سندرم کشش زجاجیه-ماکولا (Vitreomacular Traction Syndrome; VMT) یک بیماری سطح مشترک زجاجیه-شبکیه است که بر اساس جداشدگی ناقص زجاجیه خلفی (PVD) ایجاد میشود. با افزایش سن، زجاجیه جلوی ماکولا مایع شده و حفره زجاجیه تشکیل میشود، اما قشر زجاجیه جلوی ماکولا به دلیل پیشرفت جداشدگی زجاجیه خلفی به عنوان کشش قدامی-خلفی عمل میکند. قشر زجاجیه خلفی به طور غیرطبیعی محکم به ماکولا چسبیده باقی میماند و زجاجیه مایع شده با کشش قدامی-خلفی بر روی ناحیه چسبندگی ماکولا، تغییرات مورفولوژیک و عملکردی ایجاد میکند. هنگامی که پیشرفت جداشدگی زجاجیه خلفی در نزدیکی ماکولا متوقف میشود، دیواره خلفی حفره جلوی قشر زجاجیه خلفی، ماکولا را در جهت قدامی-خلفی کشیده و باعث بروز بیماری میشود.
VMT به مواردی گفته میشود که کشش باعث تغییر شکل شبکیه شده است. مواردی که هیچ تغییری در شبکیه ایجاد نشده و فقط زجاجیه به ماکولا چسبیده است، چسبندگی زجاجیه-ماکولا (VMA) نامیده میشود و در دسته VMT قرار نمیگیرد.
VMT شامل نوع محدود (ایدیوپاتیک) که در اثر تغییرات مرتبط با افزایش سن زجاجیه ایجاد میشود و نوع گسترده (ثانویه) که به دنبال بیماریهای عروقی شبکیه مانند یووئیت، رتینوپاتی دیابتی تکثیری و انسداد شاخه ورید شبکیه رخ میدهد، میباشد.
در سال ۱۹۵۳، ایروین برای اولین بار وضعیت مرتبط را به عنوان «سندرم تگ زجاجیه» گزارش کرد و در سال ۱۹۶۷، جاف «سندرم کشش زجاجیه-شبکیه» را به عنوان یک بیماری مستقل مطرح نمود. پس از آن، مطالعات هیستوپاتولوژیک ریس و همکاران مفهوم بیماری را تثبیت کرد.
شیوع VMT تنها 22.5 نفر در هر 100,000 نفر جمعیت گزارش شده است 1). شیوع VMT همراه با رتینوپاتی دیابتی، ادم ماکولای دیابتی و دژنراسیون ماکولای وابسته به سن بسیار بیشتر از این است. VMT میتواند در هر سن و نژادی رخ دهد، اما افزایش سن بزرگترین عامل خطر است و شیوع آن در بزرگسالان آمریکایی 63 سال و بالاتر 0.4 تا 2.0 درصد تخمین زده میشود 2). شیوع در زنان کمی بیشتر است.
حدود 80٪ موارد با ادم ماکولای کیستیک و تقریباً همه موارد با اپیرتینال ممبران همراه است. همراهی اپیرتینال ممبران باعث چسبندگی قویتر بین زجاجیه و ماکولا شده و کشش طولانیمدت ادامه مییابد.
با گسترش OCT، گروه بینالمللی مطالعه کشش زجاجیه-ماکولا (IVTS) تعریف و طبقهبندی مبتنی بر OCT را پیشنهاد کرده است.
چسبندگی زجاجیه-ماکولا (VMA) وضعیتی است که در آن چسبندگی جزئی زجاجیه در نزدیکی فووآ وجود دارد، اما تغییری در مورفولوژی شبکیه ایجاد نمیکند. اغلب بدون علامت است و VMA به تنهایی نیاز به درمان ندارد.
کشش زجاجیه-ماکولا (VMT) وضعیتی است که در آن علاوه بر VMA، تغییرات مورفولوژی فووآ (اعوجاج سطح فووآ، تشکیل شبهکیست، بالا رفتن فووآ از RPE و غیره) مشاهده میشود. عدم وجود پارگی تمام ضخامت شرط لازم برای VMT است.
در طبقهبندی IVTS، قطر محل چسبندگی ≤ 1500 میکرومتر به عنوان کانونی (focal) و > 1500 میکرومتر به عنوان گسترده (broad) طبقهبندی میشود. عرض چسبندگی پیوسته است و از چسبندگیهای بسیار کوچک (pinpoint) تا چسبندگیهای گسترده بیش از 1500 میکرومتر متغیر است 8).
