分次立體定位放射治療（fSRT）
分次照射（分次立體定位放射治療）：具有減少視神經損傷的優點。
劑量：標準為50-54 Gy/25-30次。據報導視野穩定/改善率為83-100%。3)5)
視神經鞘腦膜瘤
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是視神經鞘腦膜瘤？
Section titled “1. 什麼是視神經鞘腦膜瘤？”視神經鞘腦膜瘤（optic nerve sheath meningioma; ONSM）是起源於視神經鞘的腦膜部分的腫瘤。在眼眶腫瘤中相對罕見，約佔所有腦膜瘤的1-2%，所有眼眶腫瘤的約10%，視神經腫瘤的約33%。多見於成人，尤其是中年女性。
發生方式大致分為兩種：直接從眼眶內視神經鞘發生的「眼眶內原發型」和顱內發生的腦膜瘤經視神經管擴展到眼眶內的「顱內擴展型」。區分這兩種類型對確定管理策略很重要。
病理組織學分類
Section titled “病理組織學分類”腫瘤的組織學類型有多種，大致分為以下三種。
- 腦膜上皮型（meningothelial型）：最常見。特徵為漩渦狀排列。
- 纖維母細胞型（fibrous型）：梭形細胞增生。
- 過渡型（transitional型）：上述兩型的中間表現。
據報導，約20%的病例顯示惡性特徵（細胞異型性、有絲分裂增加、壞死等）。WHO分類中大部分為Grade I（良性），但也存在Grade II（非典型）和Grade III（惡性）。
Q
視神經鞘腦膜瘤是惡性的嗎？
A
大多數為良性（WHO I級），但約20%有報告顯示惡性特徵。少數病例表現出浸潤性或惡性特徵，復發率可能較高。兒童病例與成人相比，惡性轉化和顱內擴展的風險更高。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Badr MA, et al. Bilateral Optic Nerve Sheath Meningioma with Intracanalicular and Intracranial Component in a 25-year-old Saudi Patient. Middle East Afr J Ophthalmol. 2008;15(3):138-141. Figure 2. PMCID: PMC3040919. License: CC BY.
增強T1加權軸位MRI顯示沿左視神經鞘的線狀強化（黑色箭頭），在視神經兩側走行，呈現tram-track徵（圖A）；圖B~E為顯示顱內擴展的冠狀位和矢狀位影像。對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的tram-track徵。
最具特徵性的是緩慢進展的單側視力下降，病程持續數月至數年。通常不伴有疼痛。
- 視力下降：最常見的主訴。數年進展，初診時視力各異。
- 視野缺損：多種模式，包括中心敏感度下降、向心性視野缺損、旁中心暗點等。
- 眼球突出：隨著腫瘤增大，可能出現輕度眼球突出。
- 眼球運動障礙：腫瘤較大時可能出現輕度眼球運動受限。
隨著腫瘤增大，眼底所見變化如下。
- 初期：視乳頭水腫（反映腫瘤引起的視神經血流障礙）。
- 長期經過後：乳頭水腫減輕，轉為視神經萎縮（乳頭蒼白）。
視睫狀分流血管（optociliary shunt vessels）：乳頭周圍的側支血管，是對腫瘤引起的視網膜中央靜脈慢性壓迫的代償性血管形成。被認為是ONSM的特徵性眼底所見之一。
- 穿過視盤邊緣，顯示粗大的直徑
- 螢光眼底血管攝影（FAG）未見染料滲漏
- 約20-60%的病例可見
相對性傳入性瞳孔缺損（RAPD）常為陽性。有時伴有色覺下降。
影像學檢查對確診ONSM最為重要，已知有以下模式。
CT/增強MRI的主要影像模式：
| 模式 | 特徵 |
|---|---|
| 管狀型（電車軌道徵） | 沿視神經全長的圓柱狀腫大，雙線狀增強 |
| 球狀型 | 像箭上的蘋果一樣球狀包圍視神經 |
| 偏心型 | 在視神經一側呈瘤狀偏位並增大 |
腫瘤的一部分可能伴有鈣化（CT檢測較優）。增強MRI顯示腫瘤均勻且明顯強化。
Q
什麼是tram-track sign？
A
tram-track sign是增強CT或MRI軸位切面上，腫瘤在視神經兩側呈現兩條線狀（電車軌道樣）陰影的特徵性影像學表現。這是由於腫瘤圍繞視神經生長，而內部的視神經本身得以保留所致。此徵象對ONSM具有高度特異性，典型病例無需切片即可經由影像診斷。
