硝子体黄斑牽引症候群

硝子体黄斑牽引症候群（VMT）は、加齢に伴う不完全な後部硝子体剥離が黄斑部への牽引をきたす疾患である。
狭義（特発性）と広義（続発性：ぶどう膜炎・糖尿病網膜症など）に分類される。
約80%の症例で嚢胞様黄斑浮腫を伴い、ほとんどの症例で黄斑上膜を合併する。進行すると全層黄斑円孔に至ることがある。
診断にはOCTが必須であり、牽引の幅（局所型1500 µm以下・広範型1500 µm超）による分類が治療方針に影響する。
局所型VMT（≤1500 µm）の自然消退率は23〜47%（1〜2年経過）と報告されている⁸⁾。広範型や網膜前膜を合併する場合は自然消退しにくい。
標準治療は硝子体切除術（PPV）であり、VMT解除率・黄斑円孔閉鎖率ともに最も高い。PPV後平均2行以上の視力改善が得られる⁸⁾。
患者報告アウトカム（QOL評価）の標準化が課題であり、VMID特異的PROMs の開発が求められている⁶⁾。

1. 硝子体黄斑牽引症候群とは

硝子体黄斑牽引症候群（Vitreomacular Traction Syndrome; VMT）は、不完全な後部硝子体剥離（PVD）を基盤として発症する硝子体網膜界面疾患である。加齢に伴い黄斑前の硝子体が液化し硝子体ポケットを形成するが、黄斑前に存在する硝子体皮質が後部硝子体剥離の進行により前後方向の牽引として作用するようになる。後部硝子体皮質が黄斑部に異常に強く付着したまま残存し、液化した硝子体が黄斑付着部を前後方向に牽引することで形態学的・機能的変化をきたす。後部硝子体剥離の進行が黄斑近くで停止すると、後部硝子体皮質前ポケットの後壁が黄斑部を前後方向に牽引して発症する。

牽引により網膜に形態変化が起こっているものをいい、網膜に全く変化がないもの、硝子体が黄斑に接着しているだけのものは硝子体黄斑接着（VMA）とし、VMTの範疇に入れない。

VMTには硝子体の加齢変化で起こる**狭義（特発性）のものと、ぶどう膜炎・増殖糖尿病網膜症・網膜静脈分枝閉塞などの網膜血管病変に続発して生じる広義（続発性）**のものがある。

1953年にIrvineが「硝子体タッグ症候群」として初めて関連病態を報告し、1967年にJaffeが独立疾患として「硝子体網膜牽引症候群」を提唱した。その後Reeseらの組織病理学的研究により疾患概念が確立された。

単独VMTの有病率は人口10万人あたり22.5人と報告されている¹⁾。糖尿病網膜症・糖尿病黄斑浮腫・加齢黄斑変性などに合併するVMTの有病率はこれよりはるかに高い。VMTは全年齢・全人種で発症しうるが、加齢が最大のリスク要因であり、63歳以上の米国成人において0.4〜2.0%の有病率と推定される²⁾。女性でやや発症頻度が高い傾向がある。

約80%の症例で嚢胞様黄斑浮腫を伴い、ほとんどの症例で黄斑上膜を伴う。黄斑上膜の合併により硝子体と黄斑の癒着がさらに強まり、長期間にわたる牽引が持続する。

硝子体黄斑癒着（VMA）とVMTの区別

OCTの普及により、国際硝子体黄斑牽引研究グループ（International Vitreomacular Traction Study Group; IVTS）がOCTに基づく定義と分類を提案している。

**硝子体黄斑癒着（VMA）**は、中心窩付近での部分的な硝子体付着が存在するが、網膜形態に変化を生じていない状態である。無症状であることが多く、VMAのみでは治療対象とならない。

**硝子体黄斑牽引（VMT）**は、VMAに加えて中心窩形態の変化（中心窩表面の歪み・偽嚢胞形成・RPEからの中心窩の挙上など）を認める状態である。全層断裂がないことがVMTの必要条件である。

IVTS分類では、付着部直径が1500 µm以下のものをfocal（局所型）、1500 µmを超えるものをbroad（広範型）に分類する。付着幅には連続性があり、ごく小さなpinpoint付着から1500 µmを超える広範な付着まで多様である⁸⁾。

