Sindrome da trazione vitreomaculare

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La sindrome da trazione vitreomaculare (VMT) è una malattia in cui un distacco posteriore del vitreo incompleto legato all’età provoca trazione sulla macula.
• Si classifica in senso stretto (idiopatica) e in senso lato (secondaria: uveite, retinopatia diabetica, ecc.).
• Circa l’80% dei casi presenta edema maculare cistoide e la maggior parte dei casi è associata a membrana epiretinica. Se progredisce, può portare a un foro maculare a tutto spessore.
• La diagnosi richiede l’OCT e la classificazione in base all’ampiezza della trazione (tipo focale ≤1500 µm, tipo diffuso >1500 µm) influenza la strategia terapeutica.
• Il tasso di risoluzione spontanea per la VMT focale (≤1500 µm) è riportato tra il 23% e il 47% (a 1-2 anni di follow-up)⁸⁾. La risoluzione spontanea è meno frequente nei tipi diffusi o in presenza di membrana epiretinica.
• Il trattamento standard è la vitrectomia (PPV), che ha il più alto tasso di rilascio della VMT e di chiusura del foro maculare. Dopo PPV si ottiene un miglioramento medio di oltre 2 linee di acuità visiva⁸⁾.
• La standardizzazione degli esiti riportati dai pazienti (valutazione della QoL) è una sfida e si richiede lo sviluppo di PROMs specifici per la VMT⁶⁾.

1. Cos’è la sindrome da trazione vitreomaculare

La sindrome da trazione vitreomaculare (Vitreomacular Traction Syndrome; VMT) è una malattia dell’interfaccia vitreoretinica che si sviluppa sulla base di un distacco vitreale posteriore (PVD) incompleto. Con l’invecchiamento, il vitreo davanti alla macula si liquefa formando una tasca vitreale, ma la corteccia vitreale presente davanti alla macula agisce come una trazione anteroposteriore a causa della progressione del distacco vitreale posteriore. La corteccia vitreale posteriore rimane anormalmente adesa alla macula e il vitreo liquefatto tira la zona di attaccamento maculare in direzione anteroposteriore, causando cambiamenti morfologici e funzionali. Quando la progressione del distacco vitreale posteriore si ferma vicino alla macula, la parete posteriore della tasca precorticale vitreale tira la macula in direzione anteroposteriore, portando allo sviluppo della condizione.

Si parla di VMT quando la trazione provoca cambiamenti morfologici nella retina; i casi senza alcun cambiamento retinico o in cui il vitreo è semplicemente adeso alla macula sono definiti adesione vitreomaculare (VMA) e non rientrano nella categoria VMT.

La VMT può essere di tipo ristretto (idiopatico), che si verifica a causa dei cambiamenti legati all’invecchiamento del vitreo, o di tipo ampio (secondario), che si sviluppa secondariamente a malattie vascolari retiniche come uveite, retinopatia diabetica proliferante e occlusione del ramo venoso retinico.

Nel 1953 Irvine riportò per primo una condizione correlata come “sindrome da tag vitreale”, e nel 1967 Jaffe propose la “sindrome da trazione vitreoretinica” come entità patologica indipendente. Successivamente, gli studi istopatologici di Reese e collaboratori stabilirono il concetto di malattia.

La prevalenza di VMT isolato è stata riportata come 22,5 casi per 100.000 abitanti ¹⁾. La prevalenza di VMT associato a retinopatia diabetica, edema maculare diabetico e degenerazione maculare legata all’età è molto più alta. Il VMT può verificarsi a qualsiasi età e in tutte le etnie, ma l’invecchiamento è il principale fattore di rischio, con una prevalenza stimata dello 0,4-2,0% negli adulti statunitensi di età pari o superiore a 63 anni ²⁾. Si osserva una leggera tendenza a una maggiore incidenza nelle donne.

Circa l’80% dei casi presenta edema maculare cistoide e la maggior parte dei casi presenta una membrana epiretinica. La presenza di una membrana epiretinica rafforza ulteriormente l’adesione tra vitreo e macula, mantenendo la trazione per un lungo periodo.

Differenza tra adesione vitreomaculare (VMA) e VMT

Con la diffusione dell’OCT, l’International Vitreomacular Traction Study Group (IVTS) ha proposto una definizione e una classificazione basate sull’OCT.

L’adesione vitreomaculare (VMA) è una condizione in cui è presente un attacco vitreale parziale vicino alla fovea, ma senza alterazioni della morfologia retinica. Spesso è asintomatica e la sola VMA non richiede trattamento.

La trazione vitreomaculare (VMT) è una condizione in cui, oltre alla VMA, si osservano alterazioni della morfologia foveale (distorsione della superficie foveale, formazione di pseudocisti, sollevamento della fovea dall’EPR, ecc.). L’assenza di uno spessore a tutto spessore è una condizione necessaria per la VMT.

Nella classificazione IVTS, le aderenze con diametro ≤1500 µm sono classificate come focali, mentre quelle >1500 µm come estese. La larghezza dell’aderenza è continua e varia da aderenze puntiformi molto piccole a estese oltre 1500 µm ⁸⁾.

