Das Vitreomakuläre Traktionssyndrom (VMT) ist eine Erkrankung der vitreoretinalen Grenzfläche, die auf einer unvollständigen hinteren Glaskörperabhebung (PVD) beruht. Mit zunehmendem Alter verflüssigt sich der Glaskörper vor der Makula und bildet Glaskörpertaschen, wobei die vor der Makula liegende Glaskörperrinde durch das Fortschreiten der hinteren Glaskörperabhebung als Zug in anteroposteriorer Richtung wirkt. Die hintere Glaskörperrinde bleibt abnormal stark an der Makula haften, und der verflüssigte Glaskörper zieht in anteroposteriorer Richtung an der Makulaansatzstelle, was zu morphologischen und funktionellen Veränderungen führt. Wenn das Fortschreiten der hinteren Glaskörperabhebung in der Nähe der Makula stoppt, zieht die Hinterwand der vorderen Glaskörpertasche die Makula in anteroposteriorer Richtung, was zur Erkrankung führt.
Es handelt sich um Zustände, bei denen der Zug zu morphologischen Veränderungen der Netzhaut führt. Wenn keine Veränderungen der Netzhaut vorliegen oder der Glaskörper nur an der Makula anhaftet, spricht man von einer vitreomakulären Adhäsion (VMA) und nicht von VMT.
Bei VMT unterscheidet man eine echte (idiopathische) Form, die durch altersbedingte Veränderungen des Glaskörpers entsteht, und eine erweiterte (sekundäre) Form, die als Folge von Uveitis, proliferativer diabetischer Retinopathie, retinalen Venenastverschlüssen oder anderen Netzhautgefäßerkrankungen auftritt.
1953 berichtete Irvine erstmals über ein verwandtes Krankheitsbild als „Glaskörper-Tag-Syndrom“, und 1967 beschrieb Jaffe das „vitreoretinale Traktionssyndrom“ als eigenständige Erkrankung. Später wurde das Krankheitskonzept durch histopathologische Studien von Reese und anderen etabliert.
Die Prävalenz der isolierten VMT wird mit 22,5 pro 100.000 Einwohner angegeben 1). Die Prävalenz der VMT in Verbindung mit diabetischer Retinopathie, diabetischem Makulaödem oder altersbedingter Makuladegeneration ist deutlich höher. VMT kann in jedem Alter und bei allen Ethnien auftreten, wobei das Alter der größte Risikofaktor ist; bei US-amerikanischen Erwachsenen ab 63 Jahren wird die Prävalenz auf 0,4–2,0 % geschätzt 2). Frauen sind etwas häufiger betroffen.
Etwa 80 % der Fälle gehen mit einem zystoiden Makulaödem einher, und die meisten Fälle weisen eine epiretinale Membran auf. Durch die begleitende epiretinale Membran wird die Adhäsion zwischen Glaskörper und Makula verstärkt, sodass der Zug über einen längeren Zeitraum bestehen bleibt.
Unterscheidung zwischen vitreomakulärer Adhäsion (VMA) und VMT
Mit der Verbreitung der OCT hat die International Vitreomacular Traction Study Group (IVTS) eine OCT-basierte Definition und Klassifikation vorgeschlagen.
Vitreomakuläre Adhäsion (VMA) bezeichnet einen Zustand, bei dem eine partielle Glaskörperanhaftung in der Nähe der Fovea vorliegt, jedoch keine Veränderung der Netzhautmorphologie eintritt. Sie ist oft asymptomatisch und erfordert allein keine Behandlung.
Vitreomakuläre Traktion (VMT) bezeichnet einen Zustand, bei dem zusätzlich zur VMA eine Veränderung der Foveamorphologie (z. B. Verzerrung der Foveaoberfläche, Pseudozystenbildung, Abhebung der Fovea vom RPE) vorliegt. Das Fehlen einer vollschichtigen Makulalochbildung ist eine notwendige Bedingung für VMT.
In der IVTS-Klassifikation werden Anhaftungen mit einem Durchmesser von ≤ 1500 µm als fokal und solche > 1500 µm als breit eingestuft. Die Anhaftungsbreite ist kontinuierlich und reicht von sehr kleinen punktförmigen Anhaftungen bis zu breiten Anhaftungen über 1500 µm 8).
Klassifikation nach Anhaftungsbreite:
Klassifikation
Anhaftungsbreite
Hauptmerkmale
Fokal
≤ 1500 µm
Neigt zu zystoiden Veränderungen. Häufig spontane Rückbildung.
Breiter Typ (Broad)
> 1500 µm
Neigt zu Makulavorwölbung und traktiver Netzhautablösung
QWas ist der Unterschied zwischen VMA und VMT?