付着幅による分類：

分類	付着幅	主な特徴
局所型（Focal）	≤ 1500 µm	嚢胞様変化を伴いやすい。自然消退しやすい
広範型（Broad）	> 1500 µm	黄斑隆起・牽引性網膜剥離を起こしやすい

Q VMAとVMTはどう違うのか？

VMAは硝子体が黄斑に付着しているが網膜形態は正常な状態であり、無症状で治療不要なことが多い。VMTはVMAに加えて網膜の形態変化（歪み・偽嚢胞・隆起）が生じた状態であり、視機能障害をきたしうる。両者はOCT検査で区別する。牽引により網膜に形態変化が起こっているもののみをVMTと診断し、硝子体が黄斑に接着しているだけのものはVMAとして区別する。

2. 主な症状と臨床所見

Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.

右眼（A）と左眼（D）のOCT検査で認められた硝子体黄斑牽引（VMT）が、気体硝子体融解術により右眼（B）では3日後、左眼（E）では2日以内に解除され、1ヶ月後（C、F）には正常な網膜構造に回復している。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う硝子体黄斑牽引に対応する。

自覚症状

VMTの自覚症状は緩徐に発現・進行し、短期間では視力の劇的な変化を認めないことが多い⁸⁾。

変視症（metamorphopsia）：物が歪んで見える。最も多い訴えであり、読書や日常視覚作業に支障をきたす。
視力低下：霧視や中心視の低下として自覚される。
小視症（micropsia）：物が小さく見える。
霧視：中心視の不鮮明感として自覚されることがある。
暗点（scotoma）：中心暗点として気づかれることがある。
単眼複視：まれに生じる。

重篤な牽引による中心窩剥離が生じた場合、急激な視力低下や暗点が生じることがある。VMAのみの段階では無症状である。

臨床所見

スリットランプ生体顕微鏡検査では、黄斑部に癒着した硝子体とその周囲の後部硝子体剥離が認められる。中心窩に付着したぴんと張った半透明の膜が確認されることがある。眼底所見では黄斑上膜が認められる場合や中心性網脈絡膜症様黄斑離または浮腫、黄斑円孔様所見を呈することがある。また、検眼鏡的に黄斑部網膜上に透明な膜組織を認め、網膜血管は牽引により蛇行していることがある。

OCTで確認される主な所見を以下に示す。

VMT所見

中心窩陥凹の消失・変形：正常な中心窩の凹形状が平坦化・歪みを示す。

偽嚢胞・嚢胞様変化：ミューラー細胞を代表する組織柱を伴う黄斑内の液体貯留。VMT眼の81%に認められる。嚢胞様変化は黄斑全域に及ぶことがあり、ERM の接線方向の牽引とは異なり、VMT特有の前後方向の牽引に起因する⁸⁾。

RPEからの中心窩の挙上：後部硝子体皮質による前方牽引の直接的証拠。

後部硝子体皮質の肥厚・高輝度：網膜前方に位置する高反射なバンドとして描出される。

合併所見

網膜前膜（ERM）：VMT眼の40〜65%に合併する。網膜前膜存在はVMA自然解除を妨げ、牽引を増強させる⁸⁾。

嚢胞様黄斑浮腫（CME）：牽引性変化による浮腫。蛍光眼底造影で漏出を認めることがある。

牽引性黄斑分離症・黄斑剥離：重症例で生じる。

全層黄斑円孔：最も重篤な合併症。牽引が継続すると黄斑円孔に進展する。

蛍光眼底造影では、黄斑部の過蛍光、嚢胞様黄斑浮腫と視神経乳頭部の蛍光漏出を認めることがある。乳頭部に後部硝子体剥離がある場合には、乳頭の蛍光漏出は起こらない。FA では毛細血管からの色素漏出が後期相で見られることがあり、嚢胞腔への色素貯留を認める⁸⁾。