Classificazione per larghezza dell’aderenza:

Classificazione	Larghezza dell’aderenza	Caratteristiche principali
Focale	≤ 1500 µm	Spesso associata a cambiamenti cistici. Tendenza alla risoluzione spontanea.
Ampia (Broad)	> 1500 µm	Predisposizione a sollevamento maculare e distacco retinico da trazione

Q Qual è la differenza tra VMA e VMT?

A

La VMA è una condizione in cui il vitreo aderisce alla macula ma la morfologia retinica è normale, spesso asintomatica e non richiede trattamento. La VMT è una condizione in cui, oltre alla VMA, si verificano alterazioni morfologiche retiniche (distorsione, pseudocisti, sollevamento) che possono causare deficit visivi. Le due condizioni si distinguono mediante OCT. Solo i casi in cui la trazione provoca alterazioni morfologiche retiniche vengono diagnosticati come VMT; quelli in cui il vitreo aderisce semplicemente alla macula vengono classificati come VMA.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Immagini OCT della sindrome da trazione vitreomaculare e risoluzione della trazione

Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.

La trazione vitreomaculare (VMT) rilevata all’OCT dell’occhio destro (A) e sinistro (D) si è risolta rispettivamente 3 giorni dopo (B) e entro 2 giorni (E) dalla vitreolisi gassosa, con recupero della normale architettura retinica a 1 mese (C, F). Corrisponde alla trazione vitreomaculare trattata nella sezione «2. Principali sintomi e reperti clinici».

Sintomi soggettivi

I sintomi soggettivi del VMT si sviluppano e progrediscono lentamente, e spesso non si osserva un cambiamento drammatico dell’acuità visiva a breve termine⁸⁾.

• Metamorfopsia: gli oggetti appaiono distorti. È il disturbo più comune e interferisce con la lettura e le attività visive quotidiane.
• Riduzione dell’acuità visiva: percepita come offuscamento o diminuzione della visione centrale.
• Micropsia: gli oggetti appaiono più piccoli.
• Offuscamento visivo: può essere percepito come una sensazione di visione centrale poco nitida.
• Scotoma: può essere notato come uno scotoma centrale.
• Diplopia monoculare: si verifica raramente.

In caso di distacco della fovea causato da una trazione grave, possono verificarsi un improvviso calo della vista e scotomi. Nella sola fase di VMA, è asintomatico.

Reperti clinici

All’esame con lampada a fessura, si osserva il vitreo adeso alla macula e il distacco del vitreo posteriore circostante. Talvolta si può notare una membrana semitrasparente tesa attaccata alla fovea. Il fundus può mostrare una membrana epiretinica, un distacco o edema maculare simile alla corioretinopatia sierosa centrale, o un aspetto di foro maculare. Inoltre, all’oftalmoscopia si può osservare un tessuto membranoso trasparente sulla retina maculare, e i vasi retinici possono apparire tortuosi a causa della trazione.

I principali reperti confermati all’OCT sono mostrati di seguito.

Reperti di VMT

Scomparsa o deformazione della depressione foveale: la normale forma concava della fovea appare appiattita o distorta.

Pseudocisti o cambiamenti cistoidi: accumulo di liquido all’interno della macula con setti tissutali rappresentati dalle cellule di Müller. Presente nell’81% degli occhi con VMT. I cambiamenti cistoidi possono estendersi a tutta la macula e sono dovuti alla trazione antero-posteriore tipica della VMT, a differenza della trazione tangenziale dell’ERM ⁸⁾.

Sollevamento della fovea dall’RPE: evidenza diretta della trazione anteriore esercitata dalla corticale vitrea posteriore.

Ispessimento e iperecogenicità della corticale vitreale posteriore: visualizzata come una banda iperriflettente situata anteriormente alla retina.

Reperti associati

Membrana epiretinica (ERM): presente nel 40-65% degli occhi con VMT. La presenza di ERM impedisce il distacco spontaneo della VMA e aumenta la trazione ⁸⁾.

Edema maculare cistoide (CME): edema dovuto a modificazioni da trazione. L’angiografia con fluoresceina può mostrare perdite.

Schisi maculare da trazione e distacco maculare: si verificano nei casi gravi.

Foro maculare a tutto spessore: la complicanza più grave. Se la trazione persiste, progredisce verso un foro maculare.

All’angiografia con fluoresceina, si possono osservare iperfluorescenza maculare, edema maculare cistoide e perdita di fluoresceina dalla testa del nervo ottico. In presenza di distacco vitreale posteriore a livello della papilla, non si verifica perdita di fluoresceina dalla papilla. All’angiografia con fluoresceina, si può osservare una perdita di colorante dai capillari nella fase tardiva, con accumulo di colorante nelle cavità cistiche ⁸⁾.

Yamada e Kishi hanno descritto due profili di trazione vitreale nella VMT. Il tipo V (distacco sia temporale che nasale della fovea, con adesione solo alla fovea) ha una prognosi postoperatoria favorevole, mentre il tipo J o ad arco (adesione residua anche sul lato nasale della fovea) tende a progredire verso un foro maculare o atrofia dopo l’intervento, con prognosi sfavorevole.