A
Bei VMA haftet der Glaskörper an der Makula, aber die Netzhautmorphologie ist normal; meist symptomlos und behandlungsfrei. VMT liegt vor, wenn zusätzlich zur VMA morphologische Veränderungen der Netzhaut (Verzerrung, Pseudozyste, Vorwölbung) auftreten, die zu Sehstörungen führen können. Beide werden mittels OCT unterschieden. Nur wenn durch Traktion morphologische Netzhautveränderungen vorliegen, wird VMT diagnostiziert; eine bloße Anhaftung des Glaskörpers an der Makula wird als VMA klassifiziert.
OCT-Bild des vitreomakulären Traktionssyndroms und Traktionslösung
Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.
Die im OCT des rechten (A) und linken Auges (D) festgestellte vitreomakuläre Traktion (VMT) wurde durch eine Gasvitreolyse am rechten Auge nach 3 Tagen (B) und am linken Auge innerhalb von 2 Tagen (E) gelöst; nach einem Monat (C, F) hat sich die normale Netzhautstruktur wiederhergestellt. Dies entspricht der im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelten vitreomakulären Traktion.
Die subjektiven Symptome des VMT entwickeln und verschlechtern sich langsam, und oft kommt es kurzfristig zu keiner dramatischen Veränderung der Sehschärfe8).
Metamorphopsie: Gegenstände erscheinen verzerrt. Dies ist die häufigste Beschwerde und beeinträchtigt das Lesen und alltägliche Sehaufgaben.
Verschlechterung der Sehschärfe: Wird als verschwommenes Sehen oder verminderte zentrale Sehschärfe wahrgenommen.
Mikropsie: Gegenstände erscheinen kleiner.
Verschwommenes Sehen: Kann als Unschärfe des zentralen Sehens empfunden werden.
Skotom: Kann als zentraler dunkler Fleck bemerkt werden.
Monokulare Diplopie: Tritt selten auf.
Bei schwerer Traktion, die zu einer Foveaablösung führt, kann es zu einem plötzlichen Sehverlust und Gesichtsfeldausfällen kommen. Im Stadium der isolierten VMA treten keine Symptome auf.
In der Spaltlampen-Biomikroskopie zeigt sich ein an der Makula anhaftender Glaskörper mit umgebender hinterer Glaskörperabhebung. Manchmal ist eine straffe, halbtransparente Membran zu sehen, die an der Fovea anhaftet. Funduskopisch kann eine epiretinale Membran oder eine zentrale seröse Chorioretinopathie-ähnliche Makulaabhebung oder ein Makulaödem sowie ein Makulaforamen-ähnliches Bild auftreten. Zudem kann ophthalmoskopisch eine transparente Membran auf der Makula-Netzhaut sichtbar sein, und die Netzhautgefäße können durch die Traktion geschlängelt verlaufen.
Die wichtigsten OCT-Befunde sind im Folgenden aufgeführt.
VMT-Befunde
Verlust/Verformung der Fovea-Einbuchtung: Die normale konkave Form der Fovea ist abgeflacht oder verzerrt.
Pseudozysten/zystoide Veränderungen: Flüssigkeitsansammlungen in der Makula mit Gewebssträngen, die Müller-Zellen repräsentieren. Tritt bei 81 % der VMT-Augen auf. Zystoide Veränderungen können die gesamte Makula betreffen und sind im Gegensatz zur tangentialen Traktion einer ERM auf die für VMT typische anteroposteriore Traktion zurückzuführen8).
Anhebung der Fovea vom RPE: Direkter Hinweis auf eine anteriore Traktion durch die hintere Glaskörperrinde.
Verdickung und hohe Echogenität der hinteren Glaskörperrinde: Sie stellt sich als hyperreflektives Band vor der Netzhaut dar.
Begleitbefunde
Epiretinale Membran (ERM): Tritt bei 40–65 % der VMT-Augen auf. Das Vorliegen einer epiretinalen Membran verhindert die spontane Lösung der VMA und verstärkt den Zug 8).
Traktionsbedingte Makulaschisis und Makulaablösung: Treten in schweren Fällen auf.
Vollschichtiges Makulaforamen: Die schwerwiegendste Komplikation. Bei anhaltendem Zug kann sich ein Makulaforamen entwickeln.
In der Fluoreszenzangiographie können eine Hyperfluoreszenz der Makula, ein zystoides Makulaödem und ein Fluoreszenzleck an der Papille auftreten. Bei Vorliegen einer hinteren Glaskörperabhebung an der Papille tritt kein Papillenleck auf. In der FA kann in der Spätphase ein Farbstoffaustritt aus den Kapillaren beobachtet werden, mit Farbstoffansammlung in den Zystenräumen 8).
Yamada und Kishi berichteten über zwei Arten von Glaskörperzugprofilen bei VMT. Der V-Typ (Ablösung sowohl temporal als auch nasal der Fovea, mit alleiniger Anhaftung an der Fovea) hat eine gute postoperative Prognose, während der J-Typ oder bogenförmige Typ (persistierende Anhaftung auch nasal der Fovea) häufiger zu einer Progression des Makulaforamens oder einer Atrophie nach der Operation führt und tendenziell eine schlechtere Prognose aufweist.