YamadaとKishiは、VMTにおける2種類の硝子体牽引プロファイルを報告している。V型（中心窩の耳側・鼻側両方で剥離し中心窩のみに付着）は術後成績が良好で、J型または弓状（中心窩の鼻側にも付着が残存）は術後に黄斑円孔進行や萎縮を来しやすく成績が不良な傾向がある。

VMT・ERM眼では、視神経乳頭周囲の硝子体が付着したまま残存するvitreopapillary traction（VPT、硝子体視神経乳頭牽引）を伴うことがある。VPTはOCTスキャンで診断され、乳頭浮腫や、両眼性の場合は乳頭うっ血（papilledema）と混同される可能性がある。VPTが視力低下や虚血性視神経症と関連する可能性も示唆されている⁸⁾。

Q VMTから黄斑円孔に進行するリスクはどのくらいあるか？

牽引が持続すると全層黄斑円孔に進展することがある。視力の著しい低下（手動弁程度）に至った症例の報告もある。一方、局所型かつ網膜前膜を合併しない場合は自然解除することもあるため、症状や所見の程度によって経過観察と手術介入を選択する。経過観察中に黄斑円孔が生じる可能性があるため、定期的なOCTフォローアップが重要である。

3. 原因とリスク要因

基本的な発症機序

加齢に伴い硝子体ゲルは液状化（synchysis）・凝縮（syneresis）を起こし、後部硝子体剥離（PVD）が進行する。通常のPVDでは硝子体が網膜から均一に剥離するが、異常PVD（anomalous PVD）では剥離と癒着の解除が非同期に進行し、VMTが生じる。

硝子体は内境界膜（ILM）が最も薄い部位で網膜に最も強固に付着している。後方では視神経乳頭周囲・黄斑部（中心窩および中心窩周囲直径1500 µmの領域）・主要網膜血管に沿って付着が強い。これがVMTにおいて中心窩の付着が持続する解剖学的基盤となっている。

主なリスク要因

加齢：最大のリスク要因。PVDが進行する高齢者に多い。
低エストロゲン状態：閉経後女性では早期の硝子体液状化とPVDが促進される。女性でやや多い傾向がある。
併発疾患：糖尿病網膜症・加齢黄斑変性・網膜静脈閉塞症・ぶどう膜炎・増殖糖尿病網膜症など。これらは異常に強い硝子体黄斑癒着を生じやすい³⁾。白内障手術後も続発性ERM/VMTのリスクとなることがある⁸⁾。
薬剤（ピロカルピン）：ピロカルピン1%点眼による両眼性VMT発症例が報告されている¹⁾。ピロカルピンは毛様体の収縮を介して硝子体基底部を前方に移動させ、既存のVMAを有する眼で前後方向の牽引を増強させる可能性がある。ピロカルピン中止後にVMAが持続したまま牽引が解除された症例も報告された¹⁾。

4. 診断と検査方法

光干渉断層計（OCT）

VMTの診断・評価において中心的な役割を担う検査である。OCTはERM・VMTの診断・病型分類・経過観察においてde facto standardとされる⁸⁾。硝子体黄斑界面を非侵襲的に可視化し、牽引の幅と網膜の変化を詳細に観察できる。OCTによるVMT診断には以下の所見を認める必要がある。

傍中心窩網膜上で硝子体皮質が挙上されているような部分硝子体剥離がある
中心窩から3mm以内の黄斑部では硝子体が付着している
後部硝子体膜と網膜面との角度が鋭角である
中心窩の輪郭や網膜の形態に変化がある（中心窩表面の変形・偽嚢胞形成のような網膜内の構造的変化・中心窩網膜の色素上皮からの挙上など）
全層黄斑円孔がないこと

上記のOCT所見に加え、以下の情報を評価する。

後部硝子体皮質の付着位置・範囲・幅
網膜前膜（ERM）の合併
網膜内・網膜下液の存在
黄斑円孔への進展の有無

付着幅が1500 µm以下（局所型）か1500 µmを超える（広範型）かの評価が治療方針決定に重要である。SD-OCTは網膜外層（外境界膜・光受容体ellipsoid zone）の状態も評価でき、予後予測に役立つ。

