النوع الخفي البداية
النوع الأكثر شيوعًا: يظهر بوذمة حليمة العصب البصري ثنائية متزامنة ويتقدم ببطء. غالبًا ما تكون الأعراض الذاتية قليلة.
اعتلال عصبي بصري مرتبط بالأميودارون
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو اعتلال العصب البصري المرتبط بالأميودارون
Section titled “1. ما هو اعتلال العصب البصري المرتبط بالأميودارون”الأميودارون هو مشتق بنزوفيوران ثنائي اليود تم تطويره في الستينيات كدواء لعلاج الذبحة الصدرية. يُصنف ضمن مضادات اضطراب النظم من الفئة الثالثة، لكنه يمتلك أيضًا خصائص الفئات I و II و IV 1). يُوصف على نطاق واسع للرجفان الأذيني، تسرع القلب البطيني، والرجفان البطيني، ويُعرف في اليابان باسم أنكارون (وفي الخارج باسم كوردارون، باسيرون، إلخ).
تبلغ التوافر الحيوي الفموي للأميودارون 30-80%، وعمر النصف طويل جدًا يتراوح بين 20-100 يوم. وهو شديد الذوبان في الدهون ويتراكم في الأنسجة الدهنية 1)، ويتم استقلابه بواسطة CYP3A4/CYP2C8 في الكبد لإنتاج المستقلب النشط ديسيثيل أميودارون (DEA) 1).
نظرة عامة على الآثار الجانبية العينية
Section titled “نظرة عامة على الآثار الجانبية العينية”يسبب الأميودارون العديد من الآثار الجانبية العينية.
- تنكس القرنية الحلزوني: هو أكثر الآثار الجانبية العينية شيوعًا. يظهر على شكل ترسبات صبغية حلزونية بنية في الطبقة العميقة من ظهارة القرنية، ويحدث لدى ثلثي المرضى الذين يتناولون الدواء. يرتبط بالجرعة ومدة العلاج، ويظهر بنسبة 100% تقريبًا عند الجرعات العالية (400 ملغ/يوم). يُصنف حسب تصنيف أورلاندو من الدرجة I إلى IV. إذا كان تنكس القرنية الحلزوني هو العرض الوحيد، فيمكن عادةً الاستمرار في تناول الأميودارون.
- اعتلال العصب البصري المرتبط بالأميودارون (AAON): هو أخطر الآثار الجانبية العينية. يُقدر معدل حدوثه بنسبة 0.36-2%.
- أخرى: عتامة العدسة تحت المحفظة الأمامية، البردة المتعددة، جفاف العين، إلخ.
كما أن له آثارًا جانبية جهازية متنوعة مثل خلل الغدة الدرقية، السمية الرئوية (التهاب رئوي فرط الحساسية، قد يكون مميتًا)، الاعتلال العصبي المحيطي، والحساسية للضوء.
معدل حدوث AAON
Section titled “معدل حدوث AAON”في دراسة أترابية أجراها Cheng وزملاؤه باستخدام قاعدة بيانات التأمين الصحي الوطني في تايوان (6,175 شخصًا في مجموعة الأميودارون مقابل 24,700 شخصًا في المجموعة الضابطة)، وُجد أن 0.3% من مجموعة الأميودارون أصيبوا باعتلال عصبي بصري، مع نسبة خطر 2.09 (فاصل ثقة 95%: 1.13–3.85) مقارنة بالمجموعة غير المعالجة (0.1%)1).
Q
ما هو احتمال الإصابة باعتلال عصبي بصري عند تناول الأميودارون؟
A
في الدراسة الأترابية التايوانية، وُجد أن 0.3% من متناولي الأميودارون أصيبوا باعتلال عصبي بصري، مع نسبة خطر 2.09 مقارنة بالمجموعة غير المتناولة1). أظهرت التقارير بأثر رجعي معدلات حدوث تتراوح بين 0.36% و2%، بينما بلغ الحد الأقصى المقدر للمعدل السنوي في تجربة مستقبلية مزدوجة التعمية (أكثر من 1,600 شخص) 0.23% إلى 0.74%1).
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
Dina Lešin Gaćina et al. Is Semaglutide Linked to NAION? A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports. 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- انخفاض حدة البصر: يحدث بشكل حاد أو كامن. يمكن أن يكون أحاديًا أو ثنائيًا. في مراجعة لـ 296 حالة، كان 44% منها كامن البداية. وُزعت الحالات كالتالي: حاد أحادي 19%، كامن أحادي 26%، حاد ثنائي 10%، كامن ثنائي 14%.
- بدون أعراض: ما يصل إلى ثلث مرضى AAON لا يعانون من أعراض ذاتية. غالبًا ما يُكتشف فقط من خلال وذمة القرص البصري.
