طیف کلوبوم عصب بینایی

نکات کلیدی در یک نگاه

طیف کولوبوم عصب بینایی گروهی از بیماری‌هاست که ویژگی مشترک آنها ناهنجاری مادرزادی مقعر سر عصب بینایی است.
بیماری‌های اصلی شامل کلوبومای سر عصب بینایی (ODC)، سندرم Morning Glory (MGD)، استافیلوم صلبیه اطراف پاپیلا (PPS)، حفره سر عصب بینایی (ODP) و کلوبومای Pedler (PC) هستند.
علت اصلی، بسته نشدن شکاف جنینی (شیار رشدی چشم که تا هفته ۷ بارداری بسته می‌شود) است.
ممکن است با عوارض سیستمیک جدی مانند سندرم CHARGE، سندرم Aicardi و سندرم پاپیلو-کلیوی همراه باشد.
حدت بینایی بسته به بیماری و شدت آن از بیش از ۱.۰ اصلاح شده تا موارد ضعیف متغیر است و حتی بدون درگیری ماکولا نیز ممکن است کاهش بینایی رخ دهد.
درمان قطعی وجود ندارد و مدیریت آمبلیوپی و درمان عوارض (جداشدگی شبکیه، ماکولوپاتی) محور اصلی درمان است.
در صورت تشخیص در کودکان، انجام MRI/CT مغز و مشاوره با متخصص اطفال ضروری است.

۱. طیف کلوبومای عصب بینایی چیست؟

طیف کلوبومای عصب بینایی، گروهی از بیماری‌های مادرزادی است که با فرورفتگی (excavation) در سر عصب بینایی مشخص می‌شود. واژه «کلوبوما» از کلمه یونانی kolobōma (به معنی بریده یا ناقص) گرفته شده است.

در سال‌های اخیر، مفهوم یکپارچه‌ای به نام ناهنجاری مادرزادی دیسک بینایی (CODA) نیز مطرح شده است. ⁶⁾

پنج بیماری اصلی در این طیف عبارتند از:

کلوبومای سر عصب بینایی (ODC): فرورفتگی دیسک ناشی از بسته نشدن ناقص بخش نزدیک شکاف جنینی. شیوع ۳ تا ۸ در ۱۰۰,۰۰۰.
سندرم Morning Glory (MGD/MGDA): مشخصه آن فرورفتگی قیفی شکل و توده گلیال مرکزی است. شیوع ۲.۶ در ۱۰۰,۰۰۰ و بیشتر در زنان و سفیدپوستان. ⁴⁾
استافیلوم صلبیه اطراف پاپیلا (PPS): فرورفتگی عمیق قیفی شکل در اطراف دیسک. ممکن است حرکات انقباضی خودبه‌خودی نشان دهد. ⁴⁾
کلوبومای Pedler (PC): ناهنجاری دیسک همراه با بافت چربی نابجا و عضله صاف. خطر اشتباه با تومور چشمی وجود دارد.
حفره سر عصب بینایی (ODP): فرورفتگی دهانه‌مانند در دیسک. بروز ۱ در ۱۱,۰۰۰، بدون تفاوت جنسی، ۸۵-۹۰٪ یک‌طرفه و منفرد. ⁵⁾

ODC تقریباً به یک اندازه یک‌طرفه و دوطرفه است. هیچ گرایشی بر اساس نژاد یا جنسیت مشاهده نمی‌شود.

Q طیف کولوبوم عصب بینایی شامل چه بیماری‌هایی است؟

پنج گروه بیماری شامل کولوبوم دیسک بینایی (ODC)، سندرم Morning Glory (MGD)، استافیلوم صلبیه اطراف پاپیلا (PPS)، کولوبوم Pedler (PC) و حفره دیسک بینایی (ODP) در این طیف قرار می‌گیرند. اخیراً مفهوم CODA (ناهنجاری مادرزادی دیسک بینایی) به عنوان یک رویکرد یکپارچه مطرح شده است. ⁶⁾

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

بینایی و علائم بسته به بیماری و شدت آن بسیار متفاوت است.

