رادیوتراپی استریوتاکتیک فرکشن (fSRT)
پرتو درمانی فرکشن (رادیوتراپی استریوتاکتیک فرکشن): مزیت کاهش آسیب به عصب بینایی را دارد.
دوز: 50 تا 54 گری در 25 تا 30 جلسه استاندارد است. نرخ تثبیت و بهبود میدان بینایی 83 تا 100٪ گزارش شده است.3)5)
مننژیوم غلاف عصب بینایی
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. مننژیوم غلاف عصب بینایی چیست؟
Section titled “1. مننژیوم غلاف عصب بینایی چیست؟”مننژیوم غلاف عصب بینایی (ONSM) توموری است که از مننژ (پوشش) اطراف عصب بینایی منشأ میگیرد. در میان تومورهای حدقه نسبتاً نادر است و حدود 1-2% از کل مننژیومها، 10% از تومورهای حدقه و 33% از تومورهای عصب بینایی را تشکیل میدهد. بیشتر در بزرگسالان، به ویژه زنان میانسال رخ میدهد.
دو الگوی اصلی بروز وجود دارد: نوع اولیه داخل حدقهای که مستقیماً از غلاف عصب بینایی در حدقه منشأ میگیرد، و نوع گسترش داخل جمجمهای که در آن مننژیوم داخل جمجمه از طریق کانال عصب بینایی به حدقه گسترش مییابد. تمایز این دو نوع برای تعیین استراتژی مدیریت مهم است.
طبقهبندی هیستوپاتولوژیک
Section titled “طبقهبندی هیستوپاتولوژیک”انواع بافتی متعددی وجود دارد که به سه نوع اصلی تقسیم میشوند:
- نوع مننگوتلیال (meningothelial): شایعترین نوع، با الگوی چرخشی (whorl) مشخص.
- نوع فیبروبلاستیک (fibrous): تکثیر سلولهای دوکی شکل.
- نوع انتقالی (transitional): یافتههای میانی بین دو نوع فوق.
گزارش شده است که حدود 20% موارد دارای ویژگیهای بدخیم (آتیپی سلولی، افزایش میتوز، نکروز و غیره) هستند. در طبقهبندی WHO، اکثر موارد درجه I (خوشخیم) هستند، اما درجه II (آتیپیک) و درجه III (بدخیم) نیز وجود دارند.
Q
آیا مننژیوم غلاف عصب بینایی بدخیم است؟
A
بیشتر آنها خوشخیم (WHO Grade I) هستند، اما گزارش شده است که حدود 20٪ ویژگیهای بدخیم نشان میدهند. به ندرت، ویژگیهای تهاجمی و بدخیم ظاهر میشوند و میزان عود بالاتر میرود. در کودکان، خطر بدخیمی و گسترش داخل جمجمهای نسبت به بزرگسالان بیشتر است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Badr MA, et al. Bilateral Optic Nerve Sheath Meningioma with Intracanalicular and Intracranial Component in a 25-year-old Saudi Patient. Middle East Afr J Ophthalmol. 2008;15(3):138-141. Figure 2. PMCID: PMC3040919. License: CC BY.
MRI محور عرضی با کنتراست T1-weighted، اثر خطی کنتراست (فلش سیاه) را در امتداد غلاف عصب بینایی چپ نشان میدهد که در دو طرف عصب بینایی به صورت علامت tram-track دیده میشود (پانل A)؛ پانلهای B تا E تصاویر کرونال و ساژیتال گسترش داخل جمجمهای را نشان میدهند. این تصویر مربوط به علامت tram-track است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”بارزترین ویژگی کاهش تدریجی بینایی یک طرفه است که طی چند ماه تا چند سال سیر مزمن دارد. معمولاً با درد همراه نیست.
- کاهش بینایی: شایعترین شکایت. طی سالها پیشرفت میکند و حدت بینایی در زمان مراجعه اولیه متفاوت است.
- اختلال میدان بینایی: الگوهای متنوع از جمله کاهش حساسیت مرکزی، نقص میدان بینایی محیطی و اسکوتوم پاراسنترال.
- برجستگی چشم (پروپتوز): با رشد تومور، ممکن است برجستگی خفیف چشم ایجاد شود.
