Optik sinir kolobom spektrumu, optik diskte çöküntü (ekskavasyon) ile seyreden konjenital hastalık grubudur. “Kolobom” Yunanca kolobōma (kesik veya eksik) kelimesinden gelir.
Son yıllarda konjenital optik disk anomalisi (CODA) olarak birleştirici bir kavram da önerilmiştir. 6)
Spektrumda yer alan başlıca beş hastalık şunlardır:
ODC yaklaşık olarak eşit oranda tek taraflı ve çift taraflıdır. Irk veya cinsiyete göre bir farklılık gözlenmez.
Spektrumda beş hastalık grubu yer alır: Optik disk kolobomu (ODC), Morning Glory sendromu (MGD), Peripapiller skleral stafilom (PPS), Pedler kolobomu (PC) ve Optik disk çukuru (ODP). Son yıllarda CODA (konjenital optik disk anomalisi) kavramı da birleştirici bir yaklaşım olarak öne sürülmüştür. 6)
Görme ve belirtiler hastalığa ve şiddetine göre büyük ölçüde değişir.
Her hastalığın disk bulguları farklıdır. Lütfen aşağıdaki karşılaştırmaya bakın.
ODC
Disk bulguları: Alt kadranda belirgin sınırlı çanak şeklinde çöküntü. Disk üst kenarı korunmuş, sklera beyaz olarak görülür.
Damar seyri: Retina santral arteri diskin arkasında dallandığı için, disk kenarından çok sayıda arter çıkıyormuş gibi görünür.
Komplikasyonlar: Koroidal koloboma yayılımı ve mikrofalmi oluşumu. Seröz retina dekolmanı eşlik edebilir.
MGD
Papil bulguları: Huni şeklinde çöküntü. Merkezde glial doku kitlesi. Papil çevresinden radyal olarak yayılan çok sayıda retina damarı (annulus) eşlik eder. Genellikle tek taraflı. 4)
Komplikasyonlar: Bazal ensefalosel ile ilişkisi klasik olarak bilinir. Serebrovasküler anormalliklerin eşlik etmesine de dikkat edilmelidir.
PPS・ODP
PPS: Optik sinir başı genellikle normaldir. Papil çevresinde derin huni şeklinde çöküntü. Atrofik pigment değişiklikleri. Kendiliğinden kasılma hareketi (contractile stafilom) bildirilmiştir. 4)
ODP: Temporal tarafta daha sık görülen grimsi beyaz, yuvarlak veya oval krater şeklinde çöküntü. OCT’de lamina kribroza defekti, subpapiller sıvı birikimi ve intrapapiller septum yapısı izlenir. 5)
ODC’ye bağlı çöküntü aşağıya eksantrik ve ilerleyici değildir; göz içi basıncı yüksekliği veya görme alanında ilerleyici değişiklik eşlik etmez; bunlar glokomdan ana ayırıcı noktalardır. OCT, görme alanı testi ve çöküntünün zaman içindeki değişiminin izlenmesi ayırıcı tanıda faydalıdır.
Tüm spektrum hastalıklarının ortak temel nedeni, embriyonel yarığın (fissura embryonalis) kapanma yetersizliğidir.
Göz gelişimi, gebeliğin 22-25. günlerinde optik sinir oluğunun oluşmasıyla başlar ve optik vezikül ve optik sap (optik sinire dönüşür) şeklinde farklılaşır. Embriyonel yarık gebeliğin 7. haftasına kadar normal şekilde kapanmazsa kolobom oluşur.
Her hastalığın etiyolojisi aşağıdaki gibidir.
Çoğu sporadiktir, ancak ailesel vakalar da bildirilmiştir.
Spektrum hastalıkları ciddi sistemik hastalıklarla birlikte görülebilir. Aşağıdaki tablo başlıca ilişkili hastalıkları özetlemektedir.
| Sistemik Hastalık | Başlıca Özellikler | İlişkili Gen |
|---|---|---|
| CHARGE sendromu | Kalp anomalisi, koanal atrezi, büyüme geriliği | CHD7 |
| Papillorenal sendrom | Renal hipoplazi, hipertansiyon, sensörinöral işitme kaybı | PAX2 |
| Aicardi sendromu | Korpus kallozum agenezisi, infantil spazm | — |
| Meckel sendromu | Polidaktili, böbrek kisti | — |
MGD’de bazal ensefalosel ile klasik bir ilişki bilinmektedir.
Çoğu sporadiktir. Ancak ailesel vakalar da bildirilmiştir ve müköz membran pemfigoid gen 19’un triplikasyonu ve ODP’de otozomal dominant kalıtım olasılığı öne sürülmüştür. 6) PAX2 mutasyonuna bağlı renal papiller sendrom kalıtsal bir hastalıktır ve renal komplikasyonlar için tarama gereklidir.
ODC yalnızca oftalmoskopi bulgularıyla teşhis edilebilir. Aşağıya eksantrik, keskin sınırlı çanak şeklinde çöküntü, papilla üst kenarının kalması ve beyaz skleral şeffaflık karakteristik bulgulardır. Kesin tanı için ultrason, MRI, BT ve OCT kullanılır.
Özellikle ODP’nin patolojik değerlendirmesinde faydalıdır.
Taramalı kaynak OCT’de (SS-OCT), ODC’de seyrek ve düzensiz skleral lifler ve çöküntü tabanının hemen arkasında subaraknoid boşluk açıklığı görüntülenir.
