Angiografia retinica con fluoresceina (FA)

Punti chiave in sintesi

Punti chiave di questo esame

• L’angiografia con fluoresceina (FA) è un esame che prevede la somministrazione endovenosa di fluoresceina sodica per visualizzare dinamicamente la circolazione retinica e coroidale.
• È indispensabile per la diagnosi e la decisione terapeutica di un’ampia gamma di patologie del fondo oculare, come la retinopatia diabetica, l’occlusione venosa retinica e la degenerazione maculare legata all’età.
• Fornisce informazioni dinamiche non rilevabili dall’OCT-angiografia (OCTA), come la fuoriuscita di fluoresceina per rottura della barriera emato-retinica e i difetti di riempimento per occlusione vascolare.
• Il tasso di effetti collaterali è complessivamente dell’1,1–11,2%, la maggior parte lievi (nausea, colorazione gialla della cute) e si risolvono spontaneamente ⁴⁾.
• L’anafilassi grave e la morte sono estremamente rare (morte: circa 1:200.000), ma prima dell’esame è necessario predisporre un’adeguata attrezzatura di emergenza ³⁾.
• L’esame è controindicato in gravidanza e allattamento; come alternativa si raccomanda l’OCTA ²⁾.
• L’OCTA può visualizzare in modo non invasivo la struttura vascolare a livello capillare, ma la capacità della FA di rilevare le perdite è difficile da sostituire; i due metodi sono complementari.

1. Generalità e principio

L’angiografia con fluoresceina (FA) è un esame che prevede la somministrazione endovenosa del colorante fluorescente fluoresceina sodica e la fotografia del fondo oculare con una fotocamera dotata di filtri speciali per visualizzare dinamicamente la circolazione sanguigna retinica e coroidale. Eccelle nella valutazione della dinamica circolatoria retinica e dello stato della barriera emato-retinica, ed è ampiamente utilizzata per la diagnosi e la pianificazione terapeutica delle malattie del fondo oculare. È utile non solo per le patologie vascolari retiniche, ma anche per la diagnosi differenziale di uveiti, tumori coroidali e malattie della papilla ottica.

Storia

Nel 1961, Harold R. Novotny e David L. Alvis riportarono per la prima volta il metodo originale della FA. Successivamente, a partire dal 1967, John Donald McIntyre Gass pubblicò descrizioni sistematiche dei reperti FA in varie malattie del fondo oculare, portando a una rapida diffusione dell’applicazione clinica.

Principio di base

La fluoresceina sodica emette fluorescenza giallo-verde (520–530 nm) quando viene irradiata con luce blu di eccitazione (lunghezza d’onda 465–490 nm). Nell’oftalmoscopia laser a scansione (SLO) viene utilizzato un laser blu a 488 nm. La fluoresceina sodica è un colorante idrosolubile con peso molecolare 376 Da; dopo somministrazione endovenosa, il legame proteico è di circa il 70–80%. Il restante 20–30% in forma libera emette fluorescenza. In presenza di una barriera emato-retinica integra, anche la forma libera non fuoriesce dai vasi. In caso di rottura della barriera, il colorante fuoriesce dai vasi e viene osservato come iperfluorescenza caratteristica.

La barriera emato-retinica (BER) è composta da due strati: la barriera interna formata dalle giunzioni strette delle cellule endoteliali dei vasi retinici, e la barriera esterna formata dalle giunzioni strette delle cellule dell’epitelio pigmentato retinico (EPR). La rottura della BER provoca la fuoriuscita di fluoresceina, che costituisce un indicatore diagnostico di varie malattie retiniche.

Luce di eccitazione

Viene irradiata luce blu con lunghezza d’onda 465-490 nm.

Nell’SLO si utilizza un laser a 488 nm.

Un filtro di eccitazione taglia le lunghezze d’onda indesiderate.

Emissione di fluorescenza

Viene emessa fluorescenza giallo-verde con lunghezza d’onda di emissione 520-530 nm.

La forma libera (circa 20-30%) è il principale responsabile della fluorescenza.

La forma legata alle proteine (circa 70-80%) emette difficilmente fluorescenza.

Filtro barriera

Viene trasmessa solo la fluorescenza con lunghezza d’onda superiore a 520 nm.

La luce di eccitazione viene bloccata, rendendo nitida l’immagine di fluorescenza.

