گلیوم عصب بینایی (گلیوما)

نکات کلیدی در یک نگاه

گلیومای عصب بینایی توموری نادر است که حدود ۰.۵ تا ۵٪ از تومورهای مغزی کودکان را تشکیل می‌دهد و بیشتر در کودکان زیر ۱۰ سال رخ می‌دهد
از نظر بافت‌شناسی، اکثر موارد آستروسیتوم پیلوسیتیک (درجه WHO I) هستند و اغلب سیر خوش‌خیم دارند
حدود ۲۰ تا ۳۰٪ موارد با نوروفیبروماتوز نوع ۱ (NF1) همراه است و شایع‌ترین تومور ضایعات چشمی NF1 محسوب می‌شود
در سنین پایین، اغلب با استرابیسم یا «رفتارهای عدم دیدن» تشخیص داده می‌شود و تشخیص آن به تأخیر می‌افتد
نکته کلیدی در تصویربرداری، بزرگ شدن یکنواخت عصب بینایی و خمیدگی به سمت پایین (downward kinking) است و MRI برای بررسی دقیق ضروری است
در موارد محدود به کاسه چشم، اصولاً جراحی یا پرتودرمانی انجام نمی‌شود و پیگیری منظم با MRI اساس درمان است
برای کاهش پیشرونده بینایی از شیمی‌درمانی استاندارد (کاربوپلاتین + وینکریستین) استفاده می‌شود

1. گلیوم عصب بینایی (گلیوما) چیست؟

گلیوم عصب بینایی (optic nerve glioma / optic pathway glioma) نوعی گلیوم است که در عصب بینایی ایجاد می‌شود. به معنای محدود، به گلیومی اطلاق می‌شود که در عصب بینایی پیش از کیاسمای بینایی ایجاد شده باشد. به معنای گسترده، به گلیومی گفته می‌شود که در کل مسیر بینایی از جمله پشت کیاسما (optic pathway glioma) ایجاد شده باشد.

از نظر بافت‌شناسی، بیشتر موارد از نوع خوش‌خیم آستروسیتوم پیلوسیتیک (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) هستند. با این حال، موارد بدخیم نیز گزارش شده است. حدود 70% موارد در دوران کودکی بروز می‌کند و این بیماری نادر حدود 0.5 تا 5% تومورهای مغزی کودکان را تشکیل می‌دهد.

ارتباط قوی با نوروفیبروماتوز نوع 1 (NF1, بیماری فون رکلینگهاوزن) وجود دارد و حدود 20 تا 30% موارد گلیوم عصب بینایی با NF1 همراه هستند. برعکس، شایع‌ترین ضایعه چشمی در بیماران NF1 گلیوم عصب بینایی است.

طبقه‌بندی بر اساس محل و زمینه ژنتیکی

نوع محدود به عصب بینایی داخل حدقه

شایع‌ترین شکل بروز. علائم اصلی کاهش بینایی یک طرفه و بیرون‌زدگی چشم است.

محدود به عصب بینایی داخل حدقه است و پیگیری اساس درمان می‌باشد. در موارد همراه با NF1، مواردی از کوچک‌شدن خودبه‌خودی گزارش شده است.

نوع تهاجمی به کیاسمای بینایی

نوعی که تا کیاسمای بینایی نفوذ می‌کند.

اختلال بینایی دوطرفه ایجاد می‌کند و مدیریت آن پیچیده است. اغلب در سنین پایین رخ می�دهد و گسترش به هیپوتالاموس باید ارزیابی شود.

نوع مسیر بینایی-هیپوتالاموسی

نوعی که از پشت کیاسمای بینایی تا هیپوتالاموس گسترش می‌یابد.

ممکن است با ناهنجاری‌های غدد درون‌ریز (مانند اختلال رشد و بلوغ زودرس) همراه باشد. درمان نیاز به همکاری جراحی مغز و اعصاب و غدد درون‌ریز دارد.