Bei VMT/ERM-Augen kann eine vitreopapilläre Traktion (VPT) auftreten, bei der der Glaskörper um den Sehnervenkopf herum anhaftet. VPT wird mittels OCT-Scan diagnostiziert und kann mit Papillenödem oder, bei beidseitigem Auftreten, mit Papillenstauung (Papillenödem) verwechselt werden. Es wird auch vermutet, dass VPT mit Sehverschlechterung und ischämischer Optikusneuropathie in Verbindung stehen könnte 8).
QWie hoch ist das Risiko, dass sich eine VMT zu einem Makulaforamen entwickelt?
A
Bei anhaltender Traktion kann es zur Entwicklung eines vollschichtigen Makulaforamens kommen. Es gibt Berichte über Fälle mit starkem Sehverlust (Handbewegungen). Andererseits kann es bei lokalisierten Formen ohne epiretinale Membran auch zu einer spontanen Auflösung kommen, sodass je nach Schweregrad der Symptome und Befunde zwischen Beobachtung und chirurgischem Eingriff gewählt wird. Da während der Beobachtung ein Makulaforamen entstehen kann, ist eine regelmäßige OCT-Nachkontrolle wichtig.
Mit zunehmendem Alter verflüssigt (Synchysis) und schrumpft (Syneresis) der Glaskörper, und es kommt zur hinteren Glaskörperabhebung (PVD). Bei einer normalen PVD löst sich der Glaskörper gleichmäßig von der Netzhaut, während bei einer anomalen PVD die Ablösung und Lösung von Adhäsionen asynchron verlaufen, was zu einer VMT führt.
Der Glaskörper haftet an der Stelle mit der dünnsten inneren Grenzmembran (ILM) am stärksten an der Netzhaut. Posterior ist die Anhaftung um den Sehnervenkopf, an der Makula (Fovea und perifovealer Bereich mit 1500 µm Durchmesser) und entlang der großen Netzhautgefäße besonders stark. Dies ist die anatomische Grundlage für die anhaltende Anhaftung der Fovea bei VMT.
Alter: Größter Risikofaktor. Tritt häufig bei älteren Menschen mit fortgeschrittener PVD auf.
Niedriger Östrogenspiegel: Bei postmenopausalen Frauen wird eine frühzeitige Verflüssigung des Glaskörpers und PVD gefördert. Frauen sind etwas häufiger betroffen.
Medikamente (Pilocarpin): Es wurden Fälle von bilateraler VMT durch Pilocarpin 1% Augentropfen berichtet 1). Pilocarpin kann durch Kontraktion des Ziliarmuskels die Glaskörperbasis nach vorne bewegen und bei Augen mit bestehender VMA die anteroposteriore Traktion verstärken. Es wurden auch Fälle berichtet, bei denen nach Absetzen von Pilocarpin die VMA bestehen blieb, die Traktion jedoch aufgehoben war 1).
Die OCT ist die zentrale Untersuchung für die Diagnose und Beurteilung von VMT. Sie gilt als De-facto-Standard für die Diagnose, Klassifikation und Verlaufskontrolle von ERM und VMT 8). Sie ermöglicht die nicht-invasive Visualisierung der vitreomakulären Grenzfläche und die detaillierte Beobachtung der Zugbreite und der Netzhautveränderungen. Für die OCT-Diagnose eines VMT müssen folgende Befunde vorliegen.
Es liegt eine partielle hintere Glaskörperabhebung vor, bei der die Glaskörperrinde über der parafovealen Netzhaut angehoben ist.
Im Makulabereich innerhalb von 3 mm um die Fovea ist der Glaskörper anhaftend.
Der Winkel zwischen der hinteren Glaskörpermembran und der Netzhautoberfläche ist spitz.
Es liegen Veränderungen der Foveakontur oder der Netzhautmorphologie vor (z. B. Verformung der Foveaoberfläche, intraretinale strukturelle Veränderungen wie Pseudozystenbildung, Abhebung der fovealen Netzhaut vom Pigmentepithel).
Es liegt kein vollschichtiges Makulaforamen vor.
Zusätzlich zu den oben genannten OCT-Befunden werden folgende Informationen bewertet:
Position, Ausdehnung und Breite der Anhaftung der hinteren Glaskörperrinde.
Vorhandensein von intraretinaler/subretinaler Flüssigkeit
Vorhandensein einer Progression zu einem Makulaforamen
Die Beurteilung, ob die Anheftungsbreite ≤1500 µm (fokaler Typ) oder >1500 µm (diffuser Typ) beträgt, ist entscheidend für die Therapieentscheidung. Die SD-OCT ermöglicht auch die Beurteilung des Zustands der äußeren Netzhautschichten (äußere Grenzmembran, Ellipsoidzone der Photorezeptoren) und ist nützlich für die Prognose.
Das „Cotton-Ball-Zeichen“ (eine runde/diffuse hyperreflektive Zone zwischen der inneren/äußeren Segmentgrenze der Fovea und dem Endteil der Photorezeptoren) kann ein Indikator für eine anteriore Traktion auf die Fovea sein.
