胺碘酮相關視神經病變

一目瞭然的要點

1. 什麼是胺碘酮相關視神經病變？

胺碘酮是一種二碘化苯並呋喃衍生物，於1960年代作為抗心絞痛藥物開發。它被歸類為III類抗心律不整藥，但也具有I、II、IV類特性¹⁾。廣泛用於心房顫動、心室心搏過速和心室顫動，在日本以商品名Ancaron（國外為Cordarone、Pacerone等）銷售。

胺碘酮的口服生物利用度為30–80%，半衰期極長，為20–100天。它親脂性高，蓄積於脂肪組織¹⁾，經肝臟CYP3A4/CYP2C8代謝，產生活性代謝物去乙基胺碘酮（DEA）¹⁾。

眼部副作用概述

胺碘酮可引起多種眼部副作用。

渦狀角膜變性（verticillate keratopathy）：最常見的眼部副作用。表現為角膜上皮深層褐色渦狀色素沉著，發生於三分之二的治療患者。與劑量和用藥時間相關，高劑量（400 mg/天）時幾乎100%出現。採用Orlando分級（I–IV級）評估。僅有渦狀角膜變性通常無需停用胺碘酮。
胺碘酮相關視神經病變（AAON）：最嚴重的眼部副作用。發生率報導為0.36–2%。
其他：前囊下水晶體混濁、多發性霰粒腫、乾眼症等。

胺碘酮還具有多種全身副作用，包括甲狀腺功能障礙、肺毒性（過敏性肺炎，可能致命）、周邊神經病變和光敏感性。

AAON的發生率

Cheng等人利用台灣國民健康保險資料庫進行的世代研究（胺碘酮組6,175人 vs 對照組24,700人）顯示，胺碘酮組0.3%出現視神經病變，與非用藥組（0.1%）相比，風險比為2.09（95% CI 1.13~3.85）¹⁾。

Q 服用胺碘酮發生視神經病變的機率是多少？

台灣的世代研究報告胺碘酮服用者中0.3%出現視神經病變，與非服用組相比風險比為2.09¹⁾。回顧性報告顯示發生率為0.36~~2%，前瞻性雙盲試驗（超過1,600人）的最大估計年發生率為0.23~~0.74%¹⁾。

2. 主要症狀與臨床所見

Dina Lešin Gaćina et al. Is Semaglutide Linked to NAION? A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports. 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.

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自覺症狀

視力下降：急性或隱匿性發病。可單眼或雙眼發生。在296例的回顧中，44%為隱匿性發病。具體分布為：急性單眼19%、隱匿性單眼26%、急性雙眼10%、隱匿性雙眼14%。
無症狀：多達三分之一的AAON患者無自覺症狀。常僅透過視盤水腫發現。
色覺異常：部分病例有報告。

臨床所見（醫師檢查確認的發現）

AAON的主要臨床所見如下。

視盤水腫：85%的病例出現，其中三分之二為雙眼同時發生。停用胺碘酮後，視盤水腫持續中位數3個月（最長15個月）。
序貫性視盤腫脹：有報告稱一眼發病後3~48週對側眼出現視盤腫脹的「序貫」模式¹⁾。
合併角膜渦狀沉積：常與視神經毒性同時出現，發生率較高。

AAON的五種臨床分類

Patel等人提出了以下五種分類²⁾。

隱匿發病型

最常見的分類：表現為雙側同時性視乳頭水腫，緩慢進展。通常主觀症狀較少。

非動脈炎性前部缺血性視神經病變樣型

第二常見的分類：表現為急性單側或雙側視力喪失，臨床上與非動脈炎性前部缺血性視神經病變非常相似。

球後視神經病變型

最難診斷的分類：表現為眼底正常，需要影像學和血液檢查來確診。

其他類型

顱內壓增高型：腦脊髓液壓力超過200 mmH₂O。

遲發進展型：停用胺碘酮後數天至數週出現視乳頭水腫。

3. 原因與風險因素

胺碘酮使用時間：AAON發病的平均時間為9個月（範圍1-84個月）。有報告中位數約為4個月²⁾。治療時間超過中位數41天時，視神經病變風險增加3.5倍¹⁾。
累積劑量：累積劑量和用藥時間比日劑量對風險評估更重要¹⁾。出現視覺症狀的患者劑量中位數為200 mg/天（範圍57-1,200 mg/天）。
性別：一項對296例病例的回顧性研究顯示，平均年齡66歲，74%為男性。男性的風險約為女性的3倍¹⁾。
高血壓：在男性中，使用胺碘酮和高血壓是視神經病變的顯著危險因子¹⁾。
合併心血管危險因子：許多服用胺碘酮的患者具有心血管危險因子，並且本身發生非動脈炎性前部缺血性視神經病變的風險也很高。胺碘酮相關NA-AION的特徵包括雙側、潛行性發病、全身性（非水平半盲型）視野缺損以及持續數月的視乳頭水腫。

Q 減少胺碘酮的劑量是否能降低視神經病變的風險？

日劑量並非顯著的危險因子；累積劑量和用藥時間更為重要¹⁾。有報告稱，治療中位時間超過41天時風險增加3.5倍，因此即使短期使用也需要追蹤。

4. 診斷與檢查方法

AAON是一種臨床診斷，尚無確立的客觀診斷標準。

提示AAON的臨床發現

當出現以下表現時，懷疑AAON：

潛行性發病
緩慢進展
持續性視乳頭水腫（停藥後仍持續數月）
對側眼大杯（非危險視盤形態）
輕度視神經功能障礙（視力20/40以上，RAPD ≤ 0.9 log單位）

