ویترکتومی از طریق پارس پلانا (PPV) جراحی داخل چشمی برای درمان ضایعات شبکیه و زجاجیه است. به آن جراحی زجاجیه نیز گفته میشود. معمولاً یک کاتر زجاجیه از طریق پارس پلانا وارد شده، زجاجیه برداشته میشود و بسته به بیماری، اقداماتی مانند جداسازی غشا، فتوکوآگولاسیون و تامپوناد گازی برای درمان بیماریهای شبکیه انجام میشود.
جراحی ویترکتومی با استفاده از سیستم سه پورت (Three Port System) شامل سه ابزار مجزا انجام میشود.
جراحی مدرن ویترکتومی در دهه ۱۹۷۰ با ویترکتومی از طریق پارس پلانا (pars plana) با استفاده از کاتر زجاجیه برقی که توسط ماخمر (Machemer) انجام شد، آغاز گردید. در ژاپن، شاگردان ماخمر یعنی تانو (Tano) و هیدا (Hida) به طور فعال به ترویج جراحی ویترکتومی پرداختند.
منشأ آن در سال ۱۹۶۹ با گزارش «ویترکتومی باز» توسط کاسنر (Kasner) بود و در سال ۱۹۷۴، اومالی (O’Malley) رویکرد ترانس کونژنکتیوال با گیج ۲۰ (G) را ایجاد کرد. پس از آن، ابزارها به تدریج به گیجهای ۲۵، ۲۳ و ۲۷ کوچکتر شدند و جراحی ویترکتومی کمتهاجمی (MIVS) به روش اصلی امروزی تبدیل شده است6).
اهداف جراحی به ۸ دسته زیر تقسیم میشوند:
اکثر جراحیهای زجاجیه امروزی با مدیریت بیهوشی تحت نظارت (MAC) به همراه بیحسی موضعی (بیحسی زیر تِنون یا رتروبولبار) قابل انجام است. 4, 7) ۲% لیدوکائین ۳ تا ۴ میلیلیتر برای تسکین درد و توقف حرکات چشم استفاده میشود. در کودکان، بیماران روانی، جراحی طولانی، جراحی باکینگ اسکلرال و موارد پارگی کره چشم، بیهوشی عمومی انتخاب میشود. در موارد پارگی کره چشم، به دلیل خطر ورود داروی بیحسی موضعی به داخل چشم، اغلب بیهوشی عمومی انتخاب میشود.
علائم ذهنی مشترک در بیماریهای قابل درمان با ویترکتومی پارس پلانا در زیر آورده شده است.
با استفاده از لامپ شکافی، افتالموسکوپی و OCT یافتههای زیر تأیید میشوند.
بیماریهای ماکولا
سوراخ تمام ضخامت ماکولا (FTMH): در OCT برجستگی لبه سوراخ و کشش زجاجیه مشاهده میشود. بر اساس طبقهبندی گاس (Gass) مرحله 1 تا 4 ارزیابی میشود. در مراحل 2 تا 4، بینایی ممکن است به 20/200 تا 20/400 کاهش یابد. 4)
غشای اپیرتینال: یک غشای نیمهشفاف خاکستری-سفید در فوندوس دیده میشود. OCT یک ساختار خطی با بازتاب بالا روی سطح شبکیه و کشش لایههای داخلی را نشان میدهد.
کشش زجاجیه-ماکولا (VMT): در OCT چسبندگی و کشش بین قشر خلفی زجاجیه و حفره ماکولا تأیید میشود.
بیماریهای شبکیه و زجاجیه
جداشدگی رگماتوژن شبکیه: شبکیه جدا شده موجدار و نیمهشفاف در فوندوس دیده میشود. محل پارگی و دژنراسیون شبکهای تأیید میشود.
خونریزی زجاجیه: از بین رفتن رفلکس قرمز ته چشم و دید ضعیف ته چشم. با سونوگرافی B-mode وجود یا عدم وجود جداشدگی شبکیه ارزیابی میشود.
اندوفتالمیت: کدورت و چرک در اتاق قدامی و زجاجیه. کشت مایع داخل چشمی برای تشخیص قطعی ضروری است.
