بیماری مویامویا (MMD) یک اختلال عروقی مزمن انسدادی مغز است که با تنگی و انسداد پیشرونده دوطرفه انتهای شریان کاروتید داخلی، شریان مغزی قدامی و شریان مغزی میانی مشخص میشود. نام این بیماری از نمای آنژیوگرافی عروق مغزی گرفته شده که شبیه دود سیگار (مویامویا) است.
حتی اگر یافتههای آنژیوگرافی مشابه باشد، در صورت وجود بیماریهای زمینهای مانند سندرم داون، کم خونی داسی شکل، لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، نوروفیبروماتوز نوع 1 (NF1) یا تالاسمی، سندرم مویامویا (MMS) نامیده میشود و از بیماری مویامویا متمایز است3).
نرخ بروز در ژاپن و کره بیشترین است. بروز سالانه در ژاپن 0.54 در 100,000 نفر است که حدود 10 برابر آمریکای شمالی و اروپا است. در ایالات متحده، بروز 0.57 در 100,000 نفر گزارش شده است. نسبت جنسی 1:1.8 است و اوج شیوع در مردان در دهه دوم و در زنان در دهه سوم زندگی است. موارد خانوادگی در ژاپن 12.1% و در آمریکای شمالی حدود 4% است.
ارتباط قوی با تریزومی 21 (سندرم داون) وجود دارد و شیوع MMD تا 26 برابر جمعیت عمومی گزارش شده است.
بیماری مویامویا به تنگی پیشرونده دوطرفه سیستم شریان کاروتید داخلی بدون بیماری زمینهای اطلاق میشود. یافتههای آنژیوگرافی مشابه همراه با بیماریهای زمینهای خاص مانند سندرم داون، کم خونی داسی شکل یا SLE، سندرم مویامویا نامیده میشود و از آن متمایز است3). برنامه درمانی و پیشآگهی ممکن است بر اساس وجود یا عدم وجود بیماری زمینهای متفاوت باشد.
علائم چشمی همیشه بروز نمیکنند، اما علائم زیر گزارش شدهاند.
آموروزیس فوگاکس
مکانیسم ایجاد: ناشی از انسداد گردش خون در سیستم شریان کاروتید داخلی. ترومبوآمبولی و هیپوپرفیوژن مکانیسمهای زمینهای هستند.
ویژگیها: از دست دادن بینایی بدون درد به صورت حملهای و مکرر رخ میدهد. این یک علامت مهم از بیماری عروق داخل جمجمهای است.
انسداد شریان مرکزی شبکیه
لکه قرمز گیلاسی: یک ضایعه قرمز مشخص در ناحیه مرکزی ماکولا ظاهر میشود.
آنژیوگرافی فلورسئین (FFA): تأخیر در پر شدن شریان شبکیه قابل مشاهده است.
ویژگی در MMD: به دلیل توسعه عروق جانبی از طریق شریان کاروتید خارجی، ناهنجاریهای عروق شبکیه نادر است. انسداد اغلب در فاصله دورتر از انشعاب شریان چشمی رخ میدهد.
سندرم ایسکمی چشمی
مکانیسم بروز: ایسکمی مزمن شبکیه و مشیمیه منجر به تولید بیش از حد VEGF میشود. عروق جدید در عنبیه و زاویه تشکیل میشوند.
گلوکوم نئوواسکولار (NVG): باعث گلوکوم از نوع بسته شدن زاویه میشود.
تمایل به فشار پایین چشم: به دلیل کاهش تولید زلالیه ناشی از پرفیوژن کم جسم مژگانی، ممکن است فشار چشم نسبتاً پایین باشد. ممکن است با یووئیت قدامی همراه باشد.
سندرم Morning Glory
تعریف: یک ناهنجاری مادرزادی عصب بینایی که با فرورفتگی قیفی شکل بزرگ دیسک بینایی، تغییرات رنگدانه اطراف دیسک و بافت گلیال مرکزی مشخص میشود.
ارتباط با MMD: با مسیرهای غیرطبیعی عروق شبکیه همراه است و ناهنجاری رشد عروق در دوره جنینی ممکن است زمینهساز ارتباط با MMD باشد. حذف ناهنجاریهای عروق داخل جمجمه با MRA ضروری است.
سایر یافتهها: در بیماران MMS همراه با دیسپلازی ایمنی-استخوانی Schimke (SIOD)، کدورت دوطرفه قرنیه و نابینایی کامل گزارش شده است 4). همچنین در آنژیوگرافی OCT، در چشمهای دارای شانت ثانویه MMD، افزایش کمپلکس عروقی سطحی (SVC) مشاهده شده است که پس از جراحی بایپس STA-MCA ناپدید میشود.