Negli occhi con VMT/ERM, può essere presente una trazione vitreopapillare (VPT), in cui il vitreo rimane attaccato intorno alla testa del nervo ottico. La VPT viene diagnosticata con scansioni OCT e può essere confusa con edema del disco ottico o, nei casi bilaterali, con papilledema. È stato suggerito che la VPT possa essere associata a riduzione della vista e neuropatia ottica ischemica ⁸⁾.

Q Qual è il rischio di progressione da VMT a foro maculare?

A

Se la trazione persiste, può evolvere in un foro maculare a tutto spessore. Sono stati riportati casi con grave riduzione della vista (fino al conteggio delle dita). D’altra parte, nei casi focali senza membrana epiretinica, può verificarsi un rilascio spontaneo, quindi si sceglie tra osservazione e intervento chirurgico in base ai sintomi e ai segni. Poiché esiste la possibilità di formazione di un foro maculare durante l’osservazione, è importante un follow-up OCT regolare.

3. Cause e fattori di rischio

Meccanismo di base

Con l’invecchiamento, il gel vitreo subisce sincisi e sineresi, e progredisce il distacco vitreale posteriore (PVD). In un PVD normale, il vitreo si stacca uniformemente dalla retina, ma in un PVD anomalo, il distacco e il rilascio delle aderenze procedono in modo asincrono, portando a VMT.

Il vitreo è più fortemente adeso alla retina nei punti in cui la membrana limitante interna (ILM) è più sottile. Posteriormente, l’adesione è forte intorno alla testa del nervo ottico, alla macula (fovea e area di 1500 µm di diametro intorno alla fovea) e lungo i principali vasi retinici. Questa è la base anatomica per cui nella VMT l’adesione foveale persiste.

Principali fattori di rischio

• Invecchiamento: il principale fattore di rischio. Comune negli anziani con progressione del DVP.
• Basso livello di estrogeni: nelle donne in postmenopausa si favoriscono la liquefazione precoce del vitreo e il DVP. Si osserva una leggera prevalenza nelle donne.
• Malattie concomitanti: retinopatia diabetica, degenerazione maculare senile, occlusione venosa retinica, uveite, retinopatia diabetica proliferante, ecc. Queste tendono a causare un’anomala adesione vitreomaculare forte ³⁾. Anche dopo intervento di cataratta può esserci rischio di ERM/VMT secondario ⁸⁾.
• Farmaci (pilocarpina): sono stati riportati casi di VMT bilaterale indotto da collirio di pilocarpina all’1% ¹⁾. La pilocarpina, attraverso la contrazione del corpo ciliare, sposta anteriormente la base del vitreo, potenziando la trazione anteroposteriore in occhi con VMA preesistente. Sono stati riportati anche casi in cui, dopo la sospensione della pilocarpina, la trazione si è risolta mentre la VMA persisteva ¹⁾.

Attenzioni nella vita quotidiana

Non esiste una prevenzione consolidata per la VMT, ma visite oculistiche regolari consentono una diagnosi precoce e un intervento tempestivo. Se si notano metamorfopsia (distorsione delle immagini) o calo visivo, consultare immediatamente un oculista. L’autocontrollo con il test di Amsler è utile. Se si usa collirio di pilocarpina per il glaucoma, si raccomanda un esame OCT maculare periodico in occhi con distacco posteriore del vitreo non completo.

4. Diagnosi e metodi di esame

Tomografia a coerenza ottica (OCT)

L’esame che svolge un ruolo centrale nella diagnosi e valutazione del VMT è la tomografia a coerenza ottica (OCT). L’OCT è considerata il gold standard per la diagnosi, la classificazione e il follow-up di ERM e VMT ⁸⁾. Consente di visualizzare in modo non invasivo l’interfaccia vitreo-maculare, osservando in dettaglio l’ampiezza della trazione e i cambiamenti retinici. Per la diagnosi di VMT mediante OCT, devono essere presenti i seguenti reperti.

1. Presenza di un distacco vitreale parziale con sollevamento della corteccia vitreale sulla retina perifoveale
2. Il vitreo è adeso alla macula entro 3 mm dalla fovea
3. L’angolo tra la membrana vitreale posteriore e la superficie retinica è acuto
4. Alterazioni del profilo foveale o della morfologia retinica (deformazione della superficie foveale, cambiamenti strutturali intraretinici come la formazione di pseudocisti, sollevamento della retina foveale dall’epitelio pigmentato, ecc.)
5. Assenza di foro maculare a tutto spessore

Oltre ai reperti OCT sopra menzionati, vengono valutate le seguenti informazioni.

• Posizione, estensione e larghezza dell’adesione della corteccia vitreale posteriore
• Complicanza di membrana epiretinica (ERM)
• Presenza di liquido intraretinico e sottoretinico
• Presenza o assenza di progressione verso il foro maculare

La valutazione se la larghezza di adesione sia ≤1500 µm (tipo focale) o >1500 µm (tipo esteso) è importante per determinare la strategia terapeutica. La SD-OCT consente anche di valutare lo stato degli strati retinici esterni (membrana limitante esterna, zona ellissoide dei fotorecettori) ed è utile per la prognosi.