Mittels Kontaktglas oder indirekter Ophthalmoskopie mit hoher Vergrößerung werden Puckerbildung, Ödem und traktive Veränderungen der Makula beurteilt. Bei der Fundusuntersuchung mit der Spaltlampe werden der an der Makula anhaftende Glaskörper und die umgebende hintere Glaskörperabhebung bestätigt.
Fluoreszenzangiographie (FA) und optische Kohärenztomographie-Angiographie (OCTA): Nützlich zur Beurteilung anderer Netzhauterkrankungen (z. B. Netzhautvenenverschluss, diabetische Retinopathie, choroidale Neovaskularisation), die mit einer epiretinalen Membran oder VMT einhergehen. In der FA kann in der Spätphase ein Farbstoffaustritt aus den Kapillaren und eine Farbstoffansammlung in Zystenräumen beobachtet werden. Allerdings zeigt sich nicht das gleichmäßige blütenblattförmige Muster wie bei einem pseudophaken zystoiden Makulaödem8).
Amsler-Gitter: Wird zur subjektiven Beurteilung von Metamorphopsien verwendet.
Watzke-Allen-Test: Hilfreich zur Unterscheidung zwischen einem Makula-Pseudoforamen und einem echten Makulaforamen.
QKann VMT mit anderen Untersuchungen als der OCT diagnostiziert werden?
A
Die klinische Diagnose ist auch mit der Spaltlampen-Funduskopie oder der Fluoreszenzangiographie möglich, aber die definitive Diagnose einer VMT wird standardmäßig mittels OCT gestellt. Die OCT ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der Traktionsbreite, der Netzhautmorphologie und der Begleitbefunde, was für die Therapieentscheidung unerlässlich ist. Insbesondere die genaue Beurteilung der Anhaftungsbreite (fokaler vs. breiter Typ) ist nur mit der OCT möglich.
Bei Patienten mit milden Symptomen, bei denen das Risiko einer VMT-Lösung den Nutzen überwiegt, ist die Beobachtung die erste Wahl. Eine spontane Auflösung wird in Metaanalysen bei 11–40 % der Fälle berichtet 3). Bei fokaler VMT (≤1500 µm) wird eine spontane Auflösung innerhalb von 1–2 Jahren bei 23–47 % der Fälle beschrieben 8). Bei fokaler VMT ohne epiretinale Membran ist eine spontane Auflösung wahrscheinlicher 3).
Bei geringen Netzhautveränderungen kann die Beobachtung über Jahre hinweg stabil bleiben, oder bei kleinen Adhäsionspunkten kann es zu einer spontanen Ablösung kommen. Daher ist es wichtig, den Verlauf regelmäßig zu beobachten, um den Typ zu bestimmen. Bei Fällen ohne epiretinale Membran kann es zu einer spontanen hinteren Glaskörperabhebung kommen, die die Traktion löst. Bei Patienten ohne starke subjektive Symptome kann eine Beobachtung über einen gewissen Zeitraum erfolgen. Eine regelmäßige OCT-Verlaufskontrolle ist erforderlich, um ein Fortschreiten zu einem Makulaforamen zu erkennen.
Andererseits ist bei Augen mit zystoiden Veränderungen zu Studienbeginn Vorsicht hinsichtlich der Prognose geboten. In einer Studie mit 53 Augen zeigten 81 % der Augen mit zystoiden Veränderungen nach 60 Monaten einen Visusverlust von 2 oder mehr Zeilen8).
Dies ist die zuverlässigste Methode zur Behandlung von VMT. Es werden eine einfache Vitrektomie und eine Membranpeeling im Makulabereich durchgeführt. Da die Adhäsion in der Makula stark ist, wird die Membran langsam unter Beobachtung der Netzhautadhäsion gelöst. In den meisten Fällen ist eine Vitrektomie indiziert, um den Zug des Glaskörpers auf die Makula zu lösen.
Sobald die Diagnose gestellt ist, wird eine frühzeitige Operation empfohlen, bevor es zur Entstehung eines Makulaforamens oder zu irreversiblen Veränderungen kommt. Besondere Vorsicht ist bei einer großen Kontaktfläche zwischen Netzhaut und Glaskörper geboten, da die vitreoretinale Adhäsion stark ist. Wenn während der Beobachtung ein Makulaforamen auftritt oder die Operation verzögert wird, kann sich ein postoperatives zystoides Makulaödem zu einem Makulaforamen entwickeln.