طبقهبندی بر اساس عرض چسبندگی:
طبقهبندی
عرض چسبندگی
ویژگیهای اصلی
کانونی (Focal)
≤ 1500 µm
اغلب با تغییرات کیستیک همراه است. احتمال بهبود خودبهخودی بیشتر است
VMA حالتی است که زجاجیه به ماکولا چسبیده اما ساختار شبکیه طبیعی است و اغلب بدون علامت بوده و نیاز به درمان ندارد. VMT حالتی است که علاوه بر VMA، تغییرات ساختاری شبکیه (اعوجاج، کیست کاذب، برجستگی) رخ داده و میتواند باعث اختلال بینایی شود. این دو با معاینه OCT از هم تفکیک میشوند. تنها مواردی که کشش باعث تغییر شکل شبکیه شده است به عنوان VMT تشخیص داده میشوند و مواردی که فقط زجاجیه به ماکولا چسبیده است به عنوان VMA طبقهبندی میشوند.
Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.
کشش زجاجیهای-ماکولاری (VMT) که در معاینه OCT چشم راست (A) و چشم چپ (D) مشاهده شد، پس از زجاجیهشکنی گازی در چشم راست (B) پس از 3 روز و در چشم چپ (E) ظرف 2 روز برطرف شد و پس از یک ماه (C، F) ساختار طبیعی شبکیه بازگشت. این تصاویر مربوط به کشش زجاجیهای-ماکولاری است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
در معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ)، زجاجیه چسبیده به ناحیه ماکولا و جداشدگی زجاجیه خلفی اطراف آن مشاهده میشود. گاهی یک غشای نیمه شفاف و کشیده که به فووئا چسبیده است دیده میشود. در یافتههای فوندوسکوپی، ممکن است اپیرتینال ممبران (ERM) یا جداشدگی یا ادم ماکولای شبیه کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، یا یافتههای شبیه سوراخ ماکولا مشاهده شود. همچنین با افتالموسکوپی، بافت غشایی شفاف روی شبکیه ماکولا دیده میشود و عروق شبکیه ممکن است به دلیل کشش، پیچخم داشته باشند.
یافتههای اصلی که با OCT تأیید میشوند در زیر آورده شده است.
یافتههای VMT
از بین رفتن یا تغییر شکل فرورفتگی فووئا: شکل مقعر طبیعی فووئا صاف یا دچار اعوجاج میشود.
شبهکیست یا تغییرات کیستیک: تجمع مایع در ماکولا همراه با ستونهای بافتی که عمدتاً از سلولهای مولر تشکیل شدهاند. در ۸۱٪ از چشمهای VMT دیده میشود. تغییرات کیستیک ممکن است کل ماکولا را درگیر کند و برخلاف کشش مماسی ERM، ناشی از کشش قدامی-خلفی خاص VMT است 8).
بالا رفتن فووئا از RPE: شواهد مستقیم کشش قدامی توسط کورتکس زجاجیه خلفی.
ضخیم شدن و پرنور شدن کورتکس زجاجیه خلفی: به صورت یک باند پرانعکاس در جلوی شبکیه دیده میشود.
یافتههای همراه
اپیرتینال ممبران (ERM): در ۴۰ تا ۶۵٪ از چشمهای VMT همراه است. وجود ERM از رها شدن خودبهخودی VMA جلوگیری کرده و کشش را تشدید میکند 8).
ادم ماکولای کیستیک (CME): ادم ناشی از تغییرات کششی. ممکن است در آنژیوگرافی فلورسئین نشت رنگ مشاهده شود.
جداشدگی یا اسکیزیس ماکولای کششی: در موارد شدید رخ میدهد.
سوراخ تمامضخامت ماکولا: شدیدترین عارضه. اگر کشش ادامه یابد، به سوراخ ماکولا تبدیل میشود.
در آنژیوگرافی فلورسئین، ممکن است هیپرفلورسانس ماکولا، ادم ماکولای کیستیک و نشت فلورسئین از دیسک بینایی دیده شود. اگر جداشدگی زجاجیه خلفی در ناحیه دیسک وجود داشته باشد، نشت از دیسک رخ نمیدهد. در FA، نشت رنگ از مویرگها در فازهای پایانی دیده میشود و تجمع رنگ در حفرههای کیستیک مشاهده میگردد 8).
یامادا و کیشی دو نوع پروفایل کشش زجاجیه در VMT گزارش کردهاند. نوع V (جداشدگی در دو طرف تمپورال و نازال فووئا و چسبندگی فقط به فووئا) نتایج جراحی بهتری دارد و نوع J یا کمانی (چسبندگی باقیمانده در سمت نازال فووئا) بیشتر به سوراخ ماکولا یا آتروفی پس از جراحی منجر میشود و نتایج ضعیفتری دارد.
در چشمهای VMT و ERM، ممکن است کشش زجاجیه-پاپی (VPT) همراه باشد که در آن زجاجیه اطراف دیسک بینایی چسبیده باقی میماند. VPT با OCT تشخیص داده میشود و ممکن است با ادم پاپی یا در موارد دوطرفه، با پاپیادم اشتباه شود. همچنین احتمال ارتباط VPT با کاهش بینایی و نوروپاتی ایسکمیک بینایی مطرح شده است 8).
