증강 MRI (첫 번째 선택): 가돌리늄 조영제와 지방 억제 기법을 결합한 안와 MRI가 가장 유용합니다.

T1 강조 영상: 외안근보다 약간 낮은 신호
T2 강조 영상: 지방과 거의 동일한 신호 (시신경교종과의 감별점)
조영 후: 균일하고 강한 조영 증강
트램트랙 징후/도넛 징후 (관상면에서 종양이 시신경을 고리 모양으로 감쌈)
두개내 확장 평가에도 필수적

CT: 석회화 검출에는 CT가 우수합니다. 트램트랙 징후는 CT에서도 확인 가능합니다. 시신경관으로 병변 파급이 있는 경우 시신경관 확장이 관찰됩니다.

안저검사, 시야검사, OCT: 시신경유두 형태, optociliary shunt 혈관, 망막신경섬유층(RNFL) 두께 평가에 사용됩니다. 시야검사로 손상 패턴을 파악합니다.

감별 진단

다음 질환과의 감별이 중요합니다.

질환	감별 포인트
시신경교종	소아·NF1 동반이 많음. T2 고신호, 시신경의 균일 종대·사행(downward kinking)이 특징. 조영 증강은 경도~다양
시신경염	급성·아급성 시력 저하. 통증(안구운동통) 있음. 조영증강 MRI에서 시신경 내 조영 증강
안와 가성종양(IgG4 관련 안와 염증 등)	스테로이드에 대한 반응성. IgG4 관련 경우 누선 및 안와 연조직 염증을 동반하는 경우가 많습니다.
시신경주위염	급성 또는 아급성 경과. 시신경초의 염증성 비후.
림프종	전신 림프종의 안와 침윤도 고려합니다. 조직 검사로 확진합니다.

NF2가 의심되는 경우 양측 청신경초종 및 다발성 수막종에 대한 정밀 검사를 시행합니다.

생검 원칙: 전형적인 영상 소견(tram-track sign 등)이 관찰되는 경우 생검은 일반적으로 필요하지 않습니다. 시신경과 ONSM은 연막 혈류를 공유하므로 생검을 포함한 수술적 조작은 시신경을 손상시킬 위험이 높습니다. 유용한 시력이 남아 있는 경우 수술적 개입을 피해야 합니다. ⁶⁾

Q 시신경교종과의 차이점은 무엇입니까?

시신경교종은 소아에 많고 NF1(신경섬유종증 1형)과의 연관이 특징적인 반면, 시신경초수막종은 중년 여성에 호발하고 NF2와의 연관성이 알려져 있습니다. 영상에서 교종은 시신경이 균일하게 종대되어 구불구불하게(downward kinking) 보이며 T2 강조 영상에서 고신호를 보입니다. 반면 시신경초수막종은 시신경초(외주부)가 조영 증강되어 tram-track sign을 나타내고 시신경 축삭은 내부에 보존되어 있는 점이 큰 감별점입니다.

5. 표준 치료법

ONSM의 치료 방침은 시기능 상태와 종양의 진행 정도에 따라 결정됩니다.

경과 관찰(watch and wait)

시기능 저하가 완만하거나 경미한 경우 정기적인 검사를 통한 신중한 경과 관찰을 선택합니다.

영상 검사(MRI/CT): 6개월~1년마다
시력, 시야, OCT 정기 측정
명확한 악화 징후가 없으면 중재를 서두르지 않음
초진 시 시력이 양호하고 안정적인 경우 장기적인 경과 관찰이 가능

정위 방사선 치료 (시기능 저하 진행 시 일차 선택)

시기능 저하가 진행되거나 종양이 두개내로 확장되는 경우 정위 방사선 치료가 일차 선택입니다. 시기능 보존과 종양 성장 억제가 기대됩니다. ²⁾³⁾

분할 정위 방사선 치료 (fSRT)

분할 조사 (분할 정위 방사선 치료) : 시신경 손상을 줄이는 이점이 있습니다.

선량 : 50-54 Gy/25-30회가 표준입니다. 시야 안정/개선율 83-100%로 보고됩니다. ³⁾⁵⁾

감마나이프 (GKRS)

정위 방사선 수술 : 단일 조사로 급격한 선량 감소가 가능합니다.

종양 제어율 90% 이상으로 보고됩니다. 외향성 종양에서 선량 집중성이 유리하다고 알려져 있습니다. ¹⁾

사이버나이프

로봇 지원 정위 조사 : 형태가 복잡한 종양에도 대응 가능합니다.