- اختلال حرکات چشم: در صورت بزرگ بودن تومور، ممکن است محدودیت خفیف حرکات چشم رخ دهد.
یافتههای فوندوسکوپی
Section titled “یافتههای فوندوسکوپی”با رشد تومور، یافتههای فوندوسکوپی به شرح زیر تغییر میکنند.
- مرحله اولیه: ادم پاپی (نشاندهنده اختلال جریان خون عصب بینایی ناشی از تومور)
- پس از مدت طولانی: کاهش ادم پاپی و انتقال به آتروفی عصب بینایی (رنگ پریدگی پاپی)
عروق شانت اپتو-سیلیاری (optociliary shunt vessels): عروق جانبی در اطراف پاپی که در نتیجه جبرانی برای فشار مزمن ورید مرکزی شبکیه توسط تومور ایجاد میشوند. این یکی از یافتههای مشخص فوندوسکوپی در ONSM است.
- قطر ضخیمی دارد و از لبه دیسک بینایی عبور میکند
- در آنژیوگرافی فلورسئین (FAG) نشت رنگ مشاهده نمیشود
- در حدود ۲۰ تا ۶۰٪ موارد دیده میشود
نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) اغلب مثبت است. ممکن است با کاهش دید رنگی همراه باشد.
یافتههای تصویربرداری
Section titled “یافتههای تصویربرداری”تصویربرداری برای تأیید ONSM بسیار مهم است و الگوهای زیر شناخته شدهاند.
الگوهای اصلی تصویربرداری در CT/MRI با کنتراست:
| الگو | ویژگی |
|---|---|
| نوع لولهای (علامت tram-track) | بزرگ شدن استوانهای در تمام طول عصب بینایی و کنتراست دوخطی |
| نوع کروی | شبیه سیبی که به تیر خورده، اطراف عصب بینایی را به صورت کروی احاطه میکند |
| نوع غیرمرکزی | بزرگ شدن آنوریسممانند به یک طرف عصب بینایی |
بخشی از تومور ممکن است کلسیفیکاسیون داشته باشد (CT در تشخیص آن بهتر است). در MRI با کنتراست، تومور افزایش سیگنال یکنواخت و قوی نشان میدهد.
Q
علامت tram-track چه یافتهای است؟
A
علامت tram-track یک یافته تصویربرداری مشخص است که در آن تومور در دو طرف عصب بینایی به صورت دو خط (مانند ریل قطار) در CT یا MRI با کنتراست در نمای محوری دیده میشود. این به دلیل رشد تومور در اطراف عصب بینایی در حالی که خود عصب داخلی حفظ شده است، ایجاد میشود. این علامت اختصاصیت بالایی برای ONSM دارد و در موارد معمولی، تشخیص تصویربرداری بدون بیوپسی امکانپذیر است.
3. همهگیرشناسی و عوامل خطر
Section titled “3. همهگیرشناسی و عوامل خطر”ONSM در میان تومورهای حدقه نسبتاً نادر است.
- حدود 1 تا 2٪ از کل مننژیومها را تشکیل میدهد
- حدود 10٪ از تومورهای حدقه و حدود 33٪ از تومورهای عصب بینایی را شامل میشود
- سن شایع بروز 40 تا 60 سالگی (میانسالی)
- در زنان شایعتر است (نسبت زن به مرد حدود 3 به 1 گزارش شده است)
همراهی با نوروفیبروماتوز نوع 2 (NF2): NF2 به عنوان یک بیماری ارثی مرتبط با ONSM شناخته میشود. ژن NF2 در بازوی بلند کروموزوم 22 (22q12) قرار دارد و پروتئین مرلین را کد میکند. تصور میشود که از دست دادن عملکرد مرلین در ایجاد تومور نقش دارد. در موارد ONSM کودکان، میزان همراهی با NF2 بالاست و باید به خطر مننژیوم دوطرفه و چندگانه توجه کرد.
علاوه بر این، قرار گرفتن در معرض پرتوهای یونیزان به عنوان یک عامل خطر برای مننژیوم به طور کلی گزارش شده است.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص تصویربرداری
Section titled “تشخیص تصویربرداری”MRI با کنتراست (انتخاب اول): MRI اربیت با ترکیب ماده حاجب گادولینیوم و تکنیک سرکوب چربی مفیدترین روش است.