Qخطر پیشرفت از VMT به سوراخ ماکولا چقدر است؟
A
اگر کشش ادامه یابد، ممکن است به سوراخ تماملایه ماکولا تبدیل شود. مواردی از کاهش شدید بینایی (تا حد تشخیص حرکت دست) گزارش شده است. از سوی دیگر، در نوع موضعی و بدون همراهی پرده پیشماکولا، ممکن است بهطور خودبهخود برطرف شود؛ بنابراین بسته به شدت علائم و یافتهها، پیگیری یا مداخله جراحی انتخاب میشود. از آنجا که ممکن است در طول پیگیری سوراخ ماکولا ایجاد شود، پیگیری منظم با OCT ضروری است.
با افزایش سن، ژل زجاجیه دچار مایعشدگی (synchysis) و تغلیظ (syneresis) شده و جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) پیشرفت میکند. در PVD طبیعی، زجاجیه بهطور یکنواخت از شبکیه جدا میشود، اما در PVD غیرطبیعی (anomalous PVD)، جداشدگی و رفع چسبندگی بهطور ناهمزمان پیش رفته و VMT ایجاد میشود.
زجاجیه در نازکترین ناحیه غشای محدودکننده داخلی (ILM) محکمترین چسبندگی را به شبکیه دارد. در بخش خلفی، چسبندگی در اطراف دیسک بینایی، ماکولا (ناحیه حفره مرکزی و اطراف آن به قطر 1500 میکرومتر) و در امتداد عروق اصلی شبکیه قویتر است. این مبنای آناتومیک تداوم چسبندگی حفره مرکزی در VMT است.
دارو (پیلوکارپین): مواردی از VMT دوطرفه به دنبال استفاده از قطره پیلوکارپین 1% گزارش شده است1). پیلوکارپین از طریق انقباض عضله مژگانی، پایه زجاجیه را به سمت جلو حرکت داده و در چشمهای با چسبندگی زجاجیه-ماکولا (VMA) موجود، ممکن است کشش قدامی-خلفی را افزایش دهد. مواردی نیز گزارش شده که پس از قطع پیلوکارپین، کشش برطرف شده اما VMA باقی مانده است1).
OCT آزمایشی است که نقش اصلی را در تشخیص و ارزیابی VMT ایفا میکند. OCT به عنوان استاندارد واقعی (de facto standard) در تشخیص، طبقهبندی و پیگیری ERM و VMT در نظر گرفته میشود 8). این روش به صورت غیرتهاجمی سطح مشترک زجاجیه-ماکولا را可视化 کرده و امکان مشاهده دقیق عرض کشش و تغییرات شبکیه را فراهم میکند. برای تشخیص VMT با OCT، یافتههای زیر باید وجود داشته باشند:
جداشدگی جزئی زجاجیه به گونهای که قشر زجاجیه در بالای شبکیه مجاور حفره مرکزی (parafoveal) بالا رفته باشد
چسبندگی زجاجیه در ناحیه ماکولا در فاصله 3 میلیمتری از حفره مرکزی
زاویه بین غشای زجاجیه خلفی و سطح شبکیه حاد باشد
تغییر در خطوط حفره مرکزی یا مورفولوژی شبکیه (مانند تغییر شکل سطح حفره مرکزی، تشکیل شبه کیست داخل شبکیه، یا بالا آمدن شبکیهحفره مرکزی از اپیتلیوم رنگدانهای)
عدم وجود سوراخ تمام ضخامت ماکولا
علاوه بر یافتههای OCT فوق، اطلاعات زیر نیز ارزیابی میشوند:
ارزیابی اینکه عرض چسبندگی 1500 میکرومتر یا کمتر (نوع موضعی) یا بیشتر از 1500 میکرومتر (نوع گسترده) باشد برای تصمیمگیری در مورد درمان مهم است. SD-OCT همچنین میتواند وضعیت لایههای خارجی شبکیه (غشای محدودکننده خارجی، ناحیه بیضوی گیرندههای نوری) را ارزیابی کرده و به پیشبینی پیشآگهی کمک کند.
«علامت گلوله پنبهای» (ناحیه گرد و منتشر با بازتاب بالا که بین محل اتصال بخش داخلی-خارجی و انتهای گیرندههای نوری در مرکز حفره مرکزی دیده میشود) ممکن است نشاندهنده کشش قدامی به سمت حفره مرکزی باشد.
با استفاده از لنز تماسی فوندوس یا افتالموسکوپ غیرمستقیم با بزرگنمایی بالا، پاکرینگ (چروکیدگی)، ادم و تغییرات ناشی از کشش در ماکولا ارزیابی میشود. در معاینه فوندوس با میکروسکوپ لامپ شکافی، زجاجیه چسبیده به ماکولا و جداشدگی زجاجیه خلفی اطراف آن تأیید میشود.
آنژیوگرافی فلورسئین (FA) و آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری (OCTA): برای ارزیابی سایر بیماریهای شبکیه (مانند انسداد ورید شبکیه، رتینوپاتی دیابتی، نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه) که ممکن است همراه با اپیرتینال ممبرین یا VMT باشند، مفید است. در FA، نشت رنگ از مویرگها در فازهای پایانی دیده میشود و تجمع رنگ در حفرههای کیستیک مشاهده میگردد. با این حال، الگوی گلبرگ یکنواخت مانند CME پس از جراحی آب مروارید را نشان نمیدهد 8).