「コットンボールサイン」（中心窩中心の内節外節接合部と光受容体終末部の間に認められる円形・びまん性の高反射領域）は中心窩への前方牽引の指標となる可能性がある。

スリットランプ生体顕微鏡検査

眼底コンタクトレンズや高倍率間接検眼鏡を用いて、黄斑部のパッカリング・浮腫・牽引性変化を評価する。細隙灯顕微鏡による眼底検査では、黄斑部に癒着した硝子体とその周囲の後部硝子体剥離を確認する。

その他の検査

蛍光眼底造影（FA）・光干渉断層血管撮影（OCTA）：網膜前膜やVMTに合併する他の網膜病変（網膜静脈閉塞症・糖尿病網膜症・脈絡膜新生血管など）の評価に有用。FA では毛細血管からの色素漏出が後期相で見られることがあり、嚢胞腔への色素貯留を認める。ただし偽水晶体眼CMEほど均一な花弁状パターンは呈さない⁸⁾。
アムスラーチャート：変視症の自覚的評価に利用される。
Watzke-Allenテスト：黄斑偽円孔と真の黄斑円孔の鑑別に有用。

鑑別診断

VMTは以下の疾患と類似した症状・所見を呈することがある。

特発性黄斑円孔（全層断裂の有無でVMTと区別）
特発性網膜前膜（網膜前膜単独；VMT合併の有無をOCTで確認）
中心性漿液性脈絡網膜症（RPE機能障害による漿液性剥離）
加齢黄斑変性（滲出型；脈絡膜新生血管の有無を評価）
硝子体視神経乳頭牽引（vitreopapillary traction; VPT）

Q OCT以外の検査でVMTを診断できるか？

臨床診断は細隙灯顕微鏡による眼底検査や蛍光眼底造影でも可能だが、VMTの確定診断はOCTによって行うのが標準である。OCTにより牽引の幅・網膜形態の変化・合併所見を詳細に評価でき、治療方針の決定に不可欠である。特に付着幅（局所型・広範型）の正確な評価はOCTでのみ可能である。

5. 標準的な治療法

経過観察

症状が軽微でVMT解除のリスクよりも利益が小さいと判断される症例では、経過観察が第一選択となる。自然消退はメタ解析では11〜40%の症例で報告されている³⁾。局所型VMT（≤1500 µm）では1〜2年の経過で23〜47%に自然消退が報告されている⁸⁾。局所型で網膜前膜を合併しない場合、自然消退しやすい³⁾。

網膜に変化の少ないものでは経過観察で何年も変化しないものや、接着点の小さいものでは自然剝離するものがあるため、どのようなタイプのものか、経過をこまめに観察する必要がある。黄斑上膜を伴わない症例では、自然に後部硝子体剝離が生じ、牽引が解除されることがある。自覚症状が強くない症例ではしばらく経過観察してもよい。経過中の黄斑円孔への進行に注意して、定期的なOCTフォローアップが必要である。

一方、ベースラインで嚢胞様変化を認める眼では予後に注意が必要である。53眼の研究では、嚢胞様変化を有する眼の81%が60ヶ月で2行以上の視力低下を示した⁸⁾。

硝子体切除術（Pars Plana Vitrectomy; PPV）

VMT治療において最も確実な方法である。単純硝子体切除と黄斑部の膜剝離を行う。黄斑部での癒着は強いため、網膜との接着を見ながらゆっくり外す。ほとんどの症例で硝子体による黄斑部の牽引を解除する目的で、硝子体切除術の適応がある。

診断が明らかになったら、黄斑円孔の発生や不可逆性の変化が生じる前に早めに手術に踏み切ることが推奨される。特に網膜と硝子体の接着面積が広いものでは、網膜硝子体癒着が強いため注意が必要である。経過観察中に黄斑円孔が生じたり、手術が遅れた場合に術後嚢胞様黄斑浮腫が黄斑円孔となることがある。

手術適応の判断基準：

自覚症状が強い（変視症・視力低下が日常生活に支障）
黄斑円孔が発生した、または切迫している
広範型VMT（>1500 µm）である
黄斑部の病的網膜剥離を伴う
受診時視力が不良
長期経過で不可逆的変化が進行するリスクが高い