Il “segno del batuffolo di cotone” (un’area rotonda/diffusa iperriflettente tra la giunzione segmento interno-esterno e la terminazione dei fotorecettori al centro della fovea) può essere un indicatore di trazione anteriore sulla fovea.

Esame con lampada a fessura

Utilizzando lenti a contatto per fundus o oftalmoscopi indiretti ad alto ingrandimento, si valutano pucker maculare, edema e alterazioni da trazione. L’esame del fundus con lampada a fessura consente di identificare il vitreo adeso alla macula e il distacco vitreale posteriore circostante.

Altri esami

• Angiografia con fluoresceina (FA) e tomografia a coerenza ottica angiografica (OCTA): utili per valutare altre patologie retiniche associate a membrana epiretinica o VMT (come occlusione venosa retinica, retinopatia diabetica, neovascolarizzazione coroidale). Alla FA si può osservare una perdita di colorante dai capillari in fase tardiva e accumulo di colorante nelle cavità cistiche. Tuttavia, non si presenta con il tipico pattern a petalo uniforme come nell’edema maculare cistoide in occhi pseudofachici ⁸⁾.
• Griglia di Amsler: utilizzata per la valutazione soggettiva della metamorfopsia.
• Test di Watzke-Allen: utile per differenziare il pseudo-foro maculare dal vero foro maculare.

Diagnosi differenziale

La VMT può presentare sintomi e segni simili alle seguenti condizioni.

• Foro maculare idiopatico (distinto dalla VMT per la presenza o assenza di rottura a tutto spessore)
• Membrana epiretinica idiopatica (membrana epiretinica isolata; verificare la presenza di VMT associata con OCT)
• Corioretinopatia sierosa centrale (distacco sieroso dovuto a disfunzione dell’epitelio pigmentato retinico)
• Degenerazione maculare legata all’età (tipo essudativo; valutazione della presenza di neovascolarizzazione coroidale)
• Trazione vitreopapillare (vitreopapillary traction; VPT)

Q È possibile diagnosticare la VMT con esami diversi dall'OCT?

A

La diagnosi clinica è possibile anche con l’esame del fondo oculare mediante lampada a fessura o l’angiografia con fluoresceina, ma la diagnosi definitiva di VMT viene standardmente effettuata con l’OCT. L’OCT consente di valutare in dettaglio l’ampiezza della trazione, i cambiamenti morfologici retinici e i reperti associati, ed è indispensabile per determinare la strategia terapeutica. In particolare, la valutazione accurata dell’ampiezza di adesione (tipo focale o diffuso) è possibile solo con l’OCT.

5. Trattamento standard

Osservazione

Nei casi in cui i sintomi sono lievi e il rischio del rilascio della VMT è considerato superiore al beneficio, l’osservazione è la prima scelta. Il rilascio spontaneo è riportato in meta-analisi nell’11-40% dei casi³⁾. Per la VMT focale (≤1500 µm), è stato riportato un rilascio spontaneo nel 23-47% dei casi in 1-2 anni⁸⁾. La VMT focale senza membrana epiretinica tende a risolversi spontaneamente più facilmente³⁾.

Nei casi con pochi cambiamenti retinici, alcuni rimangono invariati per anni con l’osservazione, mentre altri con piccoli punti di adesione possono staccarsi spontaneamente, quindi è necessario monitorare attentamente il tipo e il decorso. Nei casi senza membrana epimaculare, può verificarsi un distacco vitreale posteriore spontaneo che risolve la trazione. Nei casi con sintomi soggettivi non gravi, si può optare per l’osservazione per un certo periodo. È necessario un follow-up OCT regolare per monitorare la progressione verso il foro maculare.

D’altro canto, negli occhi che presentano alterazioni cistiche al basale, è necessario prestare attenzione alla prognosi. In uno studio su 53 occhi, l’81% degli occhi con alterazioni cistiche ha mostrato una perdita di visione di 2 o più linee a 60 mesi ⁸⁾.

Vitrectomia (Pars Plana Vitrectomy; PPV)

È il metodo più affidabile nel trattamento della VMT. Si esegue una vitrectomia semplice e la rimozione della membrana maculare. Poiché l’adesione nella regione maculare è forte, si rimuove lentamente osservando l’adesione alla retina. Nella maggior parte dei casi, la vitrectomia è indicata per rilasciare la trazione vitreale sulla macula.

Una volta chiara la diagnosi, si raccomanda di procedere tempestivamente all’intervento prima che si verifichi un foro maculare o cambiamenti irreversibili. In particolare, nei casi con un’ampia area di adesione tra retina e vitreo, è necessaria attenzione a causa della forte adesione vitreoretinica. Se durante l’osservazione si forma un foro maculare o l’intervento viene ritardato, l’edema maculare cistoide postoperatorio può trasformarsi in un foro maculare.

