نقص نسبی آوران مردمک (RAPD)

نکات کلیدی در یک نگاه

RAPD یک «بیماری» مستقل نیست، بلکه یک «یافته بالینی» است که با تست چراغ قوه چرخشی (Swinging flashlight test) تشخیص داده می‌شود.
نشان‌دهنده وجود یک ضایعه یک‌طرفه یا نامتقارن در شبکیه یا عصب بینایی (قدامی از جسم زانویی جانبی) در یک طرف است.
در کدورت‌های محیط شفاف میانی مانند آب مروارید، RAPD مثبت نمی‌شود و در ضایعات پس از کیاسم بینایی نیز اصولاً مثبت نمی‌شود.
نرخ عدم توافق بین معاینه‌کنندگان در آزمایش دستی به ۳۹٪ می‌رسد، بنابراین ارزیابی عینی با مردمک‌سنج دیجیتال برای بهبود دقت مفید است.
درمان اختصاصی برای خود RAPD وجود ندارد و درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای انجام می‌شود.
در سندرم کمپارتمان مداری که اورژانسی است، مثبت بودن RAPD معیار کاهش فشار فوری است.

۱. نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) چیست؟

نقص نسبی آوران مردمک (relative afferent pupillary defect; RAPD) یک یافته بالینی است که با «آزمایش نور متناوب (Swinging flashlight test)» با تحریک نوری متناوب هر چشم تشخیص داده می‌شود و تقریباً مترادف با مردمک Marcus Gunn استفاده می‌شود. این یافته مهم نشان‌دهنده وجود یک ضایعه یک‌طرفه یا نامتقارن در شبکیه یا عصب بینایی (قدامی از جسم زانویی جانبی) در یک طرف است.

RAPD یکی از اساسی‌ترین آزمایش‌های چشمی است که توسط متخصصان مغز و اعصاب، چشم‌پزشکان و اپتومتریست‌ها انجام می‌شود و برای تشخیص زودهنگام بسیاری از بیماری‌های مهم مانند نوریت بینایی و مولتیپل اسکلروزیس مفید است. تشخیص اشتباه بیماری‌های عصب بینایی در مراحل اولیه می‌تواند منجر به از دست دادن غیرقابل برگشت بینایی شود.

اصول مهم در زیر آورده شده است.

در صورت دوطرفه و متقارن بودن، RAPD نیست: در ضایعات متقارن دوطرفه، تفاوت بین دو چشم ایجاد نمی‌شود و به APD دوطرفه تبدیل می‌شود.
کدورت محیط شفاف میانی باعث مثبت شدن RAPD نمی‌شود: ضایعاتی مانند آب مروارید یا خونریزی زجاجیه که ورود نور را مسدود می‌کنند، اگر مستقیماً مسیر آوران مردمک را آسیب نزنند، RAPD مثبت نمی‌شود.
در ضایعات پس از کیاسم بینایی اصولاً مثبت نمی‌شود: با این حال، از آنجایی که در مجرای بینایی فیبرهای غیرمتقاطع بیشتر از فیبرهای متقاطع هستند، ضایعات مجرای بینایی ممکن است باعث RAPD خفیف در چشم مقابل شوند.

Q آیا وجود آب مروارید بر نتیجه آزمایش RAPD تأثیر می‌گذارد؟

کدورت‌های محیط شفاف میانی مانند آب مروارید میزان نور ورودی را کاهش می‌دهند، اما مستقیماً باعث آسیب به مسیر آوران مردمک نمی‌شوند، بنابراین RAPD مثبت نمی‌شود. حتی در صورت وجود آب مروارید شدید، اگر RAPD مثبت باشد، احتمال وجود بیماری زمینه‌ای عصب بینایی یا شبکیه زیاد است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

RAPD یک «علامت» نیست که بیمار آن را حس کند، بلکه یک «یافته» است که پزشک در معاینه تشخیص می‌دهد. آنچه بیمار حس می‌کند علائم ناشی از بیماری زمینه‌ای است که اغلب شامل موارد زیر است:

کاهش بینایی: در نوریت بینایی و نوروپاتی ایسکمیک بینایی رخ می‌دهد.
درد چشم و درد با حرکت چشم: در حدود ۶۰٪ موارد نوریت بینایی دیده می‌شود.
نقص میدان بینایی: اسکوتوم مرکزی، اسکوتوم سکوم مرکزی و غیره.
اختلال دید رنگی: به ویژه کدر شدن رنگ قرمز (که برای نوریت بینایی مشخص است).