L’extravasazione è una prova di rottura della barriera.

Q Da quando viene eseguita l'angiografia con fluoresceina?

A

Fu riportata per la prima volta nel 1961 da Novotny e Alvis. Dal 1967, Gass ne ha sistematizzato l’applicazione a varie malattie del fondo oculare, e si è diffusa in tutto il mondo come metodo di esame standard per la diagnosi del fondo oculare.

2. Malattie indicate

Area retinica avascolare e perdita di fluoresceina osservate all'angiografia retinica con fluoresceina

Sun L, et al. ROP-like retinopathy in full/near-term newborns: A etiology, risk factors, clinical and genetic characteristics, prognosis and management. Front Med (Lausanne). 2022. Figure 3. PMCID: PMC9399493. License: CC BY.

Angiografia retinica con fluoresceina (FFA) di entrambi gli occhi (A, B) di un paziente con mutazione FZD4, che mostra un’area avascolare temporale, vasi retinici periferici a spazzola, un’area avascolare periferica e una perdita di fluoresceina indicata dalla freccia rossa. Ciò corrisponde alla perdita di fluoresceina trattata nella sezione «2. Malattie indicate».

La FA è ampiamente utilizzata per visualizzare il sistema vascolare del fondo oculare. Di seguito sono elencate le principali indicazioni.

Malattie retiniche

• Retinopatia diabetica: Guida per il trattamento dell’edema maculare (CSME) e determinazione dei siti di fotocoagulazione laser, valutazione del calo visivo inspiegato, identificazione di neovascolarizzazione ³⁾
• Occlusione venosa retinica: Conferma del sito di occlusione, valutazione dell’estensione dell’area di non perfusione capillare, conferma delle caratteristiche dell’edema maculare
• Occlusione arteriosa retinica: Identificazione del vaso occluso e dell’area ischemica
• Microaneurismi retinici: Conferma dell’aneurisma e valutazione della perdita
• Teleangectasie retiniche iuxtafoveali (MacTel): Estensione delle teleangectasie e pattern di perdita
• Malattia di Coats, FEVR, retinopatia del prematuro (ROP): Valutazione di anomalie vascolari periferiche e neovascolarizzazione
• Vasculite retinica, emangioma retinico: Perdita dalla parete vascolare e alterazioni infiammatorie

Malattie retino-coroidali e coroidali

• Corioretinopatia sierosa centrale (CSC): Identificazione del punto di perdita di colorante dall’EPR
• Degenerazione maculare legata all’età (AMD): Rilevamento e classificazione del tipo di CNV
• Neovascolarizzazione coroidale miopica (CNV), neovascolarizzazione coroidale associata a strie angioidi: Presenza ed estensione della perdita
• Uveite (malattia di Harada) : valutazione dei disturbi vascolari coroideali e dell’essudazione

Malattie della papilla ottica

• Vasculite della papilla ottica : conferma della fuoriuscita dai vasi papillari
• Neuropatia ottica ischemica anteriore : valutazione del disturbo del flusso sanguigno papillare

Nell’edema maculare che si verifica dopo la necrosi retinica acuta (ARN), la FA mostra un pattern di leakage petaloide, contribuendo alla diagnosi differenziale dell’edema maculare cistoide (CME) e alla valutazione dell’efficacia del trattamento¹⁾.

Durante la gravidanza può verificarsi un’occlusione vascolare retinica, ma dal punto di vista del passaggio placentare della FA, l’OCTA è raccomandata come esame alternativo²⁾.

3. Protocollo di acquisizione e tecnica

Spiegazione al paziente prima dell’esame

Prima dell’esame, spiegare il seguente contenuto e ottenere il consenso scritto⁴⁾.

• Inserire una flebo e somministrare il mezzo di contrasto per via endovenosa
• Immediatamente dopo la somministrazione è un punto importante per l’acquisizione, eseguire acquisizioni continue
• Dopo l’esame e fino al giorno successivo, le urine saranno gialle
• La colorazione gialla della pelle dura 2-3 ore
• Nei pazienti in dialisi, dimezzare la dose e la dialisi è necessaria dopo l’esame
• Circa il 10% di probabilità di sintomi come nausea, vomito, prurito, orticaria, dovuti al mezzo di contrasto
• Nei casi gravi può verificarsi uno shock anafilattico.