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Glokomatöz optik çukur | İlerleyici, göz içi basıncı artışı, görme alanı değişiklikleri |
| Peripapiller stafilom | Papilla normaldir |
| Sabah zaferi sendromu (MGD’nin diğer adı) | Radyal damarlar, glial kitle |
| Papiller PFV/PHPV | Fetal hyaloid arter kalıntısı |
ODC daha çok alt-nazale, ODP ise daha çok alt-temporale yer değiştirme eğilimindedir; bu da ayırıcı tanıya yardımcı olur. 5)
Kesin bir tedavi veya önleme yöntemi yoktur. Tedavinin temelini ambliyopi yönetimi ve komplikasyonlarla başa çıkma oluşturur.
ODC’ye eşlik eden seröz retina dekolmanının (seröz RD) yönetimi aşağıdaki gibidir:
ODP makülopatisi için ana tedavi yöntemleri aşağıdaki gibidir. Tedavi yöntemi konusunda kesin bir görüş birliği yoktur ve seçim merkeze ve vakaya göre değişir.
Nadig & Ratra (2024), 42 yaşında bir erkekte çift optik disk pit vakasında PPV + ILM flep inversiyonu + fibrin yapıştırıcı + SF6 gaz tamponadı uygulamış ve postoperatif 3. ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/60’tan 20/30’a iyileştiğini ve foveal kalınlığın 879 µm’den 482 µm’ye düştüğünü bildirmiştir. 1)
PPS ve ODP birlikteliği olan vakalarda, PPV + PPS kenarına lazer fotokoagülasyon + SF6 gaz tamponadı ile görme keskinliğinde iyileşme bildirilmiştir (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 0.2 → 0.7). 7)
PPV (vitrektomi), lazer fotokoagülasyon, gaz tamponadı, makula çökertme cerrahisi ve insan amniyotik membran kullanımı gibi çeşitli seçenekler vardır, ancak standart bir tedavi yoktur. PPV’nin lazer fotokoagülasyondan daha başarılı olduğu düşünülmekte olup, PPV + ILM flep inversiyonu raporları da mevcuttur. 1)
Göz gelişimi, gebeliğin 22-25. günlerinde optik oluk oluşumu ile başlar. Normal süreç, optik vezikül → optik sap (→ optik sinir) farklılaşması ve gebeliğin 7. haftasına kadar fetal yarığın kapanmasıdır. Bu kapanmanın eksik olması çeşitli hastalıkların oluşum zeminini oluşturur.
PAX2 geni astrositlerde eksprese edilir ve öncü astrositlerin normal farklılaşması ve göçünde rol oynar. PAX2 mutasyonu, optik disk oluşumunu bozar ve anormal anjiyogenez yoluyla retina ve koroid gelişimini engeller.
ODP’de subretinal ve intraretinal sıvı birikimi için birden fazla yol öne sürülmüştür.
Basınç farkı mekanizması olarak, beyin basıncı düştüğünde vitreus sıvısının ODP’ye çekildiği ve beyin basıncı yükseldiğinde sıvının göz içine geri itilerek subretinal ve intraretinal ayrışmaya neden olduğu öne sürülmüştür. 9)
Lezyonun ilerlemesi (Lincoff sekansı) aşağıdaki gibidir:
Histolojik olarak, ODP, lamina kribrozadaki bir defekt yoluyla subaraknoid boşluğa uzanan retina dokusunun bir fıtığıdır. 7,9)
ODC’li bir gözde silikon yağı kullanıldığında, GİB yükseldiğinde koloboma bir yol olarak işlev görür ve basınç farkı nedeniyle yağ vitreus boşluğundan subretinal boşluğa hareket eder. Ameliyattan 14 ay sonra ortaya çıkan vakalar da bildirilmiştir ve bu da uzun süreli göz içi basıncı yönetiminin önemini göstermektedir. 3)
Betsch ve ark. (2021) iki baba-oğul çiftinde ailesel ODP vakaları bildirmiş ve tüm ekzom dizilemesinin PAX2, PAX6 ve müköz membran pemfigoidi 19’da mutasyon tespit edemediğini göstermiştir. 6) Aday genler olarak IGSF9, MPP4, SDHA, HMCN1 ve SCN3A belirtilmiş, ancak nedensel ilişki doğrulanmamıştır.
ODC, MGD ve ODP’yi aynı spektrumdaki hastalıklar olarak ele alan CODA kavramı yerleşmektedir. Ayrıca, bir CODA ailesinde müköz membran pemfigoidi 19 geninde (12q kromozomu) 6 kb’lik bir triplikasyon tanımlanmış (Fingert 2007 → Hazlewood 2015’te triplikasyon doğrulanmış) ve başka bir CODA ailesinde 14q12-q22.1 yeni bir lokus olarak rapor edilmiştir. 6)
Hodgkins ve ark. tarafından yapılan raporda, frontonazal displazi ve bazal ensefaloseli olan tüm vakalara PPS veya MGDA eşlik ettiği ve her iki hastalığın embriyolojik olarak ortak bir kökene sahip olduğu öne sürülmüştür. 4)
MGDA ve PPS’nin aynı hastalığın fenotipik spektrumundaki farklı formlar olduğu hipotezi, vaka raporlarının birikmesiyle desteklenmektedir.
ODP makülopatisi için PPV + ILM (internal limitan membran) flep ters çevirme cerrahisi yeni bir cerrahi yaklaşım olarak dikkat çekmektedir. 1) Ayrıca, nörosensoriyel ayrılma ile birlikte ODP’de insan amniyon kullanımı da rapor edilmiştir, ancak her ikisi de sınırlı vaka sayısı aşamasındadır.
