Il meningioma della guaina del nervo ottico (optic nerve sheath meningioma, ONSM) è un tumore che origina dalle meningi che formano la guaina del nervo ottico. È relativamente raro tra i tumori orbitari, rappresentando circa l’1-2% di tutti i meningiomi, circa il 10% dei tumori orbitari e circa il 33% dei tumori del nervo ottico. Si verifica più spesso negli adulti, in particolare nelle donne di mezza età.
Esistono due principali modalità di sviluppo: il tipo primitivo intraorbitario, che origina direttamente dalla guaina del nervo ottico all’interno dell’orbita, e il tipo a estensione intracranica, in cui un meningioma intracranico si estende nell’orbita attraverso il canale ottico. La distinzione tra questi due tipi è importante per determinare la strategia di gestione.
Esistono diversi tipi istologici di tumore, suddivisi in tre categorie principali.
Circa il 20% del totale mostra caratteristiche maligne (atipia cellulare, aumento delle mitosi, necrosi, ecc.). Secondo la classificazione OMS, la maggior parte sono di grado I (benigni), ma esistono anche gradi II (atipici) e III (maligni).
La maggior parte sono benigni (WHO Grade I), ma circa il 20% mostra caratteristiche maligne secondo alcuni studi. Raramente presentano caratteristiche infiltrative o maligne, con un tasso di recidiva più elevato. Nei bambini, il rischio di malignità e di estensione intracranica è maggiore rispetto agli adulti.
Il sintomo più caratteristico è un lento e progressivo calo visivo unilaterale, che si protrae per mesi o anni. Di solito non è associato a dolore.
Con la crescita del tumore, i segni del fundus cambiano come segue.
Vasi di shunt optociliari : vasi collaterali peripapillari, formati come compensazione alla compressione cronica della vena centrale della retina da parte del tumore. Sono considerati un segno caratteristico del fundus nel meningioma della guaina del nervo ottico.
Spesso è positivo un difetto pupillare afferente relativo (RAPD). Può anche essere presente una riduzione della visione dei colori.
L’imaging è il più importante per confermare l’ONSM; sono noti i seguenti pattern.
Principali pattern di imaging in TC/RM con contrasto:
| Pattern | Caratteristiche |
|---|---|
| Tipo tubulare (segno del tram-track) | Ingrossamento cilindrico per tutta la lunghezza del nervo ottico, potenziamento a doppia linea |
| Tipo globulare | Circonda il nervo ottico in modo globulare, come una mela infilzata su una freccia |
| Tipo eccentrico | Deviazione e crescita nodulare su un lato del nervo ottico |
Una parte del tumore può presentare calcificazioni (la TC è superiore per la rilevazione). Alla RM con contrasto, il tumore mostra un enhancement omogeneo e intenso.
Il segno del tram-track è una caratteristica di imaging tipica in cui, sulle sezioni assiali di TC o RM con contrasto, il tumore appare come due ombre lineari (simili a binari del tram) su entrambi i lati del nervo ottico. Ciò si verifica perché il tumore cresce intorno al nervo ottico mentre il nervo stesso all’interno è preservato. Ha un’elevata specificità per l’ONSM e nei casi tipici consente una diagnosi per immagini senza biopsia.
L’ONSM è una malattia relativamente rara tra i tumori orbitari.
Associazione con neurofibromatosi di tipo 2 (NF2): La NF2 è una malattia ereditaria associata all’ONSM. Il gene NF2 si trova sul braccio lungo del cromosoma 22 (22q12) e codifica per la proteina merlin. Si ritiene che la perdita di funzione di merlin sia coinvolta nello sviluppo del tumore. Nei casi di ONSM infantile, il tasso di associazione con NF2 è elevato, e occorre prestare attenzione al rischio di meningiomi bilaterali e multipli.
Inoltre, l’esposizione a radiazioni ionizzanti è stata riportata come fattore di rischio generale per i meningiomi.
Risonanza magnetica con contrasto (prima scelta) : La RM orbitaria con mezzo di contrasto a base di gadolinio e soppressione del grasso è la più utile.
TC : La TC è superiore per la rilevazione delle calcificazioni. Il segno del tram-track è visibile anche alla TC. In caso di estensione al canale ottico, si osserva un allargamento del canale.
Esame del fondo oculare, campo visivo, OCT : Utilizzati per valutare la morfologia della papilla ottica, i vasi di shunt optociliari e lo spessore dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL). Il campo visivo consente di determinare il pattern di danno.
È importante differenziare le seguenti malattie:
| Malattia | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Glioma del nervo ottico | Frequente nei bambini e associato a NF1. Caratterizzato da iperintensità T2, ingrossamento omogeneo e tortuosità del nervo ottico (downward kinking). Enhancement da lieve a variabile. |
| Neurite ottica | Riduzione acuta o subacuta della vista. Dolore (con i movimenti oculari). Alla RM con contrasto, enhancement all’interno del nervo ottico. |
| Pseudotumore orbitario (infiammazione orbitaria correlata a IgG4, ecc.) | Risposta agli steroidi. Nei casi correlati a IgG4, spesso accompagnata da infiammazione della ghiandola lacrimale e dei tessuti molli orbitari. |
| Perineurite ottica | Decorso acuto o subacuto. Ispessimento infiammatorio della guaina del nervo ottico. |
| Linfoma | Considerare anche l’infiltrazione orbitaria di un linfoma sistemico. Diagnosi confermata dall’esame istologico. |
In caso di sospetto di NF2, eseguire un’approfondita valutazione per schwannomi vestibolari bilaterali e meningiomi multipli.