Preparazione prima dell’esame

Secondo gli standard di esecuzione dell’angiografia del fondo oculare (versione rivista) della Società Giapponese di Oftalmologia, vengono eseguiti i seguenti punti ⁴⁾.

• Consenso informato: Spiegare per iscritto la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto, i rischi di effetti collaterali e i cambiamenti dopo l’esame, e ottenere il consenso scritto.
• Anamnesi: Verificare la storia di allergie, presenza di asma/atopia. Conoscere anche diabete, ipertensione, malattie cardiache, disturbi epatici/renali, anomalie cerebrovascolari. Prestare particolare attenzione agli anziani, ai bambini e alle donne in gravidanza.
• Misurazione della pressione arteriosa: Misurare la pressione arteriosa prima e dopo l’esame.
• Accesso venoso: Assicurare un accesso venoso con un catetere a dimora (vena cubitale) o un ago a farfalla (vena dorsale della mano).
• Dilatazione pupillare: Dilatare sufficientemente la pupilla con colliri midriatici.
• Preparazione del sistema di emergenza: Tenere sempre a disposizione le seguenti attrezzature e farmaci, e l’operatore deve conoscere la procedura di intervento ⁴⁾.
  • Ossigeno, pallone Ambu (dispositivo per la gestione delle vie aeree).
  • Adrenalina (epinefrina) 0,3 mg per iniezione intramuscolare.
  • Efedrina, dopamina.
  • Solfato di atropina.
  • Agonisti β2 (broncodilatatori), aminofillina 250 mg.
  • Farmaci steroidei (idrocortisone, ecc.).
  • Antistaminico
  • Soluzione di Ringer lattato (infusione)

I pazienti in terapia con beta-bloccanti o alfa-bloccanti presentano un rischio maggiore di effetti collaterali, pertanto è necessario accertarlo in anticipo ⁴⁾. Il test di reazione cutanea ha un’utilità limitata; anche se negativo, non può escludere completamente effetti collaterali gravi ⁴⁾.

Procedura di acquisizione

1. Collegare un tubo laterale con un rubinetto a tre vie e connettere una siringa con 5 mL di fluoresceina al 10%
2. Mettere a fuoco come per una fotografia a colori del fondo oculare
3. All’avvio del timer, iniettare rapidamente la fluoresceina per via endovenosa
4. Inserire il filtro e massimizzare la luce di osservazione
5. Iniziare l’acquisizione continua a 1 fotogramma al secondo poco prima della comparsa della fluorescenza (raggiunge la retina 6-8 secondi dopo l’iniezione nella vena del gomito, 10-12 secondi dopo l’iniezione in una vena del dorso della mano)
6. Acquisire ad alta frequenza durante la fase arteriosa e artero-venosa
7. 50-60 secondi dopo l’iniezione, acquisire la fase artero-venosa dell’occhio controlaterale
8. Acquisire successivamente dal polo posteriore alla periferia
9. Acquisire immagini tardive a 5 e 10 minuti dopo l’iniezione

Dosaggio

Iniettare rapidamente per via endovenosa 3-5 mL di soluzione di fluoresceina al 10% ⁴⁾. Nei bambini, la dose indicativa è di 0,1 mg/kg; nei pazienti con insufficienza renale, la dose deve essere ridotta a metà o meno della dose normale ⁴⁾.

Q Quanto dura un esame di angiografia con fluoresceina?

A

Subito dopo l’iniezione, si esegue una ripresa continua per circa 1 minuto, quindi si acquisiscono immagini tardive a 5 e 10 minuti. Includendo il tempo per la dilatazione pupillare, l’intera procedura richiede circa 15-20 minuti.

4. Reperti normali e varie fasi angiografiche

Immagine di angiografia con fluoresceina

Ioannis Papasavvas; William R Tucker; Alessandro Mantovani; Lorenzo Fabozzi; Carl P Herbort, Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024 Dec 4; 14:63. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

Nella MEWDS, l’ipofluorescenza coriocapillare è limitata a punti isolati, per lo più non confluenti. L’immagine a colori del fundus (in alto a sinistra) mostra scolorimenti molto lievi. Il fotogramma FA precoce (in alto al centro) mostra una non perfusione o un ritardo di perfusione della coriocapillare (frecce gialle), che è visibile anche nel fotogramma ICGA precoce (in alto a destra). Nel fotogramma ICGA tardivo (in basso a sinistra) sono presenti punti ipofluorescenti persistenti che corrispondono con certezza a una non perfusione della coriocapillare, poiché rimangono fino alla fase angiografica tardiva. In basso a destra, iperautofluorescenza del fundus tipica della MEWDS, dovuta a perdita secondaria di fotopigmento e/o accumulo di lipofuscina per disfunzione dell’RPE.