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

گشاد شدن مردمک در تست نور متناوب: با وجود تاباندن نور به چشم مبتلا، مردمک گشاد می‌شود (یا میزان انقباض کاهش می‌یابد). این یافته اساسی RAPD مثبت است.
کاهش رفلکس مستقیم نوری: در سمت مبتلا، سرعت انقباض مردمک کاهش یافته و میزان پاسخ کاهش می‌یابد.
عدم ایجاد آنیزوکوری: به دلیل اختلال در مسیر آوران، در حالت باز بودن هر دو چشم، رفلکس مستقیم و غیرمستقیم تقریباً برابر است و آنیزوکوری در حالت استراحت ایجاد نمی‌شود.
تشخیص افتراقی از ضایعات وابران: در ضایعات وابران مانند فلج عصب حرکتی چشمی، مردمک چشم مبتلا همیشه گشاد است و با تابش نور منقبض نمی‌شود. در RAPD، هنگام تابش نور به چشم سالم، هر دو چشم منقبض می‌شوند (زیرا مسیر وابران طبیعی است).

۳. علل و عوامل خطر

علل بینایی‌عصبی

نوریت بینایی دمیلینه‌کننده: شایع‌ترین علت در MS، NMOSD و MOGAD.

نوروپاتی ایسکمیک بینایی: NA-AION و آرتریت سلول ژانت.

نوروپاتی فشاری: بیماری تیروئید چشم، تومورهای حدقه، ضایعات هیپوفیز.

گلوکوم: در صورت وجود آسیب شدید نامتقارن.

علل شبکیه‌ای و سایر

بیماری‌های ایسکمیک شبکیه: مانند انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO) و انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO).

جداشدگی شبکیه: شامل جداشدگی ماکولا یا درگیری دو ربع یا بیشتر.

تومورهای داخل چشمی: ضایعات متاستاتیک و ملانوم.

تنبلی چشم: در موارد شدید (حدت بینایی 20/400 یا کمتر).

علل بینایی شایع‌ترین هستند. بیماری‌های شاخص در زیر آورده شده‌اند.

نوریت اپتیک دمیلینه کننده: سن شایع 15 تا 45 سال، شایع‌تر در زنان.
- نوریت اپتیک مرتبط با MOG-IgG (MOGAD): درد با حرکت چشم 86%، ادم پاپی 86%. کاهش بینایی شدید اما بهبودی خوب (پیش‌آگهی بد با حدت بینایی 20/200 یا کمتر در 5 تا 14%) ²⁾.
- نوریت اپتیک با آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت: حدود 10% از نوریت‌های اپتیک ایدیوپاتیک. نسبت زن به مرد 9:1. مقاوم به استروئید و پیش‌آگهی بد.
نوروپاتی متاستاتیک: متاستازهای حدقه‌ای از سرطان پستان و غیره. متاستاز به عصب بینایی 4.5% از متاستازهای چشمی. به طور متوسط 4.5 تا 6.5 سال پس از تشخیص اولیه رخ می‌دهد ¹⁾.
سندرم کمپارتمان حدقه: RAPD مثبت معیاری برای دکمپرسیون اورژانسی است. در یک مورد هماتوم عضله راست خارجی پس از زایمان، RAPD مثبت منجر به کانتوتومی خارجی و تخلیه هماتوم شد و بینایی از عدم درک نور (NPL) به 6/6 بهبود یافت ³⁾.
توبرکولوم کوروئید: ضایعات داخل چشمی همراه با سل میلیاری نیز می‌توانند باعث RAPD شوند ⁴⁾.
نوروپاتی دارویی: ناشی از اتامبوتول و غیره. در MRI با کنتراست، عصب بینایی افزایش کنتراست نشان نمی‌دهد.
نوروپاتی تغذیه‌ای: کمبود ویتامین B12 و B1.

Q آیا در صورت وجود بیماری شبکیه به یک میزان در هر دو چشم، RAPD مثبت می‌شود؟

در بیماری‌های دوطرفه متقارن شبکیه، RAPD ظاهر نمی‌شود. زیرا اگر تفاوتی در ورود نور بین دو چشم نباشد، در تست نور متناوب، گشاد شدن مردمک رخ نمی‌دهد. مهم است که بدانیم RAPD آزمایشی برای تشخیص «تفاوت (عدم تقارن)» بین دو چشم است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تست نور متناوب (Swinging flashlight test)

با یک چراغ قوه قابل انجام است. نیازی به تجهیزات خاص ندارد، سریع و ساده بوده و ارزش تشخیصی بالایی دارد.