بر اساس زمینه ژنتیکی، دو نوع همراه با NF1 (حدود ۳۰٪ موارد) و پراکنده (حدود ۷۰٪ موارد) وجود دارد. در نوع همراه با NF1، بروز دوطرفه نیز دیده می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر MRI از گلیوم بینایی. بزرگ شدن دوکی شکل عصب بینایی درون حدقه راست.

Kotecha MR, et al. Idiopathic Optic Nerve Glioma: A Case Report. Cureus. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11744336. License: CC BY.

در MRI محوری، عصب بینایی درون حدقه راست به صورت دوکی شکل بزرگ شده و با کنتراست قوی و یکنواخت (فلش قرمز) مشخص می‌شود که به دلیل اثر توده‌ای در پشت کره چشم، بیرون‌زدگی چشم تأیید می‌شود. این تصویر با یافته‌های MRI (بزرگ شدن یکنواخت عصب بینایی و خمیدگی رو به پایین) که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است، مطابقت دارد.

علائم ذهنی

کودکان خردسال معمولاً از کاهش بینایی خود شکایت نمی‌کنند. به همین دلیل، والدین یا اطرافیان متوجه انحراف چشم (به‌ویژه انحراف به داخل) می‌شوند و اغلب برای اولین بار به چشم‌پزشک مراجعه می‌کنند.

کاهش بینایی یک‌طرفه بدون انحراف چشم، حتی دیرتر تشخیص داده می‌شود. ممکن است در اولین مراجعه، آتروفی عصب بینایی رخ داده باشد.

گلیوم عصب بینایی دوطرفه در موارد شروع در سنین پایین شایع‌تر است. اغلب با ناهنجاری در نگاه یا «رفتارهای نشان‌دهنده عدم دید» برای اولین بار تشخیص داده می‌شود و ممکن است اختلال بینایی شدید باشد.

برجستگی چشم واضح نیست و دردی نیز وجود ندارد.

Q آیا اگر به کودک گفته شود که استرابیسم دارد، احتمال گلیوم عصب بینایی وجود دارد؟

در گلیوم عصب بینایی، کودکان خردسال به دلیل ناتوانی در درک و بیان کاهش بینایی، اغلب استرابیسم (به ویژه اگزوتروپی) به عنوان اولین علامت منجر به مراجعه به چشم پزشک می‌شود. در کودکانی که استرابیسم تشخیص داده می‌شود، به ویژه استرابیسم یک طرفه، بررسی دقیق شامل آزمایش بینایی، فوندوسکوپی و تصویربرداری برای رد گلیوم عصب بینایی مهم است.

یافته‌های فوندوسکوپی

در معاینه فوندوسکوپی معمولاً یافته‌های زیر مشاهده می‌شود:

ادم پاپی (یافته اولیه)
آتروفی عصب بینایی (یافته مرحله پیشرفته)
چین‌های مشیمیه (choroidal folds)

یافته‌های موارد همراه با NF1

در موارد همراه با NF1 (نوروفیبروماتوز نوع 1)، یافته‌های سیستمیک زیر دیده می‌شود.

لکه‌های کافه‌او له (cafe-au-lait spots): لکه‌های قهوه‌ای روشن روی پوست
نوروفیبروم پوستی
ندول‌های لیش عنبیه: مهم به عنوان یافته چشمی که با معاینه لامپ شکافی تأیید می‌شود

یافته‌های تصویربرداری

یافته‌های CT:

عصب بینایی با دانسیته کم تا ایزودنس و ضخیم‌شدگی استوانه‌ای شکل
خمیدگی و پیچ‌خوردگی (kinking) عصب بینایی در داخل حدقه مشاهده می‌شود

یافته‌های MRI (بررسی دقیق):