La FA viene osservata in più fasi in sequenza temporale.

• Fase coroidale (flush coroidale precoce) : Il riempimento inizia dalle arterie ciliari posteriori brevi e appare 1-2 secondi prima della circolazione retinica.
• Fase arteriosa retinica : Compare 1-3 secondi dopo il riempimento coroidale (11-18 secondi dopo l’iniezione). Il tempo di circolazione braccio-retina normale è di 10-15 secondi; un prolungamento suggerisce stenosi dell’arteria oftalmica (sindrome da ischemia oculare) o arterite di Takayasu.
• Fase capillare : La rete capillare si riempie e il diametro della zona avascolare foveale (FAZ) è di circa 500 μm. Viene visualizzata la rete capillare che circonda la FAZ.
• Fase venosa retinica : Precocemente si osserva come flusso laminare lungo la parete venosa, successivamente diventa una fluorescenza omogenea. Il riempimento venoso è completato.
• Fase di picco : Circa 30 secondi dopo l’iniezione, l’intensità della fluorescenza raggiunge il massimo.
• Fase tardiva : Le immagini vengono acquisite circa 10 minuti dopo l’inizio dell’angiografia; a 3-5 minuti si verifica la fase di ricircolo e dopo circa 10 minuti la fluorescenza scompare.
• Macula normale: la fluorescenza di fondo è mascherata dai pigmenti xantofillici e dalle cellule epiteliali pigmentate dell’EPR, e la FAZ appare scura.

5. Interpretazione dei reperti anomali

I reperti dell’angiografia con fluoresceina sono suddivisi in tre categorie: ipofluorescenza, iperfluorescenza e anomalie morfologiche vascolari.

Blocco della fluorescenza (ipofluorescenza)

Definizione: emorragia, pigmentazione, essudati, ecc., mascherano la fluorescenza di fondo.

Caratteristiche: bordi netti, forma invariata nel tempo.

Malattie rappresentative: emorragia sottoretinica, essudati duri, nevo coroidale.

Difetto di riempimento (ipofluorescenza)

Definizione: assenza o ritardo del flusso del colorante fluorescente a causa di occlusione vascolare.

Caratteristiche: le aree di non perfusione capillare rimangono scure per tutto il decorso.

Malattie rappresentative: occlusione dell’arteria retinica, aree avascolari nella retinopatia diabetica.

Perdita di fluorescenza (iperfluorescenza)

Definizione: rottura della barriera emato-retinica con stravaso del colorante.

Caratteristiche: aumento di dimensioni nel tempo, bordi sfumati. Un pattern petaloide è caratteristico dell’edema maculare cistoide¹⁾.

Malattie rappresentative: edema maculare, neovascolarizzazione coroidale, vasculite retinica.

Fluorescenza di trasmissione (iperfluorescenza)

Definizione : La fluorescenza coroidale è visibile attraverso un difetto dell’RPE (window defect).

Caratteristiche : La forma non cambia nel tempo, ma può colorarsi debolmente in fase tardiva.

Malattie rappresentative : Atrofia geografica, confluenza di drusen, foro maculare, strie angioidi.

Classificazione dettagliata dell’ipofluorescenza

L’ipofluorescenza è suddivisa in base alla causa come segue.

Tipo di ipofluorescenza	Causa / Meccanismo	Malattie rappresentative
Blocco della fluorescenza	Emorragia, essudato duro, nevo mascherano la fluorescenza di fondo	Emorragia sottoretinica, essudato duro, nevo coroidale
Difetto di riempimento: stenosi vascolare retino-coroidale	Occlusione o stenosi dei grandi vasi	Occlusione dell’arteria carotide interna, arterite di Takayasu
Difetto di riempimento: occlusione vascolare retinica	Occlusione arteriosa e venosa	Occlusione dell’arteria retinica (CRAO/BRAO), occlusione della vena retinica
Difetto di riempimento: occlusione capillare	Disturbo circolatorio periferico	Retinopatia diabetica (NPA), malattia di Eales
Difetto di riempimento: disturbo circolatorio coroidale	Insufficienza del flusso sanguigno coroidale	Malattia di Harada, APMPPE, coroidopatia ipertensiva
Atrofia corioretinica	Perdita di fluorescenza per atrofia tissutale	Distrofia maculare, retinite pigmentosa, AMD atrofica, miopia patologica
Ipofluorescenza papillare	Ischemia/infiltrazione del tessuto del nervo ottico	Neuropatia ottica ischemica, melanocitoma

Classificazione dettagliata dell’iperfluorescenza

L’iperfluorescenza è suddivisa in base alla causa come segue.

