Tipo de inicio insidioso
Clasificación más frecuente: Presenta papiledema bilateral simultáneo y progresa lentamente. A menudo tiene pocos síntomas subjetivos.
Neuropatía óptica relacionada con amiodarona
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la neuropatía óptica asociada a amiodarona?
Sección titulada «1. ¿Qué es la neuropatía óptica asociada a amiodarona?»La amiodarona es un derivado benzofuránico diyodado desarrollado en la década de 1960 como fármaco antianginoso. Se clasifica como un fármaco antiarrítmico de clase III, pero también posee propiedades de clase I, II y IV 1). Se prescribe ampliamente para la fibrilación auricular, la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular, y se conoce en Japón con el nombre comercial Ancaron (en otros países como Cordarone, Pacerone, etc.).
La amiodarona tiene una biodisponibilidad oral del 30–80% y una vida media extremadamente larga de 20–100 días. Es altamente lipofílica y se acumula en el tejido adiposo 1), y se metaboliza por CYP3A4/CYP2C8 hepático para producir el metabolito activo desetilamiodarona (DEA) 1).
Descripción general de los efectos secundarios oculares
Sección titulada «Descripción general de los efectos secundarios oculares»La amiodarona causa varios efectos secundarios oculares.
- Queratopatía verticilada (queratopatía en vórtice): El efecto secundario ocular más común. Aparece como depósitos de pigmento marrón en forma de remolino en el epitelio corneal profundo y ocurre en dos tercios de los pacientes tratados. Se correlaciona con la dosis y la duración, apareciendo en casi el 100% de los pacientes con dosis altas (400 mg/día). Se clasifica mediante la clasificación de Orlando (grados I–IV). La queratopatía verticilada sola generalmente no requiere la suspensión de la amiodarona.
- Neuropatía óptica asociada a amiodarona (AAON): El efecto secundario ocular más grave. La incidencia reportada es del 0,36–2%.
- Otros: Opacidades del cristalino subcapsulares anteriores, múltiples chalaziones, ojo seco, etc.
La amiodarona también tiene varios efectos secundarios sistémicos, que incluyen disfunción tiroidea, toxicidad pulmonar (neumonitis por hipersensibilidad, que puede ser mortal), neuropatía periférica y fotosensibilidad.
Incidencia de AAON
Sección titulada «Incidencia de AAON»En un estudio de cohortes de Cheng et al. utilizando la base de datos del Seguro Nacional de Salud de Taiwán (6,175 pacientes en el grupo de amiodarona vs. 24,700 controles), se observó neuropatía óptica en el 0.3% del grupo de amiodarona, con una razón de riesgo de 2.09 (IC 95% 1.13–3.85) en comparación con el grupo no tratado (0.1%)1).
Q
¿Cuál es la probabilidad de desarrollar neuropatía óptica al tomar amiodarona?
A
En un estudio de cohortes taiwanés, se observó neuropatía óptica en el 0.3% de los usuarios de amiodarona, con una razón de riesgo de 2.09 en comparación con los no usuarios1). Los informes retrospectivos indican una incidencia del 0.36–2%, y la incidencia anual máxima estimada en un ensayo doble ciego prospectivo (más de 1,600 pacientes) fue del 0.23–0.74%1).
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Dina Lešin Gaćina et al. Is Semaglutide Linked to NAION? A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports. 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.
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Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Disminución de la agudeza visual: De inicio agudo o insidioso. Puede ser monocular o binocular. En una revisión de 296 casos, el 44% tuvo inicio insidioso. El desglose fue: agudo monocular 19%, insidioso monocular 26%, agudo binocular 10%, insidioso binocular 14%.
- Asintomático: Hasta un tercio de los pacientes con AAON no presentan síntomas subjetivos. A menudo se descubre solo por edema del disco óptico.
- Discromatopsia: Reportada en algunos casos.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)»Los principales hallazgos clínicos de la AAON se muestran a continuación.
- Edema del disco óptico: Presente en el 85% de los casos, con dos tercios siendo bilaterales y simultáneos. El edema del disco óptico persiste durante una mediana de 3 meses (hasta 15 meses) después de la suspensión de la amiodarona.
- Hinchazón secuencial del disco óptico: Se ha reportado un patrón “secuencial”, donde la hinchazón del disco óptico aparece en el ojo contralateral de 3 a 48 semanas después del inicio en un ojo1).
- Depósitos corneales en remolino concomitantes: Se observan con frecuencia junto con la neurotoxicidad óptica.
Cinco clasificaciones clínicas de AAON
Sección titulada «Cinco clasificaciones clínicas de AAON»Patel y cols. propusieron las siguientes cinco clasificaciones2).
Tipo similar a neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica
Segunda clasificación más frecuente: Presenta pérdida visual aguda unilateral o bilateral, clínicamente muy similar a la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.
Tipo de neuropatía óptica retrobulbar
La más difícil de diagnosticar: Presenta fondo de ojo normal, requiriendo pruebas de imagen y análisis de sangre para el diagnóstico.
Otros tipos
Tipo de hipertensión intracraneal: La presión del líquido cefalorraquídeo supera los 200 mmH₂O.