VMT解除率100%、黄斑円孔閉鎖率95%という最高の治療成績が報告されている²⁾。系統的レビューとメタ解析において、硝子体手術はオクリプラスミン（enzymatic vitreolysis）と比較して、VMT解除率（RR=0.48, 95% CI 0.38–0.62）および黄斑円孔閉鎖率（RR=0.49, 95% CI 0.30–0.81）において有意に優れていた²⁾。術後視力改善もオクリプラスミンより大きかった（SMD=0.38, 95% CI 0.03–0.73）²⁾。

PPVによる術後視力は、メタ解析（259眼）で術前logMAR 0.67から術後0.42へ改善し、33%が2行以上改善した一方、21%は不変または悪化した⁸⁾。平均して約80%の患者が2行以上の視力改善を得る⁸⁾。

網膜前膜を合併する場合や黄斑円孔が発生した場合は、内境界膜（ILM）剥離を追加することが標準的である。ブリリアントブルー色素やその他の補助色素でILMを染色して剥離する。黄斑円孔合併例でのILM剥離後のC3F8ガスタンポナーデによる黄斑円孔閉鎖率は95%以上とされる⁴⁾。系統的レビュー（13研究）では ILM剥離の有無で視力転帰に有意差はなかったが、ILM剥離により ERM再発率が低下した⁸⁾。近年のRCT（213眼）でも、能動的ILM剥離群の再発率は0%であったのに対し非剥離群は19.6%であった⁸⁾。

VMTに黄斑円孔（grade 1b）を合併した83歳男性の報告では、硝子体手術による後部硝子体皮質剥離後に全層黄斑円孔（422 µm）が発生したが、2回目の硝子体手術+ILM剥離（ブリリアントブルー色素使用）+14% C3F8ガスタンポナーデにより6週後に視力20/120へ改善・中心窩形態が回復した⁴⁾。

術前解剖学的形態が手術成績に影響する。局所型VMT（V型牽引プロファイル）の方が広範型や弓状（J型）より術後視力改善が大きい傾向がある⁴⁾。

気体注射（空気圧硝子体融解術；Pneumatic Vitreolysis; PV）

C3F8（パーフルオロプロパン）やSF6（六フッ化硫黄）などの膨張性ガスを硝子体内に注射し、ガスの浮力と機械的力によってVMTを解除する低侵襲治療である。C3F8は0.3 mLを使用する。

「ドリンキングバード法（drinking bird maneuver）」：術後に頭を前後に繰り返し傾ける手技で、ガス気泡と硝子体液の混合を促しVMT解除率を向上させる。

メタ解析では、PVはオクリプラスミンと比較してVMT解除率が有意に高く（RR=0.49, 95% CI 0.35–0.70）、PPVとの視力改善については有意差を認めなかった²⁾。VMT解除率は46%（オクリプラスミン）、68%（PV）、100%（硝子体手術）と報告されている²⁾。

DRCRネットワークのRCTでは、C3F8気体注射群の78%で黄斑部VMTが解除されたのに対し、sham群では9%であった。ただし気体注射群で網膜剥離・裂孔の発生率が予想以上に高く、安全性の懸念から早期中止となった⁸⁾。本治療の安全性にはなお注意が必要である。

オクリプラスミン（薬物的硝子体融解術）

オクリプラスミン（ocriplasmin）は硝子体網膜界面の構成成分であるフィブロネクチンとラミニンに対して活性を持つ遺伝子組換えプロテアーゼである。125 µgを硝子体内に単回注射することでVMA解除を促進する。使用成績はあまり良くなく、約20%に有効とされる。

MIVI-TRUSTおよびOASIS臨床試験での評価において、プラセボ比でVMA解除率（RR=3.61, 95% CI 1.99–6.53）が有意に優れていたが³⁾、硝子体手術と比較したVMT解除率は劣る。Phase III（MIVI-TRUST）では ocriplasmin 群27% vs placebo群10%でVMA解除が達成された（P<0.001）⁷⁾。オクリプラスミンの使用は議論が分かれており、臨床への広範な普及には至らなかった⁷⁾。2020年に市場から撤退した経緯があり⁵⁾、地域・施設によって入手可能性が異なる。