• Autofluorescenza : fluorescenza emessa prima della somministrazione di FA. Osservata in lesioni vitelliformi, emorragie organizzate, drusen, drusen del disco ottico e amartomi astrocitari.
• Difetto finestra (window defect) : trasmissione della fluorescenza coroidale attraverso un difetto dell’EPR. Malattie rappresentative: AMD, miopia patologica, foro maculare, strie angioidi.
• Pooling : accumulo di colorante fluorescente negli spazi tissutali, che aumenta nel tempo.
  • Edema maculare cistoide (CME) → edema maculare diabetico, OVR, teleangectasie maculari, uveite, retinite pigmentosa.
  • Distacco sieroso di retina (DSR) → corioretinopatia sierosa centrale (CSC), malattia di Harada.
  • Distacco dell’epitelio pigmentato retinico (PED) → AMD, CSC.
• Staining : la fluorescenza aumenta ma i bordi rimangono ben definiti. Osservato in AMD, microaneurismi retinici, drusen, cicatrici disciformi e uveite.
• Leakage : bordi sfumati che si espandono nel tempo.
  • Neovascolarizzazione retinica e coroidale.
  • Perdita vascolare a livello della papilla → papilledema, neurite ottica, neuropatia ottica ischemica.

Classificazione delle anomalie morfologiche vascolari

Si osservano le seguenti anomalie morfologiche vascolari.

• Aneurismi : aneurismi retinici, microaneurismi (retinopatia diabetica, OVR, teleangectasie maculari di tipo 1, retinopatia ipertensiva).
• Teleangectasie capillari: malattia di Coats, occlusione venosa retinica (OVR), retinopatia diabetica
• Neovascolarizzazione retinica: retinopatia diabetica, OVR, malattia di Eales, malattia di Behçet, retinopatia del prematuro (ROP)
• Neovascolarizzazione coroidale (CNV): degenerazione maculare senile (AMD), miopia patologica, strie angioidi, tumore coroidale

Limiti dell’angiografia con fluoresceina (FA)

I vasi coroidali sono difficili da valutare a causa dell’oscuramento da parte dell’EPR. Per la valutazione della MNV di tipo 1 (neovascolarizzazione coroidale) con perdita di fluoresceina, si utilizza in modo complementare l’angiografia con verde di indocianina (ICGA).

6. Reperti FA nelle principali malattie

Retinopatia diabetica (DR)

Microaneurismi, aree non perfuse (NPA) e neovascolarizzazione sono i reperti principali. La FA distingue i pattern di perdita dell’edema maculare (focale/diffuso/cistoide) e costituisce la base per determinare i siti di irradiazione laser ³⁾. Nelle fasi tardive si osserva una marcata perdita dalla neovascolarizzazione. La FA a campo ultra-largo migliora la precisione nella valutazione delle NPA periferiche.

Degenerazione maculare senile (AMD)

Indispensabile per la valutazione dell’attività della CNV. La CNV classica (tipo 2) mostra una iperfluorescenza precoce ben delimitata e una perdita tardiva. La CNV occulta (tipo 1) è situata sotto l’EPR e si presenta come iperfluorescenza punteggiata tardiva o distacco fibrovascolare dell’EPR. L’atrofia geografica si manifesta come difetto finestra.

Occlusione venosa retinica (centrale/ramificata)

Utilizzata per valutare il ritardo di riempimento, la dilatazione e tortuosità venosa, le aree di non perfusione capillare e i circoli collaterali. Una NPA superiore a 10 aree di disco è considerata di tipo ischemico ed è un indicatore di rischio di glaucoma neovascolare. Importante anche per comprendere il pattern di perdita dell’edema maculare.