Kriterien für die Operationsindikation:
Starke subjektive Symptome (Metamorphopsie/Visusminderung beeinträchtigt den Alltag)
Makulaforamen ist aufgetreten oder droht
Ausgedehnte VMT (>1500 µm)
Mit pathologischer Netzhautablösung der Makula
Schlechte Sehschärfe bei der Vorstellung
Hohes Risiko für irreversible Veränderungen im Langzeitverlauf
Es wird über die besten Behandlungsergebnisse mit einer VMT-Lösungsrate von 100% und einer Makulaforamen-Verschlussrate von 95% berichtet2). In systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen war die Vitrektomie der Ocriplasmin-Behandlung (enzymatische Vitreolyse) hinsichtlich der VMT-Lösungsrate (RR=0,48; 95%-KI 0,38–0,62) und der Makulaforamen-Verschlussrate (RR=0,49; 95%-KI 0,30–0,81) signifikant überlegen2). Auch die postoperative Sehschärfenverbesserung war größer als unter Ocriplasmin (SMD=0,38; 95%-KI 0,03–0,73)2).
Die postoperative Sehschärfe nach PPV verbesserte sich in einer Metaanalyse (259 Augen) von präoperativ logMAR 0,67 auf postoperativ 0,42; 33% verbesserten sich um 2 oder mehr Zeilen, während 21% unverändert blieben oder sich verschlechterten8). Im Durchschnitt erreichen etwa 80% der Patienten eine Sehschärfenverbesserung um 2 oder mehr Zeilen8).
Bei gleichzeitigem Vorliegen einer epiretinalen Membran oder bei Entstehung eines Makulaforamens ist die zusätzliche Entfernung der inneren Grenzmembran (ILM) Standard. Die ILM wird mit Brilliant-Blau-Farbstoff oder anderen Hilfsfarbstoffen angefärbt und abgelöst. Bei Makulaforamen wird nach ILM-Peeling eine C3F8-Gas-Tamponade durchgeführt, wobei die Verschlussrate des Makulaforamens über 95 % liegt 4). Ein systematischer Review (13 Studien) zeigte keinen signifikanten Unterschied im Visusergebnis mit oder ohne ILM-Peeling, jedoch reduzierte das ILM-Peeling die Rezidivrate der ERM8). In einer aktuellen RCT (213 Augen) betrug die Rezidivrate in der aktiven ILM-Peeling-Gruppe 0 %, während sie in der Nicht-Peeling-Gruppe 19,6 % betrug 8).
In einem Bericht über einen 83-jährigen Mann mit VMT und Makulaforamen (Grad 1b) trat nach Vitrektomie mit hinterer Glaskörperabhebung ein vollschichtiges Makulaforamen (422 µm) auf, das sich nach einer zweiten Vitrektomie mit ILM-Peeling (Brilliant-Blau-Farbstoff) und 14 % C3F8-Gas-Tamponade nach 6 Wochen mit einer Sehschärfe von 20/120 und Wiederherstellung der Foveamorphologie besserte 4).
Die präoperative anatomische Morphologie beeinflusst die Operationsergebnisse. Bei fokaler VMT (V-förmiges Traktionsprofil) ist die postoperative Sehverbesserung tendenziell größer als bei breiter oder bogenförmiger (J-förmiger) VMT 4).
Hierbei wird ein expandierendes Gas wie C3F8 (Perfluorpropan) oder SF6 (Schwefelhexafluorid) in den Glaskörper injiziert, um durch Auftrieb und mechanische Kräfte die VMT zu lösen – ein minimalinvasives Verfahren. C3F8 wird in einer Menge von 0,3 mL verwendet.
„Drinking-Bird-Manöver“: Eine Technik, bei der der Kopf nach der Operation wiederholt nach vorne und hinten geneigt wird, um die Vermischung von Gasblase und Glaskörperflüssigkeit zu fördern und die VMT-Lösungsrate zu verbessern.
In einer Metaanalyse zeigte PV im Vergleich zu Ocriplasmin eine signifikant höhere VMT-Lösungsrate (RR=0,49; 95%-KI 0,35–0,70), während kein signifikanter Unterschied in der Sehschärfenverbesserung im Vergleich zur PPV festgestellt wurde 2). Die VMT-Lösungsraten wurden mit 46 % (Ocriplasmin), 68 % (PV) und 100 % (Vitrektomie) angegeben 2).
In der RCT des DRCR-Netzwerks wurde bei 78 % der Patienten in der C3F8-Gasinjektionsgruppe eine makuläre VMT-Lösung erreicht, verglichen mit 9 % in der Scheingruppe. Allerdings war die Inzidenz von Netzhautablösungen und -rissen in der Gasinjektionsgruppe unerwartet hoch, was zu einem vorzeitigen Abbruch aus Sicherheitsbedenken führte 8). Die Sicherheit dieser Behandlung erfordert weiterhin besondere Aufmerksamkeit.
Ocriplasmin ist eine rekombinante Protease, die gegen Fibronektin und Laminin, Bestandteile der vitreoretinalen Grenzfläche, aktiv ist. Eine einzelne intravitreale Injektion von 125 µg fördert die VMA-Lösung. Die Ergebnisse sind eher mäßig; etwa 20 % der Patienten sprechen an.