جزئیات روش:

در اتاق نیمه تاریک پس از تطابق با تاریکی انجام شود.
بیمار به دوردست نگاه کند.
با یک چراغ قوه روشن (یا اسلیت لامپ دستی) به طور متناوب از زیر به هر چشم به مدت حدود 2 ثانیه نور بتابانید.
فقط مردمک چشمی که نور به آن تابیده می‌شود را مشاهده کنید.
طبیعی: حتی با حرکت سریع به چشم دیگر، انقباض کافی مردمک مشاهده می‌شود.
RAPD مثبت: هنگامی که نور به چشم مبتلا منتقل می‌شود، رفلکس نوری رخ نداده و هر دو مردمک گشاد می‌شوند (یا میزان انقباض به وضوح کاهش می‌یابد).

نکته مهم: مهم است که منبع نور از زاویه یکسان (ترجیحاً از جلو) به هر دو چشم تابانده شود. تابش از زاویه مایل به راحتی باعث مثبت کاذب می‌شود.

محدودیت‌های آزمایش

نرخ عدم توافق بین ارزیابان در ارزیابی دستی تا ۳۹٪ گزارش شده است. در مواردی مانند رنگ تیره عنبیه، آنیزوکوری، مردمک کوچک یا اختلال مسیر وابران، تشخیص تفاوت‌های ظریف بین دو چشم دشوار می‌شود.

کمی‌سازی RAPD

روش فیلتر خنثی (ND filter): فیلتر ND را جلوی چشم سالم قرار داده و آزمایش swinging flashlight test انجام می‌شود. RAPD با غلظت فیلتری که در آن ناپدید می‌شود کمی‌سازی می‌گردد. این روش برای ارزیابی پاسخ به درمان نیز مفید است.
درجه‌بندی ذهنی: درجه‌بندی بر اساس میزان انقباض اولیه و اتساع مجدد هر مردمک. دقت کمی‌سازی آن معادل روش فیلتر ND گزارش شده است.

مردمک‌سنج دیجیتال (Pupillography)

ارزیابی عینی و کمی با استفاده از دستگاه ویدئویی مادون قرمز امکان‌پذیر است که محدودیت‌های ارزیابی دستی را جبران می‌کند. از یک قاب مکانیکی استفاده می‌شود که هر چشم را کاملاً ایزوله می‌کند و با LED تمام رنگی تحریک و با دوربین با وضوح بالا از بخش قدامی هر دو چشم به صورت همزمان تصویربرداری می‌کند. اطلاعات دقیقی مانند سرعت اتساع و مساحت مردمک که با چشم غیرمسلح قابل اندازه‌گیری نیست، به دست می‌آید. دستگاه‌های قابل استفاده در ژاپن عبارتند از Iriscorder Dual C-10641 (با قابلیت انتخاب دو طول موج آبی ۴۷۰ نانومتر و قرمز ۶۳۵ نانومتر، ثبت همزمان دو چشم) و ET-200 (دو دوربین، LED سه رنگ چندرنگی).

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی از اختلال مسیر وابران (فلج عصب حرکتی چشم، میدریاز تروماتیک) بسیار مهم است. در اختلال مسیر وابران، مردمک چشم مبتلا همیشه گشاد است و حتی در پاسخ غیرمستقیم هنگام تابش به چشم سالم نیز منقبض نمی‌شود. در RAPD، هنگام تابش به چشم سالم، هر دو مردمک منقبض می‌شوند که این تفاوت است.
مردمک آرگیل رابرتسون: تفکیک واکنش به نور و واکنش نزدیک را نشان می‌دهد اما با میوز شدید دوطرفه همراه است.
تونیک مردمک (مردمک آدی): کاهش یا فقدان رفلکس نوری، حفظ واکنش نزدیک و واکنش تونیک. با پیلوکارپین ۰٫۱۲۵٪ حساسیت دنرواسیون نشان می‌دهد.

Q آیا می‌توان شدت RAPD را به صورت عددی بیان کرد؟

با روش فیلتر ND می‌توان آن را کمی‌سازی کرد. با قرار دادن فیلتر ND جلوی چشم سالم و تعیین غلظتی که در آن RAPD ناپدید می‌شود (مثلاً ۰٫۳ واحد لگاریتمی) بیان می‌شود و برای پیگیری روند درمان نیز قابل استفاده است. با مردمک‌سنج دیجیتال، کمی‌سازی عینی با پارامترهای متعدد مانند سرعت اتساع و مساحت مردمک امکان‌پذیر است.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

هیچ درمان اختصاصی برای خود RAPD وجود ندارد. درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای انجام می‌شود. پیش‌آگهی به بیماری زمینه‌ای بستگی دارد.