- خلل رؤية الألوان (dyschromatopsia): تم الإبلاغ عنه في بعض الحالات.
النتائج السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “النتائج السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)”فيما يلي النتائج السريرية الرئيسية لـ AAON.
- وذمة القرص البصري: توجد في 85% من الحالات، وثلثاها ثنائية ومتزامنة. تستمر وذمة القرص لمدة متوسطها 3 أشهر (بحد أقصى 15 شهرًا) بعد إيقاف الأميودارون.
- تورم القرص المتتابع: تم الإبلاغ عن نمط “متتابع” حيث يظهر تورم القرص في العين المقابلة بعد 3–48 أسبوعًا من ظهوره في العين الأولى1).
- ترافق مع ترسبات قرنية حلزونية: تُلاحظ بشكل متكرر بالتزامن مع السمية العصبية البصرية.
التصنيفات السريرية الخمسة لاعتلال العصب البصري المرتبط بالأميودارون
Section titled “التصنيفات السريرية الخمسة لاعتلال العصب البصري المرتبط بالأميودارون”اقترح باتيل وزملاؤه التصنيفات الخمسة التالية2).
النوع الشبيه باعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني
ثاني أكثر الأنواع شيوعًا: يظهر بفقدان حاد للرؤية في عين واحدة أو كلتا العينين، ويشبه سريريًا اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني.
النوع خلف المقلة
الأكثر صعوبة في التشخيص: يظهر بقاع عين طبيعي، ويتطلب التصوير والفحوصات الدموية للتشخيص.
أنواع أخرى
النوع الناتج عن ارتفاع الضغط داخل القحف: يتجاوز ضغط السائل النخاعي 200 مم H₂O.
النوع التقدمي المتأخر: تظهر وذمة حليمة العصب البصري بعد أيام إلى أسابيع من إيقاف الأميودارون.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”- مدة استخدام الأميودارون: متوسط الفترة حتى ظهور اعتلال العصب البصري المرتبط بالأميودارون هو 9 أشهر (المدى 1-84 شهرًا). هناك تقارير تشير إلى متوسط حوالي 4 أشهر2). إذا تجاوزت مدة العلاج متوسط 41 يومًا، يزداد خطر اعتلال العصب البصري بمقدار 3.5 مرة1).
- الجرعة التراكمية: الجرعة التراكمية ومدة العلاج أكثر أهمية في تقييم المخاطر من الجرعة اليومية1). متوسط الجرعة لدى المرضى الذين ظهرت عليهم أعراض بصرية هو 200 ملغ/يوم (المدى 57-1200 ملغ/يوم).
- الجنس: في مراجعة لـ 296 حالة، كان متوسط العمر 66 عامًا، و74% منهم ذكور. الذكور لديهم خطر أكبر بحوالي 3 مرات مقارنة بالإناث 1).
- ارتفاع ضغط الدم: عند الذكور، يعتبر استخدام الأميودارون وارتفاع ضغط الدم من عوامل الخطر الهامة للإصابة باعتلال العصب البصري 1).
- وجود عوامل خطر قلبية وعائية مشتركة: معظم المرضى الذين يتناولون الأميودارون لديهم عوامل خطر قلبية وعائية، مما يزيد أيضًا من خطر الإصابة باعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NA-AION). تشمل سمات NA-AION المرتبط بالأميودارون: الإصابة الثنائية، البداية الخفية، عيوب المجال البصري العامة (غير العمى النصفي الأفقي)، واستمرار وذمة القرص البصري لأشهر.
Q
هل تقليل جرعة الأميودارون يقلل من خطر اعتلال العصب البصري؟
A
الجرعة اليومية ليست عامل خطر ذا دلالة إحصائية، بينما تعتبر الجرعة التراكمية ومدة العلاج أكثر أهمية 1). تشير التقارير إلى أن تجاوز متوسط مدة العلاج 41 يومًا يزيد الخطر بمقدار 3.5 مرات، لذا فإن المراقبة ضرورية حتى مع الاستخدام قصير المدى.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”AAON هو تشخيص سريري، ولا توجد معايير تشخيصية موضوعية محددة.
العلامات السريرية المشتبهة لـ AAON
Section titled “العلامات السريرية المشتبهة لـ AAON”يُشتبه في AAON عند وجود العلامات التالية مجتمعة:
- بداية خفية
- تقدم بطيء
- وذمة قرص بصري مستمرة (تستمر لعدة أشهر حتى بعد إيقاف الأميودارون)
- حفرة كبيرة في العين المقابلة (شكل قرص غير معرض للخطر)
- ضعف بسيط في وظيفة العصب البصري (حدة الإبصار 20/40 أو أفضل، عيب حدقة وارد نسبي ≤ 0.9 وحدة لوغاريتمية)
يجب الاستفسار عن تاريخ استخدام الأميودارون لدى جميع مرضى الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني، وفي حالة الإيجابية يجب إبلاغ طبيب القلب. من المهم الانتباه إلى تاريخ تناول الأدوية والاشتباه أولاً في الاعتلال العصبي البصري الدوائي.