در سوراخ کامل ماکولا، مداخله زودهنگام قبل از درگیری ماکولا، پیشآگهی بینایی را تعیین میکند. 4)
در چشمهایی که پس از ویترکتومی پارس پلانا تامپوناد گازی انجام شده است، کاهش فشار هوا در سفر هوایی باعث انبساط گاز و افزایش ناگهانی فشار داخل چشم میشود.
Foulsham و همکاران (2021) بر اساس قانون بویل محاسبه و گزارش کردند که در چشم پر شده با 50% C₃F₈ (پرفلوئوروپروپان) در هنگام پرواز، فشار داخل چشم به ازای هر 1000 فوت ارتفاع 10.8 میلیمتر جیوه افزایش یافته و به حداکثر 42 میلیمتر جیوه میرسد. 1)
این افزایش فشار داخل چشم میتواند باعث ایسکمی عصب بینایی و عروق شبکیه شود. سفر هوایی تا زمانی که گاز به طور کامل جذب نشده است، ممنوع میباشد. 1)
پس از تامپوناد گازی برای سوراخ ماکولا، به دلیل اینکه گاز با نیروی شناوری ماکولا را از بالا فشرده و بسته شدن سوراخ را تسهیل میکند، وضعیت دمر (صورت به پایین) لازم است. مدت زمان حفظ وضعیت بسته به نوع جراحی، نوع گاز و اندازه سوراخ متفاوت است و باید طبق دستور پزشک معالج عمل شود.
برای تعیین اندیکاسیون جراحی ویترکتومی از طریق پارس پلانا، از ترکیب آزمایشهای زیر استفاده میشود.
این آزمایش اصلی برای تشخیص و ارزیابی پیش از جراحی بیماریهای ماکولا است.
| بیماری | یافتههای مشخصه | نکات کلیدی |
|---|---|---|
| سوراخ کاذب ماکولا | عدم وجود نقص تمام ضخامت در OCT | کشش ناشی از غشای اپیرتینال |
| کشش زجاجیهای-ماکولایی | چسبندگی قشر خلفی زجاجیه در OCT | برخی موارد خودبهخود بهبود مییابند |
| کوریورتینوپاتی سروز مرکزی | مایع زیرشبکیه در OCT | اغلب نیاز به جراحی ندارد |
در ویترکتومی با برش کوچک (MIVS)، ابزارها از طریق کانولا بدون برش ملتحمه وارد میشوند. امروزه تقریباً تمام موارد با MIVS انجام میشود و در بسیاری از موارد جراحی بدون بخیه به پایان میرسد. 6) MIVS تفاوت عمدهای با جراحی 20G سنتی دارد، زیرا ابزارهایی مانند نورپردازی داخل چشمی و کاتر ویتره را میتوان از طریق کانولایی که روی ملتحمه و به داخل حفره ویتره قرار داده شده است، بدون برش ملتحمه وارد کرد.
| گیج | قطر برش | ویژگیها |
|---|---|---|
| 20G | حدود 0.9 میلیمتر | استاندارد قدیمی. نیاز به بخیه صلبیه. امروزه تقریباً استفاده نمیشود |
| 23G | حدود 0.6 میلیمتر | نوع رایج MIVS. اغلب بدون بخیه |
| 25G | حدود 0.5 میلیمتر | معرفی شده در سال 2002. رایجترین امروزه. کم تهاجمی |
| 27G | حدود 0.4 میلیمتر | نازکترین قطر. در سالهای اخیر رایج شده است |
جراحی ویتره به ترتیب زیر انجام میشود:
| کمککننده | کاربرد |
|---|---|
| تریامسینولون استونید | تجسم زجاجیه |
| ایندوسیانین گرین (ICG) | رنگآمیزی غشای محدود کننده داخلی (ILM) |
| بریلیانت بلو G (BBG) | رنگآمیزی غشای محدود کننده داخلی (ایمنتر از ICG) |
| پرفلوئوروکربن مایع (PFCL) | جایگذاری شبکیه جدا شده (پارگیهای بزرگ، PVR) |
سیستم مشاهده با زاویه وسیع (لنز غیرتماسی) و لنز تماسی بسته به کاربرد استفاده میشود. مشاهده با زاویه وسیع برای درمان شبکیه محیطی مفید است، اما ممکن است نقاط کور نوری وجود داشته باشد. 3)
پس از انعقاد نوری یا انجماد ناحیه پارگی، تامپوناد انجام شده و شبکیه در جای خود قرار میگیرد. در جراحی غشای اپیرتینال، برداشتن همزمان ILM (غشای محدود کننده داخلی) میزان عود غشای اپیرتینال را کاهش میدهد. حدود 80% از غشاهای اپیرتینال حاوی عناصر گلیال باقیمانده هستند و برداشتن ILM به حذف آنها کمک میکند. 5)
در پایان جراحی، حفره داخل چشم با گاز یا مایع پر میشود تا شبکیه و ماکولا فشرده و حمایت شوند.