نمودار آمسلر: برای ارزیابی ذهنی دگرسانی (مترامورفوپسی) استفاده میشود.
ت测试 واتزکه-آلن: برای تمایز بین سوراخ کاذب ماکولا و سوراخ واقعی ماکولا مفید است.
VMT ممکن است با علائم و یافتههای مشابه بیماریهای زیر تظاهر کند:
سوراخ ایدیوپاتیک ماکولا (با وجود یا عدم وجود پارگی تمام ضخامت از VMT متمایز میشود)
اپیرتینال ممبرین ایدیوپاتیک (اپیرتینال ممبرین به تنهایی؛ وجود یا عدم وجود VMT همراه با OCT تأیید میشود)
رتینوپاتی سروز مرکزی (جداشدگی سروز ناشی از اختلال عملکرد RPE)
دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (نوع اگزوداتیو؛ وجود یا عدم وجود نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه ارزیابی میشود)
ترکشن ویتروپاپیلاری (VPT)
Qآیا میتوان VMT را با آزمایشهای غیر از OCT تشخیص داد؟
A
تشخیص بالینی با معاینه فوندوس با لامپ شکافی و آنژیوگرافی فلورسئین نیز امکانپذیر است، اما استاندارد تشخیص قطعی VMT با OCT انجام میشود. OCT امکان ارزیابی دقیق عرض ترکشن، تغییرات مورفولوژی شبکیه و یافتههای همراه را فراهم میکند و برای تعیین استراتژی درمانی ضروری است. به ویژه، ارزیابی دقیق عرض چسبندگی (نوع موضعی در مقابل گسترده) تنها با OCT امکانپذیر است.
در مواردی که علائم خفیف بوده و خطر رفع VMT بیشتر از منافع آن ارزیابی شود، پیگیری اولین گزینه است. در متاآنالیز، بهبود خودبهخودی در ۱۱ تا ۴۰٪ موارد گزارش شده است 3). در VMT موضعی (≤1500 میکرومتر)، بهبود خودبهخودی در ۲۳ تا ۴۷٪ موارد طی ۱ تا ۲ سال گزارش شده است 8). در نوع موضعی بدون همراهی اپیرتینال ممبران، بهبود خودبهخودی شایعتر است 3).
در مواردی که تغییرات شبکیه اندک است، برخی موارد سالها بدون تغییر باقی میمانند و برخی با نقاط چسبندگی کوچک خودبهخود جدا میشوند، بنابراین لازم است نوع آن به دقت تحت نظر گرفته شود. در موارد بدون اپیرتینال ممبران، ممکن است جداشدگی خلفی زجاجیه به طور خودبهخود رخ داده و کشش برطرف شود. در مواردی که علائم ذهنی شدید نیست، میتوان مدتی پیگیری کرد. باید به پیشرفت به سمت سوراخ ماکولا در طول پیگیری توجه کرده و پیگیری منظم با OCT ضروری است.
از سوی دیگر، در چشمهایی که در ابتدا تغییرات کیستوئید دارند، پیشآگهی نیاز به توجه دارد. در مطالعهای روی ۵۳ چشم، ۸۱٪ از چشمهای دارای تغییرات کیستوئید طی ۶۰ ماه کاهش بینایی دو خط یا بیشتر نشان دادند 8).
این مطمئنترین روش در درمان VMT است. ویترکتومی ساده و جداسازی ممبران ماکولا انجام میشود. از آنجایی که چسبندگی در ناحیه ماکولا قوی است، باید به آرامی و با مشاهده اتصال به شبکیه جدا شود. در اکثر موارد، برای رفع کشش زجاجیه بر روی ماکولا، اندیکاسیون ویترکتومی وجود دارد.
پس از تشخیص، توصیه میشود قبل از ایجاد سوراخ ماکولا یا تغییرات غیرقابل برگشت، هرچه زودتر اقدام به جراحی شود. به ویژه در مواردی که سطح چسبندگی شبکیه و زجاجیه وسیع است، به دلیل چسبندگی قوی شبکیه-زجاجیه باید احتیاط کرد. در صورت ایجاد سوراخ ماکولا در طول پیگیری یا تأخیر در جراحی، ادم ماکولای کیستوئید پس از عمل ممکن است به سوراخ ماکولا تبدیل شود.
معیارهای اندیکاسیون جراحی:
علائم ذهنی شدید (دگرنمایی یا کاهش بینایی که زندگی روزمره را مختل کند)
خطر بالای پیشرفت تغییرات غیرقابل برگشت در طولانیمدت
بهترین نتایج درمانی با نرخ رفع VMT ۱۰۰٪ و نرخ بسته شدن سوراخ ماکولا ۹۵٪ گزارش شده است 2). در مرور سیستماتیک و متاآنالیز، ویترکتومی در مقایسه با اکریپلاسمین (آنزیمدرمانی) به طور معنیداری در نرخ رفع VMT (RR=0.48, 95% CI 0.38–0.62) و بسته شدن سوراخ ماکولا (RR=0.49, 95% CI 0.30–0.81) برتر بود 2). بهبود بینایی پس از عمل نیز بیشتر از اکریپلاسمین بود (SMD=0.38, 95% CI 0.03–0.73) 2).