3. 流行病學與風險因素
Section titled “3. 流行病學與風險因素”ONSM在眼眶腫瘤中是一種相對罕見的疾病。
- 約佔所有腦膜瘤的1-2%
- 約佔所有眼眶腫瘤的10%，視神經腫瘤的33%
- 好發年齡為40-60歲（中年）
- 女性較多（女:男約3:1）
與神經纖維瘤病第二型（NF2）的關聯：NF2是已知與ONSM相關的遺傳性疾病。NF2基因位於第22號染色體長臂（22q12），編碼merlin蛋白。merlin功能喪失被認為與腫瘤發生有關。兒童ONSM病例中NF2合併比例較高，需注意雙側性及多發性腦膜瘤的風險。
此外，電離輻射暴露已被報導為腦膜瘤的一般風險因素。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”增強MRI（首選）：使用釓造影劑和脂肪抑制技術的眼眶MRI最為有用。
- T1加權像：訊號略低於眼外肌
- T2加權像：訊號與脂肪大致相同（與視神經膠質瘤的鑑別點）
- 增強後：均勻且強烈的增強效果
- 軌道徵/甜甜圈徵（冠狀面上腫瘤環狀包裹視神經）
- 對評估顱內擴展也必不可少
CT：CT在偵測鈣化方面更優。軌道徵也可在CT上確認。若病變波及視神經管，可見視神經管擴大。
眼底檢查、視野檢查、OCT：用於評估視乳頭形態、視睫狀分流血管、視網膜神經纖維層（RNFL）厚度。視野檢查可了解損傷模式。
與以下疾病的鑑別很重要。
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 視神經膠質瘤 | 多見於兒童，常合併NF1。T2高訊號，視神經均勻腫大、迂曲（向下扭結）。增強程度輕度至多樣。 |
| 視神經炎 | 急性或亞急性視力下降。有疼痛（眼球運動痛）。增強MRI顯示視神經內增強。 |
| 眼眶偽腫瘤（IgG4相關眼眶炎症等） | 對類固醇的反應性。IgG4相關病例常伴有淚腺和眼眶軟組織炎症。 |
| 視神經周圍炎 | 急性或亞急性病程。視神經鞘的炎性增厚。 |
| 淋巴瘤 | 需考慮全身淋巴瘤的眼眶浸潤。透過組織檢查確診。 |
如果懷疑NF2，應進行雙側聽神經鞘瘤和多發性腦膜瘤的詳細檢查。
切片原則：如果存在典型的影像學表現（如軌道徵），通常不需要切片。視神經和視神經鞘腦膜瘤共享軟腦膜血流，包括切片在內的手術操作有損傷視神經的高風險。如果仍有有用視力，應避免手術干預。6)
Q
與視神經膠質瘤的區別是什麼？
A
視神經膠質瘤多見於兒童，常伴有NF1（神經纖維瘤病1型），而視神經鞘腦膜瘤好發於中年女性，與NF2相關。影像學上，膠質瘤表現為視神經均勻增粗並迂曲（向下扭結），T2加權像呈高信號。而視神經鞘腦膜瘤表現為視神經鞘（外周部分）增強，呈軌道徵，視神經軸索內部保留，這是重要的鑑別點。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”ONSM的治療策略根據視功能和腫瘤進展程度決定。
如果視力下降緩慢或輕微，選擇定期檢查的謹慎觀察。
- 影像學檢查（MRI/CT）：每6個月至1年一次
- 定期測量視力、視野和OCT
- 若無明確惡化跡象，不急於介入
- 初診時視力良好且穩定的病例可長期追蹤
立體定位放射治療（視功能下降進展時的首選）
Section titled “立體定位放射治療（視功能下降進展時的首選）”當視功能下降進展或腫瘤向顱內擴展時，立體定位放射治療是首選。可望保留視功能並抑制腫瘤生長。2)3)
伽瑪刀（GKRS）
立體定位放射手術：單次照射可實現陡峭的劑量下降。
據報導腫瘤控制率超過90%。對於外生性腫瘤，劑量集中性有利。1)
電腦刀
機器人輔助立體定位照射：可處理形狀複雜的腫瘤。
據報導腫瘤控制率與伽瑪刀相當。4)
放射治療後視功能保留率為70-95%，腫瘤控制率超過90%。2)3)治療前視力越好的病例預後越好。
放射治療的主要副作用：
如果仍有有用視力，原則上不推薦手術切除。腫瘤和視神經共享軟腦膜血流，切除導致視力喪失的風險極高。
考慮手術的情況：
- 完全失明眼伴有嚴重眼球突出和外觀變形時
- 腫瘤向顱內擴展，有累及對側視神經或視交叉的風險時
- 保守治療（放射治療）無效的進行性顱內擴展型