نوریت اپتیک ایدیوپاتیک (نوریت اپتیک تیپیک)

در بیش از ۹۰٪ موارد بهبود بینایی انتظار می‌رود. حتی بدون درمان، در حدود ۸۰٪ موارد بهبودی طی ۳ هفته از شروع بیماری آغاز می‌شود.

پالس استروئیدی: متیل‌پردنیزولون ۱۰۰۰ میلی‌گرم در روز به صورت انفوزیون وریدی به مدت ۳ روز.
پس از پالس، پردنیزولون خوراکی (درمان نگهدارنده) انجام نمی‌شود (به دلیل افزایش خطر عود، منع مصرف دارد).
مونوتراپی خوراکی با کورتیکواستروئیدها به دلیل افزایش احتمال عود نوریت اپتیک انجام نمی‌شود.
در صورت پاسخ ناکافی: پالس دوم پس از ۴ تا ۵ روز در نظر گرفته می‌شود.
پیش از تجویز سیستمیک استروئیدها، عفونت‌هایی مانند هپاتیت B باید رد شوند.
در صورت نسبتاً خوب بودن حدت بینایی اصلاح‌شده: مصرف مکوبالامین ۱۵۰۰ میکروگرم در روز (خارج از برچسب) و پیگیری نیز گزینه‌ای است.

نوریت اپتیک با آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت

مقاومت به درمان استروئیدی بالا است. به عنوان اختلال طیف NMOSD در نظر گرفته می‌شود و همکاری با نورولوژی ضروری است.

نوریت اپتیک مرتبط با MOG-IgG (MOGAD) ²⁾

فاز حاد: متیل‌پردنیزولون وریدی (IVMP) و به دنبال آن کاهش تدریجی پردنیزولون (۱ تا ۳ ماه).
در صورت عدم پاسخ به IVMP: پلاسمافرز یا IVIG.
ایمونوتراپی طولانی‌مدت: محدود به موارد عودکننده. ریتوکسیماب، آزاتیوپرین، مایکوفنولات موفتیل، IVIG ماهانه (احتمالاً بیشترین کاهش عود).
حدود نیمی از موارد عود می‌کنند، اما بهبود بینایی معمولاً خوب است (پیش‌آگهی ضعیف با دید 20/200 یا کمتر در 5 تا 14 درصد موارد).

نوریت اپتیک عفونی

در مواردی مانند سیفلیس، آنتی‌بیوتیک‌ها بر استروئیدها اولویت دارند.

سندرم کمپارتمان اربیت ³⁾

RAPD مثبت همراه با کاهش بینایی نشانه نیاز به کاهش فشار فوری است. کانتوتومی خارجی و کانتولیز تحتانی (lateral canthotomy and inferior cantholysis) انجام می‌شود. اگر هماتوم موضعی باشد، ممکن است تخلیه جراحی با هدایت تصویربرداری لازم باشد.

Q آیا دارویی برای درمان خود RAPD وجود دارد؟

RAPD یک بیماری نیست، بلکه «یافته‌ای» است که میزان آسیب عصب بینایی یا شبکیه را نشان می‌دهد، بنابراین درمان اختصاصی برای خود RAPD وجود ندارد. اصل بر تشخیص بیماری زمینه‌ای و درمان متناسب با آن (مانند پالس استروئید برای نوریت اپتیک) است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مدار عصبی رفلکس نوری

مسیر آوران: شبکیه → عصب بینایی → کیاسمای بینایی (انشعاب به دو طرف) → قبل از جسم زانویی جانبی از مسیر اصلی بینایی جدا شده → هسته پیش‌تگمنتال مغز میانی → هسته ادینگر-وستفال دو طرف
مسیر وابران: هسته ادینگر-وستفال → عصب حرکتی چشم → گانگلیون مژگانی → اعصاب مژگانی کوتاه → اسفنکتر مردمک → میوز

مکانیسم ایجاد RAPD

اگر میزان انقباض مردمک هنگام تحریک یک چشم کمتر از تحریک چشم دیگر باشد، به معنای تفاوت در ورودی بینایی بین دو چشم است. از آنجایی که واکنش مستقیم و غیرمستقیم تقریباً برابر هستند، در حالت باز بودن هر دو چشم، آنیزوکوری رخ نمی‌دهد. تنها با تحریک متناوب، تفاوت واکنش بین چشم مبتلا و سالم آشکار می‌شود.