硝子体手術は繊細な操作を要し、術中に全層黄斑円孔が発生することがある（発生率約2.1%⁸⁾）。黄斑円孔が生じた場合はILM剥離とガスタンポナーデを追加する必要があり、患者に事前説明が重要である。
PPV術後合併症の発生率：網膜裂孔約1%、網膜剥離約1%、眼内炎 <0.05%⁸⁾。有水晶体眼では術後の核白内障進行が高頻度に生じる⁸⁾。
オクリプラスミンはPhase IIIで注射後1週間以内にフロータ・光視症・眼痛・視力低下が各約10%に発現した⁷⁾。市販後調査（208例）では18%に2行以上の視力低下、15%に光視症、14%に暗視化、10%に色覚障害が報告されている⁷⁾。水晶体亜脱臼（zonular fiber weakening）・一過性視力喪失・網膜分離・網膜電図異常・色覚異常などの副作用も報告されている。
気体注射後は眼内ガスが残存する間（数週間）、航空機搭乗・高地移動が禁止される。眼内ガス存在下での全身麻酔（笑気ガス使用）も禁忌である。
網膜前膜を合併する場合や広範型VMTでは、薬物的・空気圧的硝子体融解術の効果が限定的であり、硝子体手術が選択される。

Q オクリプラスミンは現在でも使用できるか？

オクリプラスミン（Jetrea）は2012年に米国FDAが承認した薬物的硝子体融解薬であり、網膜前膜非合併かつ黄斑円孔径≤400 µmの症例でNICEガイドラインによる推奨がある。ただし、2020年に市場から撤退した経緯があり、地域・施設によって入手可能性が異なる。硝子体手術と比較してVMT解除率が劣るうえ、副作用プロファイルの懸念もある。詳細は「最新の研究と今後の展望」の項を参照。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

硝子体の加齢変化とVMT発症

加齢に伴う硝子体の変化は以下の順序で進行する。

液状化（synchysis）：コラーゲン線維の凝集・ヒアルロン酸との分離により、硝子体内に液体ポケットが形成される。
凝縮（syneresis）：液状化に伴う容積減少により凝縮した後部硝子体皮質を介して網膜付着部に牽引力が作用する。
後部硝子体剥離（PVD）の進行：中心窩周囲（耳側→鼻側）→上下血管弓→中心窩→中間周辺部→視神経乳頭の順に剥離が進む。

PVDが正常に進行する場合は硝子体と網膜の分離が均等に起こる。しかし牽引力と付着解除が非同期に進行する「異常PVD」では、中心窩での付着が最後まで残存し、VMTが生じる。

付着幅と黄斑への影響

付着直径が小さいほど単位面積あたりの牽引ストレスが高くなり、中心窩の変形が大きい⁵⁾。

局所型（約500 µm付着）：中心窩神経感覚網膜の挙上・牽引と網膜内嚢胞様変化を生じやすい⁵⁾。
広範型（約1500 µm付着）：黄斑のより広い隆起、場合により黄斑部網膜剥離を生じる。網膜内嚢胞様変化は局所型に比べて生じにくい⁵⁾。

PVDが未完成の場合、残存した後部硝子体の弾性特性が静的な前方牽引を中心窩に加える。さらに眼球運動による動的牽引も加わり、VMTにおける動的牽引の方が静的牽引より重要とされる。重症例では網膜分離症や網膜剥離を伴うことがある。

網膜前膜の役割

網膜前膜はVMT眼の40〜65%に合併し、2つの機序でVMTを増悪させる⁵⁾。

短期的：硝子体黄斑癒着を強化し自然剥離を妨げる。
長期的：線維細胞の増殖・収縮を介して前方牽引を付加する。

組織病理学的には、ERM に硝子体コラーゲンが含まれており、ERMがILMに強固に付着することで残存硝子体付着を黄斑に固定する役割を果たす⁸⁾。

ERMの形成機序については、ILMの微小断裂を介してRPE細胞やグリア細胞が網膜表面に遊走するという従来説に加え、ILM断裂を必要とせず後部硝子体皮質の残遺細胞が筋線維芽細胞に活性化されて膜形成・収縮をきたすという新仮説が提唱されている⁸⁾。