تصویر T1-weighted: سیگنال پایین نشان می‌دهد
کنتراست با Gd-DTPA: تورم یکنواخت و اثر کنتراست قوی را نشان می‌دهد
downward kinking: خمیدگی رو به پایین عصب بینایی به طور مشخص در موارد همراه با NF1 دیده می‌شود
همچنین گسترش از کانال بینایی به داخل جمجمه و وجود تومور در کیاسمای بینایی و هیپوتالاموس ارزیابی می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

همه‌گیرشناسی

گلیوم‌های اپتیک حدود ۰.۵ تا ۵٪ از تومورهای مغزی کودکان را تشکیل می‌دهند و نادر هستند.
در کودکان زیر ۱۰ سال شایع‌تر است و تفاوت جنسیتی ندارد.
حدود ۷۰٪ موارد در دوران کودکی بروز می‌کنند (برخی در بزرگسالی).
حدود ۲۰ تا ۳۰٪ موارد با NF1 (نوروفیبروماتوز نوع ۱) همراه هستند¹⁾.
در ضایعات چشمی NF1، گلیوم اپتیک شایع‌ترین است.

Q آیا افراد مبتلا به NF1 (نوروفیبروماتوز نوع 1) بیشتر در معرض گلیوم عصب بینایی هستند؟

در بیماران NF1 خطر گلیوم عصب بینایی به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد و ۲۰ تا ۳۰٪ از کل موارد گلیوم عصب بینایی با NF1 همراه هستند¹⁾. پس از تشخیص NF1، پیگیری منظم چشمی به عنوان غربالگری گلیوم عصب بینایی توصیه می‌شود. برعکس، در صورت تشخیص گلیوم عصب بینایی در کودکان، بررسی اینکه آیا معیارهای تشخیصی NF1 را دارند یا خیر در همه موارد ضروری است.

معیارهای تشخیصی NF1

موارد اصلی معیارهای تشخیصی NF1 (نوروفیبروماتوز نوع 1) در زیر آورده شده است²⁾.

یافته	معیار
لکه‌های کافه‌او له	≥6 عدد (در کودکان: قطر ≥5 میلی‌متر، پس از بلوغ: قطر ≥15 میلی‌متر)
نوروفیبروما	≥2 عدد (از هر نوع) یا ≥1 نوروفیبرومای پلکسی‌فرم
ندول‌های لیش عنبیه	≥2 عدد
ناهنجاری استخوانی مشخصه	دیسپلازی بال بزرگ استخوان اسفنوئید یا نازک شدن کورتکس استخوان‌های بلند
گلیوم عصب بینایی	یک یا بیشتر
کک‌مک در زیربغل یا کشاله ران	وجود دارد
خویشاوند درجه یک	فردی با تشخیص قطعی NF1

برای تشخیص قطعی NF1، لازم است حداقل دو مورد از معیارهای فوق وجود داشته باشد.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

نکات تشخیصی

کاهش بینایی یک‌طرفه و برجستگی چشم در کودکان (حتی اگر واضح نباشد)
سی‌تی اسکن/ام‌آرآی: بزرگ شدن یکنواخت عصب بینایی و خمیدگی به سمت پایین
حتماً وجود یا عدم وجود نوروفیبروماتوز نوع ۱ (NF1) را بررسی کنید
بیوپسی معمولاً ضروری نیست (تشخیص با تصویربرداری امکان‌پذیر است). بافت در زمان برداشت جراحی تأیید می‌شود

یافته‌های CT

عصب بینایی با تراکم کم تا متوسط و به شکل استوانه‌ای بزرگ می‌شود
پیچ‌خوردگی (kinking) عصب بینایی در داخل حدقه مشاهده می‌شود
کلسیفیکاسیون نادر است

یافته‌های MRI (مهم‌ترین)

MRI نسبت به CT در ارزیابی گسترش تومور برتر است و برای بررسی دقیق ضروری می‌باشد.