ODC: از حدت بینایی اصلاح‌شده بیش از 1.0 تا موارد ضعیف متغیر است. حتی بدون درگیری ماکولا ممکن است کاهش بینایی رخ دهد. در موارد با بینایی ضعیف، استرابیسم ناشی از عدم استفاده ایجاد می‌شود.
MGD: بینایی معمولاً ضعیف است (20/200 تا شمارش انگشتان). تنها حدود 30% حدت بینایی 20/40 یا بهتر را حفظ می‌کنند. ⁴⁾
PPS: بسته به درگیری ماکولا، از طبیعی تا کاهش شدید بینایی متغیر است. ممکن است از دست دادن گذرای بینایی رخ دهد.
ODP: معمولاً تا زمانی که ماکولوپاتی ایجاد نشود، علائم ذهنی کمی وجود دارد. کاهش بینایی هنگام بروز ماکولوپاتی رخ می‌دهد.

یافته‌های بالینی

یافته‌های دیسک بینایی در هر بیماری متفاوت است. لطفاً به مقایسه زیر مراجعه کنید.

ODC

یافته‌های دیسک: فرورفتگی کاسه‌ای با حاشیه واضح در بخش تحتانی. لبه فوقانی دیسک باقی مانده و صلبیه به رنگ سفید دیده می‌شود.

مسیر عروق: شریان مرکزی شبکیه در پشت دیسک منشعب می‌شود، بنابراین شریان‌های متعددی از لبه دیسک خارج می‌شوند.

عوارض: گسترش به کولوبومای مشیمیه و تشکیل چشم کوچک. همراهی با جداشدگی سروزی شبکیه.

MGD

یافته‌های پاپیل: فرورفتگی قیفی شکل. توده بافت گلیال در مرکز. همراه با عروق شبکیه‌ای متعدد که از اطراف پاپیل به صورت شعاعی گسترش می‌یابند (annulus). معمولاً یک طرفه. ⁴⁾

عوارض: ارتباط با مننگوسل قاعده جمجمه به طور کلاسیک شناخته شده است. همچنین باید به همراهی ناهنجاری‌های عروق مغزی توجه کرد.

PPS・ODP

PPS: خود پاپیل عصب بینایی معمولاً طبیعی است. فرورفتگی قیفی شکل عمیق در اطراف پاپیل. تغییرات رنگدانه‌ای آتروفیک. گزارش‌هایی از انقباض خودبه‌خودی (contractile staphyloma) وجود دارد. ⁴⁾

ODP: فرورفتگی دهانه‌ای شکل گرد تا بیضی به رنگ خاکستری مایل به سفید که بیشتر در سمت تمپورال دیده می‌شود. در OCT نقص صفحه کریبریفرم، تجمع مایع زیر پاپیل و ساختار سپتوم داخل پاپیل مشاهده می‌شود. ⁵⁾

Q چگونه کولوبومای پاپیل عصب بینایی را از کاپ گلوکوماتوز افتراق دهیم؟

فرورفتگی ناشی از ODC به سمت پایین و خارج از مرکز و غیرپیشرونده است و با افزایش فشار داخل چشم یا تغییرات پیشرونده میدان بینایی همراه نیست که این نکات اصلی افتراق از گلوکوم هستند. OCT، آزمایش میدان بینایی و پیگیری تغییرات فرورفتگی در طول زمان برای افتراق مفید است.

3. علل و عوامل خطر

زمینه جنین‌شناسی

علت اصلی مشترک در تمام بیماری‌های طیف، عدم بسته شدن شکاف جنینی (embryonal fissure) است.

رشد چشم با تشکیل شیار عصب بینایی در روزهای 22 تا 25 بارداری آغاز می‌شود و به وزیکول بینایی و ساقه بینایی (که به عصب بینایی تبدیل می‌شود) تمایز می‌یابد. اگر شکاف جنینی تا هفته 7 بارداری به طور طبیعی بسته نشود، کولوبوما ایجاد می‌شود.

علت بیماری‌ها به شرح زیر است.