ارتباط کیاسمای بینایی و مجرای بینایی

در کیاسمای بینایی، فیبرهای متقاطع (حدود 53%) بیشتر از فیبرهای غیرمتقاطع هستند. در ضایعات مجرای بینایی، ممکن است RAPD خفیفی در چشم مقابل ایجاد شود. در همیانوپی همنام ناشی از آسیب مجرای بینایی، RAPD در چشمی که نقص میدان بینایی تمپورال دارد (شبکیه بینی = میدان تمپورال = فیبرهای متقاطع) رخ می‌دهد.

تفکیک از واکنش نزدیک

فیبرهای فوق‌هسته‌ای به هسته Edinger-Westphal در واکنش نزدیک، از مسیر شکمی‌تر نسبت به فیبرهای آوران رفلکس نوری عبور می‌کنند. نسبت سلول‌های عصبی رفلکس نوری به واکنش تطابقی در گانگلیون مژگانی 3:97 است، بنابراین حتی اگر رفلکس نوری مختل شود، انقباض مردمک ناشی از واکنش نزدیک به راحتی حفظ می‌شود.

مکانیسم پاتوفیزیولوژیک هر بیماری (خلاصه)

نوریت اپتیک دمیلینه‌کننده: تخریب غلاف میلین باعث اختلال در هدایت عصبی عصب بینایی می‌شود.
نوریت اپتیک با آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت: حمله آنتی‌بادی و کمپلمان به آستروسیت‌ها. آستروسیت‌های عصب بینایی و کیاسمای بینایی AQP4 زیادی بیان می‌کنند.
MOGAD: MOG-IgG گلیکوپروتئین الیگودندروسیت میلین را هدف قرار می‌دهد ²⁾.
نوروپاتی ایسکمیک بینایی: دژنراسیون آکسونی به دلیل اختلال خونرسانی به عصب بینایی.
نوروپاتی فشاری بینایی: آسیب آکسونی و تخریب میلین به دلیل فشار فیزیکی.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

پیشرفت مردمک‌سنج دیجیتال

مردمک‌سنج دیجیتال (پوپیلوگرافی) با استفاده از دستگاه ویدئویی مادون قرمز، محدودیت‌های معاینه دستی سنتی (سوگیری معاینه‌کننده، ذهنی بودن، تکرارپذیری) را حذف کرده و باعث بهبود کیفی در کمّی‌سازی عینی، ثبت و پیگیری RAPD شده است. با توسعه سیستم‌های مبتنی بر رایانه شخصی، اندازه‌گیری دقیق مردمک که قبلاً فقط در مراکز تخصصی امکان‌پذیر بود، اکنون در عمل بالینی عمومی نیز قابل استفاده است.

روشن‌سازی بیماری مرتبط با MOG-IgG (MOGAD) ²⁾

MOGAD در حال تثبیت به عنوان یک موجودیت بیماری مستقل از MS و NMOSD با آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت است. نوریت بینایی شایع‌ترین علامت اولیه در بزرگسالان است و سردرد در حدود نیمی از موارد قبل از حمله رخ می‌دهد. مثبت بودن پایدار MOG-IgG می‌تواند یک عامل پیش‌بینی‌کننده عود باشد، اما در موارد مثبت موقت، خطر عود کم است. درمان ایمنی طولانی‌مدت بهینه هنوز مشخص نشده است و مطالعات آینده‌نگر بین‌المللی ادامه دارد.

8. منابع

Shahrudin NFH, Muhammed J, Wan Hitam WH. Infiltrative Optic Neuropathy in Advanced Breast Carcinoma. Cureus. 2023;15(12):e50994.
Leishangthem L, Beres S, Moss HE, Chen JJ. A Tearfully Painful Darkness. Surv Ophthalmol. 2021;66(3):543-549.
Hurley DJ, Murphy R, Farrell S. Spontaneous postpartum lateral rectus haemorrhage. BMJ Case Rep. 2022;15:e248133.
Jojo V, Singh P, Samanta RP, Ahmad R. Unilateral Choroidal Granuloma and a Pupillary Abnormality in a Case of Miliary Tuberculosis: A Dilemma for the Physician. Cureus. 2022;14(9):e28713.