| تامپوناد | مدت زمان | موارد کاربرد اصلی |
|---|---|---|
| SF₆ (هگزافلوراید گوگرد) | حدود ۲ هفته | پارگی کوچک، کشش زجاجیه-ماکولا |
| C₃F₈ (پرفلوئوروپروپان) | حدود ۸ هفته | پارگی بزرگ، سوراخ ماکولای تمام ضخامت |
| روغن سیلیکون | نامحدود (نیاز به برداشتن) | موارد مقاوم، پارگی غولآسا 2) |
گاز در داخل چشم پس از رقیق شدن منبسط میشود. در ارتفاعات بالا، طبق قانون بویل، گاز منبسط شده و باعث افزایش فشار داخل چشم میشود، بنابراین سفر هوایی قبل از جذب گاز ممنوع است. 1)
روغن سیلیکون در صورت ماندگاری طولانی مدت میتواند عوارضی مانند آب مروارید، گلوکوم ثانویه و کدورت قرنیه ایجاد کند، بنابراین اصل بر این است که پس از تثبیت و بهبود وضعیت شبکیه، عمل برداشتن آن انجام شود. در موارد جداشدگی شبکیه مقاوم یا خطر بالای فتیزیس بولبی، ممکن است روغن باقی بماند.
در صورت باقی ماندن گاز داخل چشم (مانند SF₆ یا C₃F₈)، استفاده از اکسید نیتروژن (گاز خنده) باعث انبساط حباب و افزایش ناگهانی فشار داخل چشم میشود که در بدترین حالت میتواند به نابینایی منجر شود. 4) هنگام جراحی در سایر بخشها، حتماً باید به چشمپزشک معالج و متخصص بیهوشی از باقی ماندن گاز داخل چشم اطلاع داده شود و از استفاده از اکسید نیتروژن خودداری گردد. استفاده از دستبند هشدار توصیه میشود. 4, 8)
بیشتر جراحیهای ویترکتومی را میتوان تحت بیحسی موضعی با مانیتورینگ بیهوشی (MAC) انجام داد. 4, 7) معمولاً بیحسی رتروبولبار یا سابتنون انتخاب میشود و ۳ تا ۴ میلیلیتر لیدوکائین ۲٪ برای تسکین درد و توقف حرکات چشم تزریق میشود.
بیحسی سابتنون
روش: ملتحقه تحتانی-بینی برش داده شده و داروی بیحسی با سوزن ۲۷G بلانت به زیر کپسول تنون تزریق میشود.
دوز: در جراحی ویترکتومی ۳ تا ۴ میلیلیتر.
ویژگیها: اثربخشی ضد دردی مشابه بیحسی رتروبولبار دارد، اما عوارض جدی مانند سوراخ شدن کره چشم کمتر رخ میدهد و انجام آن آسانتر است. 8)
داروها: مخلوط مساوی لیدوکائین ۲٪ + بوپیواکائین ۰٫۵٪ (مارکائین) یا روپیواکائین ۰٫۷۵٪ (آناپین). روپیواکائین سمیت کمتری دارد، فاقد مواد نگهدارنده است و حساسیتزایی کمتری دارد. 8)
بیحسی رتروبولبار
روش: ۴ تا ۶ میلیلیتر داروی بیحسی به داخل مخروط عضلانی تزریق میشود. اعصاب حرکتی چشمی، تروکلئار، ابدوسنس، بینایی، تریژمینال و گانگلیون مژگانی بیحس میشوند.