ODC: بسته نشدن قسمت پروگزیمال شکاف جنینی در هفته ۶ بارداری. ژن PAX2 (که در آستروسیت‌ها بیان می‌شود) در آن نقش دارد.
MGD: علت دقیق ناشناخته است. وضعیتی مشابه بسته نشدن شکاف جنینی فرض می‌شود. ارتباط با جهش PAX6 نیز گزارش شده است. ⁴⁾
PPS: تمایز ناقص صلبیه از سلول‌های تاج عصبی خلفی در ماه ۵ بارداری → کاهش پشتیبانی ساختاری اطراف پاپی → بیرون‌زدگی تحت فشار طبیعی چشم.
ODP: بسته نشدن کامل لبه بالایی شکاف جنینی.

عوامل ژنتیکی

بیشتر موارد پراکنده هستند، اما موارد خانوادگی نیز گزارش شده است.

ژن PAX2: رشد غیرطبیعی ساقه بینایی → ژن عامل سندرم پاپیلای کلیوی (هیپوپلازی کلیه، فشار خون بالا، نارسایی کلیه).
ژن CHD7 (کروموزوم ۸): ژن عامل سندرم CHARGE.
ژن FOXC1: جهش در موارد ترکیبی ناهنجاری Axenfeld-Rieger (ARA) و ODC شناسایی شده است. ⁸⁾
ژن ۱۹ پمفیگوئید مخاطی (کروموزوم ۱۲q): تریپلیکاسیون ۶ کیلوبازی در ناهنجاری فرو رفته پاپیلای خانوادگی گزارش شده است. ⁶⁾
الگوی وراثت ODP: احتمال وراثت اتوزومال غالب مطرح است. در آنالیز اگزوم کامل، خانواده‌هایی بدون جهش در PAX2، PAX6 و پمفیگوئید مخاطی ۱۹ گزارش شده است. ⁶⁾

بیماری‌های سیستمیک مرتبط

بیماری‌های طیفی ممکن است با بیماری‌های سیستمیک شدید همراه باشند. جدول زیر بیماری‌های مرتبط اصلی را خلاصه می‌کند.

بیماری سیستمیک	ویژگی‌های اصلی	ژن مرتبط
سندرم CHARGE	ناهنجاری قلبی، آترزی choanal، اختلال رشد	CHD7
سندرم پاپیلو-کلیوی	هیپوپلازی کلیه، فشار خون بالا، کم شنوایی حسی-عصبی	PAX2
سندرم آیکاردی	آژنزی جسم پینه‌ای، اسپاسم نوزادی	—
سندرم مکل	پلی‌داکتیلی، کیست کلیوی	—

در MGD، ارتباط کلاسیک با انسفالوسل قاعده جمجمه (basal encephalocele) شناخته شده است.

Q آیا این بیماری ارثی است؟

بیشتر موارد پراکنده هستند. با این حال، موارد خانوادگی نیز گزارش شده است و احتمال تریپلیکاسیون ژن 19 پمفیگوئید مخاطی و وراثت اتوزومال غالب در ODP مطرح شده است. ⁶⁾ سندرم پاپیلای کلیوی ناشی از جهش PAX2 یک بیماری ارثی است و غربالگری عوارض کلیوی ضروری است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

افتالموسکوپی و معاینه با لامپ شکافی

ODC تنها با یافته‌های افتالموسکوپی قابل تشخیص است. فرورفتگی کاسه‌ای شکل با مرز مشخص و غیرمرکزی به سمت پایین، باقی ماندن لبه بالایی پاپیلا و شفافیت صلبیه سفید از یافته‌های مشخصه هستند. برای تشخیص قطعی از اکو، MRI، CT و OCT استفاده می‌شود.

OCT (توموگرافی انسجام نوری)

به ویژه برای ارزیابی پاتولوژی ODP مفید است.