یافته	جزئیات
تصویر T1-weighted	سیگنال پایین را نشان می‌دهد
اثر کنتراست Gd-DTPA	بزرگی یکنواخت و اثر کنتراست قوی
downward kinking	ویژگی در موارد همراه با NF1 (خمیدگی رو به پایین عصب بینایی)
ارزیابی گسترش داخل جمجمه	تأیید وجود تومور در کانال عصب بینایی ← داخل جمجمه، کیاسمای بینایی و هیپوتالاموس

تشخیص افتراقی

مننژیوم غلاف عصب بینایی

مهمترین بیماری برای تشخیص افتراقی.

در زنان بالغ شایع‌تر است و موارد همراه با NF2 دیده می‌شود. در CT/MRI، علامت tram-track (نشانه شبیه ریل قطار) مشخصه است و برای افتراق از گلیوم عصب بینایی مفید می‌باشد.

نوریت بینایی

شروع حاد و اغلب با درد هنگام حرکت چشم همراه است.

در MRI افزایش کنتراست عصب بینایی دیده می‌شود، اما تورم خفیف است. اغلب با درمان استروئیدی بهبود می‌یابد.

سایر تشخیص‌های افتراقی:

لنفوم اربیت (شایع در بزرگسالان)
شبه‌تومور التهابی اربیت
تومور متاستاتیک اربیت

گلیوم عصب بینایی بزرگ شدگی یکنواخت و خمیدگی رو به پایین (downward kinking) را نشان می‌دهد و به وضوح از علامت ترام‌تراک (tram-track sign) در مننژیوم غلاف عصب بینایی قابل تشخیص است.

Q تفاوت بین گلیوم عصب بینایی و مننژیوم غلاف عصب بینایی چیست؟

گلیوم عصب بینایی یک تومور خوش‌خیم (آستروسیتوم پیلوسیتیک) شایع در کودکان است و با NF1 همراهی دارد. در CT/MRI، بزرگ شدگی یکنواخت عصب بینایی و خمیدگی رو به پایین (downward kinking) مشخصه آن است. مننژیوم غلاف عصب بینایی در زنان بالغ شایع‌تر است، موارد همراه با NF2 نیز دیده می‌شود و در CT/MRI با علامت ترام‌تراک (tram-track sign: کلسیفیکاسیون یا افزایش کنتراست در امتداد غلاف عصب بینایی) مشخص می‌شود که از این نظر افتراق داده می‌شود.

۵. روش‌های درمان استاندارد

اصول پایه: پیگیری

از آنجایی که تومور خوش‌خیم است و در کودکان شایع است، در صورت محدود بودن به عصب بینایی داخل کاسه چشم، اصولاً جراحی یا پرتودرمانی انجام نمی‌شود. پیگیری دقیق با تصویربرداری دوره‌ای (MRI: هر ۳ تا ۶ ماه) اساس درمان است.

در گذشته جراحی انجام می‌شد، اما به دلیل خطر بالای نابینایی غیرقابل برگشت، امروزه تمایل به اجتناب از برداشتن جراحی وجود دارد. در موارد همراه با NF1، مواردی از کوچک شدن خودبه‌خودی (regression) نیز گزارش شده است، بنابراین پیگیری با دقت بیشتری انجام می‌شود.

شیمی‌درمانی (موارد پیشرونده یا کاهش بینایی)

در صورت پیشرفت کاهش بینایی یا افزایش اندازه تومور، شیمی‌درمانی ترکیبی با کربوپلاتین و وین‌کریستین (رژیم CV) به عنوان درمان استاندارد خط اول استفاده می‌شود³⁾⁴⁾.

رژیم استاندارد درمان CV (مانند COG A9952 و غیره):

وین‌کریستین: 1.5 میلی‌گرم بر متر مربع، تزریق وریدی، هفته‌ای یک بار به مدت 10 هفته
کاربوپلاتین: 550 میلی‌گرم بر متر مربع، تزریق وریدی، هر 3 هفته یک بار

نرخ پاسخ عینی (بهبودی نسبی + تثبیت) درمان CV 60 تا 80 درصد گزارش شده است⁴⁾.