طبق متاآنالیز (259 چشم)، دید پس از عمل PPV از logMAR 0.67 قبل از عمل به 0.42 بعد از عمل بهبود یافت و 33% دو خط یا بیشتر بهبود داشتند، در حالی که 21% بدون تغییر یا بدتر شدند 8). به طور متوسط حدود 80% بیماران دو خط یا بیشتر بهبود بینایی داشتند 8).
در صورت وجود غشای اپیرتینال یا سوراخ ماکولا، افزودن جداسازی غشای محدود کننده داخلی (ILM) استاندارد است. ILM با رنگ آبی برلیانت یا سایر رنگهای کمکی رنگآمیزی و جدا میشود. در موارد همراه با سوراخ ماکولا، میزان بسته شدن سوراخ ماکولا پس از جداسازی ILM و تامپوناد گاز C3F8 بیش از 95% گزارش شده است 4). مرور سیستماتیک (13 مطالعه) تفاوت معنیداری در پیامد بینایی با یا بدون جداسازی ILM نشان نداد، اما جداسازی ILM میزان عود ERM را کاهش داد 8). در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده اخیر (213 چشم)، میزان عود در گروه جداسازی فعال ILM 0% در مقابل 19.6% در گروه بدون جداسازی بود 8).
در گزارش یک مرد 83 ساله با VMT همراه با سوراخ ماکولا (درجه 1b)، پس از جداسازی قشر زجاجیه خلفی با جراحی زجاجیه، یک سوراخ تمام ضخامت ماکولا (422 میکرومتر) ایجاد شد، اما با جراحی دوم زجاجیه + جداسازی ILM (با استفاده از رنگ آبی برلیانت) + تامپوناد گاز C3F8 14%، پس از 6 هفته بینایی به 20/120 بهبود یافت و مورفولوژی فووئا بازگشت 4).
مورفولوژی آناتومیک قبل از عمل بر نتایج جراحی تأثیر میگذارد. VMT موضعی (پروفایل کششی V) نسبت به نوع گسترده یا کمانی (J) تمایل به بهبود بینایی بیشتری پس از عمل دارد 4).
این یک درمان کمتهاجمی است که در آن گاز قابل انبساط مانند C3F8 (پرفلوئوروپروپان) یا SF6 (هگزا فلوراید گوگرد) به داخل زجاجیه تزریق میشود و با نیروی شناوری و مکانیکی گاز، VMT را برطرف میکند. از C3F8 به مقدار 0.3 میلیلیتر استفاده میشود.
«مانور پرنده نوشنده (drinking bird maneuver)»: تکنیکی که در آن بیمار پس از عمل سر خود را مکرراً به جلو و عقب خم میکند تا اختلاط حباب گاز و مایع زجاجیه را تسهیل کرده و میزان رفع VMT را افزایش دهد.
در متاآنالیز، PV نسبت به اُکریپلاسمین میزان رفع VMT به طور معنیداری بالاتری داشت (RR=0.49, 95% CI 0.35–0.70) و از نظر بهبود بینایی با PPV تفاوت معنیداری نداشت 2). میزان رفع VMT به ترتیب 46% (اُکریپلاسمین)، 68% (PV) و 100% (جراحی زجاجیه) گزارش شده است 2).
در کارآزمایی بالینی تصادفی شده شبکه DRCR، در گروه تزریق گاز C3F8، 78% VMT ماکولا برطرف شد در حالی که در گروه شاهد 9% بود. با این حال، بروز جداشدگی و پارگی شبکیه در گروه تزریق گاز بیشتر از حد انتظار بود و به دلیل نگرانیهای ایمنی، مطالعه زودهنگام متوقف شد 8). ایمنی این درمان همچنان نیاز به احتیاط دارد.
اوکریپلاسمین (ocriplasmin) یک پروتئاز نوترکیب است که علیه فیبرونکتین و لامینین، اجزای تشکیلدهنده سطح مشترک زجاجیه-شبکیه، فعالیت دارد. تزریق ۱۲۵ میکروگرم به داخل زجاجیه در یک نوبت، رفع چسبندگی زجاجیه-ماکولا (VMA) را تسهیل میکند. نتایج استفاده از آن چندان مطلوب نیست و حدود ۲۰٪ موارد مؤثر گزارش شده است.