التفريق بين الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني
Section titled “التفريق بين الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني”التفريق بين الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي المرتبط بالأميودارون والاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني هو التحدي السريري الأكبر. يوضح الجدول التالي نقاط التمايز الرئيسية.
| نقطة التمايز | الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني | الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي المرتبط بالأميودارون |
|---|---|---|
| نمط البداية | حاد – من أيام إلى أسابيع | خفي إلى حاد |
| شكل القرص البصري | قرص معرض للخطر (قرص صغير) | لا شكل محدد |
| مدة وذمة القرص | تختفي خلال 2-6 أسابيع | تستمر من 1 إلى 15 شهرًا |
| الجانب | غالبًا أحادي الجانب | غالبًا ثنائي الجانب |
التفريق بين التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA)
Section titled “التفريق بين التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA)”يجب أيضًا توخي الحذر عند التفريق بين التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة. تم الإبلاغ عن حالة لرجل يبلغ من العمر 72 عامًا يتناول الأميودارون ويُشتبه في إصابته بـ AAON، ولكن تم تأكيد التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة بواسطة خزعة الشريان الصدغي 3). في التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، قد تكون خزعة الشريان الصدغي إيجابية حتى لو كانت قيم ESR و CRP طبيعية 3). أيضًا، في التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، قد يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي تعزيز تباين غمد العصب البصري (التهاب محيط العصب البصري)، وهي نتيجة لم تُبلغ عنها في AAON 3).
الفحوصات التصويرية والوظيفية
Section titled “الفحوصات التصويرية والوظيفية”- تصوير الأوعية بالفلوريسئين: لتأكيد وجود وذمة حليمة العصب البصري الثنائية ونزيف سطحي في الحليمة.
- فحص المجال البصري بهامفري: يظهر عيوبًا نصفية في المجال البصري إلى ورم عتمي مركزي.
- التصوير بالرنين المغناطيسي: عادةً ما يكون طبيعيًا في AAON، ولا يُظهر تعزيز تباين العصب البصري. في حالات الاشتباه بالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، يجب التحقق من وجود تعزيز تباين غمد العصب البصري (التهاب محيط العصب البصري) 3).
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”المبدأ الأساسي لعلاج الاعتلال العصبي البصري الدوائي هو إيقاف الدواء المشتبه به.
قرار إيقاف الأميودارون
Section titled “قرار إيقاف الأميودارون”نظرًا لاستخدام الأميودارون لعلاج اضطرابات النظم القاتلة، لا يمكن إيقافه باستخفاف. يتم التعامل معه وفقًا للخطوات التالية.
- التشاور العاجل مع طبيب القلب: مناقشة إمكانية التبديل إلى دواء بديل أو إجراء الاستئصال بالقسطرة مع طبيب القلب.
- في حالة وجود تغيرات حلزونية في القرنية فقط: عادةً يمكن الاستمرار في تناول الأميودارون.
- عند حدوث AAON: يجب مناقشة مخاطر وفوائد استمرار الدواء بعناية بين طبيب القلب وطبيب العيون والمريض.
- في حالة وجود مرض عصبي بصري سابق: يوصي بعض الخبراء بتجنب استخدام الأميودارون.
النتائج بعد التوقف
Section titled “النتائج بعد التوقف”نتائج الرؤية بعد التوقف هي كما يلي:
- تحسن الرؤية: 58%
- ثبات: 21%
- تدهور إضافي في الرؤية: 21%
- العمى القانوني (أقل من 20/200 في عين واحدة أو أكثر): 20%
لا يوجد حالياً علاج دوائي مثبت لـ AAON.
Q
هل تتحسن الرؤية إذا توقفت عن تناول الأميودارون؟
A
بعد التوقف عن الأميودارون، تتحسن الرؤية في 58% فقط من الحالات، بينما تبقى دون تغيير في 21%، وتتدهور أكثر في 21%، ويصل 20% إلى العمى القانوني (أقل من 20/200). كما يجب ملاحظة أن عمر النصف الطويل (20-100 يوم) يعني بقاء الدواء في الجسم بعد التوقف 1).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”يُعتقد أن الآلية الرئيسية لـ AAON هي تلف المحاور العصبية المرتبط بداء الفوسفوليبيد (phospholipidosis).
- خلل وظيفة الليزوزوم: يثبط الأميودارون إنزيم سفينغومييليناز الليزوزومي، مما يسبب داء الفوسفوليبيدات 1).