ویژگیها: کنترل حرکات چشم نسبت به بیحسی سابتنون برتر است.
عوارض: خونریزی رتروبولبار (۰٫۱ تا ۳٪)، سوراخ شدن کره چشم (۰٫۹ در ۱۰٬۰۰۰)، آسیب عصب بینایی. در چشمهای با نزدیکبینی شدید، محور بلند چشم یا سابقه باند اسکلرال خطر افزایش مییابد. 7)
بیحسی پریبولبار
روش: ۵ تا ۱۰ میلیلیتر به خارج از مخروط عضلانی تزریق میشود. اثر کندتر از بلوک رتروبولبار اما مشابه است.
اثربخشی: از نظر نمره درد و بیحرکتی تفاوت معنیداری با بیحسی رتروبولبار ندارد. 7)
عوارض: فراوانی سوراخ شدن ۱ در ۱۶٬۰۰۰ (کمتر از رتروبولبار). ادم ملتحمه در پریبولبار بیشتر و هماتوم پلک در رتروبولبار شایعتر است. 7)
سایر روشهای بیحسی موضعی:
عوارض بلوک سوزنی: 7)
در موارد استافیلوم خلفی، سابقه جراحی بند اسکلرال، و محور بلند چشم (بیشتر از ۲۶ میلیمتر) خطر سوراخ شدن افزایش مییابد. سایر عوارض جدی شامل استرابیسم، تزریق داخل عروقی، تزریق زیر عنکبوتیه، و انفارکتوس ماکولا است. مسمومیت با بیحسکننده موضعی از علائم تحریکی اولیه و افزایش فشار خون، به تشنج عمومی در مرحله پیشرفته، و سپس افت فشار خون و ایست قلبی در مرحله نهایی پیشرفت میکند. تشخیص زودهنگام و اقدام به موقع مهم است.
اندیکاسیونهای بیهوشی عمومی: در نوزادان، کودکان، بیماریهای روانی، زوال عقل، حرکات غیرارادی، کلاستروفوبیا، جراحی طولانی، جراحی بند اسکلرال، و موارد پارگی کره چشم، بیهوشی عمومی انتخاب میشود. ترکیب بیهوشی عمومی با بلوک بیحسی موضعی میتواند از رفلکس چشمی-قلبی (OCR) جلوگیری کرده و همودینامیک را پایدار نگه دارد.
آرامبخشی (MAC): پروپوفول، اوپیوئیدها و بنزودیازپینها گزینههایی هستند. آرامبخشی وریدی در متاآنالیزها نشان داده است که درد را به طور معنیداری کاهش میدهد. 7) در بیماران با اضطراب شدید، تزریق عضلانی پیشازعمل هیدروکسیزین + پنتازوسین در نظر گرفته شود. آرامبخشی بیش از حد میتواند باعث مهارزدایی شده و نتیجه معکوس داشته باشد (اصل «بیحسی موضعی، بیمار پرحرف»).
تجربه بینایی حین عمل: درک نور، رنگ و حرکت در ۳ تا ۱۸٪ موارد با ناراحتی همراه است. توصیه میشود با توضیح قبل از عمل، اضطراب بیمار کاهش یابد. 7)
مقایسه کنترل حرکتی در روشهای بیحسی:
| روش بیحسی | کنترل حرکتی | سهولت انجام |
|---|---|---|
| بیحسی رتروبولبار | بهترین | دشوار |
| بیحسی زیر تِنون | متوسط | آسان |
| بیحسی قطرهای | ندارد | سادهترین |
بینایی، عملکرد بینایی، عوارض و رضایت بیمار تفاوت معنیداری بین روشهای بیحسی ندارد و انتخاب بر اساس تجربه جراح و شرایط بیمار انجام میشود. 7)
از نظر اثر ضد درد، بینایی، عوارض و رضایت بیمار، تفاوت معنیداری بین روشهای بیحسی وجود ندارد و برتری مطلقی ندارند. 7) به طور کلی، بیحسی زیر تِنون روش آسانتری با خطر سوراخ شدگی کمتر است. بیحسی پشت کره چشم کنترل حرکات چشم را بهتر انجام میدهد و ممکن است برای جراحیهای پیچیده و طولانی مفید باشد. در چشمهای با محور بلند، استافیلوم خلفی یا سابقه باند اسکلرال، خطر سوراخ شدگی در بیحسی پشت کره چشم بیشتر است.