對於顱內擴展病例，需與神經外科協作，考慮開顱手術與放射治療的聯合方案。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”ONSM起源於構成視神經鞘的腦膜（尤其是蛛網膜帽細胞）。視神經從眼球後方經視神經管進入顱內，全長由硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜組成的鞘包裹。腫瘤起源於該鞘的細胞，並圍繞視神經呈同心圓狀生長。
- NF2基因（22q12）：編碼merlin蛋白，參與抑制細胞增殖。功能喪失突變導致腫瘤抑制功能喪失，進而發生腦膜瘤。
- 免疫組織化學：EMA陽性、PR（黃體素受體）陽性、SSTR2A陽性為特徵。Ki-67在Grade I中較低（2-3%）。
- WHO分類：大多數為Grade I（良性）。惡性程度逐步升高：Grade II（非典型，核分裂4-19個/10HPF + 腦浸潤等），Grade III（惡性，核分裂≥20個/10HPF）。
視功能障礙的機轉
Section titled “視功能障礙的機轉”腫瘤沿視神經鞘延伸，從外部壓迫視神經。透過以下途徑導致視功能障礙。
- 直接壓迫：視神經軸突的機械性壓迫和牽拉。
- 血流障礙：軟腦膜血管受壓導致視神經軸突缺血。
- 中央靜脈阻塞：慢性視網膜中央靜脈受壓→視乳頭水腫→形成視睫狀分流血管。
腫瘤侷限於眼眶內時，生命預後良好，但若向視神經管或顱內擴展，則會影響對側視路和視交叉，預後惡化。
7. 預後與病程
Section titled “7. 預後與病程”ONSM是良性腫瘤，自然病程以數年或數十年緩慢進展為特徵。
- 眼眶侷限型：生命預後良好。但若不治療，視力逐漸下降，最終可能導致失明。
- 立體定向放射治療後：國外報告顯示視力保留率70-95%，腫瘤控制率超過90% 2)3)。
- 顱內擴展型：若波及對側視神經或視交叉，可導致雙眼視力障礙，預後不良。
- NF2合併型：有多發性腦膜瘤的風險，必須長期追蹤。
治療後，透過定期MRI、視野及視力檢查監測是否再次增大。
質子束放射治療：由於散射劑量低，有望減少晚期毒性。特別是在兒童病例中，從降低二次癌症風險的角度，有時會考慮作為選擇。7)
體抑素受體成像（Ga-68 PET/CT）：腦膜瘤高度表現體抑素受體（SSTR2A）。利用功能成像評估腫瘤活性的應用正在研究中。
美服培酮（抗黃體素藥物）：作為針對腦膜瘤PR陽性的藥物治療，在難治性病例中的使用正在研究中，但尚未確立為標準治療。4)
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
- Dutton JJ. Optic nerve sheath meningiomas. Surv Ophthalmol. 1992;37(3):167-183.
- Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, Cockerham KP, Kupersmith MJ. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109(5):890-899.
- Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, MacKenzie IR, Koornneef L. Optic nerve sheath meningiomas. Ophthalmology. 2003;110(10):2019-2030.
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- Andrews DW, Faroozan R, Yang BP, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of optic nerve sheath meningiomas: preliminary observations of 33 optic nerves in 30 patients with historical comparison to observation with or without prior surgery. Neurosurgery. 2002;51(4):890-904.
- Saraf S, McCarthy BJ, Villano JL. Update on meningiomas. Oncologist. 2011;16(11):1604-1613.