Criteri per l’indicazione chirurgica:

• Sintomi soggettivi gravi (metamorfopsia/calo visivo che interferiscono con la vita quotidiana)
• Foro maculare presente o imminente
• VMT estesa (>1500 µm)
• Con distacco retinico patologico maculare
• Scarsa acuità visiva al momento della visita
• Alto rischio di progressione di alterazioni irreversibili a lungo termine

Sono stati riportati i migliori risultati terapeutici, con un tasso di rilascio della VMT del 100% e un tasso di chiusura del foro maculare del 95%²⁾. In revisioni sistematiche e meta-analisi, la vitrectomia è risultata significativamente superiore all’ocriplasmina (vitreolisi enzimatica) per quanto riguarda il tasso di rilascio della VMT (RR=0,48, IC 95% 0,38–0,62) e il tasso di chiusura del foro maculare (RR=0,49, IC 95% 0,30–0,81)²⁾. Anche il miglioramento dell’acuità visiva postoperatoria è stato maggiore rispetto all’ocriplasmina (SMD=0,38, IC 95% 0,03–0,73)²⁾.

L’acuità visiva postoperatoria dopo PPV, in una meta-analisi (259 occhi), è migliorata da un logMAR preoperatorio di 0,67 a 0,42 postoperatorio, con il 33% dei pazienti che ha ottenuto un miglioramento di almeno 2 linee, mentre il 21% è rimasto invariato o è peggiorato⁸⁾. In media, circa l’80% dei pazienti ottiene un miglioramento dell’acuità visiva di almeno 2 linee⁸⁾.

Nei casi di membrana epiretinica concomitante o di foro maculare, è standard aggiungere il peeling della membrana limitante interna (ILM). L’ILM viene colorata con blu brillante o altri coloranti ausiliari e rimossa. Nei casi con foro maculare, il tasso di chiusura del foro dopo il peeling dell’ILM con tamponamento a gas C3F8 è superiore al 95% ⁴⁾. Una revisione sistematica (13 studi) non ha mostrato differenze significative nell’esito visivo tra peeling e non peeling dell’ILM, ma il peeling dell’ILM ha ridotto il tasso di recidiva di ERM ⁸⁾. In un recente RCT (213 occhi), il tasso di recidiva nel gruppo con peeling attivo dell’ILM è stato dello 0%, rispetto al 19,6% nel gruppo senza peeling ⁸⁾.

In un rapporto di un uomo di 83 anni con VMT complicato da foro maculare (grado 1b), dopo vitrectomia con distacco della corticale vitreale posteriore si è verificato un foro maculare a tutto spessore (422 µm), ma dopo una seconda vitrectomia con peeling dell’ILM (con colorante blu brillante) e tamponamento con gas C3F8 al 14%, l’acuità visiva è migliorata a 20/120 dopo 6 settimane e la morfologia foveale è stata ripristinata ⁴⁾.

La morfologia anatomica preoperatoria influenza i risultati chirurgici. La VMT focale (profilo di trazione a V) tende a mostrare un miglioramento visivo postoperatorio maggiore rispetto alla VMT estesa o arcuata (a J) ⁴⁾.

Iniezione di gas (vitreolisi pneumatica; PV)

Si tratta di un trattamento mini-invasivo che prevede l’iniezione intravitreale di gas espandibili come C3F8 (perfluoropropano) o SF6 (esafluoruro di zolfo) per rilasciare la VMT tramite la forza di galleggiamento e meccanica del gas. Si utilizzano 0,3 mL di C3F8.

«Manovra dell’uccello che beve (drinking bird maneuver)»: tecnica che consiste nell’inclinare ripetutamente la testa avanti e indietro dopo l’intervento per favorire la miscelazione della bolla di gas con il vitreo e migliorare il tasso di rilascio della VMT.

In una meta-analisi, la PV ha mostrato un tasso di rilascio della VMT significativamente più alto rispetto a ocriplasmina (RR=0,49, IC 95% 0,35–0,70), mentre non è stata riscontrata differenza significativa nel miglioramento dell’acuità visiva rispetto alla PPV²⁾. I tassi di rilascio della VMT riportati sono del 46% (ocriplasmina), 68% (PV) e 100% (vitrectomia)²⁾.

In uno studio RCT della rete DRCR, il 78% dei pazienti trattati con iniezione di gas C3F8 ha ottenuto il rilascio della VMT maculare, rispetto al 9% del gruppo sham. Tuttavia, l’incidenza di distacco di retina e lacerazioni è stata più alta del previsto nel gruppo con iniezione di gas, portando all’interruzione anticipata dello studio per motivi di sicurezza⁸⁾. È ancora necessaria cautela riguardo alla sicurezza di questo trattamento.

Ocriplasmina (vitreolisi farmacologica)

L’ocriplasmina è una proteasi ricombinante attiva contro fibronectina e laminina, componenti dell’interfaccia vitreo-retinica. Una singola iniezione intravitreale di 125 µg favorisce il rilascio della VMA. I risultati non sono molto buoni: è efficace in circa il 20% dei casi.

Nella valutazione degli studi clinici MIVI-TRUST e OASIS, il tasso di risoluzione della VMA è risultato significativamente superiore rispetto al placebo (RR=3,61, IC 95% 1,99–6,53)³⁾, ma il tasso di risoluzione della VMT è inferiore rispetto alla vitrectomia. Nello studio di fase III (MIVI-TRUST), la risoluzione della VMA è stata raggiunta nel 27% del gruppo ocriplasmina rispetto al 10% del gruppo placebo (P<0,001)⁷⁾. L’uso di ocriplasmina è controverso e non ha avuto un’ampia diffusione clinica⁷⁾. È stato ritirato dal mercato nel 2020⁵⁾, e la sua disponibilità varia a seconda della regione e della struttura.