در ارزیابیهای کارآزمایی بالینی MIVI-TRUST و OASIS، نرخ رفع VMA در مقایسه با دارونما به طور معنیداری بهتر بود (RR=3.61، ۹۵٪ CI 1.99–6.53)3)، اما نرخ رفع چسبندگی زجاجیه-ماکولا (VMT) در مقایسه با ویترکتومی پایینتر است. در فاز III (MIVI-TRUST)، رفع VMA در ۲۷٪ از گروه ocriplasmin در مقابل ۱۰٪ از گروه دارونما حاصل شد (P<0.001)7). استفاده از ocriplasmin بحثبرانگیز است و به کارگیری گسترده بالینی آن محقق نشد7). این دارو در سال ۲۰۲۰ از بازار خارج شد5) و دسترسی به آن بسته به منطقه و مرکز متفاوت است.
Qآیا اوکریپلاسمین هنوز قابل استفاده است؟
A
اوکریپلاسمین (Jetrea) یک داروی ویترئولیز دارویی است که در سال ۲۰۱۲ توسط FDA آمریکا تأیید شد و در موارد بدون غشای پیششبکیه و با قطر سوراخ ماکولا ≤400 میکرومتر، طبق راهنمای NICE توصیه میشود. با این حال، این دارو در سال ۲۰۲۰ از بازار خارج شد و دسترسی به آن بسته به منطقه و مرکز متفاوت است. نرخ رفع VMT آن در مقایسه با ویترکتومی پایینتر است و نگرانیهایی در مورد مشخصات عوارض جانبی وجود دارد. برای جزئیات بیشتر به بخش «تحقیقات جدید و چشمانداز آینده» مراجعه کنید.
تغییرات زجاجیه مرتبط با افزایش سن به ترتیب زیر پیشرفت میکند.
مایعشدگی (synchysis): با تجمع فیبرهای کلاژن و جدایی از هیالورونیک اسید، حفرههای مایع درون زجاجیه تشکیل میشود.
انقباض (syneresis): کاهش حجم ناشی از مایعشدگی باعث میشود نیروی کششی از طریق قشر خلفی زجاجیه منقبض شده به محل اتصال شبکیه اعمال شود.
پیشرفت جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD): جداشدگی به ترتیب از اطراف حفره مرکزی (سمت گیجگاهی به بینی) → قوسهای عروقی فوقانی و تحتانی → حفره مرکزی → محیط میانی → دیسک عصب بینایی پیشرفت میکند.
در صورت پیشرفت طبیعی PVD، جدایی زجاجیه و شبکیه به طور یکنواخت رخ میدهد. اما در «PVD غیرطبیعی» که نیروی کششی و جداشدگی به طور ناهمزمان پیشرفت میکنند، اتصال در حفره مرکزی تا انتها باقی مانده و VMT ایجاد میشود.
هرچه قطر اتصال کوچکتر باشد، تنش کششی در واحد سطح بیشتر شده و تغییر شکل حفره مرکزی شدیدتر است5).
نوع موضعی (اتصال حدود 500 میکرومتر): باعث بالا رفتن و کشش شبکیه حسی حفره مرکزی و ایجاد تغییرات کیستیک درون شبکیه میشود5).
نوع گسترده (اتصال حدود 1500 میکرومتر): باعث برجستگی گستردهتر ماکولا و گاهی جداشدگی شبکیه ماکولا میشود. تغییرات کیستیک درون شبکیه نسبت به نوع موضعی کمتر رخ میدهد5).
در صورت ناقص بودن PVD، ویژگیهای الاستیک زجاجیه باقیمانده یک کشش ایستا به سمت جلو بر حفره مرکزی اعمال میکند. علاوه بر این، کشش دینامیک ناشی از حرکات چشم نیز اضافه میشود و در VMT، کشش دینامیک مهمتر از کشش ایستا در نظر گرفته میشود. در موارد شدید ممکن است با رتینوشیزیس یا جداشدگی شبکیه همراه باشد.
غشای پیششبکیه در 40 تا 65٪ از چشمهای VMT همراه بوده و از دو مکانیسم VMT را تشدید میکند5).
کوتاهمدت: چسبندگی زجاجیه-ماکولا را تقویت کرده و از جداشدگی خودبهخودی جلوگیری میکند.
طولانیمدت: از طریق تکثیر و انقباض سلولهای فیبروزی، کشش قدامی اعمال میکند.
از نظر هیستوپاتولوژی، ERM حاوی کلاژن زجاجیه است و با چسبندگی محکم به ILM، نقش تثبیت چسبندگی باقیمانده زجاجیه به ماکولا را ایفا میکند8).
در مورد مکانیسم تشکیل ERM، علاوه بر نظریه سنتی مبنی بر مهاجرت سلولهای RPE و سلولهای گلیال به سطح شبکیه از طریق پارگیهای ریز ILM، فرضیه جدیدی مطرح شده است که بدون نیاز به پارگی ILM، سلولهای باقیمانده از قشر خلفی زجاجیه به میوفیبروبلاستها فعال شده و باعث تشکیل و انقباض غشا میشوند8).