Principio della biopsia: In presenza di reperti di imaging tipici (come il segno del tram-track), la biopsia di solito non è necessaria. Il nervo ottico e l’ONSM condividono l’irrorazione sanguigna della pia madre; qualsiasi intervento chirurgico, inclusa la biopsia, comporta un alto rischio di danneggiare il nervo ottico. Se è conservata una visione utile, si dovrebbe evitare l’intervento chirurgico. 6)
Il glioma del nervo ottico è più comune nei bambini ed è caratteristicamente associato alla NF1 (neurofibromatosi di tipo 1), mentre il meningioma della guaina del nervo ottico colpisce prevalentemente donne di mezza età ed è correlato alla NF2. All’imaging, il glioma mostra un ingrossamento uniforme del nervo ottico con tortuosità (downward kinking) e segnale elevato nelle immagini pesate in T2. D’altra parte, il meningioma della guaina del nervo ottico mostra un potenziamento della guaina (periferia) con segno del tram-track, mentre l’assone del nervo ottico è preservato all’interno, costituendo un importante punto di differenziazione.
La strategia terapeutica dell’ONSM è determinata in base allo stato della funzione visiva e al grado di progressione tumorale.
In caso di deterioramento visivo lento o lieve, si può optare per un’attenta osservazione con esami regolari.
In caso di progressione del calo visivo o di estensione intracranica del tumore, la radioterapia stereotassica è la prima scelta. Ci si aspetta la preservazione della funzione visiva e il controllo della crescita tumorale. 2)3)
Radioterapia stereotassica frazionata (fSRT)
Radioterapia stereotassica frazionata : vantaggio di ridurre il danno al nervo ottico.
Dose : 50-54 Gy in 25-30 frazioni è lo standard. Il tasso di stabilizzazione/miglioramento del campo visivo riportato è dell’83-100%. 3)5)
Gamma Knife (GKRS)
Radiochirurgia stereotassica : irradiazione in singola frazione con rapida caduta di dose.
Il tasso di controllo tumorale riportato è superiore al 90%. La concentrazione di dose è considerata vantaggiosa per i tumori esofitici. 1)
CyberKnife
Irradiazione stereotassica robot-assistita : adatta anche per tumori di forma complessa.
Sono riportati tassi di controllo tumorale equivalenti al Gamma Knife. 4)
Dopo la radioterapia, il tasso di preservazione della funzione visiva è del 70-95% e il tasso di controllo tumorale è superiore al 90%. 2)3) La prognosi è migliore nei pazienti con buona acuità visiva prima del trattamento.
Principali effetti collaterali della radioterapia:
Quando è ancora presente una visione utile, la resezione chirurgica è generalmente sconsigliata. Il tumore e il nervo ottico condividono l’apporto sanguigno attraverso la pia madre, quindi il rischio di perdita della vista dovuto alla resezione è molto elevato.
Casi in cui si può considerare l’intervento chirurgico:
In caso di estensione intracranica, si considera una combinazione di craniotomia e radioterapia in collaborazione con la neurochirurgia.
Gli ONSM originano dalle meningi (in particolare le cellule della cuffia aracnoidea) che costituiscono la guaina del nervo ottico. Il nervo ottico si estende dalla parte posteriore dell’occhio attraverso il canale ottico fino all’interno del cranio ed è avvolto per tutta la sua lunghezza da una guaina composta da dura madre, aracnoide e pia madre. Il tumore si sviluppa dalle cellule di questa guaina e prolifera circondando concentricamente il nervo ottico.
Il tumore si estende lungo la guaina del nervo ottico, comprimendo il nervo ottico dall’esterno. Ciò causa un deficit visivo attraverso i seguenti meccanismi.
Se il tumore è limitato all’orbita, la prognosi vitale è buona, ma in caso di estensione al canale ottico o intracranica, si verificano effetti sulle vie ottiche controlaterali e sul chiasma, peggiorando la prognosi.
L’ONSM è un tumore benigno, il cui decorso naturale è caratterizzato da una lenta progressione nell’arco di anni o decenni.
Dopo il trattamento, si monitora l’eventuale ricrescita mediante regolari esami di risonanza magnetica, campo visivo e acuità visiva.
Radioterapia con protoni (proton beam radiotherapy) : La dose di radiazioni diffuse è bassa, con una prevista riduzione della tossicità tardiva. In particolare nei bambini, può essere considerata come opzione per ridurre il rischio di secondo tumore. 7)
Imaging del recettore della somatostatina (Ga-68 PET/TC) : I meningiomi esprimono altamente il recettore della somatostatina (SSTR2A). È in fase di studio l’applicazione dell’imaging funzionale per la valutazione dell’attività tumorale.
Mifepristone (farmaco antiprogesterone) : Come terapia farmacologica mirata alla positività del PR nei meningiomi, il suo utilizzo nei casi refrattari è in fase di studio, ma non è stabilito come trattamento standard. 4)