بیحسی موضعی به تنهایی میتواند درد جسمی قرنیه، ملتحمه و صلبیه را مهار کند، اما ممکن است درد احشایی ناشی از عنبیه و جسم مژگانی را به طور کامل مهار نکند. 7) در صورت احساس درد، بیمار میتواند به جراح اطلاع دهد تا بیحسی اضافی یا داروی آرامبخش تجویز شود. همچنین ۳ تا ۱۸٪ از بیماران تجربیات بینایی ناخوشایندی از نور، رنگ و حرکت دارند، اما توضیحات قبل از عمل میتواند اضطراب را کاهش دهد.
حذف کدورت زجاجیه: زجاجیه کدر حاوی ترشحات التهابی، خون و میکروارگانیسمهای عفونی به صورت فیزیکی برداشته میشود و مسیر نوری بازیابی میگردد.
رفع کشش مکانیکی: با برداشتن کشش مماسی ناشی از غشای پیششبکیه یا غشای پرولیفراتیو، تغییر شکل ساختاری ماکولا بهبود مییابد. برداشتن ILM از عود غشای پیششبکیه جلوگیری میکند و همچنین اثر پیلینگ غشای محدود کننده داخلی را بر ادم ماکولا ایجاد میکند. 5)
حذف سیتوکینها و فاکتورهای رشد: در اندوفتالمیت و رتینوپاتی دیابتی، VEGF و سیتوکینهای التهابی در حفره زجاجیه تجمع مییابند. ویترکتومی از طریق پارس پلانا این فاکتورهای هومورال را حذف کرده و از تکثیر عروق جدید و ادم جلوگیری میکند.
اثر حمایت فیزیکی تامپوناد: گاز و روغن سیلیکون با نیروی شناوری از شبکیه و ماکولا حمایت کرده و به جاگیری مجدد شبکیه جدا شده و بسته شدن سوراخ کمک میکنند.
رابطه حجم و فشار گاز داخل چشم از قانون بویل (P × V = ثابت) پیروی میکند. با کاهش فشار اتمسفر، حجم گاز افزایش یافته و در چشم بسته این امر به صورت افزایش فشار داخل چشم ظاهر میشود. 1)
برآورد Foulsham و همکاران (2021) نشان داد که در چشم پر شده با ۵۰٪ C₃F₈، فشار داخل چشم به ازای هر ۱۰۰۰ فوت ارتفاع ۱۰.۸ میلیمتر جیوه افزایش مییابد و در ارتفاع کروز معمول هواپیما به حداکثر ۴۲ میلیمتر جیوه میرسد. 1) این فشار میتواند از آستانه ایسکمی عصب بینایی و عروق شبکیه فراتر رود.
در حرکت به ارتفاعات بالا (از جمله با هواپیما)، کاهش فشار هوا باعث انبساط گاز میشود و خطر افزایش فشار داخل چشم، انسداد شریان و باز شدن زخم وجود دارد. 1) از سوی دیگر، حرکت به ارتفاعات پایین نیز میتواند به دلیل تغییرات فشار داخل چشم، خطر افت فشار چشم و جداشدگی شبکیه را ایجاد کند. 1) تا زمان جذب کامل گاز، باید نسبت به تغییرات فشار هوا در هر دو جهت احتیاط کرد.
