一過性黑矇
發病機制：由內頸動脈系統循環阻塞引起。血栓栓塞和低灌流是基礎機制。
特徵：陣發性、反覆發作的無痛性視力喪失。是顱內血管病變的重要徵象。
煙霧病的眼部症狀
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 煙霧病的眼部症狀
Section titled “1. 煙霧病的眼部症狀”煙霧病（MMD）是一種慢性閉塞性腦血管疾病，其特徵是雙側內頸動脈末端、大腦前動脈和大腦中動脈近端進行性狹窄和閉塞。腦血管造影中看到的異常側支循環類似於煙霧，因此得名。
即使出現類似的血管造影表現，但伴有唐氏症、鐮狀細胞疾病、系統性紅斑狼瘡（SLE）、神經纖維瘤病第1型（NF1）或地中海貧血等基礎疾病時，則被區分為煙霧症候群（MMS）3)。
日本和韓國的發生率最高。日本的發生率為每10萬人0.54人，約為北美和歐洲的10倍。美國報導的發生率為每10萬人0.57人。男女比為1:1.8，患病率高峰在男性10多歲和女性20多歲。家族性病例在日本占12.1%，在北美約占4%。
與21三染色體症（唐氏症）有很強的關聯，煙霧病的患病率據報導比一般人群高出多達26倍。
Q
煙霧病和煙霧症候群有什麼不同？
A
煙霧病是指無基礎疾病的雙側內頸動脈系統進行性狹窄。伴有唐氏症、鐮狀細胞疾病、SLE等特定基礎疾病的類似血管造影表現稱為煙霧症候群，並加以區分3)。治療方針和預後可能因是否存在基礎疾病而有所不同。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”眼部症狀並非必然出現，但已有以下症狀的報告。
- 暫時性視力下降（一過性黑矇）：反覆發作的無痛性視力喪失。
- 視野缺損：包括同側偏盲。
- 視力模糊和複視：在合併MMD和MS的病例中有報告2)。
- 急性視力下降：與視網膜中央動脈阻塞（CRAO）相關。
- 視覺障礙難以主訴：在合併唐氏症的患者中，智能障礙可能導致視覺障礙不易被察覺。
視網膜中央動脈阻塞
櫻桃紅斑：黃斑中心凹出現特徵性紅色病變。
螢光素眼底血管攝影（FFA）：可確認視網膜動脈充盈延遲。
MMD的特殊性：由於經由外頸動脈的側支循環發達，視網膜血管異常罕見。阻塞多發生在眼動脈分叉部的遠端。
眼缺血症候群
晨光症候群
定義：一種先天性視神經畸形，特徵為擴大的漏斗狀視盤凹陷、視盤周圍色素改變和中央膠質組織。
與MMD的關聯：伴有異常視網膜血管走向，胚胎期血管發育異常可能是與MMD關聯的基礎。需要通過MRA排除顱內血管異常。
其他發現包括：伴有Schimke免疫骨發育不良（SIOD）的MMS患者出現雙側角膜混濁和完全失明4)。OCT血管造影顯示，在伴有MMD繼發性分流的眼中，表層血管複合體（SVC）增加，並在STA-MCA搭橋術後消失。
Q
為什麼煙霧病中CRAO罕見？
A
在MMD中，即使頸內動脈阻塞，經由外頸動脈的側支循環也會發展，因此眼動脈的血流相對容易保持。此外，阻塞多發生在眼動脈分叉部的遠端。因此，與其他原因引起的CRAO相比，視網膜血管異常被認為是罕見的。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”MMD的病因大部分不明，被認為是一種多因素疾病。
- RNF213基因：MMD的主要易感基因。具有RING finger E3泛素連接酶結構域和AAA-ATPase結構域。參與血管新生、動脈壁重塑、慢性炎症和少突膠質細胞分化2)5)。
- p.Arg4810Lys突變：東亞患者中70%～90%存在的主要創始者突變5)。
- 歐洲人突變：已報導集中在C末端區域的不同錯義突變，表現為不完全外顯率5)。
- 染色體上的責任基因座：已在第3、6、17號染色體上鑑定。
細胞激素與發炎
Section titled “細胞激素與發炎”已檢測到VEGF、bFGF和TGF-β1，促進血管內膜平滑肌增生導致狹窄。IFN-β、IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-1等發炎性細胞激素可能活化RNF213的轉錄2)。
煙霧病症候群的病因
Section titled “煙霧病症候群的病因”已知與以下疾病合併發生：
| 疾病 | 備註 |
|---|---|
| 21三染色體症（唐氏症） | MMD盛行率高達一般人群的26倍 |
| 鐮狀細胞疾病 | MMS合併率20%～30% |
| 全身性紅斑狼瘡（SLE） | 免疫學背景 |
| NF1（神經纖維瘤病1型） | — |
| Schimke免疫骨發育不良（SIOD） | SMARCAL1基因突變。有雙側角膜混濁和失明的報告4) |
| 多發性硬化症（MS） | 有與MMA合併的病例報告2) |
Q
為什麼唐氏症候群患者罹患煙霧病的風險高？
A
