El espectro del coloboma del nervio óptico es un grupo de trastornos congénitos caracterizados por una excavación del disco óptico. El término “coloboma” deriva de la palabra griega kolobōma (que significa parte mutilada o defectuosa).
En los últimos años, se ha propuesto el concepto unificado de anomalía congénita del disco óptico (CODA). 6)
Las principales enfermedades incluidas en el espectro son las siguientes cinco:
El ODC es aproximadamente igualmente unilateral y bilateral. No hay predilección racial o de género.
El espectro incluye cinco grupos de enfermedades: coloboma del disco óptico (ODC), síndrome de morning glory (MGD), estafiloma peripapilar (PPS), coloboma de Pedler (PC) y hoyuelo del disco óptico (ODP). En los últimos años, también se ha propuesto el concepto de CODA (anomalía congénita del disco óptico) como un marco unificado. 6)
La agudeza visual y los síntomas varían mucho según la enfermedad y la gravedad.
Los hallazgos del disco óptico difieren para cada enfermedad. Consulte la comparación a continuación.
ODC
Hallazgos del disco óptico: Excavación en forma de cuenco bien definida, predominantemente inferior. El borde superior del disco permanece y la esclerótica se ve blanca.
Patrón vascular: La arteria central de la retina se ramifica detrás del disco, por lo que muchas arterias parecen emerger del margen del disco.
Complicaciones: Extensión a coloboma coroideo, microftalmos. Complicado con desprendimiento seroso de retina.
MGD
Hallazgos papilares: Excavación en forma de embudo. Se observa una masa de tejido glial central. Acompañado de numerosos vasos retinianos que irradian desde la zona peripapilar (annulus). Generalmente unilateral. 4)
Complicaciones: Clásicamente conocida la asociación con encefalocele basal. También se debe prestar atención a la complicación de anomalías cerebrovasculares.
PPS/ODP
PPS: La papila óptica en sí misma suele ser normal. Excavación profunda en forma de embudo alrededor de la papila. Cambios pigmentarios atróficos. Se han reportado estafilomas contráctiles. 4)
ODP: Excavación en cráter de color gris blanquecino, redonda a ovalada, frecuente en el lado temporal. La OCT muestra defecto de la lámina cribosa, acumulación de líquido subpapilar y estructuras septales intrapapilares. 5)
La excavación debida a ODC es excéntrica inferior y no progresiva, y no se acompaña de elevación de la presión intraocular ni de cambios progresivos en el campo visual, que son los principales puntos de diferenciación con el glaucoma. La OCT, la perimetría y el seguimiento de los cambios de la excavación a lo largo del tiempo son útiles para la diferenciación.
La causa raíz común a todas las enfermedades del espectro es el cierre incompleto de la fisura embrionaria.
El desarrollo del ojo comienza con la formación del surco óptico a los 22-25 días de gestación, diferenciándose en vesícula óptica y tallo óptico (→ nervio óptico). Si la fisura embrionaria no se cierra normalmente antes de la séptima semana de gestación, se produce un coloboma.
La etiología de cada enfermedad es la siguiente.
La mayoría de los casos son esporádicos, pero también se han reportado casos familiares.
Las enfermedades del espectro pueden asociarse con enfermedades sistémicas graves. La siguiente tabla resume las principales enfermedades asociadas.
| Enfermedad sistémica | Características principales | Gen asociado |
|---|---|---|
| Síndrome CHARGE | Malformación cardíaca, atresia de coanas, retraso del crecimiento | CHD7 |
| Síndrome papilorrenal | Hipoplasia renal, hipertensión, hipoacusia neurosensorial | PAX2 |
| Síndrome de Aicardi | Agenesia del cuerpo calloso, espasmos infantiles | — |
| Síndrome de Meckel | Polidactilia, quistes renales | — |
En MGD, se conoce una asociación clásica con el encefalocele basal.
La mayoría de los casos son esporádicos. Sin embargo, se han reportado casos familiares, lo que sugiere una posible triplicación del gen del penfigoide mucoso 19 o herencia autosómica dominante en ODP. 6) El síndrome papilorrenal debido a la mutación PAX2 es una enfermedad hereditaria y requiere detección de complicaciones renales.
El ODC se puede diagnosticar solo con la oftalmoscopia. Los hallazgos característicos incluyen una excavación en forma de copa, excéntrica hacia abajo, de bordes nítidos, preservación del borde superior de la papila y transparencia escleral blanca. Para el diagnóstico definitivo se utilizan ecografía, RM, TC y OCT.
Es particularmente útil para evaluar la patología de la ODP.