در MMD، حتی اگر شریان کاروتید داخلی مسدود شود، به دلیل توسعه عروق جانبی از طریق شریان کاروتید خارجی، جریان خون به شریان چشمی نسبتاً حفظ میشود. همچنین انسداد اغلب در فاصله دورتر از انشعاب شریان چشمی رخ میدهد. بنابراین ناهنجاریهای عروق شبکیه در مقایسه با CRAO ناشی از علل دیگر نادر است.
علت MMD عمدتاً ناشناخته است و یک بیماری چندعاملی در نظر گرفته میشود.
VEGF، bFGF و TGF-β1 شناسایی شدهاند که تکثیر عضلات صاف را در لایه داخلی رگها تقویت کرده و باعث تنگی میشوند. سیتوکینهای التهابی مانند IFN-β، IFN-γ، TNF-α، IL-6 و IL-1 ممکن است رونویسی RNF213 را فعال کنند2).
مشخص شده است که با بیماریهای زیر همراه است:
| بیماری | توضیحات |
|---|---|
| تریزومی 21 (سندرم داون) | شیوع MMD تا 26 برابر جمعیت عمومی |
| کم خونی داسی شکل | بروز MMS 20 تا 30 درصد |
| لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) | زمینه ایمونولوژیک |
| NF1 (نوروفیبروماتوز نوع 1) | — |
| دیسپلازی ایمنی-استخوانی Schimke (SIOD) | جهش ژن SMARCAL1. مواردی از کدورت قرنیه دوطرفه و نابینایی گزارش شده است4) |
| مولتیپل اسکلروزیس (MS) | موارد همراه با MMS گزارش شده است2) |
ارتباط با ناهنجاریهای رشدی عروق و زمینه ایمنیشناختی مرتبط با تریزومی 21 پیشنهاد شده است، اما مکانیسم دقیق هنوز مشخص نیست. بر اساس گزارشها، شیوع آن تا 26 برابر جمعیت عمومی است و در صورت بروز علائم عصبی در بیماران سندرم داون، باید به طور فعال به MMS مشکوک شد.
برای تشخیص بالینی MMD سه مورد زیر لازم است:
ضایعات یکطرفه «مشکوک» در نظر گرفته میشوند، اما اغلب ظرف چند سال به طرف مقابل نیز پیشرفت میکنند. در بازبینی دستورالعمل ژاپن، موارد یکطرفه نیز قابل تشخیص MMD هستند.
| آزمایش | ویژگی |
|---|---|
| DSA (آنژیوگرافی تفریق دیجیتال) | استاندارد طلایی. همچنین برای برنامهریزی جراحی استفاده میشود |
| MRA | غیرتهاجمی. حساسیت 69.2% و ویژگی 93.3% گزارش شده است3) |
| CTA | حساسیت و ویژگی بالا. در ارزیابی اورژانسی مفید است3) |
| داپلر ترانس کرانیال (TCD) | حساسیت تشخیصی پایین اما ویژگی بالا و برای ارزیابی قبل از عمل استفاده میشود3) |
| MRI دیواره عروق (vw-MRI) | ضخیم شدن دیواره عروق و افزایش کنتراست را ارزیابی میکند. برای افتراق از واسکولیت مفید است2) |
تشخیص افتراقی OIS شامل تمایز از رتینوپاتی دیابتی و انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO) مهم است.
درمان قطعی وجود ندارد و راهی برای معکوس کردن تنگی داخل جمجمه وجود ندارد.
این تنها روش مؤثر برای MMD ایسکمیک است. بدون جراحی، خطر سکته مغزی در یک سال به 32٪ میرسد، در حالی که جراحی این خطر را در یک سال و پنج سال به کمتر از 5٪ کاهش میدهد 3). تأخیر جراحی بیش از دو ماه پس از تشخیص، خطر انفارکتوس قبل از عمل را افزایش میدهد، به ویژه در کودکان زیر 6 سال 3).
جراحی بایپس مستقیم
آناستوموز STA-MCA : اتصال مستقیم شریان تمپورال سطحی (STA) به شریان مغزی میانی (MCA).
برتری در بزرگسالان : گزارش شده است که در بزرگسالان نسبت به بایپس غیرمستقیم برتر است 3). اثر سریع دارد و افزایش جریان خون بلافاصله پس از جراحی انتظار میرود.
جراحی بایپس غیرمستقیم
EDAS (انسفالودوروآرتریو سینانژیوز) : تماس STA با سطح مغز برای تحریک رگزایی 3).
