U màng não bao thị thần kinh

Những điểm chính cần biết

U màng não bao thần kinh thị giác (ONSM) là khối u lành tính phát sinh từ bao (màng não) của dây thần kinh thị giác, chiếm khoảng 1-2% tổng số u màng não và khoảng 10% khối u hốc mắt.
Thường gặp ở phụ nữ trung niên (40-60 tuổi) và gây giảm thị lực một bên mắt không đau, tiến triển chậm trong nhiều năm.
Trên MRI, dấu hiệu tram-track (ngấm thuốc quanh dây thần kinh thị giác giống đường ray xe lửa) là đặc trưng, và trong trường hợp điển hình không cần sinh thiết.
Các dấu hiệu đáy mắt bao gồm phù gai thị, gai thị nhợt nhạt và các mạch bàng hệ quanh gai thị (optociliary shunt vessels).
Nếu chức năng thị giác suy giảm chậm, chọn theo dõi; khi tiến triển hoặc lan rộng trong sọ, thực hiện xạ trị định vị (Gamma Knife, CyberKnife, v.v.).
Nếu còn thị lực hữu ích, phẫu thuật cắt bỏ có nguy cơ mất thị lực cao và thường không được khuyến cáo.
Được biết có liên quan đến u sợi thần kinh type 2 (NF2), đặc biệt cần chú ý ở trẻ em.

1. U màng não bao dây thần kinh thị giác là gì

U màng não bao dây thần kinh thị giác (ONSM) là khối u phát sinh từ màng não bao quanh dây thần kinh thị giác. Đây là loại u hiếm gặp trong số các u hốc mắt, chiếm khoảng 1-2% tổng số u màng não, khoảng 10% u hốc mắt và khoảng 33% u dây thần kinh thị giác. Phần lớn gặp ở người lớn, đặc biệt là phụ nữ trung niên.

Có hai dạng phát sinh chính: dạng nguyên phát trong hốc mắt, xuất phát trực tiếp từ bao dây thần kinh thị giác trong hốc mắt; và dạng lan rộng từ nội sọ, khi u màng não trong sọ lan vào hốc mắt qua ống thị giác. Phân biệt hai dạng này rất quan trọng để quyết định chiến lược quản lý.

Phân loại mô bệnh học

Có nhiều loại mô học của u, được chia thành ba loại chính sau đây.

Loại màng não biểu mô (meningothelial): Phổ biến nhất, đặc trưng bởi các đám xoáy.
Loại nguyên bào sợi (fibrous): Tăng sinh tế bào hình thoi.
Loại chuyển tiếp (transitional): Đặc điểm trung gian giữa hai loại trên.

Khoảng 20% tổng số có báo cáo cho thấy đặc điểm ác tính (không điển hình tế bào, tăng phân bào, hoại tử). Phần lớn tương ứng với Grade I (lành tính) theo phân loại WHO, nhưng cũng có Grade II (không điển hình) và Grade III (ác tính).

Q U màng não bao dây thần kinh thị giác có ác tính không?

Hầu hết là lành tính (WHO Grade I), nhưng khoảng 20% được báo cáo có dấu hiệu ác tính. Hiếm khi có đặc tính xâm lấn hoặc ác tính, làm tăng tỷ lệ tái phát. Ở trẻ em, nguy cơ ác tính hóa và lan rộng nội sọ cao hơn so với người lớn.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

MRI có tiêm thuốc cản quang cho thấy dấu hiệu tram-track của u màng não bao thần kinh thị giác (mặt cắt ngang)

Badr MA, et al. Bilateral Optic Nerve Sheath Meningioma with Intracanalicular and Intracranial Component in a 25-year-old Saudi Patient. Middle East Afr J Ophthalmol. 2008;15(3):138-141. Figure 2. PMCID: PMC3040919. License: CC BY.

MRI mặt cắt ngang T1 có tiêm thuốc cản quang cho thấy hiệu ứng cản quang dạng đường dọc theo bao thần kinh thị giác trái (mũi tên đen) chạy ở hai bên thần kinh thị giác, biểu hiện dấu hiệu tram-track (bảng A); các bảng B đến E là mặt cắt vành và dọc cho thấy lan rộng nội sọ. Tương ứng với dấu hiệu tram-track được thảo luận trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Đặc trưng nhất là giảm thị lực một bên tiến triển chậm, kéo dài từ vài tháng đến vài năm. Thường không kèm đau.