In den klinischen Studien MIVI-TRUST und OASIS zeigte Ocriplasmin eine signifikant höhere VMA-Auflösungsrate im Vergleich zu Placebo (RR=3,61; 95%-KI 1,99–6,53)3), jedoch war die VMT-Auflösungsrate im Vergleich zur Vitrektomie geringer. In der Phase-III-Studie (MIVI-TRUST) wurde eine VMA-Auflösung bei 27 % der Ocriplasmin-Gruppe gegenüber 10 % der Placebo-Gruppe erreicht (P<0,001)7). Die Anwendung von Ocriplasmin ist umstritten und hat sich nicht flächendeckend in der klinischen Praxis durchgesetzt7). Das Medikament wurde 2020 vom Markt genommen5), sodass die Verfügbarkeit je nach Region und Einrichtung unterschiedlich ist.
QIst Ocriplasmin noch verfügbar?
A
Ocriplasmin (Jetrea) ist ein 2012 von der US-amerikanischen FDA zugelassenes Medikament zur Vitreolyse und wird von den NICE-Leitlinien für Fälle ohne epiretinale Membran und mit einem Makulalochdurchmesser ≤ 400 µm empfohlen. Es wurde jedoch 2020 vom Markt genommen, sodass die Verfügbarkeit je nach Region und Einrichtung variiert. Im Vergleich zur Vitrektomie ist die VMT-Lösungsrate geringer, und es bestehen Bedenken hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils. Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Die altersbedingten Veränderungen des Glaskörpers verlaufen in der folgenden Reihenfolge:
Verflüssigung (Synchysis): Durch Aggregation von Kollagenfasern und Trennung von Hyaluronsäure bilden sich Flüssigkeitstaschen im Glaskörper.
Synerese: Durch die Volumenabnahme infolge der Verflüssigung wirkt über die verdichtete hintere Glaskörperrinde eine Zugkraft auf die Netzhautansatzstellen.
Fortschreiten der hinteren Glaskörperabhebung (PVD): Die Ablösung erfolgt in der Reihenfolge: perifoveal (temporal → nasal) → obere und untere Gefäßbögen → Fovea → mittlere Peripherie → Sehnervenkopf.
Bei normalem PVD-Verlauf kommt es zu einer gleichmäßigen Trennung von Glaskörper und Netzhaut. Bei einer „abnormalen PVD“, bei der Zugkraft und Ablösung asynchron verlaufen, bleibt die Anhaftung in der Fovea bis zuletzt bestehen, was zu einer VMT führt.
Je kleiner der Anhaftungsdurchmesser, desto höher ist die Zugspannung pro Flächeneinheit und desto größer die Verformung der Fovea5).
Fokaler Typ (ca. 500 µm Anhaftung): Führt häufig zu einer Anhebung und Zugbelastung der neurosensorischen Netzhaut der Fovea sowie zu intraretinalen zystoiden Veränderungen 5).
Breiter Typ (ca. 1500 µm Anhaftung): Verursacht eine breitere Vorwölbung der Makula, in manchen Fällen eine makuläre Netzhautablösung. Intraretinale zystoide Veränderungen treten seltener auf als beim fokalen Typ 5).
Wenn die PVD unvollständig ist, übt die Elastizität des verbleibenden hinteren Glaskörpers einen statischen anterioren Zug auf die Fovea aus. Hinzu kommt dynamischer Zug durch Augenbewegungen, wobei der dynamische Zug bei VMT als wichtiger angesehen wird als der statische. In schweren Fällen kann es zu Retinoschisis oder Netzhautablösung kommen.
Eine epiretinale Membran tritt bei 40–65 % der VMT-Augen auf und verschlimmert die VMT durch zwei Mechanismen5).
Kurzfristig: Stärkung der vitreomakulären Adhäsion und Verhinderung einer spontanen Ablösung.
Langfristig: Hinzufügen eines anterioren Zugs durch Proliferation und Kontraktion von Fibroblasten.
Histopathologisch enthält die ERM Glaskörperkollagen, und durch die feste Anheftung der ERM an die ILM wird die verbleibende Glaskörperanheftung an der Makula fixiert8).
Zum Mechanismus der ERM-Bildung wurde neben der klassischen Theorie der Migration von RPE-Zellen und Gliazellen durch Mikrorisse in der ILM zur Netzhautoberfläche eine neue Hypothese aufgestellt, wonach die ERM-Bildung ohne ILM-Risse durch Aktivierung von Restzellen der hinteren Glaskörperrinde zu Myofibroblasten erfolgt, die Membranbildung und Kontraktion verursachen8).
Histologisch haften auch in Fällen, in denen ophthalmoskopisch keine epiretinale Membran erkennbar ist, Zellen, hauptsächlich Myofibroblasten, auf der Glaskörperseite der Membrana limitans interna. Bei Vorliegen von membranösem Gewebe wurde berichtet, dass das Gewebe ähnlich wie bei idiopathischen epiretinalen Membranen Myofibroblasten und fibrilläre Astrozyten enthält.