- تصویر T1-weighted: سیگنال کمی پایینتر از عضلات خارج چشمی
- تصویر T2-weighted: سیگنال تقریباً مشابه چربی (نقطه تمایز از گلیوم عصب بینایی)
- پس از تزریق کنتراست: افزایش سیگنال یکنواخت و قوی
- علامت tram-track و doughnut sign (در نمای کرونال، تومور عصب بینایی را به صورت حلقوی احاطه میکند)
- برای ارزیابی گسترش داخل جمجمهای نیز ضروری است
CT: CT در تشخیص کلسیفیکاسیون برتر است. علامت tram-track نیز در CT قابل مشاهده است. در صورت گسترش ضایعه به کانال بینایی، گشاد شدن کانال بینایی دیده میشود.
معاینه فوندوس، تست میدان بینایی و OCT: برای ارزیابی مورفولوژی دیسک بینایی، عروق شانت اپتو-سیلیاری و ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL) استفاده میشود. تست میدان بینایی الگوی آسیب را مشخص میکند.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی از بیماریهای زیر مهم است:
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| گلیوم عصب بینایی | شایع در کودکان و همراه با NF1. در T2 سیگنال بالا، بزرگ شدن یکنواخت و پیچخوردگی عصب بینایی (downward kinking) مشخصه است. اثر کنتراست خفیف تا متغیر |
| نوریت بینایی | کاهش بینایی حاد یا تحت حاد. همراه با درد (درد هنگام حرکت چشم). در MRI با کنتراست، افزایش سیگنال داخل عصب بینایی دیده میشود |
| شبهتومور اربیت (التهاب اربیت مرتبط با IgG4 و غیره) | پاسخ به استروئید. در موارد مرتبط با IgG4، اغلب التهاب غده اشکی و بافت نرم اربیت همراه است |
| پرینوریت اپتیک | سیر حاد یا تحت حاد. ضخیم شدن التهابی غلاف عصب بینایی |
| لنفوم | نفوذ لنفوم سیستمیک به اربیت نیز باید در نظر گرفته شود. تشخیص با بررسی بافتشناسی قطعی میشود |
در صورت مشکوک بودن به NF2، بررسی برای شوانوم آکوستیک دوطرفه و مننژیوم متعدد انجام شود.
اصل بیوپسی: در صورت وجود یافتههای تصویربرداری معمول (مانند tram-track sign)، معمولاً بیوپسی ضروری نیست. عصب بینایی و غلاف آن (ONSM) جریان خون نرمشامهای مشترک دارند و اقدامات جراحی از جمله بیوپسی خطر آسیب به عصب بینایی را به همراه دارد. در صورت باقی ماندن دید مفید، باید از مداخله جراحی خودداری کرد. 6)
Q
تفاوت با گلیوم عصب بینایی چیست؟
A
گلیوم عصب بینایی بیشتر در کودکان دیده میشود و همراهی با NF1 (نوروفیبروماتوز نوع 1) مشخصه آن است، در حالی که مننژیوم غلاف عصب بینایی در زنان میانسال شایعتر است و با NF2 مرتبط شناخته میشود. در تصویربرداری، گلیوم باعث بزرگ شدن یکنواخت عصب بینایی و پیچخوردگی (downward kinking) میشود و در تصاویر T2-weighted سیگنال بالا نشان میدهد. در مقابل، مننژیوم غلاف عصب بینایی باعث کنتراستگیری غلاف (محیطی) و ایجاد tram-track sign میشود و آکسونهای عصب بینایی در داخل حفظ میشوند که نکته تمایز مهمی است.
5. روشهای درمان استاندارد
Section titled “5. روشهای درمان استاندارد”استراتژی درمان ONSM بر اساس وضعیت عملکرد بینایی و میزان پیشرفت تومور تعیین میشود.
پیگیری (watch and wait)
Section titled “پیگیری (watch and wait)”در صورت کاهش آهسته یا خفیف عملکرد بینایی، پیگیری دقیق با معاینات منظم انتخاب میشود.