Corioretinopatia sierosa centrale (CSC)

Si osservano punti di perdita caratteristici di tipo «inkblot» (macchia d’inchiostro) o «smokestack» (ciminiera) a livello dell’EPR. Punti di perdita multipli suggeriscono una CSC cronica. Per determinare l’area di irradiazione della terapia fotodinamica (PDT) si utilizzano FA e ICGA in combinazione.

Uveite

Nella malattia di Harada si osservano iperfluorescenze puntiformi dovute a multiple perdite coroidali e accumulo di colorante nelle aree di distacco sieroso della retina. Nella malattia di Behçet si riscontrano colorazione delle pareti vascolari per vasculite retinica e aree di non perfusione arteriosa (NPA). Nella malattia di Eales sono caratteristiche NPA periferiche e neovascolarizzazione.

7. Effetti collaterali e controindicazioni

Frequenza degli effetti collaterali

Vengono presentati i dati dello standard di esecuzione dell’angiografia del fondo oculare della Società Giapponese di Oftalmologia (edizione riveduta) ⁴⁾.

Gli effetti collaterali si verificano con le seguenti frequenze in base alla gravità.

Gravità	Incidenza
Tutti gli effetti collaterali	1,1–11,2%
Lieve	1,4–8,1%
Moderato	0,2–1,5%
Grave	0,005–0,48%
Morte	0,0005–0,002 %

Dettagli di ciascun effetto collaterale

Lieve (spesso si risolve spontaneamente)

• Nausea : la più frequente, si verifica nel 3–15% dei casi³⁾. Facilmente indotta da iniezione endovenosa rapida.
• Vomito : circa il 7%
• Colorazione gialla della pelle e prurito : la colorazione gialla della pelle dura 2–3 ore, quella delle urine 1–2 giorni.
• Dolore locale e sensazione di calore : sintomi transitori nel sito di iniezione.

Moderato

• Orticaria : circa lo 0,5%³⁾
• Tromboflebite : possibile necrosi locale in caso di stravaso.
• Febbre e sincope : rari.

Grave (estremamente raro)

• Anafilassi : meccanismo mediato da IgE o da immunocomplessi⁴⁾.
• Broncospasmo e arresto cardiaco : estremamente rari.
• Morte : 1:200.000 – 1:221.781³⁾

Criteri diagnostici e gestione dell’anafilassi

La diagnosi di anafilassi si basa su uno dei seguenti tre criteri⁴⁾.

1. Sintomi cutaneo-mucosi (orticaria, rossore, edema) associati a rapida insorgenza di sintomi respiratori o cardiovascolari
2. Sintomi cardiovascolari (ipotensione, alterazione della coscienza) a rapida insorgenza dopo esposizione ad allergene
3. Dopo esposizione a un allergene noto, rapida insorgenza di almeno due dei seguenti: sintomi cutaneo-mucosi, respiratori, gastrointestinali, cardiovascolari

Algoritmo per la gestione dell’anafilassi :

1. Interrompere immediatamente la somministrazione del mezzo di contrasto e posizionare il paziente in decubito supino
2. Iniettare adrenalina (epinefrina) 0,01 mg/kg (adulti 0,3–0,5 mg) per via intramuscolare nella faccia anterolaterale della coscia
3. Garantire un accesso venoso e iniziare un’infusione di Ringer lattato o altra soluzione
4. Somministrare un antistaminico H1 e un antistaminico H2
5. Somministrare un corticosteroide (es. idrocortisone 100–500 mg ev)
6. Nei casi refrattari, utilizzare glucagone (nei pazienti in terapia con beta-bloccanti)
7. Preparare il trasporto d’emergenza

Anche dopo un trattamento efficace, esiste il rischio di anafilassi bifasica (recidiva entro 6–8 ore dalla scomparsa dei sintomi); pertanto è necessario un monitoraggio di almeno 8 ore e si raccomanda il ricovero per osservazione (24 ore)⁴⁾.

Diagnosi differenziale con il riflesso vagale: Il riflesso vagale si manifesta con bradicardia, ipotensione, pallore e sudorazione fredda, ma non presenta segni cutanei (orticaria, rossore), distinguendolo dall’anafilassi. Per il riflesso vagale sono efficaci il mantenimento della posizione supina, il sollevamento degli arti inferiori e la somministrazione di liquidi⁴⁾.