提示與21三體相關的血管發育異常和免疫學背景有關，但詳細機制尚不清楚。據報告，盛行率可達一般族群的26倍，因此當唐氏症候群患者出現神經症狀時，應積極懷疑MMS。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”血管攝影診斷標準
Section titled “血管攝影診斷標準”MMD的臨床診斷需要以下三項。
- 內頸動脈末端、大腦前動脈、大腦中動脈近端狹窄或阻塞
- 狹窄部位附近的異常血管網（動脈期）
- 雙側病變
單側病例被視為「疑似病例」，但通常在數年內進展至對側。日本指南修訂後，單側病例也可診斷為MMD。
| 檢查 | 特點 |
|---|---|
| DSA（數位減影血管造影） | 黃金標準。也用於手術規劃。 |
| MRA | 非侵入性。報告靈敏度69.2%，特異度93.3%3) |
| CTA | 高靈敏度、高特異度。緊急評估時有用3) |
| 經顱都卜勒（TCD） | 診斷靈敏度低但特異度高，用於術前評估3) |
| 血管壁MRI（VW-MRI） | 評估血管壁增厚和顯影增強。有助於與血管炎鑑別2) |
- 眼底檢查：確認CRAO的櫻桃紅斑，OIS的視網膜動脈變細和靜脈擴張。
- 螢光素眼底血管攝影（FFA）：確認視網膜動脈充盈延遲。在OIS診斷中，評估脈絡膜灌注延遲、臂-視網膜循環時間延長和視網膜循環時間延長。
- OCT血管攝影：評估SVC的變化。
- 視網膜電圖：a波和b波振幅降低有助於OIS診斷。
- 頸動脈超音波、MRA、CTA：當懷疑內頸動脈或腦動脈病變時進行。
OIS的鑑別診斷中，與糖尿病視網膜病變和視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）的區分很重要。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”沒有根治性治療方法，也無法逆轉顱內狹窄。
外科治療（血運重建術）
Section titled “外科治療（血運重建術）”這是缺血型MMD唯一有效的治療手段。無手術時，一年中風風險達32%，而手術可將其降至一年和五年均低於5% 3)。診斷後手術延遲超過兩個月會增加術前梗塞風險，尤其在6歲以下兒童中顯著 3)。
直接搭橋術
STA-MCA吻合術：將顳淺動脈（STA）與大腦中動脈（MCA）直接吻合。
在成人中的優勢：據報導，在成人中優於間接搭橋 3)。起效快，術後即刻可預期血流增加。
間接搭橋術
EDAS（腦硬腦膜動脈貼敷術）：將STA與腦表面接觸以促進血管新生 3)。
EMAS（腦肌肉動脈貼敷術）：將顳肌置於皮質表面 3)。
軟膜接合術（pial synangiosis）：將STA縫合至軟腦膜3)。
多孔鑽顱術（MBHT）：可雙側一期完成5)。常用於兒童病例。
- 抗血小板藥物：主要使用阿斯匹靈（多為81mg/日）3)。維持治療通常持續2年以上3)。無抗血小板治療時，中風復發風險增加1.5至2倍3)。
- 鈣離子通道阻斷劑：可用於預防偏頭痛3)。
- 血壓管理：低血壓有腦低灌流風險，高血壓有出血風險，因此適當管理很重要3)。
- 血管擴張劑和抗纖維蛋白溶解劑：可作為輔助治療使用。
- 抗癲癇藥物：用於控制癲癇發作。
- 遠端缺血預處理（RIC）：在雙臂綁上壓脈帶，加壓至收縮壓+50mmHg，加壓5分鐘/減壓5分鐘，重複5個循環。據報告可減少缺血事件並改善腦灌流。
眼部併發症的管理
Section titled “眼部併發症的管理”眼缺血症候群的治療以治療原發病（頸動脈狹窄）為基礎，與神經內科和神經外科的合作不可或缺。若發生新生血管性青光眼，則需控制眼壓。
煙霧症候群（繼發性）
Section titled “煙霧症候群（繼發性）”優先治療基礎疾病。在SIOD中，重點是控制高血壓和血脂異常以及使用抗血小板藥物4)。
Q
血行重建術有哪些類型？
A
有直接繞道手術（STA-MCA吻合術）和間接繞道手術（EDAS、EMAS、軟膜接合術、多孔鑽孔術等）。直接繞道見效快，較適合成人；間接繞道常用於兒童3)。兩者均能顯著降低中風風險，優於不手術。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”內頸動脈遠端內膜因平滑肌細胞遷移和增殖導致內膜增厚，使動脈管腔狹窄3)。免疫學機制包括血管壁沉積IgG、IgM和C3，以及巨噬細胞和T淋巴細胞浸潤2)。
雙重打擊假說
Section titled “雙重打擊假說”雙重打擊假說認為，遺傳易感性（如RNF213突變）加上環境因素（如感染、免疫反應、血流誘導的內皮損傷（剪切應力））共同導致血管病變的發展2)。
眼部症狀的發病機制
Section titled “眼部症狀的發病機制”- 一過性黑矇：主要由大腦前動脈和大腦中動脈閉塞引起，但視覺症狀與大腦後動脈的遲發性狹窄相關。