- تصویربرداری (MRI/CT): هر ۶ ماه تا ۱ سال
- اندازهگیری منظم حدت بینایی، میدان بینایی و OCT
- در صورت عدم وجود علائم واضح بدتر شدن، در مداخله عجله نکنید
- در مواردی که حدت بینایی در اولین ویزیت خوب و پایدار است، پیگیری طولانی مدت امکانپذیر است
رادیوتراپی استریوتاکتیک (خط اول در هنگام پیشرفت کاهش عملکرد بینایی)
Section titled “رادیوتراپی استریوتاکتیک (خط اول در هنگام پیشرفت کاهش عملکرد بینایی)”در صورت پیشرفت کاهش عملکرد بینایی یا گسترش تومور به داخل جمجمه، رادیوتراپی استریوتاکتیک خط اول درمان است. انتظار میرود که عملکرد بینایی حفظ شده و از رشد تومور جلوگیری شود.2)3)
گاما نایف (GKRS)
جراحی رادیواکتیو استریوتاکتیک: امکان کاهش شدید دوز در یک جلسه وجود دارد.
نرخ کنترل تومور بیش از 90٪ گزارش شده است. تمرکز دوز در تومورهای خارجی مزیت محسوب میشود.1)
سایبر نایف
پرتو درمانی استریوتاکتیک رباتیک: میتواند تومورهایی با اشکال پیچیده را نیز درمان کند.
نرخ کنترل تومور مشابه گاما نایف گزارش شده است.4)
نرخ حفظ عملکرد بینایی پس از رادیوتراپی 70 تا 95٪ و نرخ کنترل تومور بیش از 90٪ است.2)3) هرچه حدت بینایی قبل از درمان بهتر باشد، پیشآگهی بهتر است.
عوارض جانبی اصلی پرتودرمانی:
- رتینوپاتی پرتویی و نوروپاتی بینایی پرتویی (RION)
- آب مروارید و خشکی چشم
- در صورت سابقه پرتودرمانی قبلی، پرتودرمانی مجدد خطر RION را افزایش میدهد، بنابراین باید با احتیاط تصمیمگیری شود1)
برداشت جراحی
Section titled “برداشت جراحی”در صورت باقی ماندن بینایی مفید، برداشت جراحی اصولاً توصیه نمیشود. تومور و عصب بینایی جریان خون مشترکی از پیا ماتر دارند و خطر از دست دادن بینایی ناشی از برداشت بسیار بالاست.
مواردی که جراحی در نظر گرفته میشود:
- در چشم کاملاً نابینا با بیرونزدگی شدید کره چشم و تغییر شکل ظاهری
- هنگامی که تومور به داخل جمجمه گسترش یافته و خطر درگیری عصب بینایی طرف مقابل یا کیاسمای بینایی وجود دارد
- نوع پیشرونده با گسترش داخل جمجمهای که به درمان محافظهکارانه (پرتودرمانی) پاسخ نمیدهد
در موارد گسترش داخل جمجمهای، با همکاری جراحی مغز و اعصاب، ترکیب کرانیوتومی و پرتودرمانی بررسی میشود.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”منشأ تومور
Section titled “منشأ تومور”ONSM از مننژهای تشکیلدهنده غلاف عصب بینایی (به ویژه سلولهای کلاهک عنکبوتیه) منشأ میگیرد. عصب بینایی از پشت کره چشم از طریق کانال بینایی به داخل جمجمه ادامه مییابد و در تمام طول خود توسط غلافی متشکل از دورا ماتر، عنکبوتیه و پیا ماتر احاطه میشود. تومور از سلولهای این غلاف منشأ گرفته و به صورت دایرهای و هممرکز عصب بینایی را احاطه کرده و تکثیر مییابد.
پاتولوژی مولکولی
Section titled “پاتولوژی مولکولی”- ژن NF2 (22q12): پروتئین مرلین را کد میکند و در مهار رشد سلولی نقش دارد. جهشهای از دست دادن عملکرد منجر به از دست رفتن عملکرد سرکوب تومور و ایجاد مننژیوم میشود.
- ایمونوهیستوشیمی: EMA مثبت، PR (گیرنده پروژسترون) مثبت، SSTR2A مثبت مشخصه است. Ki-67 در Grade I پایین (2-3%) است.