Tipo progresivo tardío: El papiledema aparece días o semanas después de la suspensión de amiodarona.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»- Duración del uso de amiodarona: El período promedio hasta la aparición de AAON es de 9 meses (rango 1–84 meses). Algunos informes indican una mediana de aproximadamente 4 meses2). Cuando la duración del tratamiento supera una mediana de 41 días, el riesgo de neuropatía óptica aumenta 3.5 veces1).
- Dosis acumulada: La dosis acumulada y la duración de la administración son más importantes para la evaluación del riesgo que la dosis diaria1). La dosis mediana en pacientes que presentaron síntomas visuales fue de 200 mg/día (rango 57–1,200 mg/día).
- Sexo: En una revisión de 296 casos, la edad media fue de 66 años y el 74% eran hombres. Los hombres tienen aproximadamente tres veces el riesgo de las mujeres1).
- Hipertensión: En hombres, el uso de amiodarona y la hipertensión son factores de riesgo significativos para la neuropatía óptica1).
- Comorbilidad de factores de riesgo cardiovascular: Muchos pacientes que toman amiodarona tienen factores de riesgo cardiovascular y también tienen un alto riesgo de desarrollar neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica. Las características de la NA-AION asociada a amiodarona incluyen inicio bilateral, insidioso, defectos del campo visual generalizados (no altitudinales) y edema del disco óptico que persiste durante meses.
Q
¿Reducir la dosis de amiodarona disminuye el riesgo de neuropatía óptica?
A
La dosis diaria no es un factor de riesgo significativo; la dosis acumulada y la duración del tratamiento se consideran más importantes1). Hay informes de que el riesgo aumenta 3.5 veces cuando la duración media del tratamiento supera los 41 días, por lo que es necesario el seguimiento incluso con uso a corto plazo.
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»La AAON es un diagnóstico clínico y no existen criterios diagnósticos objetivos establecidos.
Hallazgos clínicos que sugieren AAON
Sección titulada «Hallazgos clínicos que sugieren AAON»Se sospecha AAON cuando se presentan los siguientes hallazgos:
- Inicio insidioso
- Progresión lenta
- Edema del disco óptico persistente (que dura varios meses incluso después de suspender la amiodarona)
- Excavación grande en el ojo contralateral (morfología del disco no en riesgo)
- Disfunción leve del nervio óptico (agudeza visual 20/40 o mejor, RAPD ≤ 0.9 unidades log)
A todos los pacientes con NA-AION se les debe preguntar sobre el uso de amiodarona, y si es positivo, se debe notificar al departamento de cardiología. Es importante sospechar neuropatía óptica inducida por fármacos revisando cuidadosamente el historial de medicación.
Diferenciación de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica
Sección titulada «Diferenciación de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica»Diferenciar la AAON de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica es el mayor desafío clínico. Los principales puntos de diferenciación se muestran en la siguiente tabla.
| Característica diferenciadora | Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica | AAON |
|---|---|---|
| Forma de inicio | Agudo, días a semanas | Insidioso a agudo |
| Morfología del disco óptico | Disco en riesgo (disco pequeño) | Sin morfología específica |
| Duración del edema del disco óptico | Resolución en 2–6 semanas | Persiste durante 1–15 meses |
| Lateralidad | Frecuentemente unilateral | Frecuentemente bilateral |
Diferenciación de la arteritis de células gigantes (ACG)
Sección titulada «Diferenciación de la arteritis de células gigantes (ACG)»También se debe tener cuidado en diferenciar de la arteritis de células gigantes. Se ha reportado un caso de un hombre de 72 años en tratamiento con amiodarona con sospecha de AAON, pero la biopsia de la arteria temporal confirmó arteritis de células gigantes 3). En la arteritis de células gigantes, la biopsia puede ser positiva incluso si la VSG y la PCR son normales 3). Además, en la arteritis de células gigantes, la RM puede mostrar realce de la vaina del nervio óptico (perineuritis óptica), un hallazgo no reportado en la AAON 3).
Pruebas de imagen y funcionales
Sección titulada «Pruebas de imagen y funcionales»- Angiografía fluoresceínica del fondo de ojo: Confirma edema bilateral del disco óptico y hemorragias superficiales del disco.
- Campimetría de Humphrey: Muestra defectos hemianópticos hasta escotomas centrales.
- RM: Normal en la AAON; no se observa realce del nervio óptico. En sospecha de arteritis de células gigantes, verificar la presencia de realce de la vaina del nervio óptico (perineuritis óptica) 3).
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»El principio del tratamiento de la neuropatía óptica inducida por fármacos es la suspensión del fármaco sospechoso.
Decisión de suspender la amiodarona
Sección titulada «Decisión de suspender la amiodarona»Dado que la amiodarona se usa para tratar arritmias potencialmente mortales, no se puede suspender a la ligera. Actuar según los siguientes pasos.
- Consulta urgente con cardiología: Discutir con cardiología la posibilidad de cambiar a un fármaco alternativo o realizar una ablación con catéter.