組織病理

組織学的には、検眼鏡的に黄斑上膜を認めない症例でも内境界膜の硝子体側に筋線維芽細胞を中心とした細胞が付着している。膜様組織が存在する症例では特発性黄斑上膜と同様に組織内に筋線維芽細胞や線維性星状膠細胞が含まれていると報告されている。

VMT検体の組織病理では、線維性アストロサイト・筋線維芽細胞・線維細胞・RPE細胞からなる線維細胞増殖が認められ、後部硝子体界面と網膜界面を橋渡しする「二重膜」を形成する。透過型電子顕微鏡では2つの網膜前膜タイプが識別される。硝子体分離（vitreoschisis）の有無がこの2タイプを規定すると考えられている。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

オクリプラスミン（薬物的硝子体融解術）の最新評価

オクリプラスミン（Jetrea; 125 µg 硝子体内単回注射）は人工プラスミンの触媒ドメインからなる組み換え型プロテアーゼであり、硝子体および硝子体網膜界面のタンパク質成分を溶解することでVMA解除を促進する。

Chenらのメタ解析（55研究・4,159例）では、オクリプラスミン治療はプラセボと比較して、28日後のVMA解除率（RR=3.61, 95% CI 1.99–6.53）、黄斑円孔閉鎖率（RR=3.84, 95% CI 1.62–9.08）、6ヶ月後の3ライン以上BCVA改善（RR=1.97, 95% CI 1.08–3.57）において有意に優れていた³⁾。コホート研究のプール解析では、VMA解除率は50%（95% CI 47–53%）、黄斑円孔閉鎖率は36%（95% CI 32–39%）であった³⁾。

治療効果の予測因子（オクリプラスミン）：

網膜前膜非合併は治療効果が高い（網膜前膜非合併：VMA解除率58%、網膜前膜合併：34%）³⁾
黄斑円孔（MH）が存在する例でVMA解除率が高い（58%）³⁾
VMA直径<506 µm、年齢<73歳、女性でVMA解除率が高い傾向³⁾
Phase IIIのサブグループ解析では、65歳未満・ERM非合併・有水晶体眼・VMA≤1500 µmの条件でVMA解除率が高い傾向が示されている⁷⁾
NICEガイドラインは網膜前膜非合併で黄斑円孔径≤400 µmの成人に使用を推奨している³⁾

Cochrane レビューでは、治療群の最大20%が6ヶ月以内に追加PPVを必要とした⁷⁾。オクリプラスミンの使用は議論が分かれており、臨床への広範な普及には至らなかった⁷⁾。2020年の市場撤退以降、入手可能性に制限がある⁵⁾。

気体注射（空気圧硝子体融解術）の研究

QuirozReyesらの系統的レビューとメタ解析（2023年）では、PPVと気体注射（PV）を比較したランダム化試験においてVMT解除率および黄斑円孔閉鎖率でPPVが優れていたが、術後BCVA改善に有意差はなかった（SMD=-0.15, 95% CI -0.47〜0.16）²⁾。C3F8によるPVのRCTが安全性懸念（網膜剥離・網膜裂孔）で早期中止となった事例もあり^{2, 8)}、本治療法の安全性には継続的な検討が必要である。

phacovitrectomyと段階的手術

PPVと白内障手術の同時施行（phacovitrectomy）と段階的施行を比較したメタ解析では、合併症・視力・屈折転帰に有意差を認めなかった⁸⁾。有水晶体眼のPPV後は核白内障が高頻度に進行するため、同時施行の適応について術前から患者と相談することが推奨される。

非侵襲的機械的アプローチ：フライトシミュレーター体験

Ashbyらは66歳女性がフライトシミュレーター体験後にVMTが解除されたケースを報告した（2025年）⁵⁾。シミュレーターの3次元加速による多方向の力がVMA界面の分離に寄与したと仮説される。長期フォローアップで視力は20/60から20/25へ改善した。ただし、VMT解除後に切迫黄斑円孔所見が一時的に認められ、全層黄斑円孔形成が潜在的リスクとして存在することが指摘された⁵⁾。一過性のVMT自然消退との時期的関連性を否定できず、確立した治療法ではない。