- CRAO：由眼動脈血流障礙引起，但在MMD中，由於通過頸外動脈的側支循環發展，視網膜血管疾病罕見。
- OIS：遵循以下路徑：頸動脈閉塞 → 眼部低灌注 → 慢性視網膜和脈絡膜缺血 → VEGF過度產生 → 新生血管形成。
- SIOD的角膜混濁：由SMARCAL1基因突變導致彈性纖維生成障礙相關的血管壁結構異常引起4)。
側支循環與出血風險
Section titled “側支循環與出血風險”為應對進行性缺血，腦底部會發展出煙霧狀血管，但這些血管脆弱，存在出血風險。成人中出血型比兒童更常見。
Canavero等人（2025）報告了兩例MMA合併MS的病例，提示RNF213參與少突膠質細胞分化和髓鞘脫落，並提出了炎症細胞因子協同激活RNF213轉錄的共同病理機制2)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”基於深度學習的視網膜生物標記
Section titled “基於深度學習的視網膜生物標記”透過比較MMD患者和對照組的視網膜照片，利用視網膜照片作為MMD生物標記的深度學習演算法正在開發中。有望應用於透過視網膜照片進行非侵入性早期篩檢。
OCT血管攝影的應用
Section titled “OCT血管攝影的應用”在伴有MMD繼發性分流的眼睛中，檢測到表層血管複合體（SVC）增加，並報告在STA-MCA繞道手術後消失。其作為術後腦血流評估指標的有效性正在研究中。
RNF213突變的表型多樣性
Section titled “RNF213突變的表型多樣性”Santoto等人（2022）在三個歐洲家族中報告了新的錯義突變（p.Phe4120Leu、p.Ser4118Cys、p.Glu4867Lys）5)。這些突變與伴有肝功能障礙、顱外血管病變和皮膚症狀的症候性MMA相關，歐洲人群的表型多樣性正逐漸顯現。
MMA與MS的共存病理
Section titled “MMA與MS的共存病理”基於RNF213在家族性MS患者中高表現和致病性突變的報告，提出了炎症路徑和神經血管單元功能障礙的共同機制假說2)。這一發現可能為MMA和MS合併病例的診斷和治療提供新的啟示。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Sun T, Huang L, Sun J, Wu Z, Chen C, Wang H. Persistent trigeminal artery in a patient with moyamoya disease: a case report and literature review. BMC Neurology. 2024;24:54.
- Canavero I, Rifino N, Antozzi C, Caldiera V, Colombo E, Carrozzini T, et al. Blurred by a “Puff of Smoke”—A Case-Based Review on the Challenging Recognition of Coexisting CNS Demyelinating Disease and Moyamoya Angiopathy. Int J Mol Sci. 2025;26:5030.
- Rose DK, Chamberlain L, Ashton J, Yaghi S, Hauck EF, Mac Grory B. Moyamoya syndrome in a young person with Down syndrome: diagnostic and therapeutic considerations. BMJ Case Rep. 2022;15:e246168.
- Nayak M, Mishra B, Gaikwad SB, Sarma K, Tripathi M. Moyamoya Syndrome in Schimke Immune-Osseous Dysplasia: A Rare Association. Cureus. 2022;14(6):e25838.
- Santoro C, Mirone G, Zanobio M, Ranucci G, D’Amico A, Cicala D, et al. Mystery(n) Phenotypic Presentation in Europeans: Report of Three Further Novel Missense RNF213 Variants Leading to Severe Syndromic Forms of Moyamoya Angiopathy and Literature Review. Int J Mol Sci. 2022;23:8952.