از نظر بافتشناسی، حتی در مواردی که با افتالموسکوپی غشای اپیرتینال مشاهده نمیشود، سلولهایی با مرکزیت میوفیبروبلاست به سمت زجاجیه غشای محدود کننده داخلی چسبیدهاند. در موارد وجود بافت غشایی، گزارش شده است که مانند غشای اپیرتینال ایدیوپاتیک، بافت حاوی میوفیبروبلاست و آستروسیتهای فیبروزی است.
در هیستوپاتولوژی نمونههای VMT، تکثیر سلولهای فیبروزی متشکل از آستروسیتهای فیبروزی، میوفیبروبلاستها، فیبروسیتها و سلولهای RPE مشاهده میشود که یک «غشای دوگانه» را تشکیل میدهد که سطح خلفی زجاجیه و سطح شبکیه را پل میزند. در میکروسکوپ الکترونی عبوری، دو نوع غشای اپیرتینال قابل تشخیص است. وجود یا عدم وجود ویترئوشیز (جداشدگی زجاجیه) تعیینکننده این دو نوع است.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
اوکریپلاسمین (Jetrea؛ تزریق داخل زجاجیهای 125 میکروگرم) یک پروتئاز نوترکیب متشکل از دامنه کاتالیزوری پلاسمین انسانی است که با حل کردن اجزای پروتئینی زجاجیه و سطح مشترک زجاجیه-شبکیه، رفع VMA را تسهیل میکند.
در متاآنالیز چن و همکاران (55 مطالعه، 4159 مورد)، درمان با اوکریپلاسمین در مقایسه با دارونما از نظر نرخ رفع VMA در 28 روز (RR=3.61، 95% CI 1.99–6.53)، نرخ بسته شدن سوراخ ماکولا (RR=3.84، 95% CI 1.62–9.08)، و بهبود 3 خط یا بیشتر BCVA در 6 ماه (RR=1.97، 95% CI 1.08–3.57) به طور معنیداری برتر بود3). در آنالیز تلفیقی مطالعات کوهورت، نرخ رفع VMA 50% (95% CI 47–53%) و نرخ بسته شدن سوراخ ماکولا 36% (95% CI 32–39%) بود3).
در موارد وجود سوراخ ماکولا (MH)، نرخ رفع VMA بالاتر است (58%)3)
قطر VMA <506 میکرومتر، سن <73 سال، و جنسیت زن با نرخ بالاتر رفع VMA مرتبط است 3)
تحلیل زیرگروهی فاز III نشان داد که شرایط سن کمتر از 65 سال، عدم وجود ERM، چشمهای دارای لنز طبیعی، و VMA ≤1500 میکرومتر با نرخ بالاتر رفع VMA همراه است 7)
راهنمای NICE استفاده از این دارو را برای بزرگسالان بدون ERM و با قطر سوراخ ماکولا ≤400 میکرومتر توصیه میکند 3)
در مرور کاکرین، حداکثر 20٪ از گروه درمان در عرض 6 ماه نیاز به PPV اضافی داشتند 7). استفاده از اوکریپلاسمین بحثبرانگیز است و به طور گسترده در عمل بالینی پذیرفته نشده است 7). پس از خروج از بازار در سال 2020، دسترسی به آن محدود شده است 5).
در مرور سیستماتیک و متاآنالیز QuirozReyes و همکاران (2023)، کارآزماییهای تصادفیشده مقایسه PPV و تزریق گاز (PV) نشان داد که PPV از نظر نرخ رفع VMT و بسته شدن سوراخ ماکولا برتر است، اما تفاوت معنیداری در بهبود BCVA پس از عمل وجود نداشت (SMD=-0.15، 95% CI -0.47 تا 0.16) 2). یک RCT از PV با C3F8 به دلیل نگرانیهای ایمنی (جداشدگی شبکیه، پارگی شبکیه) زودهنگام متوقف شد 2, 8)، و ایمنی این روش نیاز به بررسی مداوم دارد.
متاآنالیز مقایسه انجام همزمان PPV و جراحی آب مروارید (فاکوویترکتومی) با جراحی مرحلهای تفاوت معنیداری در عوارض، بینایی و نتایج انکساری نشان نداد 8). از آنجایی که پس از PPV در چشمهای دارای لنز طبیعی، آب مروارید هستهای به طور مکرر پیشرفت میکند، توصیه میشود قبل از عمل در مورد اندیکاسیون جراحی همزمان با بیمار مشورت شود.
Ashby و همکاران موردی از یک زن 66 ساله را گزارش کردند که پس از تجربه شبیهساز پرواز، VMT او برطرف شد (2025) 5). فرض بر این است که نیروهای چندجهته ناشی از شتاب سهبعدی شبیهساز به جداسازی سطح VMA کمک کرده است. در پیگیری طولانیمدت، بینایی از 20/60 به 20/25 بهبود یافت. با این حال، پس از رفع VMT، یافتههای تهدیدکننده سوراخ ماکولا به طور موقت مشاهده شد و اشاره شد که تشکیل سوراخ تمامضخامت ماکولا یک خطر بالقوه است 5). نمیتوان ارتباط زمانی با رفع خودبهخودی گذرای VMT را رد کرد و این یک روش درمانی ثابتشده نیست.