- تراكم الادراج الصفائحية: تتراكم الادراج الصفائحية داخل السيتوبلازم بشكل انتقائي في المحاور العصبية السميكة للعصب البصري. ويلاحظ تغيرات مماثلة في المحاور العصبية وخلايا شوان في الاعتلال العصبي المحيطي الناجم عن الأميودارون.
- اضطراب التدفق المحوري: تقلل الادراج الصفائحية من التدفق المحوري ميكانيكيًا وكيميائيًا حيويًا، وتعتبر هذه الآلية مسؤولة عن تلف العصب البصري 1). قد يسبب هذا الاضطراب وذمة حليمة العصب البصري.
- الإجهاد التأكسدي والاستماتة: يحفز الأميودارون تخليق H₂O₂ في الميتوكوندريا وتشكيل أنواع الأكسجين التفاعلية، مما يؤدي إلى تلف خلوي تأكسدي 1).
- التأثير على الخلايا العقدية الشبكية: أظهرت تجارب الفئران استماتة الخلايا العقدية الشبكية وانخفاض الموجات a و b في مخطط كهربية الشبكية 1).
Q
كيف يتلف الأميودارون العصب البصري؟
A
يثبط الأميودارون إنزيم سفينغومييليناز الليزوزومي مسببًا داء الفوسفوليبيدات، مما يؤدي إلى تراكم الادراج الصفائحية داخل محاور العصب البصري 1). يُعتقد أن هذا التراكم يعيق التدفق المحوري مسببًا وذمة حليمة العصب البصري، بالإضافة إلى التلف الخلوي الناتج عن الإجهاد التأكسدي، مما يؤدي إلى تدهور وظيفة العصب البصري.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”التأثير الوقائي لـ IGF-1
Section titled “التأثير الوقائي لـ IGF-1”أظهر Liao وآخرون (2007) في نموذج خلايا RPE أن IGF-1 يحمي خلايا RPE من الإجهاد التأكسدي والاستماتة الناجمين عن الأميودارون عبر مسار PI3K/Akt 1). انخفضت قابلية بقاء خلايا RPE بشكل يعتمد على التركيز بسبب الأميودارون (LC50 = 50 ميكرومولار)، وثبط IGF-1 هذا التأثير. لم يؤثر تثبيط مسار MAPK على التأثير الوقائي 1).
تأثير IGF-1 على الخلايا العقدية الشبكية
Section titled “تأثير IGF-1 على الخلايا العقدية الشبكية”أظهرت دراسة على الفئران عام 2017 أن الأميودارون يؤثر على طبقة الخلايا العقدية الشبكية، وأن IGF-1 يعكس هذا التأثير 1). التطبيق المستقبلي لـ IGF-1 في علاج الاعتلال العصبي البصري الناجم عن الأميودارون هو موضوع للبحث المستقبلي.
الجدل حول الكيان المرضي لاعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي المرتبط بالأدوية
Section titled “الجدل حول الكيان المرضي لاعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي المرتبط بالأدوية”في دراسة Mindel وآخرين (2007) المستقبلية مزدوجة التعمية (أكثر من 1600 شخص، متوسط مدة العلاج 45.5 شهرًا)، لم يُبلغ عن أي حالة فقدان رؤية ثنائي، وكان الحد الأقصى المقدر للمعدل السنوي للإصابة 0.23-0.74% 1). يتعارض هذا مع التقارير الاستعادية السابقة (0.36-2%)، ولا يزال الجدل قائمًا حول ما إذا كان اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي المرتبط بالأدوية كيانًا مرضياً مستقلاً يختلف سريريًا عن اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني.
دور التصوير بالرنين المغناطيسي في التمييز بين التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة
Section titled “دور التصوير بالرنين المغناطيسي في التمييز بين التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة”في حالات التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، تم الإبلاغ عن تعزيز غمد العصب البصري (التهاب محيط العصب البصري) في 57-78% من الحالات بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي، وهي نتيجة غير مبلغ عنها في اعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي المرتبط بالأدوية 3). في المستقبل، يمكن أن يساهم التقييم المنهجي لنتائج التصوير بالرنين المغناطيسي في الحالات المشتبه فيها باعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي المرتبط بالأدوية في تحسين دقة التشخيص التفريقي.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Mitchell R, Chacko J. Clinical and Mechanistic Review of Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Biomolecules. 2022;12:1298.
- Patel S, Mahmood R. Amiodarone-Associated Optic Neuropathy in a Patient With Associated Arrhythmia. Cureus. 2024;16(3):e55819.
- Tseng AM, Bindiganavile SH, Bhat N, Divatia MK, Lee AG. Optic Perineuritis Distinguishing Arteritic Ischaemic from Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):329-333.