Avvertenze sul trattamento

• La vitrectomia richiede una manipolazione delicata e può causare un foro maculare a tutto spessore durante l’intervento (incidenza circa 2,1%⁸⁾). Se si verifica un foro maculare, è necessario aggiungere la rimozione della ILM e il tamponamento con gas, ed è importante informare il paziente in anticipo.
• Incidenza di complicanze post-operatorie dopo PPV: lacerazione retinica circa 1%, distacco di retina circa 1%, endoftalmite <0,05%⁸⁾. Negli occhi fachici, la progressione della cataratta nucleare post-operatoria è frequente⁸⁾.
• Nello studio di fase III, l’ocriplasmina ha causato floaters, fotopsia, dolore oculare e riduzione dell’acuità visiva in circa il 10% dei pazienti entro una settimana dall’iniezione⁷⁾. In uno studio post-marketing (208 casi), il 18% ha riportato una perdita di almeno due linee di acuità visiva, il 15% fotopsia, il 14% visione notturna ridotta e il 10% disturbi della visione dei colori⁷⁾. Sono stati segnalati anche effetti collaterali come sublussazione del cristallino (indebolimento delle fibre zonulari), perdita transitoria della vista, separazione retinica, anomalie dell’elettroretinogramma e anomalie della visione dei colori.
• Dopo l’iniezione di gas, per diverse settimane finché il gas intraoculare persiste, sono vietati i viaggi aerei e gli spostamenti in alta quota. Anche l’anestesia generale con protossido di azoto è controindicata in presenza di gas intraoculare.
• Nei casi complicati da membrana epiretinica o VMT esteso, l’efficacia della vitreolisi farmacologica o pneumatica è limitata e si opta per la vitrectomia.

Q L'ocriplasmina è ancora utilizzabile oggi?

A

L’ocriplasmina (Jetrea) è un farmaco per la vitreolisi approvato dalla FDA statunitense nel 2012, raccomandato dalle linee guida NICE per i casi senza membrana epiretinica e con foro maculare di diametro ≤400 µm. Tuttavia, è stato ritirato dal mercato nel 2020, quindi la disponibilità varia a seconda della regione e della struttura. Rispetto alla vitrectomia, ha un tasso di risoluzione del VMT inferiore e un profilo di effetti collaterali preoccupante. Per maggiori dettagli, vedere la sezione “Ricerche recenti e prospettive future”.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Modificazioni del vitreo legate all’età e insorgenza del VMT

Le modificazioni del vitreo legate all’età progrediscono nel seguente ordine.

1. Sincisi (liquefazione): aggregazione delle fibre di collagene e separazione dall’acido ialuronico, con formazione di tasche liquide all’interno del vitreo.
2. Sineresi (condensazione): la riduzione di volume associata alla liquefazione provoca una trazione sulla retina attraverso la corteccia vitreale posteriore condensata.
3. Progressione del distacco del vitreo posteriore (PVD): il distacco procede nell’ordine: perifoveale (temporale → nasale) → archi vascolari superiore e inferiore → fovea → media periferia → testa del nervo ottico.

Quando il PVD progredisce normalmente, la separazione tra vitreo e retina avviene in modo uniforme. Tuttavia, in un “PVD anomalo” in cui la trazione e il distacco procedono in modo asincrono, l’adesione a livello foveale persiste fino alla fine, portando a VMT.

Ampiezza dell’adesione e impatto maculare

Minore è il diametro di adesione, maggiore è lo stress da trazione per unità di area, con conseguente maggiore deformazione foveale⁵⁾.

• Tipo focale (adesione di circa 500 µm): tende a causare sollevamento e trazione della retina neurosensoriale foveale e alterazioni cistoidi intraretiniche⁵⁾.
• Tipo esteso (adesione di circa 1500 µm): provoca un sollevamento maculare più ampio, talvolta con distacco di retina maculare. Le alterazioni cistoidi intraretiniche sono meno frequenti rispetto al tipo focale⁵⁾.

Quando il PVD è incompleto, le proprietà elastiche del vitreo posteriore residuo esercitano una trazione anteriore statica sulla fovea. Inoltre, i movimenti oculari aggiungono una trazione dinamica, che nella VMT è considerata più importante di quella statica. Nei casi gravi, possono verificarsi retinoschisi o distacco di retina.

Ruolo della membrana epiretinica

La membrana epiretinica è presente nel 40-65% degli occhi con VMT e aggrava la VMT attraverso due meccanismi⁵⁾.

1. A breve termine: rafforza l’adesione vitreomaculare e impedisce il distacco spontaneo.
2. A lungo termine: aggiunge trazione anteriore attraverso la proliferazione e contrazione delle cellule fibrotiche.

Istopatologicamente, l’ERM contiene collagene vitreale e, aderendo saldamente alla ILM, fissa l’adesione vitreale residua alla macula⁸⁾.