In der Histopathologie von VMT-Proben zeigt sich eine fibrilläre Zellproliferation bestehend aus fibrillären Astrozyten, Myofibroblasten, Fibrozyten und RPE-Zellen, die eine „Doppelmembran“ bildet, die die hintere Glaskörpergrenzfläche und die Netzhautgrenzfläche überbrückt. Im Transmissionselektronenmikroskop werden zwei Typen von epiretinalen Membranen unterschieden. Das Vorhandensein oder Fehlen einer Vitreoschisis wird als bestimmend für diese beiden Typen angesehen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)
Ocriplasmin (Jetrea; 125 µg intravitreale Einzelinjektion) ist eine rekombinante Protease, die aus der katalytischen Domäne von humanem Plasmin besteht. Sie fördert die Auflösung von VMA, indem sie Proteinkomponenten des Glaskörpers und der Glaskörper-Netzhaut-Grenzfläche auflöst.
In einer Metaanalyse von Chen et al. (55 Studien, 4.159 Fälle) war die Ocriplasmin-Behandlung im Vergleich zu Placebo signifikant überlegen hinsichtlich der VMA-Lösungsrate nach 28 Tagen (RR=3,61; 95%-KI 1,99–6,53), der Verschlussrate von Makulaforamina (RR=3,84; 95%-KI 1,62–9,08) und der Verbesserung des bestkorrigierten Visus um ≥3 Zeilen nach 6 Monaten (RR=1,97; 95%-KI 1,08–3,57)3). In einer gepoolten Analyse von Kohortenstudien betrug die VMA-Lösungsrate 50% (95%-KI 47–53%) und die Verschlussrate von Makulaforamina 36% (95%-KI 32–39%)3).
Prädiktoren für das Behandlungsergebnis (Ocriplasmin):
Fehlen einer epiretinalen Gliose ist mit höherem Behandlungserfolg verbunden (ohne epiretinale Gliose: VMA-Lösungsrate 58%, mit epiretinaler Gliose: 34%)3)
Bei Vorliegen eines Makulaforamens (MH) ist die VMA-Lösungsrate höher (58%)3)
VMA-Durchmesser <506 µm, Alter <73 Jahre und weibliches Geschlecht zeigen tendenziell höhere VMA-Lösungsraten3)
Subgruppenanalysen der Phase-III-Studien deuten auf höhere VMA-Lösungsraten bei Patienten unter 65 Jahren, ohne epiretinale Gliose, mit phaken Augen und VMA ≤1500 µm hin7)
Die NICE-Leitlinie empfiehlt die Anwendung bei Erwachsenen ohne epiretinale Gliose und mit Makulaforamen-Durchmesser ≤400 µm3)
Im Cochrane-Review benötigten bis zu 20 % der Behandlungsgruppe innerhalb von 6 Monaten eine zusätzliche PPV7). Die Anwendung von Ocriplasmin ist umstritten und hat keine breite klinische Verbreitung gefunden 7). Seit dem Marktrückzug im Jahr 2020 ist die Verfügbarkeit eingeschränkt 5).
Forschung zur Gasinjektion (pneumatische Vitreolyse)
In einem systematischen Review und einer Metaanalyse von QuirozReyes et al. (2023) zeigte sich in randomisierten Studien, die PPV und Gasinjektion (PV) verglichen, dass die PPV hinsichtlich der VMT-Lösungsrate und des Makulaforamen-Verschlusses überlegen war, jedoch kein signifikanter Unterschied in der postoperativen BCVA-Verbesserung bestand (SMD=-0,15; 95 %-KI -0,47 bis 0,16) 2). Eine RCT mit C3F8-PV wurde aufgrund von Sicherheitsbedenken (Netzhautablösung/Netzhautriss) vorzeitig abgebrochen 2, 8), was eine kontinuierliche Überprüfung der Sicherheit dieser Behandlung erfordert.
Eine Metaanalyse, die die gleichzeitige Durchführung von PPV und Kataraktoperation (Phakovitrektomie) mit einer gestaffelten Durchführung verglich, zeigte keine signifikanten Unterschiede bei Komplikationen, Sehschärfe oder refraktiven Ergebnissen 8). Da nach PPV am phaken Auge häufig eine nukleäre Katarakt fortschreitet, wird empfohlen, die Indikation für eine gleichzeitige Operation präoperativ mit dem Patienten zu besprechen.
Ashby et al. berichteten 2025 über den Fall einer 66-jährigen Frau, bei der sich eine VMT nach einem Flugsimulatorerlebnis löste 5). Es wird angenommen, dass die multidirektionalen Kräfte durch die 3D-Beschleunigung des Simulators zur Trennung der VMA-Grenzfläche beigetragen haben. Bei der Langzeitnachbeobachtung verbesserte sich die Sehschärfe von 20/60 auf 20/25. Allerdings wurde nach der VMT-Lösung vorübergehend ein drohendes Makulaloch festgestellt, und es wurde darauf hingewiesen, dass die Bildung eines vollschichtigen Makulalochs ein potenzielles Risiko darstellt 5). Ein zeitlicher Zusammenhang mit einer vorübergehenden spontanen VMT-Rückbildung kann nicht ausgeschlossen werden, und es handelt sich nicht um eine etablierte Behandlung.