Rios Gonzalez و همکارانش مورد یک مرد 69 ساله را گزارش کردند که 6 هفته پس از شروع قطره چشمی پیلوکارپین 1% (برای درمان گلوکوم) به VMT دوطرفه مبتلا شد و 8 هفته پس از قطع دارو، VMT با وجود VMA پایدار برطرف شد (2023) 1). با گسترش استفاده از فرمولاسیونهای جدید پیلوکارپین (1.25% و غیره) برای درمان پیرچشمی، نگرانی در مورد القا یا تشدید VMT وجود دارد و در مواردی که PVD کامل نشده است، معاینه بخش خلفی چشم و OCT قبل از شروع درمان توصیه میشود 1).
وضعیت فعلی و چالشهای پیامدهای گزارششده توسط بیمار (ارزیابی کیفیت زندگی)
در یک مرور سیستماتیک از پیامدهای گزارششده توسط بیمار (PROMs) در بیماریهای سطح مشترک زجاجیه-ماکولا (VMID)، از 86 مطالعه، 17 نوع PROM اختصاصی VMID شناسایی شد، اما PROMهای فعلی دارای چالشهای زیر هستند 6):
پوشش محتوایی محدود و کیفیت روانسنجی ناکافی یا تأییدنشده
NEI VFQ-25 بیشترین استفاده را دارد، اما اعتبار همزمان آن در VMID نتایج مختلطی داشته است؛ اندازه اثر مقیاس رنگبینی کوچک و پاسخدهی مقیاس کارهای نزدیک نسبتاً خوب بوده است 6)
هیچیک از PROMها با تحلیل راش تأیید نشدهاند و مقیاسبندی فاصلهای تضمین نشده است 6)
در توسعه PROMهای اختصاصی VMID، مشاوره با بیماران انجام نشده است (عدم رعایت الزامات FDA و EMA)
هیچ PROM اختصاصی برای VMT وجود ندارد و با ابزارهای مشترک با اپیرتینای ماکولا و سوراخ ماکولا ارزیابی میشود
همپوشانی بین PROMها و مسائل کیفیت زندگی شناساییشده در مطالعات کیفی تنها 9 مورد بود (مطالعه، رانندگی، رانندگی در شب، ترس از جراحی، اعوجاج بینایی، دوبینی، نگرانی از ارتباط با ارائهدهندگان مراقبت، ناراحتی ناشی از وضعیت نگهداشتن سر، و اختلال خواب ناشی از وضعیت نگهداشتن سر) 6). مشکلات کیفیت زندگی گزارششده توسط بیماران مبتلا به VMID شامل مشکلات بینایی مانند دگرگونیبینی، اختلال بینایی مرکزی و دشواری در مطالعه، و همچنین بهزیستی عاطفی (خوشبینی، ناامیدی، اضطراب، استرس، امید)، بهزیستی اجتماعی (کسب حمایت اجتماعی، حفظ ارتباط با دوستان و خانواده)، و راهبردهای مقابله (نادیدهگرفتن، حواسپرتی، اعتماد به پزشک، دعا و مدیتیشن، پذیرش، ابزارهای عملی، حمایت اجتماعی، پایش علائم) است و PROMهای فعلی این موارد را بهطور کامل پوشش نمیدهند 6). در آینده، توسعه PROMهای اختصاصی VMID با مشارکت بیماران در توسعه محتوا و تأیید روانسنجی دقیق از طریق تحلیل راش و غیره ضروری است.
Qآیا احتمال دارد در آینده روشهای درمانی کمتهاجمیتری ایجاد شود؟
A
تحقیقات در مورد ویترئولیز دارویی (اوکریپلاسمین) و تزریق گاز (ویترئولیز پنوماتیک) به عنوان درمانهای کمتهاجمی با بار مراقبتی کمتر پس از عمل ادامه دارد. با این حال، در حال حاضر نرخ رفع VMT و بسته شدن سوراخ ماکولا در مقایسه با ویترکتومی کمتر است و به ویژه در موارد VMT گسترده یا همراه با اپیرتینال ممبران، اثربخشی محدود است. انتظار میرود انتخاب درمان بهینه بر اساس ویژگیهای پاتولوژیک فردی بیمار (عرض چسبندگی، وجود اپیرتینال ممبران، شدت علائم و ارزیابی کیفیت زندگی بیمار) در آینده بیشتر بهبود یابد. استانداردسازی پیامدهای گزارششده توسط بیمار (PRO) نیز یک موضوع تحقیقاتی مهم برای ارزیابی مناسب اثربخشی درمان است.
Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.
QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.
Woudstra-de Jong JE, Busschbach JJ, Manning-Charalampidou SS, Vingerling JR, Pesudovs K. Assessment of patient-reported outcomes in vitreomacular interface disorders: A systematic literature review. Surv Ophthalmol. 2024. doi:10.1016/j.survophthal.2024.08.004.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