La OCT de fuente de barrido (SS-OCT) muestra fibras esclerales escasas e irregulares y una abertura del espacio subaracnoideo justo detrás del fondo de la excavación en el ODC.
| Enfermedad diferencial | Puntos clave para el diagnóstico diferencial |
|---|---|
| Excavación glaucomatosa del disco óptico | Progresivo, presión intraocular elevada, cambios en el campo visual |
| Estafiloma peripapilar | El disco óptico en sí es normal |
| Síndrome de morning glory (otro nombre de MGD) | Vasos radiales, penacho glial |
| PFV/PHPV del disco óptico | Persistencia de la arteria hialoidea fetal |
ODC tiende a localizarse inferonasalmente, mientras que ODP tiende a hacerlo inferotemporalmente, lo que también ayuda en el diagnóstico diferencial. 5)
No existe un tratamiento o prevención fundamental. El pilar del tratamiento es el manejo de la ambliopía y el abordaje de las complicaciones.
El manejo del desprendimiento de retina seroso (RD seroso) asociado con ODC es el siguiente:
Los principales tratamientos para la maculopatía por ODP son los siguientes. No existe una opinión establecida sobre el tratamiento, y la elección varía según el centro y el caso.
Nadig & Ratra (2024) reportaron un caso de un hombre de 42 años con doble foseta del disco óptico tratado con VPP + inversión del colgajo de la MLI + pegamento de fibrina + taponamiento con gas SF6. A los 3 meses postoperatorios, la mejor agudeza visual corregida mejoró de 20/60 a 20/30, y el grosor foveal disminuyó de 879 μm a 482 μm. 1)
En casos combinados de PPS y ODP, se ha reportado mejoría de la agudeza visual con VPP + fotocoagulación con láser en el margen de la PPS + taponamiento con gas SF6 (mejor agudeza visual corregida 0.2→0.7). 7)
Existen múltiples opciones como VPP (vitrectomía), fotocoagulación con láser, taponamiento con gas, cerclaje macular y uso de membrana amniótica humana, pero no hay un tratamiento estándar establecido. La VPP se considera más exitosa que la fotocoagulación con láser, y hay reportes de VPP + inversión del colgajo de la MLI. 1)
El desarrollo ocular comienza con la formación del surco óptico a los 22-25 días de gestación. El curso normal es la diferenciación en vesícula óptica → tallo óptico (→ nervio óptico), con cierre de la fisura embrionaria a las 7 semanas de gestación. El cierre incompleto de esta fisura constituye la base para el desarrollo de diversas enfermedades.
El gen PAX2 se expresa en los astrocitos y participa en la diferenciación y migración normal de los astrocitos precursores. Las mutaciones de PAX2 alteran la formación del disco óptico e inhiben el desarrollo de la retina y la coroides a través de una angiogénesis anormal.
Se han sugerido múltiples vías para la acumulación de líquido subretiniano e intrarretiniano en la ODP.
Como mecanismo de gradiente de presión, se ha propuesto que cuando la presión intracraneal disminuye, el humor vítreo es arrastrado hacia la ODP, y cuando la presión intracraneal aumenta, el líquido es empujado de vuelta al ojo, disecando los espacios subretiniano e intrarretiniano. 9)
La progresión de la lesión (secuencia de Lincoff) es la siguiente:
Histológicamente, la ODP es una hernia de tejido retiniano que se extiende hacia el espacio subaracnoideo a través de un defecto en la lámina cribosa. 7,9)
Cuando se usa aceite de silicona en un ojo con ODC, si la PIO aumenta, el coloboma actúa como una vía, y el gradiente de presión hace que el aceite migre de la cavidad vítrea al espacio subretiniano. Se han reportado casos que ocurren 14 meses después de la cirugía, destacando la importancia del manejo a largo plazo de la presión intraocular. 3)
Betsch et al. (2021) reportaron dos pares de casos familiares de ODP padre-hijo y mostraron que la secuenciación del exoma completo no detectó mutaciones en PAX2, PAX6 ni colágeno tipo XVII alfa 1. 6) Los genes candidatos incluyen IGSF9, MPP4, SDHA, HMCN1 y SCN3A, pero la causalidad no está confirmada.
El establecimiento del concepto CODA, que trata ODC, MGD y ODP como enfermedades en el mismo espectro, está progresando. Además, se ha identificado una triplicación de 6 kbp del gen de colágeno tipo XVII alfa 1 (cromosoma 12q) en una familia CODA (Fingert 2007 → confirmado como triplicación por Hazlewood 2015), y en otra familia CODA se ha reportado 14q12-q22.1 como un nuevo locus. 6)
Hodgkins et al. reportaron que todos los casos con displasia frontonasal y encefalocele basal estaban acompañados de PPS o MGDA, sugiriendo que ambas enfermedades tienen un origen embriológico común. 4)
La hipótesis de que MGDA y PPS son formas diferentes en el espectro fenotípico de la misma enfermedad está siendo respaldada por la acumulación de reportes de casos.
La PPV con inversión del colgajo de la MLI (membrana limitante interna) para la maculopatía por ODP está ganando atención como un nuevo enfoque quirúrgico. 1) Además, se ha reportado el uso de membrana amniótica humana para ODP con desprendimiento neurosensorial, pero ambos están aún en una etapa con número limitado de casos.