- طبقهبندی WHO: Grade I (خوشخیم) اکثریت را تشکیل میدهد. Grade II (آتیپیک، 4-19 میتوز در 10HPF + تهاجم مغزی و غیره) و Grade III (بدخیم، 20 یا بیشتر میتوز در 10HPF) به تدریج بدخیمی افزایش مییابد.
مکانیسم اختلال بینایی
Section titled “مکانیسم اختلال بینایی”تومور در امتداد غلاف عصب بینایی گسترش یافته و عصب بینایی را از خارج فشرده میکند. این امر از طریق مسیرهای زیر منجر به اختلال بینایی میشود.
- فشردگی مستقیم: فشردگی و کشیدگی مکانیکی آکسونهای عصب بینایی
- اختلال جریان خون: ایسکمی آکسونهای عصب بینایی به دلیل فشردگی عروق نرمشامه
- انسداد ورید مرکزی: فشردگی مزمن ورید مرکزی شبکیه → ادم پاپی → تشکیل عروق شانت اپتو سیلیاری
اگر تومور محدود به حفره چشم باشد، پیشآگهی حیاتی خوب است، اما در صورت گسترش به کانال عصب بینایی و داخل جمجمه، بر مسیر بینایی طرف مقابل و کیاسم تأثیر گذاشته و پیشآگهی بدتر میشود.
7. پیشآگهی و سیر بیماری
Section titled “7. پیشآگهی و سیر بیماری”ONSM یک تومور خوشخیم است و سیر طبیعی آن با پیشرفت آهسته طی چندین سال تا چندین دهه مشخص میشود.
- نوع محدود به حفره چشم: پیشآگهی حیاتی خوب است. با این حال، بدون درمان، بینایی به تدریج کاهش یافته و ممکن است در نهایت به نابینایی منجر شود.
- پس از رادیوتراپی استریوتاکتیک: بر اساس گزارشهای خارجی، میزان حفظ بینایی 70-95% و میزان کنترل تومور بیش از 90% است2)3).
- نوع با گسترش داخل جمجمه: در صورت گسترش به عصب بینایی طرف مقابل و کیاسم، اختلال بینایی دوطرفه ایجاد شده و ممکن است پیشآگهی بد باشد.
- نوع همراه با NF2: خطر مننژیومهای متعدد وجود دارد و پیگیری طولانیمدت ضروری است.
پس از درمان، با انجام منظم MRI، آزمایش میدان بینایی و بینایی، وجود یا عدم وجود رشد مجدد پایش میشود.
پرتودرمانی پروتونی (proton beam radiotherapy): دوز پراکندگی کم بوده و انتظار میرود سمیت دیررس کاهش یابد. به ویژه در کودکان، از نظر کاهش خطر سرطان ثانویه ممکن است به عنوان یک گزینه در نظر گرفته شود. 7)
تصویربرداری گیرنده سوماتواستاتین (Ga-68 PET/CT): مننژیوم گیرنده سوماتواستاتین (SSTR2A) را به میزان بالایی بیان میکند. کاربرد آن در ارزیابی فعالیت تومور با تصویربرداری عملکردی در حال تحقیق است.
میفپریستون (داروی ضد پروژسترون): به عنوان درمان دارویی با تمرکز بر مثبت بودن PR در مننژیوم، در موارد مقاوم به درمان مورد تحقیق قرار گرفته است، اما به عنوان درمان استاندارد تثبیت نشده است. 4)
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
- Dutton JJ. Optic nerve sheath meningiomas. Surv Ophthalmol. 1992;37(3):167-183.
- Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, Cockerham KP, Kupersmith MJ. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109(5):890-899.
- Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, MacKenzie IR, Koornneef L. Optic nerve sheath meningiomas. Ophthalmology. 2003;110(10):2019-2030.
- Narayan S, Cornblath WT, Sandler HM, Elner V, Hayman JA. Preliminary visual outcomes after three-dimensional conformal radiation therapy for optic nerve sheath meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56(2):537-543.
- Andrews DW, Faroozan R, Yang BP, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of optic nerve sheath meningiomas: preliminary observations of 33 optic nerves in 30 patients with historical comparison to observation with or without prior surgery. Neurosurgery. 2002;51(4):890-904.
- Saraf S, McCarthy BJ, Villano JL. Update on meningiomas. Oncologist. 2011;16(11):1604-1613.