ناحیه کم‌بازتاب زیر پاپیلا (تجمع مایع)
ساختار سپتوم داخل پاپیلاری
نقص صفحه کریبریفرم و فتق بافت شبکیه ⁷⁾
ارتباط با فضای زیر عنکبوتیه ⁷⁾

در OCT با منبع جاروب (SS-OCT)، در ODC فیبرهای صلبیه پراکنده و نامنظم و دهانه فضای زیر عنکبوتیه بلافاصله در پشت کف فرورفتگی مشاهده می‌شود.

سایر روش‌های آزمایش

آنژیوگرافی فلورسین (FA): در ODP، هیپوفلورسنس در فاز شریانی، هیپرفلورسنس در فاز وریدی و نشت فلورسین در فاز دیررس دیده می‌شود. ⁷⁾
اسکن اولتراسوند B: در PPS، فرورفتگی مخروطی شکل قطب خلفی تأیید می‌شود. ⁴⁾
تست میدان بینایی: در ODP، اسکوتوم قوسی و بزرگ‌شدن نقطه کور. بسته به اندازه و موقعیت متفاوت است. ⁵⁾
MRI/CT سر: در همه موارد برای رد ناهنجاری‌های داخل جمجمه انجام می‌شود. در MGD، تأیید مننگوسل قاعده جمجمه ضروری است.

تشخیص افتراقی

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
حفرۀ گلوکوماتوز دیسک بینایی	پیشرونده، افزایش فشار چشم، تغییرات میدان بینایی
استافیلوم اطراف پاپیلای عصب بینایی	خود پاپیلا طبیعی است
سندرم گل صبحگاهی (نام دیگر MGD)	عروق شعاعی، توده گلیال
PFV/PHPV پاپیلاری	باقی‌ماندۀ شریان هیالوئید جنینی

ODC بیشتر به سمت پایین-بینی و ODP بیشتر به سمت پایین-گیجگاهی تمایل دارد که این نیز به تشخیص افتراقی کمک می‌کند. ⁵⁾

5. روش‌های درمانی استاندارد

اصول اساسی

هیچ درمان قطعی یا پیشگیری وجود ندارد. محور اصلی درمان، مدیریت تنبلی چشم و مقابله با عوارض است.

مدیریت تنبلی چشم

تشخیص زودهنگام و اصلاح بهینه عیوب انکساری انجام شود.
در ناهنجاری‌های آناتومیک تشخیص داده شده در دوره بلوغ حسی، در همه موارد درمان انسداد (بستن چشم سالم) امتحان می‌شود. ⁴⁾
در مواردی که تنبلی چشم عملکردی بر تنبلی چشم ساختاری سوار شده باشد، درمان انسداد ممکن است مؤثر باشد.

مدیریت جداشدگی شبکیه

مدیریت جداشدگی سروز شبکیه (serous RD) همراه با ODC به شرح زیر است:

درمان مشخصی وجود ندارد و موارد بهبود خودبه‌خودی نیز دیده می‌شود. پیگیری چند ماهه امکان‌پذیر است.
فتوکوآگولاسیون لیزری در لبه تمپورال پاپی یک گزینه است.
برای جداشدگی رگماتوژن شبکیه، جراحی (روش جراحی متناسب با جداشدگی رگماتوژن) انجام می‌شود.
گزارش شده است که PPV (ویترکتومی) و تامپوناد با روغن سیلیکون نتایج بهتری نسبت به جراحی باکلی دارند. ³⁾

درمان ماکولوپاتی حفره دیسک بینایی (ODP)

درمان‌های اصلی برای ماکولوپاتی ODP به شرح زیر است. در مورد روش درمان، نظر قطعی وجود ندارد و انتخاب بسته به مرکز و مورد متفاوت است.

فتوکوآگولاسیون لیزری: به منظور ایجاد سد بین دیسک بینایی و ماکولا انجام می‌شود.
ویترکتومی از راه پارس پلانا (PPV): گفته می‌شود که میزان موفقیت آن بیشتر از فتوکوآگولاسیون است.
تامپوناد گازی: معمولاً همراه با PPV استفاده می‌شود.
جراحی باکل ماکولا: یکی از گزینه‌ها است.
استفاده از غشای آمنیوتیک انسانی: به عنوان یک روش درمانی جدید برای ODP همراه با جداشدگی نوروسنسوری گزارش شده است.