گزینه‌های درمان خط دوم:

سیس‌پلاتین + اتوپوزید
تموزولوماید (عامل آلکیله‌کننده)
وین‌بلاستین به تنهایی (در موارد عود پس از درمان CV⁵⁾)

پرتو درمانی

در موارد پیشرفته مقاوم به شیمی‌درمانی در نظر گرفته می‌شود. با این حال، در کودکان به دلیل خطر سرطان ثانویه، اختلال عملکرد غدد درون‌ریز (به دلیل پرتودهی نزدیک هیپوتالاموس) و تأثیر بر عملکرد شناختی، تمایل به اجتناب از آن تا حد امکان وجود دارد.

برداشت جراحی

در حال حاضر تمایل به اجتناب از برداشت جراحی تهاجمی وجود دارد.

شرایطی که برداشت جراحی در نظر گرفته می‌شود:

در چشم نابینا، اگر تومور به داخل جمجمه گسترش یابد (اولویت با بقای بیمار نسبت به خطر نابینایی)
در صورت بیرون‌زدگی شدید چشم که کیفیت زندگی را به طور قابل توجهی کاهش دهد (اهداف زیبایی‌شناختی)
زمانی که تأیید بافت ضروری است (بیوپسی)

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ویژگی‌های بافت‌شناسی

یافته‌های هیستوپاتولوژیک گلیوم عصب بینایی، آستروسیتوم پیلوسیتیک خوش‌خیم (pilocytic astrocytoma, WHO Grade I) است. این تومور اساساً با گلیوم‌های با درجه بدخیمی بالا مانند گلیوبلاستوم مولتی فرم (glioblastoma multiforme, WHO Grade IV) متفاوت است.

سلول‌های تومور شکل مشخصی با زوائد سلولی دوقطبی دارند و حاوی الیاف روزنتال هستند. این تومور از سلول‌های گلیال عصب بینایی (آستروسیت‌ها) منشأ گرفته و عصب بینایی را از داخل فشرده و جایگزین می‌کند.

مکانیسم‌های مولکولی مرتبط با NF1

گلیوم عصب بینایی مرتبط با NF1 (نوروفیبروماتوز نوع 1) ناشی از جهش در ژن NF1 (کروموزوم 17q11.2) است.

ژن NF1 یک ژن سرکوبگر تومور است که پروتئین نوروفیبرومین را کد می‌کند
نوروفیبرومین به عنوان پروتئین فعال‌کننده Ras-GTPase (GAP) عمل کرده و سیگنال Ras را مهار می‌کند
جهش NF1 → از دست دادن عملکرد نوروفیبرومین → فعالیت دائمی مسیر سیگنال Ras → افزایش سیگنال MAPK → تکثیر کنترل‌نشده سلول‌های گلیال

جهش BRAF

در آستروسیتومای پیلوسیتیک پراکنده (بدون NF1)، ژن همجوشی BRAF-KIAA1549 به طور مکرر دیده می‌شود. این ژن همجوشی نیز مسیر MAPK را فعال کرده و رشد تومور را تسریع می‌کند.

برخی موارد دارای جهش BRAF V600E هستند و موارد دارای این جهش تمایل به درجه بدخیمی بالاتری دارند⁶⁾.

الگوی رشد گلیوم‌های با درجه پایین

اکثر گلیوم‌های عصب بینایی از نوع کم‌درجه (low-grade) هستند و رشد آهسته‌ای دارند. تومور عصب بینایی را از داخل متورم کرده و باعث خمیدگی (kinking و downward kinking) آن در داخل حدقه می‌شود. بزرگ‌شدگی یکنواخت و خمیدگی رو به پایین در MRI نقاط کلیدی تشخیص تصویربرداری هستند.