감마나이프와 동등한 종양 제어율이 보고됩니다. ⁴⁾

방사선 치료 후 시기능 보존율은 70-95%, 종양 제어율은 90% 이상입니다. ²⁾³⁾ 치료 전 시력이 좋은 증례일수록 예후가 좋습니다.

방사선 치료의 주요 부작용:

방사선 망막병증 및 방사선 시신경병증(RION)
백내장 및 안구건조증
이전 방사선 조사 병력이 있는 경우 재조사는 RION 위험이 높아지므로 신중히 판단해야 함¹⁾

외과적 절제

유용한 시력이 남아 있는 경우 외과적 절제는 원칙적으로 권장되지 않습니다. 종양과 시신경은 연막 혈류를 공유하므로 절제로 인한 시력 상실 위험이 매우 높습니다.

수술이 고려되는 경우:

완전 실명안으로 심한 안구돌출 및 외형 변형이 있는 경우
종양이 두개내로 진행하여 반대측 시신경 또는 시교차로 파급될 위험이 있는 경우
보존적 치료(방사선 치료) 효과가 없는 진행성 두개내 진행형

두개내 진행 예에서는 신경외과와 협력하여 개두술과 방사선 치료의 병용을 고려합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

종양의 발생 기원

ONSM은 시신경초를 구성하는 수막(특히 거미막모세포)에서 발생합니다. 시신경은 안구 후방에서 시신경관을 통해 두개내로 이어지며, 그 전장에 걸쳐 경막, 거미막, 연막으로 구성된 초로 둘러싸여 있습니다. 종양은 이 초의 세포에서 발생하여 시신경을 동심원 모양으로 둘러싸며 증식합니다.

분자 병태

NF2 유전자(22q12) : merlin 단백질을 코딩하며 세포 증식 억제에 관여합니다. 기능 상실 돌연변이가 발생하면 종양 억제 기능이 상실되어 수막종이 발생합니다.
면역조직화학 : EMA 양성, PR(프로게스테론 수용체) 양성, SSTR2A 양성이 특징적입니다. Ki-67은 Grade I에서 낮습니다(2~3%).
WHO 분류 : 대부분이 Grade I(양성)입니다. Grade II(비정형, 핵분열 4~19개/10HPF + 뇌침윤 등), Grade III(악성, 핵분열 20개 이상/10HPF)로 단계적으로 악성도가 증가합니다.

시기능 장애의 기전

종양은 시신경초를 따라 신장되어 시신경을 외부에서 압박합니다. 이로 인해 다음 경로를 통해 시기능 장애가 발생합니다.

직접 압박 : 시신경 축삭의 기계적 압박 및 신장
혈류 장애 : 연막 혈관 압박으로 인한 시신경 축삭의 허혈
중심정맥 폐쇄 : 만성적인 망막중심정맥 압박 → 유두부종 → optociliary shunt 혈관 형성

종양이 안와 내에 국한된 경우 생명 예후는 양호하지만, 시신경관이나 두개내로 진행된 경우 반대측 시로 및 시교차에 영향이 생겨 예후가 악화됩니다.

7. 예후와 경과

ONSM은 양성 종양이며, 자연 경과는 수년에서 수십 년 단위의 완만한 진행이 특징입니다.

안와 내 국한형 : 생명 예후는 양호합니다. 그러나 치료하지 않으면 점차 시력이 저하되어 결국 실명에 이를 수 있습니다.
정위적 방사선 치료 후 : 해외 보고에 따르면 시력 보존율 70~95%, 종양 제어율 90% 이상입니다 ²⁾³⁾.
두개내 진행형 : 반대측 시신경이나 시교차로 파급되면 양안 시력 장애를 초래하여 예후가 불량할 수 있습니다.
NF2 동반형 : 다발성 수막종의 위험이 있으며 장기적인 경과 관찰이 필수적입니다.

치료 후 정기적인 MRI, 시야, 시력 검사를 통해 재증대 여부를 모니터링합니다.

양성자선 치료(proton beam radiotherapy): 산란 선량이 낮아 후기 독성 감소가 기대됩니다. 특히 소아의 경우 이차 발암 위험 감소 측면에서 선택지로 고려되기도 합니다. ⁷⁾

소마토스타틴 수용체 영상(Ga-68 PET/CT): 수막종은 소마토스타틴 수용체(SSTR2A)를 고발현합니다. 기능 영상을 통한 종양 활동성 평가에의 응용이 연구되고 있습니다.

미페프리스톤(항프로게스테론 약물): 수막종의 PR 양성에 주목한 약물 요법으로 난치성 사례에서의 사용이 연구되고 있지만, 표준 치료로 확립되지는 않았습니다. ⁴⁾

8. 참고문헌

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