Giảm thị lực: Than phiền thường gặp nhất. Tiến triển trong nhiều năm, thị lực lúc chẩn đoán ban đầu rất khác nhau.
Rối loạn thị trường: Các dạng khác nhau như giảm độ nhạy trung tâm, khuyết thị trường đồng tâm, ám điểm cạnh trung tâm.
Lồi mắt: Có thể xảy ra lồi mắt nhẹ khi khối u phát triển.
Rối loạn vận động mắt: Có thể xảy ra hạn chế nhẹ vận động mắt khi khối u lớn.

Dấu hiệu đáy mắt

Khi khối u phát triển, dấu hiệu đáy mắt thay đổi như sau:

Giai đoạn đầu: Phù gai thị (phản ánh rối loạn lưu lượng máu thần kinh thị giác do khối u).
Sau thời gian dài: Phù gai giảm và chuyển thành teo thần kinh thị giác (gai thị nhợt nhạt).

Mạch shunt thị-mi (optociliary shunt vessels): Các mạch bàng hệ quanh gai thị, là sự hình thành mạch bù trừ cho chèn ép tĩnh mạch trung tâm võng mạc mạn tính do khối u. Được biết đến là một trong những dấu hiệu đáy mắt đặc trưng của ONSM.

Đi qua bờ gai thị và có đường kính dày
Trên chụp mạch huỳnh quang (FAG) không kèm thoát thuốc nhuộm
Gặp ở khoảng 20-60% các trường hợp

Thường có dấu hiệu đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) dương tính. Đôi khi kèm giảm thị lực màu sắc.

Hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh là quan trọng nhất để xác định ONSM, và các dạng sau đây được biết đến.

Các dạng hình ảnh chính trên CT/MRI có tiêm thuốc cản quang:

Dạng	Đặc điểm
Dạng hình ống (dấu hiệu đường ray xe điện)	Phình to hình trụ dọc theo toàn bộ dây thần kinh thị giác với ngấm thuốc đường đôi
Dạng hình cầu	Bao quanh dây thần kinh thị giác hình cầu như quả táo bị mũi tên đâm xuyên
Loại lệch tâm	Phình dạng túi ở một bên của dây thần kinh thị giác

Một phần khối u có thể chứa vôi hóa (CT phát hiện tốt hơn). Trên MRI có tiêm thuốc cản quang, khối u ngấm thuốc đều và mạnh.

Q Dấu hiệu đường ray xe điện là gì?

Dấu hiệu đường ray xe điện là một dấu hiệu hình ảnh đặc trưng trên CT hoặc MRI axial có tiêm thuốc cản quang, trong đó khối u xuất hiện dưới dạng hai đường thẳng (giống đường ray xe điện) ở hai bên của dây thần kinh thị giác. Điều này xảy ra vì khối u phát triển bao quanh dây thần kinh thị giác trong khi bản thân dây thần kinh thị giác vẫn được bảo tồn. Dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao cho ONSM, và trong các trường hợp điển hình, có thể chẩn đoán bằng hình ảnh mà không cần sinh thiết.

3. Dịch tễ học và Yếu tố nguy cơ

ONSM là một bệnh tương đối hiếm gặp trong số các khối u hốc mắt.

Chiếm khoảng 1-2% tổng số u màng não
Gặp ở khoảng 10% khối u hốc mắt và khoảng 33% khối u dây thần kinh thị giác
Tuổi thường gặp là 40-60 tuổi (trung niên)
Phổ biến hơn ở nữ giới (tỷ lệ nữ:nam khoảng 3:1 theo một số báo cáo)

Liên quan với u xơ thần kinh loại 2 (NF2): NF2 được biết đến là một bệnh di truyền liên quan đến ONSM. Gen NF2 nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 22 (22q12) và mã hóa protein merlin. Mất chức năng merlin được cho là có liên quan đến sự phát triển khối u. Ở trẻ em mắc ONSM, tỷ lệ liên quan với NF2 cao, cần chú ý nguy cơ u màng não hai bên và nhiều u.