Nadig & Ratra (2024) در یک مورد از حفره دیسک بینایی دوگانه در یک مرد ۴۲ ساله، PPV + فلپ معکوس ILM + چسب فیبرین + تامپوناد گازی SF6 را انجام دادند و گزارش کردند که بهترین دید اصلاح شده از 20/60 به 20/30 بهبود یافت و ضخامت فووئا از 879 میکرومتر به 482 میکرومتر کاهش یافت. ¹⁾

در موارد ترکیبی PPS و ODP، گزارش شده است که PPV + فتوکوآگولاسیون لیزری لبه PPS + تامپوناد گازی SF6 منجر به بهبود بینایی شده است (بهترین دید اصلاح شده 0.2 → 0.7). ⁷⁾

Q چه روش‌های درمانی برای ماکولوپاتی همراه با حفره دیسک بینایی وجود دارد؟

گزینه‌های متعددی از جمله PPV (ویترکتومی)، فتوکوآگولاسیون لیزری، تامپوناد گازی، جراحی باکل ماکولا و استفاده از غشای آمنیوتیک انسانی وجود دارد، اما درمان استاندارد مشخصی وجود ندارد. گفته می‌شود که PPV نسبت به فتوکوآگولاسیون لیزری موفقیت بیشتری دارد و گزارش‌هایی از PPV + فلپ معکوس ILM نیز وجود دارد. ¹⁾

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

خلاصه رشد جنینی

رشد چشم با تشکیل شیار بینایی در روزهای ۲۲-۲۵ بارداری آغاز می‌شود. مسیر طبیعی شامل تمایز به وزیکول بینایی → ساقه بینایی (→ عصب بینایی) و بسته شدن شکاف جنینی تا هفته ۷ بارداری است. بسته شدن ناقص این شکاف زمینه‌ساز بروز بیماری‌های مختلف است.

ژن PAX2 در آستروسیت‌ها بیان می‌شود و در تمایز و مهاجرت طبیعی آستروسیت‌های پیش‌ساز نقش دارد. جهش PAX2 باعث اختلال در تشکیل دیسک بینایی و از طریق رگ‌زایی غیرطبیعی، مانع رشد شبکیه و مشیمیه می‌شود.

پاتوفیزیولوژی ماکولوپاتی ODP

چندین مسیر برای تجمع مایع زیر شبکیه و داخل شبکیه در ODP پیشنهاد شده است.

ورود زجاجیه (یکی از مسیرهای اصلی)
ورود CSF (مایع مغزی-نخاعی) از فضای زیر عنکبوتیه
مایع از عروق نشت‌کننده در قاعده پاپی
از طریق مشیمیه (نشت از طریق غشای بروخ) ⁹⁾

به عنوان مکانیسم گرادیان فشار، پیشنهاد شده است که در هنگام کاهش فشار مغز، زجاجیه به داخل ODP کشیده می‌شود و در هنگام افزایش فشار مغز، مایع به داخل چشم بازگردانده می‌شود و باعث جداشدگی زیر شبکیه و داخل شبکیه می‌گردد. ⁹⁾

پیشرفت ضایعه (توالی لینکف) به شرح زیر است:

جداشدگی لایه داخلی شبکیه (تغییرات شبه‌شیار)
تشکیل سوراخ ماکولای لایه خارجی
پیشرفت به جداشدگی لایه خارجی شبکیه ⁹⁾

از نظر بافت‌شناسی، ODP یک فتق بافت شبکیه است که از طریق نقص در صفحه کریبریفرم به فضای زیر عنکبوتیه امتداد می‌یابد. ^7,9)

مکانیسم جابجایی روغن سیلیکون در ODC

هنگامی که روغن سیلیکون در چشم ODC استفاده می‌شود، در صورت افزایش IOP، کولوبوما به عنوان یک مسیر عمل می‌کند و روغن به دلیل گرادیان فشار از حفره زجاجیه به فضای زیر شبکیه حرکت می‌کند. مواردی که ۱۴ ماه پس از جراحی رخ داده است نیز گزارش شده است که اهمیت مدیریت طولانی مدت فشار چشم را نشان می‌دهد. ³⁾