EMAS (انسفالومیوآرتریو سینانژیوز) : قرار دادن عضله تمپورال روی سطح قشر مغز 3).
پیال سینانژیوز (Pial synangiosis): بخیه زدن شریان تمپورال سطحی (STA) به نرمشامه 3).
کرانیوتومی چندسوراخه (MBHT): قابل انجام به صورت یکطرفه در دو مرحله 5). در کودکان بیشتر استفاده میشود.
درمان سندرم ایسکمی چشمی اساساً درمان بیماری زمینهای (تنگی شریان کاروتید) است و همکاری با متخصص مغز و اعصاب و جراح مغز و اعصاب ضروری است. در صورت بروز گلوکوم نئوواسکولار، مدیریت فشار داخل چشم لازم است.
درمان بیماری زمینهای اولویت دارد. در SIOD، مدیریت فشار خون بالا و چربی غیرطبیعی و داروهای ضد پلاکت اصلیترین اقدامات هستند 4).
جراحی بایپس مستقیم (آناستوموز STA-MCA) و جراحی بایپس غیرمستقیم (EDAS، EMAS، پیوند نرمشامه، سوراخکاری متعدد جمجمه و غیره) وجود دارد. بایپس مستقیم اثر سریعتری دارد و برای بزرگسالان مناسبتر است، در حالی که بایپس غیرمستقیم بیشتر در کودکان استفاده میشود 3). هر دو روش در مقایسه با عدم جراحی، خطر سکته مغزی را به طور قابل توجهی کاهش میدهند.
ضخیم شدن لایه داخلی شریان به دلیل مهاجرت و تکثیر سلولهای عضله صاف در بخش انتهایی شریان کاروتید داخلی، مجرای شریان را تنگ میکند 3). از نظر مکانیسم ایمونولوژیک، رسوب IgG، IgM و C3 در دیواره عروق و نفوذ ماکروفاژها و لنفوسیتهای T تأیید شده است 2).
فرضیه دو ضربه (double hit hypothesis) مطرح شده است که بر اساس آن، علاوه بر استعداد ژنتیکی (مانند جهش RNF213)، عوامل محیطی مانند عفونت، پاسخ ایمنی و آسیب اندوتلیال ناشی از جریان خون (تنش برشی) با هم ترکیب شده و منجر به ایجاد آنژیوپاتی میشوند 2).
در پاسخ به ایسکمی پیشرونده، عروق مویامویا در قاعده مغز ایجاد میشوند، اما این عروق شکننده هستند و خطر خونریزی را به همراه دارند. در بزرگسالان، نوع خونریزیدهنده نسبت به کودکان شایعتر است.
Canavero و همکاران (2025) دو مورد از هموقوعی MMA و MS را گزارش کردند و به نقش RNF213 در تمایز الیگودندروسیتها و از دست دادن میلین اشاره کردند و همچنین یک مکانیسم پاتولوژیک مشترک از فعالسازی همافزای رونویسی RNF213 توسط سیتوکینهای التهابی را مطرح کردند 2).
مقایسه عکسهای شبکیه بیماران MMD و گروه کنترل، و توسعه الگوریتم یادگیری عمیق برای استفاده از عکسهای شبکیه به عنوان بیومارکر MMD در حال انجام است. انتظار میرود که این روش برای غربالگری غیرتهاجمی زودهنگام با عکسهای شبکیه کاربرد داشته باشد.
در چشمهای دارای شانت ثانویه MMD، افزایش کمپلکس عروقی سطحی (SVC) تشخیص داده شده و گزارش شده است که پس از جراحی بایپس STA-MCA ناپدید میشود. کاربرد آن به عنوان شاخص ارزیابی جریان خون مغزی پس از جراحی در حال بررسی است.
سانتوتو و همکاران (2022) جهشهای جدید میسسنس (p.Phe4120Leu، p.Ser4118Cys، p.Glu4867Lys) را در سه خانواده اروپایی گزارش کردند5). این جهشها با MMA علامتدار همراه با اختلال عملکرد کبد، ضایعات عروقی خارج جمجمه و علائم پوستی مرتبط هستند و تنوع فنوتیپی در اروپاییها در حال آشکار شدن است.
بر اساس گزارشهای بیان بالای RNF213 و جهشهای بیماریزا در بیماران MS خانوادگی، فرضیه مکانیسم مشترک مسیرهای التهابی و آسیب واحد عصبی-عروقی مطرح شده است2). این یافته میتواند بینش جدیدی برای تشخیص و درمان موارد همزمان MMA و MS ارائه دهد.