Per quanto riguarda la formazione dell’ERM, oltre alla teoria classica della migrazione di cellule RPE e gliali sulla superficie retinica attraverso micro-rotture della ILM, è stata proposta una nuova ipotesi secondo cui le cellule residue della corticale vitreale posteriore si attivano in miofibroblasti senza necessità di rotture della ILM, portando alla formazione e contrazione della membrana⁸⁾.

Istopatologia

Istologicamente, anche nei casi in cui non si osserva una membrana epiretinica all’oftalmoscopia, cellule prevalentemente miofibroblastiche aderiscono al lato vitreale della membrana limitante interna. Nei casi in cui è presente tessuto membranoso, è stato riportato che il tessuto contiene miofibroblasti e astrociti fibrosi, simile alla membrana epiretinica idiopatica.

L’istopatologia dei campioni di VMT mostra una proliferazione fibrocellulare composta da astrociti fibrosi, miofibroblasti, fibrociti e cellule dell’epitelio pigmentato retinico (RPE), che forma una “doppia membrana” che collega l’interfaccia vitreale posteriore e l’interfaccia retinica. Al microscopio elettronico a trasmissione si distinguono due tipi di membrane epiretiniche. Si ritiene che la presenza o l’assenza di vitreoschisi determini questi due tipi.

7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

Quanto segue è attualmente in fase di ricerca o sperimentazione clinica e non rappresenta un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per specialisti riguardanti gli sviluppi futuri della medicina.

Valutazione aggiornata dell’ocriplasmina (farmacovitrolisi)

L’ocriplasmina (Jetrea; singola iniezione intravitreale di 125 µg) è una proteasi ricombinante composta dal dominio catalitico della plasmina umana, che favorisce il rilascio della VMA dissolvendo i componenti proteici del vitreo e dell’interfaccia vitreoretinica.

Nella meta-analisi di Chen et al. (55 studi, 4.159 casi), il trattamento con ocriplasmina è risultato significativamente superiore al placebo per il tasso di rilascio di VMA a 28 giorni (RR=3,61, IC 95% 1,99–6,53), il tasso di chiusura del foro maculare (RR=3,84, IC 95% 1,62–9,08) e il miglioramento della BCVA di almeno 3 linee a 6 mesi (RR=1,97, IC 95% 1,08–3,57)³⁾. Nell’analisi aggregata degli studi di coorte, il tasso di rilascio di VMA è stato del 50% (IC 95% 47–53%) e il tasso di chiusura del foro maculare del 36% (IC 95% 32–39%)³⁾.

Fattori predittivi dell’efficacia terapeutica (ocriplasmina):

• L’assenza di membrana epiretinica è associata a una maggiore efficacia terapeutica (tasso di rilascio di VMA: 58% senza membrana epiretinica, 34% con membrana epiretinica)³⁾
• Nei casi con foro maculare (MH), il tasso di rilascio di VMA è più elevato (58%)³⁾
• Diametro VMA <506 µm, età <73 anni e sesso femminile tendono a mostrare tassi più elevati di rilascio di VMA³⁾
• L’analisi dei sottogruppi di fase III ha mostrato tassi più elevati di rilascio di VMA in pazienti di età <65 anni, senza ERM, fachici e con VMA ≤1500 µm⁷⁾
• Le linee guida NICE raccomandano l’uso in adulti senza membrana epiretinica e con diametro del foro maculare ≤400 µm³⁾

Nella revisione Cochrane, fino al 20% del gruppo trattato ha richiesto una PPV aggiuntiva entro 6 mesi⁷⁾. L’uso di ocriplasmina è dibattuto e non ha raggiunto un’ampia diffusione clinica⁷⁾. Dopo il ritiro dal mercato nel 2020, la disponibilità è limitata⁵⁾.

Ricerca sull’iniezione di gas (pneumatic vitreolysis)

Nella revisione sistematica e meta-analisi di QuirozReyes et al. (2023), negli studi randomizzati che confrontavano PPV e iniezione di gas (PV), la PPV era superiore per il tasso di rilascio di VMT e chiusura del foro maculare, ma non c’era differenza significativa nel miglioramento della BCVA postoperatoria (SMD=-0,15, IC 95% -0,47~0,16)²⁾. Un RCT con PV con C3F8 è stato interrotto precocemente per problemi di sicurezza (distacco di retina/ lacerazioni retiniche)^{2, 8)}, pertanto la sicurezza di questo trattamento richiede una valutazione continua.

Facovitrectomia e chirurgia a fasi

Una meta-analisi che confrontava la PPV combinata con chirurgia della cataratta (facovitrectomia) e l’intervento a fasi non ha mostrato differenze significative in complicanze, acuità visiva o esito refrattivo⁸⁾. Poiché la cataratta nucleare progredisce frequentemente dopo PPV in occhi pseudofachici, si raccomanda di discutere con il paziente l’opportunità di un intervento combinato prima dell’operazione.