- Si solo hay queratopatía en vórtice: Generalmente se puede continuar con la amiodarona.
- Si se desarrolla AAON: Discutir cuidadosamente los riesgos y beneficios de continuar el medicamento entre el cardiólogo, el oftalmólogo y el paciente.
- Si existe una enfermedad del nervio óptico preexistente: Algunos expertos recomiendan evitar el uso de amiodarona.
Resultados tras la suspensión
Sección titulada «Resultados tras la suspensión»Los resultados visuales tras la suspensión son los siguientes:
- Mejoría visual: 58%
- Sin cambios: 21%
- Mayor deterioro visual: 21%
- Ceguera legal (20/200 o peor en al menos un ojo): 20%
Actualmente no existe una terapia farmacológica establecida para la AAON.
Q
¿Se recuperará la visión si se suspende la amiodarona?
A
Después de suspender la amiodarona, la mejoría visual ocurre solo en el 58% de los pacientes; el 21% permanece sin cambios, el 21% empeora aún más y el 20% progresa a ceguera legal (20/200 o peor). Además, debido a que la vida media es larga (20-100 días), el fármaco continúa permaneciendo en el cuerpo después de la suspensión, lo que requiere atención 1).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Se cree que el principal mecanismo de la AAON implica un daño axonal asociado con fosfolipidosis.
- Disfunción lisosomal: La amiodarona inhibe la esfingomielinasa lisosomal, induciendo fosfolipidosis1).
- Acumulación de inclusiones lamelares: Las inclusiones lamelares intracitoplasmáticas se acumulan selectivamente en el citoplasma de los axones gruesos del nervio óptico. Se observan cambios similares en los axones y células de Schwann de los nervios periféricos en la neuropatía periférica inducida por amiodarona.
- Alteración del flujo axoplásmico: Los cuerpos lamelares reducen mecánica y bioquímicamente el flujo axoplásmico, lo que se considera el mecanismo del daño del nervio óptico1). Esta alteración puede causar papiledema.
- Estrés oxidativo y apoptosis: La amiodarona induce la síntesis mitocondrial de H₂O₂ y la formación de especies reactivas de oxígeno (ROS), provocando daño celular oxidativo1).
- Efectos sobre las células ganglionares de la retina (CGR): Experimentos en ratas han confirmado la apoptosis de CGR y la reducción de las ondas a y b del electrorretinograma1).
Q
¿Mediante qué mecanismo la amiodarona daña el nervio óptico?
A
La amiodarona inhibe la esfingomielinasa lisosomal, induciendo fosfolipidosis, y se acumulan inclusiones lamelares en los axones del nervio óptico1). Esta acumulación altera el flujo axoplásmico, causando papiledema, y el estrés oxidativo también contribuye al daño celular, lo que reduce la función del nervio óptico.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)»Efecto protector del IGF-1
Sección titulada «Efecto protector del IGF-1»Liao et al. (2007) demostraron en un modelo de células RPE que el IGF-1 protege a las células RPE del estrés oxidativo y la apoptosis inducidos por amiodarona a través de la vía PI3K/Akt1). La viabilidad de las células RPE disminuyó de manera dependiente de la concentración con amiodarona (LC50 = 50 μM), y el IGF-1 suprimió esta disminución. La inhibición de la vía MAPK no afectó el efecto protector1).
Efecto del IGF-1 sobre las CGR
Sección titulada «Efecto del IGF-1 sobre las CGR»Un estudio en ratas de 2017 mostró que la amiodarona afecta la capa de células ganglionares de la retina, y el IGF-1 revirtió este efecto1). La futura aplicación del IGF-1 en el tratamiento de la AAON está por investigarse.
Debate sobre la entidad patológica de la AAON
Sección titulada «Debate sobre la entidad patológica de la AAON»En un estudio prospectivo doble ciego de Mindel et al. (2007) con más de 1600 participantes y una mediana de seguimiento de 45.5 meses, no se reportaron casos de pérdida bilateral de la visión, y la incidencia anual máxima estimada fue del 0.23–0.74% 1). Esto contradice informes retrospectivos previos (0.36–2%) y ha generado un debate continuo sobre si la AAON es una entidad patológica independiente clínicamente diferente de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.
Papel de la RM en el diagnóstico diferencial con la arteritis de células gigantes
Sección titulada «Papel de la RM en el diagnóstico diferencial con la arteritis de células gigantes»En casos de arteritis de células gigantes, se ha informado de hallazgos en RM de perineuritis óptica en el 57–78% de los casos, un hallazgo no reportado en la AAON 3). La evaluación sistemática de los hallazgos de RM en casos sospechosos de AAON puede contribuir a mejorar la precisión diagnóstica en el futuro.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Mitchell R, Chacko J. Clinical and Mechanistic Review of Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Biomolecules. 2022;12:1298.
- Patel S, Mahmood R. Amiodarone-Associated Optic Neuropathy in a Patient With Associated Arrhythmia. Cureus. 2024;16(3):e55819.
- Tseng AM, Bindiganavile SH, Bhat N, Divatia MK, Lee AG. Optic Perineuritis Distinguishing Arteritic Ischaemic from Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):329-333.