Rios Gonzalez et al. berichteten 2023 über den Fall eines 69-jährigen Mannes, der sechs Wochen nach Beginn der Anwendung von 1% Pilocarpin-Augentropfen (Glaukombehandlung) eine bilaterale VMT entwickelte, die sich acht Wochen nach Absetzen bei anhaltender VMA löste 1). Mit der Verbreitung neuer Pilocarpin-Formulierungen (z. B. 1,25%) zur Behandlung der Presbyopie wird ein Risiko der VMT-Induktion oder -Verschlechterung befürchtet, und bei Patienten mit unvollständiger PVD wird eine Untersuchung des hinteren Augenabschnitts und eine OCT vor Beginn der Behandlung empfohlen 1).
Aktueller Stand und Herausforderungen der patientenberichteten Ergebnisse (QOL-Bewertung)
Eine systematische Übersicht über patientenberichtete Ergebnisse (PROMs) bei vitreomakulären Grenzflächenerkrankungen (VMID) identifizierte 17 VMID-spezifische PROMs aus 86 Studien, wobei die aktuellen PROMs folgende Herausforderungen aufweisen 6).
Begrenzter inhaltlicher Umfang und unzureichende oder nicht validierte psychometrische Qualität
Der NEI VFQ-25 wird am häufigsten verwendet, aber die konkurrente Validität bei VMID zeigt gemischte Ergebnisse; die Effektstärke der Farbskala ist gering, während die Reaktionsfähigkeit der Naharbeitsskala relativ gut war6)
Keines der PROMs wurde mittels Rasch-Analyse validiert, sodass eine Intervallskalierung nicht gewährleistet ist6)
Bei der Entwicklung VMID-spezifischer PROMs wurde keine Patientenbeteiligung durchgeführt (unzureichende Erfüllung der FDA- und EMA-Anforderungen)
Es gibt keine auf VMT spezialisierten PROMs; die Bewertung erfolgt mit gemeinsamen Instrumenten für epiretinale Membran und Makulaloch
Die Überschneidung zwischen PROMs und den in qualitativen Studien identifizierten QOL-Problemen betrug nur neun Punkte (Lesen, Autofahren, Nachtfahren, Angst vor Operation, Verzerrungssicht, Doppeltsehen, Bedenken hinsichtlich der Kommunikation mit medizinischem Personal, Unannehmlichkeiten der Positionshaltung, Schlafstörungen durch Positionshaltung)6). Zu den von Patienten berichteten QOL-Problemen bei VMID gehören neben visuellen Problemen wie Metamorphopsie, zentraler Sehstörung und Leseschwierigkeiten auch emotionales Wohlbefinden (Optimismus, Frustration, Angst, Stress, Hoffnung), soziales Wohlbefinden (Erhalt sozialer Unterstützung, Aufrechterhaltung von Kontakten zu Freunden und Familie) und Bewältigungsstrategien (Ignorieren, Ablenkung, Vertrauen in den Arzt, Gebet/Meditation, Akzeptanz, praktische Hilfsmittel, soziale Unterstützung, Symptomüberwachung), die von den aktuellen PROMs nicht ausreichend abgedeckt werden6). Zukünftig ist die Entwicklung VMID-spezifischer PROMs erforderlich, die durch partizipative Inhaltsentwicklung und strenge psychometrische Validierung mittels Rasch-Analyse erfolgen.
QIst in Zukunft mit der Etablierung weniger invasiver Behandlungsmethoden zu rechnen?
A
Die medikamentöse Vitreolyse (Ocriplasmin) und die Gasinjektion (pneumatische Vitreolyse) werden weiterhin als minimalinvasive Behandlungen mit geringem postoperativem Managementaufwand erforscht. Allerdings sind die Raten der VMT-Lösung und des Makulaforamenverschlusses derzeit niedriger als bei der Vitrektomie, insbesondere bei ausgedehnter VMT oder begleitender epiretinaler Membran ist die Wirksamkeit begrenzt. Es wird erwartet, dass die optimale Behandlungsauswahl basierend auf den individuellen Krankheitsmerkmalen (Adhäsionsbreite, Vorhandensein einer epiretinalen Membran, Symptomausprägung, patientenberichtete Lebensqualität) in Zukunft weiter verfeinert wird. Die Standardisierung patientenberichteter Endpunkte (PRO) ist ebenfalls ein wichtiges Forschungsthema für die angemessene Bewertung des Behandlungserfolgs.
Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.
QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.
Woudstra-de Jong JE, Busschbach JJ, Manning-Charalampidou SS, Vingerling JR, Pesudovs K. Assessment of patient-reported outcomes in vitreomacular interface disorders: A systematic literature review. Surv Ophthalmol. 2024. doi:10.1016/j.survophthal.2024.08.004.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
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