Approccio meccanico non invasivo: esperienza con il simulatore di volo

Ashby et al. hanno riportato il caso di una donna di 66 anni in cui la VMT si è risolta dopo un’esperienza con un simulatore di volo (2025)⁵⁾. Si ipotizza che le forze multidirezionali dovute all’accelerazione tridimensionale del simulatore abbiano contribuito alla separazione dell’interfaccia VMA. Al follow-up a lungo termine, l’acuità visiva è migliorata da 20/60 a 20/25. Tuttavia, dopo la risoluzione della VMT, sono stati temporaneamente osservati segni di foro maculare imminente, e si è sottolineato che la formazione di un foro maculare a tutto spessore rappresenta un rischio potenziale⁵⁾. Non si può escludere una relazione temporale con una risoluzione spontanea transitoria della VMT, e non si tratta di un trattamento consolidato.

Nuova formulazione di pilocarpina e VMT

Rios Gonzalez et al. hanno riportato il caso di un uomo di 69 anni che ha sviluppato VMT bilaterale 6 settimane dopo l’inizio del trattamento con pilocarpina all’1% in collirio (per glaucoma), con risoluzione della VMT dopo 8 settimane dalla sospensione, mentre la VMA persisteva (2023)¹⁾. Con la diffusione di nuove formulazioni di pilocarpina (ad esempio all’1,25%) per il trattamento della presbiopia, si teme il rischio di induzione o aggravamento della VMT, e si propone di eseguire un esame del segmento posteriore e una OCT prima di iniziare il trattamento in pazienti con PVD incompleto¹⁾.

Stato attuale e sfide degli esiti riportati dai pazienti (valutazione della QoL)

In una revisione sistematica degli esiti riportati dai pazienti (PROMs) nelle malattie dell’interfaccia vitreo-maculare (VMID), sono stati identificati 17 PROMs specifici per VMID da 86 studi, ma gli attuali PROMs presentano le seguenti problematiche⁶⁾.

• Copertura dei contenuti limitata e qualità psicometrica insufficiente o non verificata
• Il NEI VFQ-25 è il più utilizzato, ma la validità concorrente nella VMID ha dato risultati misti, la scala della visione dei colori ha una dimensione dell’effetto piccola e la scala per i lavori da vicino ha mostrato una reattività relativamente buona⁶⁾
• Nessuno dei PROMs è stato validato tramite analisi di Rasch, quindi la scala a intervalli non è garantita⁶⁾
• Durante lo sviluppo dei PROMs specifici per VMID non è stata effettuata una consultazione dei pazienti (requisiti FDA e EMA non soddisfatti)
• Non esistono PROMs specifici per VMT; la valutazione viene effettuata con strumenti comuni per membrana epiretinica e foro maculare

La sovrapposizione tra i PROMs e i problemi di QOL identificati negli studi qualitativi è stata limitata a soli 9 item (lettura, guida, guida notturna, paura dell’intervento chirurgico, metamorfopsia, diplopia, preoccupazioni per la comunicazione con il personale medico, disagio nel mantenere la posizione, disturbi del sonno dovuti al mantenimento della posizione)⁶⁾. I problemi di QOL della VMID riportati dai pazienti includono, oltre a problemi visivi come metamorfopsia, deficit visivo centrale e difficoltà di lettura, anche il benessere emotivo (ottimismo, frustrazione, ansia, stress, speranza), il benessere sociale (ottenere supporto sociale, mantenere relazioni con amici e familiari) e strategie di coping (ignorare, distrarsi, fiducia nel medico, preghiera/meditazione, accettazione, strumenti pratici, supporto sociale, monitoraggio dei sintomi), e gli attuali PROMs non coprono adeguatamente questi aspetti⁶⁾. In futuro, è necessario sviluppare PROMs specifici per VMID attraverso uno sviluppo partecipativo dei contenuti con i pazienti e una rigorosa validazione psicometrica tramite analisi di Rasch.

Q È probabile che in futuro vengano stabiliti trattamenti meno invasivi?

A

La vitreolisi farmacologica (ocriplasmina) e l’iniezione di gas (vitreolisi pneumatica) sono oggetto di ricerca continua come trattamenti mini-invasivi con un basso carico di gestione post-operatoria. Tuttavia, al momento, i tassi di risoluzione della VMT e di chiusura del foro maculare sono inferiori rispetto alla vitrectomia, e l’efficacia è limitata, specialmente nei casi di VMT estesa o con concomitante membrana epiretinica. Si prevede che la scelta terapeutica ottimale basata sulle caratteristiche patologiche individuali del paziente (larghezza di adesione, presenza di membrana epiretinica, gravità dei sintomi, valutazione della QoL del paziente) diventerà ulteriormente raffinata in futuro. La standardizzazione degli esiti riportati dai pazienti (PRO) è anche un importante tema di ricerca per una corretta valutazione dell’efficacia del trattamento.

8. Riferimenti bibliografici

1. Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.

2. QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.

3. Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.

4. Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.

5. Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.

6. Woudstra-de Jong JE, Busschbach JJ, Manning-Charalampidou SS, Vingerling JR, Pesudovs K. Assessment of patient-reported outcomes in vitreomacular interface disorders: A systematic literature review. Surv Ophthalmol. 2024. doi:10.1016/j.survophthal.2024.08.004.

7. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.

8. Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.