Ngoài ra, tiếp xúc với bức xạ ion hóa được báo cáo là yếu tố nguy cơ chung cho u màng não.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Hình ảnh

MRI có tiêm thuốc cản quang (lựa chọn đầu tiên): MRI hốc mắt với thuốc cản từ gadolinium và kỹ thuật ức chế mỡ là hữu ích nhất.

Hình T1: tín hiệu thấp hơn một chút so với cơ ngoại nhãn
Hình T2: tín hiệu gần tương đương với mỡ (điểm phân biệt với u thần kinh đệm thị giác)
Sau tiêm thuốc: ngấm thuốc đồng nhất và mạnh
Dấu hiệu đường ray (tram-track sign) và dấu hiệu bánh rán (doughnut sign) (trên mặt cắt vành, khối u bao quanh dây thần kinh thị giác hình vòng)
Cũng không thể thiếu để đánh giá sự lan rộng trong sọ

CT: CT vượt trội trong phát hiện vôi hóa. Dấu hiệu đường ray cũng có thể thấy trên CT. Nếu có sự lan rộng của tổn thương vào ống thị giác, sẽ thấy giãn rộng ống thị giác.

Khám đáy mắt, đo thị trường, OCT: Được sử dụng để đánh giá hình thái đĩa thị giác, các mạch shunt thị-mi (optociliary shunt vessels) và độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL). Đo thị trường giúp hiểu được mô hình tổn thương.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau:

Bệnh	Điểm phân biệt
U thần kinh đệm thị giác	Thường gặp ở trẻ em và liên quan đến NF1. Đặc trưng bởi tín hiệu cao trên T2, phì đại đồng đều dây thần kinh thị giác kèm xoắn vặn (gập xuống dưới). Hiệu ứng ngấm thuốc nhẹ đến thay đổi
Viêm dây thần kinh thị giác	Giảm thị lực cấp tính hoặc bán cấp. Đau (đau khi cử động mắt). MRI có tiêm thuốc cho thấy ngấm thuốc trong dây thần kinh thị giác
U giả hốc mắt (Viêm hốc mắt liên quan IgG4, v.v.)	Đáp ứng với steroid. Trong các trường hợp liên quan IgG4, thường kèm viêm tuyến lệ và mô mềm hốc mắt
Viêm quanh thần kinh thị giác	Diễn tiến cấp hoặc bán cấp. Dày bao thần kinh thị giác do viêm
U lympho	Cũng cần xem xét xâm nhập hốc mắt do u lympho toàn thân. Xác định bằng xét nghiệm mô

Nếu nghi ngờ NF2, cần thăm dò kỹ lưỡng u schwann tiền đình hai bên và u màng não đa ổ.

Nguyên tắc sinh thiết: Nếu có các dấu hiệu hình ảnh điển hình (như dấu hiệu đường ray xe điện), sinh thiết thường không cần thiết. Thần kinh thị giác và u màng não bao thần kinh thị giác chia sẻ dòng máu màng nuôi, do đó các thủ thuật phẫu thuật bao gồm sinh thiết có nguy cơ cao gây tổn thương thần kinh thị giác. Nếu còn thị lực hữu ích, nên tránh can thiệp phẫu thuật. ⁶⁾

Q Sự khác biệt với u thần kinh đệm thị giác là gì?

U thần kinh đệm thị giác thường gặp ở trẻ em và đặc trưng bởi sự kết hợp với NF1 (u xơ thần kinh loại 1), trong khi u màng não bao thần kinh thị giác thường gặp ở phụ nữ trung niên và liên quan đến NF2. Trên hình ảnh, u thần kinh đệm cho thấy thần kinh thị giác to đều và ngoằn ngoèo (gập xuống dưới) và tín hiệu cao trên chuỗi xung T2. Mặt khác, u màng não bao thần kinh thị giác cho thấy ngấm thuốc ở bao (phần ngoại vi) với dấu hiệu đường ray xe điện, và sợi trục thần kinh thị giác được bảo tồn bên trong, đây là điểm phân biệt chính.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Kế hoạch điều trị u màng não bao thần kinh thị giác được xác định dựa trên tình trạng chức năng thị giác và mức độ tiến triển của khối u.