7. پیش‌آگهی و تحقیقات جدید

پیش‌آگهی

موارد محدود به حدقه:

پیش‌آگهی نسبتاً خوبی دارد
موارد همراه با NF1: گزارش‌هایی از پسرفت (regression) خودبه‌خودی وجود دارد¹⁾
پیش‌آگهی بینایی به شدت به زمان درمان اولیه (زود تشخیص داده شدن) بستگی دارد

موارد با نفوذ به کیاسمای بینایی و هیپوتالاموس:

خطر بالای اختلال بینایی دوطرفه
تهاجم به هیپوتالاموس: ممکن است با ناهنجاری‌های غدد درون‌ریز (اختلال رشد، بلوغ زودرس، دیابت بی‌مزه و غیره) همراه باشد

پیش‌آگهی حیاتی:

به دلیل درجه پایین، نسبتاً خوب است (بقای ۵ ساله بیش از ۹۰٪)
تبدیل بدخیم: نادر اما گزارش شده است → مبنای پیگیری منظم تصویربرداری
رشد مجدد: ممکن است پس از شیمی‌درمانی نیز رخ دهد

پیش‌آگهی عملکردی:

پیگیری طولانی‌مدت بینایی، عملکرد غدد درون‌ریز و عملکرد شناختی مهم است
پس از پرتودرمانی: خطر سرطان ثانویه، اختلالات غدد درون‌ریز و اختلالات عصبی-شناختی وجود دارد

مدیریت طولانی‌مدت

پیش‌آگهی بینایی یکسان نیست و موارد پیشرونده و پایدار با هم مخلوط می‌شوند، بنابراین ارزیابی طولی عملکرد بینایی علاوه بر اندازه تومور ضروری است. در برخی موارد، با وجود ثبات یافته‌های MRI، عملکرد بینایی بدتر می‌شود و برعکس، در موارد همراه با NF1 ممکن است کاهش خودبه‌خودی اندازه تومور رخ دهد. ^{1, 8, 9)}

ارزیابی عملکرد بینایی: اندازه‌گیری مکرر حدت بینایی، میدان بینایی، دید رنگی و RAPD متناسب با سن
پیگیری تصویربرداری: پیگیری رشد مجدد، گسترش به کیاسمای بینایی و داخل جمجمه با MRI⁸⁾
ارزیابی غدد درون‌ریز: در موارد گسترش به هیپوتالاموس، بررسی اختلال رشد، بلوغ زودرس و دیابت بی‌مزه
مدیریت سیستمیک NF1: پیگیری همزمان ضایعات پوستی، سایر تومورها و جنبه‌های رشدی^{2, 9)}

مهارکننده‌های MEK (سلمتینیب)

اثربخشی مهارکننده‌های MEK برای گلیوم‌های با درجه پایین مرتبط با NF1 گزارش شده است.

در کارآزمایی SPRINT (فاز II)، نرخ پاسخ عینی 66٪ برای سلمتینیب در گلیوم‌های پیشرونده با درجه پایین مرتبط با NF1 (نوروفیبروم پلکسی‌فرم) گزارش شده است⁷⁾. کاربرد آن در گلیوم‌های با درجه پایین مرتبط با NF1 از جمله گلیوم‌های عصب بینایی در حال بررسی است.

مهارکننده‌های BRAF

برای گلیوم‌های درجه پایین کودکان با جهش BRAF V600E، درمان ترکیبی داورافنیب + ترامتینیب در کارآزمایی‌های بالینی ارزیابی شده است⁶⁾. در موارد مثبت از نظر هم‌جوشی BRAF-KIAA1549، اثربخشی مهارکننده‌های BRAF محدود است.

جهت‌گیری داروهای هدفمند مولکولی

با ظهور مهارکننده‌های MEK و BRAF، تغییر از شیمی‌درمانی سنتی (رژیم CV) به درمان شخصی‌سازی شده بر اساس پروفایل مولکولی در حال پیشرفت است⁸⁾. در آینده، انتخاب درمان بر اساس پروفایل جهش‌های ژنتیکی (هم‌جوشی BRAF، BRAF V600E، جهش NF1 و غیره) ممکن است استاندارد شود.