新規ピロカルピン製剤とVMT

Rios Gonzalezらは1%ピロカルピン点眼（緑内障治療）開始6週後に両眼性VMTを発症し、中止後8週でVMA持続のままVMTが解除された69歳男性の症例を報告した（2023年）¹⁾。老視治療向けの新規ピロカルピン製剤（1.25%等）の普及に伴い、VMT誘発・増悪のリスクが懸念されており、PVD未完成例では開始前の後眼部検査とOCTの実施が提案されている¹⁾。

患者報告アウトカム（QOL評価）の現状と課題

VMID（硝子体黄斑界面疾患）における患者報告アウトカム（PROMs）の系統的レビューでは、86研究から17種類のVMID特異的PROMs が同定されたが、現状のPROMsには以下の課題がある⁶⁾。

内容カバー範囲が限定的で、心理測定学的品質が不十分または未検証
NEI VFQ-25が最も多く使用されるが、VMID での concurrent validityは混合結果であり、色覚スケールの効果量は小さく、近方作業スケールの反応性が比較的良好であった⁶⁾
いずれのPROMsもRasch分析による検証がなされておらず、interval scalingが保証されていない⁶⁾
VMID特異的PROMs開発時に患者相談がなされていない（FDAおよびEMAの要件未充足）
VMTに特化したPROMsは存在せず、黄斑上膜・黄斑円孔との共通ツールで評価されている

PROMs と定性研究で同定されたQOL issuesとの重複はわずか9項目（読書・運転・夜間運転・手術への恐怖・歪み視・複視・医療者からのコミュニケーションへの懸念・体位保持の不便さ・体位保持による睡眠障害）にとどまった⁶⁾。患者が報告するVMIDのQOL問題には、変視症・中心視障害・読書困難といった視覚的問題に加え、情動的wellbeing（楽観・フラストレーション・不安・ストレス・希望）、社会的wellbeing（社会的支援の獲得・友人家族との交流維持）、コーピング戦略（無視・気晴らし・医師への信頼・祈り瞑想・受容・実用的ツール・社会的支援・症状モニタリング）が含まれ、現行のPROMsはこれらを十分にカバーしていない⁶⁾。今後、患者参加型の内容開発とRasch分析等による厳密な心理測定学的検証を経たVMID特異的PROMs の開発が必要とされている。

Q 将来的により侵襲性の低い治療法が確立される見込みはあるか？

薬物的硝子体融解術（オクリプラスミン）や気体注射（空気圧硝子体融解術）は術後管理の負担が小さい低侵襲治療として研究が継続されている。ただし現時点では硝子体手術に比べてVMT解除率・黄斑円孔閉鎖率が低く、特に広範型VMTや網膜前膜合併例では効果が限定的である。患者個々の病態特性（付着幅・網膜前膜合併の有無・症状の程度・患者QOL評価）に基づく最適な治療選択が今後さらに洗練されると期待される。患者報告アウトカム（PRO）の標準化も、治療効果の適切な評価に向けた重要な研究課題である。

8. 参考文献

Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. American journal of ophthalmology case reports. 2023;30:101834. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101834. PMID:37181418; PMCID:PMC10172709.
Quiroz-Reyes MA, Quiroz-Gonzalez EA, Quiroz-Gonzalez MA, Lima-Gomez V.. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9(1):33. doi:10.1186/s40942-023-00472-x. PMID:37316932; PMCID:PMC10268451.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in medicine. 2021;8:759311. doi:10.3389/fmed.2021.759311. PMID:35096864; PMCID:PMC8793778.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Ur Rahman F, Tayyab HA.. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620. doi:10.7759/cureus.32620. PMID:36654612; PMCID:PMC9841474.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. Journal of vitreoretinal diseases. 2025;9(6):24741264251366407. doi:10.1177/24741264251366407. PMID:40881458; PMCID:PMC12373645.
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Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, Flaxel CJ, American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P197-P233. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.019. PMID:39918520.