Theo dõi (chờ đợi và quan sát)

Nếu suy giảm chức năng thị giác chậm hoặc nhẹ, lựa chọn theo dõi cẩn thận bằng các xét nghiệm định kỳ.

Chẩn đoán hình ảnh (MRI/CT): 6 tháng đến 1 năm một lần
Đo thị lực, thị trường và OCT định kỳ
Không vội can thiệp nếu không có dấu hiệu xấu đi rõ ràng
Ở những bệnh nhân có thị lực tốt và ổn định khi khám lần đầu, có thể theo dõi lâu dài

Xạ trị định vị (lựa chọn đầu tiên khi chức năng thị giác suy giảm)

Khi chức năng thị giác suy giảm hoặc khối u lan rộng vào nội sọ, xạ trị định vị là lựa chọn đầu tiên. Có thể bảo tồn chức năng thị giác và ức chế sự phát triển của khối u. ²⁾³⁾

Xạ trị định vị phân đoạn (fSRT)

Xạ trị phân đoạn (fractionated stereotactic radiotherapy): Có lợi thế giảm tổn thương dây thần kinh thị giác.

Liều: 50-54 Gy/25-30 buổi là tiêu chuẩn. Tỷ lệ ổn định/cải thiện thị trường được báo cáo là 83-100%. ³⁾⁵⁾

Gamma Knife (GKRS)

Phẫu thuật xạ trị định vị: Liều duy nhất với sự giảm liều đột ngột.

Tỷ lệ kiểm soát khối u được báo cáo trên 90%. Tập trung liều ở khối u ngoại sinh được cho là có lợi. ¹⁾

CyberKnife

Xạ trị định vị hỗ trợ robot: Có thể xử lý các khối u có hình dạng phức tạp.

Tỷ lệ kiểm soát khối u được báo cáo tương đương với Gamma Knife. ⁴⁾

Tỷ lệ bảo tồn chức năng thị giác sau xạ trị là 70-95%, và tỷ lệ kiểm soát khối u trên 90%. ²⁾³⁾ Thị lực trước điều trị càng tốt, tiên lượng càng tốt.

Các tác dụng phụ chính của xạ trị:

Bệnh võng mạc do xạ và bệnh thần kinh thị giác do xạ (RION)
Đục thủy tinh thể và khô mắt
Nếu có tiền sử xạ trị trước đó, nguy cơ RION sẽ tăng khi chiếu xạ lại, do đó cần cân nhắc thận trọng¹⁾

Phẫu thuật cắt bỏ

Nếu thị lực hữu ích vẫn còn, về nguyên tắc không khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ. Khối u và dây thần kinh thị giác chia sẻ nguồn cung cấp máu từ màng nuôi, do đó nguy cơ mất thị lực do cắt bỏ là rất cao.

Các trường hợp cân nhắc phẫu thuật:

Mắt mù hoàn toàn kèm lồi mắt nặng và biến dạng thẩm mỹ
Khi khối u lan rộng vào nội sọ và có nguy cơ lan đến dây thần kinh thị giác đối bên hoặc giao thoa thị giác
Loại tiến triển nội sọ không đáp ứng với điều trị bảo tồn (xạ trị)

Trong trường hợp lan rộng nội sọ, phối hợp phẫu thuật mở sọ và xạ trị được xem xét với sự hợp tác của phẫu thuật thần kinh.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Nguồn gốc phát sinh khối u

ONSM phát sinh từ màng não tạo nên bao dây thần kinh thị giác (đặc biệt là tế bào màng nhện). Dây thần kinh thị giác chạy từ phía sau nhãn cầu qua ống thị giác vào nội sọ, và dọc theo toàn bộ chiều dài được bọc bởi một bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Khối u phát sinh từ các tế bào của bao này và phát triển đồng tâm bao quanh dây thần kinh thị giác.

Bệnh sinh phân tử

Gen NF2 (22q12): Mã hóa protein merlin, tham gia ức chế tăng sinh tế bào. Đột biến mất chức năng dẫn đến mất chức năng ức chế khối u, gây ra sự phát triển của u màng não.
Hóa mô miễn dịch: Dương tính với EMA, dương tính với PR (thụ thể progesterone), dương tính với SSTR2A là đặc trưng. Ki-67 thấp (2-3%) ở Độ I.
Phân loại WHO: Phần lớn là Độ I (lành tính). Mức độ ác tính tăng dần: Độ II (không điển hình, 4-19 lần phân bào/10 vi trường + xâm lấn não, v.v.), Độ III (ác tính, ≥20 lần phân bào/10 vi trường).