رفلکس چشمی-قلبی رفلکسی است که از طریق عصب سهقلو (مسیر آوران) به عصب واگ (مسیر وابران) باعث کاهش ضربان قلب (بیش از ۲۰٪) میشود. این رفلکس با دستکاری یا کشیدن عضلات خارج چشمی تحریک میشود و در جراحی استرابیسم و جراحی بکل اسکلرا شایع است. بیحسی زیر تونکال با مسدود کردن مسیر آوران میتواند از OCR پیشگیری کند. تجویز آتروپین سولفات نیز میتواند بروز آن را کاهش دهد، اما پیشگیری کامل ممکن نیست.
گاز خنده (اکسید نیترو) با ورود به حباب گاز داخل چشم باعث انبساط آن و افزایش ناگهانی فشار داخل چشم میشود. این امر میتواند منجر به انسداد شریان مرکزی شبکیه و نابینایی شود. قطع گاز خنده حداقل ۲۰ دقیقه قبل از تعویض مایع با هوا ضروری است. 4) گاز داخل چشمی عامل مهمی است که داروهای بیهوشی قابل استفاده را محدود میکند و باید در مراجعه به سایر بخشها از ممنوعیت استفاده از گاز خنده اطمینان حاصل شود.
سرفه یا زور زدن در بیهوشی عمومی سطحی میتواند باعث افزایش ناگهانی فشار داخل چشم و خونریزی فوقکوروئیدی (خونریزی انفجاری) شود. برای پیشگیری، حفظ بیهوشی عمیق، استفاده همزمان از بیحسی موضعی و بخیه زدن برش اسکلرا توصیه میشود.
رفلکسی است که با دستکاری یا کشیدن عضلات خارج چشمی از طریق عصب سهقلو (مسیر آوران) به عصب واگ (مسیر وابران) باعث کاهش ضربان قلب بیش از ۲۰٪ میشود. در جراحی استرابیسم و جراحی بکل اسکلرا شایع است. با بیحسی زیر تونکال برای مسدود کردن مسیر آوران یا تجویز آتروپین سولفات میتوان از آن پیشگیری کرد، اما پیشگیری کامل ممکن نیست و مانیتورینگ الکتروکاردیوگرام حین عمل ضروری است. 7)
راهنمای 2023 کالج سلطنتی چشمپزشکان بریتانیا (RCOphth) انتقال از جراحی 20G به MIVS 27G را به عنوان یک تغییر تاریخی در نظر گرفته است. 6)
بر اساس راهنمای RCOphth FTMH (2023)، بروز اندوفتالمیت پس از جراحی با جراحی 20G 0.021% و با MIVS (23G/25G/27G) 0.005% است که به طور معنیداری کمتر است. 6) همچنین میزان مداخله مجدد در روز اول پس از جراحی 4.7% گزارش شده است.
این کاهش خطر عفونت، گسترش MIVS را تسریع کرده و عاملی مهم در امکان انجام جراحی به صورت سرپایی و با بیحسی موضعی بوده است. 6)
Foulsham و همکاران (2021) برای اولین بار خطر سفر هوایی با چشم حاوی گاز را که قبلاً فقط به صورت کیفی شناخته شده بود، به صورت کمی ارزیابی کردند و میزان افزایش فشار داخل چشم (10.8 میلیمتر جیوه به ازای هر 1000 فوت) را در هنگام پر شدن با C₃F₈ 50% به طور سیستماتیک گزارش کردند. 1) این یافته مبنای مهمی برای رضایت آگاهانه قبل از جراحی است.
Barth و همکاران (2023) گزارش کردند که پس از PPV و پر شدن با روغن سیلیکون برای جداشدگی شبکیه رگماتوژن با حفظ فووآ، در 11 نفر از 22 بیمار کاهش بینایی غیرقابل توضیح سه خط یا بیشتر مشاهده شد. 2) روغن سیلیکون در موارد مقاوم مفید است، اما باید نیاز به آن را به دقت ارزیابی کرد و در صورت امکان، برداشت زودهنگام آن را در نظر گرفت.
Itoh و همکاران (2023) مواردی از ورود مژه به داخل چشم از طریق تروکار پس از MIVS 25G را گزارش کردند. 3) علت آن نادیده گرفته شدن در ناحیه کور سیستم مشاهده زاویه باز بود که اهمیت مشاهده مناسب حین جراحی و درمان مژهها قبل از جراحی را نشان میدهد.
Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.