۷. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

مفهوم یکپارچه CODA (ناهنجاری فرورفته دیسک بینایی)

Betsch و همکاران (2021) دو جفت پدر-پسر با موارد خانوادگی ODP را گزارش کردند و نشان دادند که توالی‌یابی کامل اگزوم نتوانست جهش‌هایی در PAX2، PAX6 و پمفیگوئید مخاطی 19 را شناسایی کند. ⁶⁾ ژن‌های کاندید شامل IGSF9، MPP4، SDHA، HMCN1 و SCN3A هستند، اما رابطه علّی تأیید نشده است.

مفهوم CODA که ODC، MGD و ODP را به عنوان بیماری‌هایی در یک طیف واحد در نظر می‌گیرد، در حال تثبیت است. همچنین، تری‌پلیکاسیون 6 کیلوبازی ژن پمفیگوئید مخاطی 19 (کروموزوم 12q) در یک خانواده CODA شناسایی شده است (Fingert 2007 → تأیید تری‌پلیکاسیون توسط Hazlewood 2015)، و در خانواده CODA دیگری، 14q12-q22.1 به عنوان یک مکان ژنی جدید گزارش شده است. ⁶⁾

فرضیه پیوستار PPS و MGDA

گزارش Hodgkins و همکاران نشان می‌دهد که تمام موارد با دیسپلازی فرونتونازال و مننگوانسفالوسل قاعده جمجمه با PPS یا MGDA همراه بودند، که حاکی از منشأ جنین‌شناسی مشترک برای هر دو بیماری است. ⁴⁾

فرضیه اینکه MGDA و PPS اشکال مختلفی از یک طیف فنوتیپی یک بیماری هستند، با انباشت گزارش‌های موردی حمایت می‌شود.

جراحی فلپ معکوس ILM و استفاده از آمنیون انسانی

PPV + فلپ معکوس ILM (غشای محدود کننده داخلی) برای ماکولوپاتی ODP به عنوان یک رویکرد جراحی جدید مورد توجه قرار گرفته است. ¹⁾ همچنین استفاده از آمنیون انسانی برای ODP همراه با جداشدگی نوروسنسوری گزارش شده است، اما هر دو در مرحله محدود بودن تعداد موارد هستند.

8. منابع

Nadig RR, Ratra D. Surgical management of a case of double optic disc pits with maculopathy. Indian J Ophthalmol. 2024. (Video article)
Tilak I, Kizhakkekara VV, Nagrajan S, Chakkaravarthy N. Optic disc coloboma - A hidden masquerader. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(5):e2024-0105.
Shmueli O, Jaouni T. Late-Onset Subretinal Silicone Oil Migration through Optic Disc Coloboma. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:331-335.
Trifonova K, Slaveykov K. Morning Glory Disc Anomaly with Contractile Peripapillary Staphyloma in an 18-Month-Old Girl. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(1):36-40.
Ceylan OM, Yilmaz AC, Durukan AH, Köylü MT, Mutlu FM. A Case of Multiple Optic Disc Pits: 21-Year Follow-up. Turk J Ophthalmol. 2021;51:123-126.
Betsch D, Orr A, Nightingale M, Gaston D, Gupta R. Familial Optic Disc Pits in 2 Father-Son Pairs: Clinical Features and Genetic Analysis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:603-610.
Okano K, Ishida T, Inoue M, Hirakata A. Retinal detachment and retinoschisis associated with optic disc pit in peripapillary staphyloma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101468.
Ramesh PV, Devadas AK, Varsha V, et al. A rare case of unilateral Axenfeld-Rieger anomaly associated with optic disc coloboma: A multimodal imaging canvas. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2645-2647.
Rao SL, Thool AR. A Classical Presentation of Optic Disc Pits With Complex Maculopathy. Cureus. 2022;14(12):e32469.