8. منابع

Listernick R, Charrow J, Greenwald M, Mets M. Natural history of optic pathway tumors in children with neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. J Pediatr. 1994;125(1):63-66. doi:10.1016/s0022-3476(94)70122-9. PMID:8021787.
Ferner RE, Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirby A. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007;44(2):81-88. doi:10.1136/jmg.2006.045906. PMID:17105749; PMCID:PMC2598063.
Gnekow AK, Walker DA, Kandels D, Picton S, Giorgio Perilongo, Grill J, Stokland T, Sandstrom PE, Warmuth-Metz M, Pietsch T, Giangaspero F, Schmidt R, Faldum A, Kilmartin D, De Paoli A, De Salvo GL, of the Low Grade Glioma Consortium and the participating centers. A European randomised controlled trial of the addition of etoposide to standard vincristine and carboplatin induction as part of an 18-month treatment programme for childhood (≤16 years) low grade glioma - A final report. Eur J Cancer. 2017;81:206-225. doi:10.1016/j.ejca.2017.04.019. PMID:28649001; PMCID:PMC5517338.
Ater JL, Zhou T, Holmes E, Mazewski CM, Booth TN, Freyer DR, Lazarus KH, Packer RJ, Prados M, Sposto R, Vezina G, Wisoff JH, Pollack IF. Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012;30(21):2641-2647. doi:10.1200/jco.2011.36.6054. PMID:22665535; PMCID:PMC3413276.
Alvaro Lassaletta, Katrin Scheinemann, Shayna M. Zelcer, Juliette Hukin, Beverley A. Wilson, Nada Jabado, Anne Sophie Carret, Lucie Lafay-Cousin, et al. Phase II Weekly Vinblastine for Chemotherapy-Naïve Children With Progressive Low-Grade Glioma: A Canadian Pediatric Brain Tumor Consortium Study. JCO. 2016;34(29):3537-3543. doi:10.1200/jco.2016.68.1585.
Fangusaro J, Onar-Thomas A, Young Poussaint T, Wu S, Ligon AH, Lindeman N, Banerjee A, Packer RJ, Kilburn LB, Goldman S, Pollack IF, Qaddoumi I, Jakacki RI, Fisher PG, Dhall G, Baxter P, Kreissman SG, Stewart CF, Jones DTW, Pfister SM, Vezina G, Stern JS, Panigrahy A, Patay Z, Tamrazi B, Jones JY, Haque SS, Enterline DS, Cha S, Fisher MJ, Doyle LA, Smith M, Dunkel IJ, Fouladi M. Selumetinib in paediatric patients with BRAF-aberrant or neurofibromatosis type 1-associated recurrent, refractory, or progressive low-grade glioma: a multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(7):1011-1022. doi:10.1016/s1470-2045(19)30277-3. PMID:31151904; PMCID:PMC6628202.
Anuradha Banerjee, Regina I. Jakacki, Arzu Onar-Thomas, Shengjie Wu, Theodore Nicolaides, Tina Young Poussaint, Jason Fangusaro, Joanna Phillips, et al. A phase I trial of the MEK inhibitor selumetinib (AZD6244) in pediatric patients with recurrent or refractory low-grade glioma: a Pediatric Brain Tumor Consortium (PBTC) study. Neuro-Oncology. 2017;19(8):1135-1144. doi:10.1093/neuonc/now282.
de Blank PMK, Orne-Ibekwe E, Packer R. International consensus recommendations for visual surveillance in optic pathway gliomas associated with neurofibromatosis type 1. J Neurooncol. 2020;148(3):571-578.
Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997;41(2):143-149. doi:10.1002/ana.410410204. PMID:9029062.