所有NA-AION患者應詢問胺碘酮使用史，若陽性應通知心臟科。藥物性視神經病變需注意用藥史，首先懷疑至關重要。

與非動脈炎性前部缺血性視神經病變的鑑別

AAON與非動脈炎性前部缺血性視神經病變的鑑別是臨床上的最大挑戰。下表列出主要鑑別點。

鑑別點	非動脈炎性前部缺血性視神經病變	AAON
發病方式	急性，數天至數週	潛隱至急性
視盤形態	危險視盤（小視盤）	無特定形態
視盤水腫持續時間	2~6週消退	持續1~15個月
側別	多為單側	多為雙側

與巨細胞動脈炎（GCA）的鑑別

還需注意與巨細胞動脈炎鑑別。有報告指出，一名使用胺碘酮的72歲男性被懷疑為AAON，但顳動脈切片確診為巨細胞動脈炎³⁾。巨細胞動脈炎即使ESR和CRP正常，切片也可能呈陽性³⁾。此外，巨細胞動脈炎在MRI上可見視神經鞘增強（視神經周圍炎），而AAON未見此表現³⁾。

影像學與功能檢查

螢光素眼底血管攝影：確認雙側視盤水腫和視盤表面出血。
Humphrey視野檢查：表現為半側視野缺損至中心暗點。
MRI：AAON通常正常，無視神經增強。懷疑巨細胞動脈炎時，檢查有無視神經鞘增強（視神經周圍炎）³⁾。

5. 標準治療方法

藥物性視神經病變的治療原則是停用可疑藥物。

停用胺碘酮的決策

由於胺碘酮用於治療致命性心律不整，不能輕易停藥。按以下步驟處理。

緊急諮詢心臟內科：與心臟內科討論是否更換為替代藥物或進行導管消融。
如果僅有渦狀角膜病變：通常可以繼續使用胺碘酮。
若發生AAON：需由心臟科、眼科與患者三方仔細協商繼續用藥的風險與益處。
若已有視神經疾病：部分專家建議避免使用胺碘酮。

停藥後的預後

停藥後的視力預後如下：

視力改善：58%
不變：21%
進一步視力下降：21%
法定盲（單眼或雙眼視力低於20/200）：20%

目前尚無針對AAON的既定藥物治療。

Q 停用胺碘酮後視力會恢復嗎？

停用胺碘酮後，視力改善僅佔58%，21%不變，21%進一步惡化，20%進展為法定盲（低於20/200）。此外，由於半衰期長達20-100天，停藥後藥物仍會殘留體內，需注意此點¹⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機制

AAON的主要發病機制被認為與磷脂質沉積症相關的軸突損傷扮演核心角色。

溶酶體功能障礙：胺碘酮抑制溶酶體鞘磷脂酶，誘導磷脂質沉積症¹⁾。
板層狀包涵體蓄積：板層狀包涵體選擇性蓄積在視神經粗大軸突的細胞質內。在胺碘酮誘導的周邊神經病變中，周邊神經的軸突和許旺細胞也觀察到類似變化。
軸漿流障礙：板層小體機械性和生化性地減少軸漿流，這被認為是視神經損傷的機制¹⁾。這種紊亂可能導致視乳頭水腫。
氧化壓力與細胞凋亡：胺碘酮誘導粒線體H₂O₂合成和活性氧（ROS）形成，導致氧化性細胞損傷¹⁾。
對視網膜神經節細胞（RGC）的影響：大鼠實驗證實RGC凋亡以及視網膜電圖a波和b波振幅降低¹⁾。

Q 胺碘酮透過什麼機制損傷視神經？

胺碘酮抑制溶酶體鞘磷脂酶，誘導磷脂質沉積症，導致視神經軸突內板層狀包涵體蓄積¹⁾。這種蓄積損害軸漿流，引起視乳頭水腫，同時氧化壓力也導致細胞損傷，從而降低視神經功能。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

IGF-1的保護作用

Liao等人（2007）在RPE細胞模型中顯示，IGF-1透過PI3K/Akt路徑保護RPE細胞免受胺碘酮誘導的氧化壓力和細胞凋亡¹⁾。胺碘酮以濃度依賴性方式降低RPE細胞活力（LC50 = 50 μM），而IGF-1抑制了這種降低。MAPK路徑的抑制不影響保護效果¹⁾。

IGF-1對RGC的作用

2017年的一項大鼠研究表明，胺碘酮影響視網膜神經節細胞層，而IGF-1逆轉了這種效應¹⁾。IGF-1未來在AAON治療中的應用有待進一步研究。

關於AAON疾病實體的爭論

Mindel等人（2007年）的前瞻性雙盲試驗（超過1600人，中位用藥45.5個月）未報告雙側視力喪失病例，最大估計年發生率為0.23%–0.74% ¹⁾。這與既往回顧性報告（0.36%–2%）相矛盾，因此關於AAON是否是一種臨床不同於非動脈炎性前部缺血性視神經病變的獨立疾病實體的爭論仍在繼續。

MRI在鑑別巨細胞動脈炎中的作用

巨細胞動脈炎病例的MRI表現為視神經鞘增強（optic perineuritis），報告率為57%–78%，而AAON中未見此表現 ³⁾。未來，對疑似AAON病例進行系統性MRI評估可能有助於提高鑑別診斷的準確性。

8. 參考文獻

Mitchell R, Chacko J. Clinical and Mechanistic Review of Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Biomolecules. 2022;12:1298.
Patel S, Mahmood R. Amiodarone-Associated Optic Neuropathy in a Patient With Associated Arrhythmia. Cureus. 2024;16(3):e55819.
Tseng AM, Bindiganavile SH, Bhat N, Divatia MK, Lee AG. Optic Perineuritis Distinguishing Arteritic Ischaemic from Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):329-333.