Cơ chế rối loạn chức năng thị giác

Khối u lan rộng dọc theo bao thần kinh thị giác, chèn ép dây thần kinh thị giác từ bên ngoài. Điều này gây rối loạn chức năng thị giác qua các con đường sau.

Chèn ép trực tiếp: Nén và kéo căng cơ học các sợi trục thần kinh thị giác.
Rối loạn lưu lượng máu: Thiếu máu cục bộ các sợi trục thần kinh thị giác do chèn ép mạch máu mềm.
Tắc tĩnh mạch trung tâm: Chèn ép mạn tính tĩnh mạch trung tâm võng mạc → phù gai thị → hình thành các mạch nối thị-mi.

Khi khối u khu trú trong hốc mắt, tiên lượng sống tốt, nhưng khi lan rộng vào ống thị giác hoặc nội sọ, sẽ ảnh hưởng đến đường thị giác đối bên và giao thoa thị giác, làm tiên lượng xấu đi.

7. Tiên lượng và diễn biến

U màng não bao thần kinh thị giác là khối u lành tính, diễn biến tự nhiên đặc trưng bởi sự tiến triển chậm trong nhiều năm đến nhiều thập kỷ.

Loại khu trú trong hốc mắt: Tiên lượng sống tốt. Tuy nhiên, nếu không điều trị, thị lực giảm dần và cuối cùng có thể dẫn đến mù lòa.
Sau xạ trị định vị: Các báo cáo nước ngoài cho thấy tỷ lệ bảo tồn chức năng thị giác 70-95% và tỷ lệ kiểm soát khối u >90% ²⁾³⁾.
Loại lan rộng nội sọ: Nếu lan đến dây thần kinh thị giác đối bên hoặc giao thoa thị giác, gây suy giảm thị lực hai mắt và có thể có tiên lượng xấu.
Loại kết hợp NF2: Có nguy cơ u màng não đa ổ, cần theo dõi lâu dài.

Sau điều trị, theo dõi sự tái phát được thực hiện bằng MRI định kỳ, kiểm tra thị trường và thị lực.

Xạ trị proton (proton beam radiotherapy): Liều bức xạ tán xạ thấp, hy vọng giảm độc tính muộn. Đặc biệt ở trẻ em, có thể được xem xét như một lựa chọn để giảm nguy cơ ung thư thứ phát. ⁷⁾

Hình ảnh thụ thể somatostatin (Ga-68 PET/CT): U màng não biểu hiện cao thụ thể somatostatin (SSTR2A). Ứng dụng của nó trong đánh giá hoạt động khối u bằng hình ảnh chức năng đang được nghiên cứu.

Mifepristone (thuốc kháng progesterone): Dựa trên tính dương tính PR của u màng não, việc sử dụng nó như liệu pháp thuốc cho các trường hợp kháng trị đang được nghiên cứu, nhưng chưa được thiết lập như điều trị tiêu chuẩn. ⁴⁾

8. Tài liệu tham khảo

Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
Dutton JJ. Optic nerve sheath meningiomas. Surv Ophthalmol. 1992;37(3):167-183.
Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, Cockerham KP, Kupersmith MJ. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109(5):890-899.
Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, MacKenzie IR, Koornneef L. Optic nerve sheath meningiomas. Ophthalmology. 2003;110(10):2019-2030.
Narayan S, Cornblath WT, Sandler HM, Elner V, Hayman JA. Preliminary visual outcomes after three-dimensional conformal radiation therapy for optic nerve sheath meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56(2):537-543.
Andrews DW, Faroozan R, Yang BP, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of optic nerve sheath meningiomas: preliminary observations of 33 optic nerves in 30 patients with historical comparison to observation with or without prior surgery. Neurosurgery. 2002;51(4):890-904.
Saraf S, McCarthy BJ, Villano JL. Update on meningiomas. Oncologist. 2011;16(11):1604-1613.