Controindicazioni e precauzioni

• Donne in gravidanza: La fluoresceina attraversa la placenta, pertanto è controindicata in linea di principio. Considerare l’OCTA come alternativa²⁾
• Donne che allattano: Evitare l’esame poiché la fluoresceina è rilevabile nel latte materno per 72 ore³⁾
• Grave compromissione renale: Ridurre la dose (meno della metà della dose normale) a causa dell’escrezione renale⁴⁾

Punti importanti da notare durante l’esame

• I pazienti che assumono beta-bloccanti o alfa-bloccanti hanno un rischio aumentato di effetti collaterali. Verificare obbligatoriamente prima dell’esame⁴⁾.
• In caso di stravaso del mezzo di contrasto, può verificarsi necrosi tissutale locale. È importante fissare bene il catetere e controllare durante l’iniezione.
• Il test cutaneo ha un’utilità limitata; anche se negativo, non può escludere completamente effetti collaterali gravi⁴⁾.
• Tenere sempre a disposizione farmaci d’emergenza (adrenalina iniettabile, corticosteroidi, antistaminici) e materiali, e assicurarsi che l’operatore conosca la procedura di emergenza.
• Misurare la pressione sanguigna anche dopo l’esame e prestare attenzione alla persistenza degli effetti collaterali⁴⁾.

Q Dopo l'angiografia con fluoresceina, l'urina diventa gialla. È normale?

A

Si tratta di una reazione normale all’escrezione renale della fluoresceina, non c’è motivo di preoccuparsi. La colorazione gialla della pelle scompare in 2-3 ore, quella delle urine entro il giorno successivo.

Q Posso sottopormi a questo esame durante la gravidanza o l'allattamento?

A

La fluoresceina attraversa la placenta ed è rilevabile nel latte materno per 72 ore, pertanto l’esame è in linea di principio evitato nelle donne in gravidanza o che allattano²⁾³⁾. Se sono necessarie informazioni sui vasi retinici, si raccomanda l’angiografia OCT non invasiva (OCTA) come alternativa²⁾.

8. Confronto con ICGA e OCTA

Proprietà farmacologiche della fluoresceina sodica

La fluoresceina sodica è un colorante idrosolubile di colore giallo-rosso con peso molecolare di 376 Da. Se eccitata a una lunghezza d’onda di 465-490 nm (488 nm in SLO), emette fluorescenza giallo-verde a 520-530 nm. Dopo somministrazione endovenosa, circa il 70-80% si lega alle proteine plasmatiche (principalmente albumina) e circa il 20-30% è in forma libera ed emette fluorescenza. Viene escreta dai reni (scompare in 1-2 giorni) e il metabolismo epatico è scarso.

Confronto tra FA e angiografia con ICG (ICGA)

L’angiografia con verde indocianina (ICG) è utilizzata in modo complementare alla FA. Le caratteristiche di entrambe sono riportate di seguito.

Parametro	FA	Angiografia ICG
Peso molecolare	376 Da	775 Da
Tasso di legame proteico	Circa 70-80%	Circa 98%
Principale oggetto di osservazione	Vasi retinici	Vasi coroideali
Lunghezza d’onda di eccitazione	465–490 nm	circa 805 nm
Lunghezza d’onda di fluorescenza	520–530 nm	circa 835 nm (vicino infrarosso)
Via di escrezione	Reni	Fegato

L’ICG ha un tasso di legame proteico del 98%, quindi fuoriesce pochissimo dai vasi coroideali, rendendolo adatto per la valutazione del flusso sanguigno coroideale. Nella valutazione della vasculopatia coroideale polipoide (PCV), dell’angioma coroideale e della MNV di tipo 1, l’ICGA integra la FA.

Confronto tra FA e OCT-angiografia (OCTA)

L’OCTA è un esame non invasivo che analizza le informazioni di fase dell’OCT per visualizzare il movimento dei globuli rossi. Non utilizza mezzo di contrasto e consente di separare e visualizzare i plessi vascolari retinici in tre strati a livello capillare ³⁾. È stata dimostrata la sua utilità come alternativa alla FA nella valutazione dei vasi retinici durante la gravidanza ²⁾.

Parametro	FA	OCTA
Mezzo di contrasto	Necessario	Non necessario
Invasività	Puntura venosa, possibili effetti collaterali	Non invasivo
Informazioni dinamiche	Valutazione possibile di perdite e ritardi di riempimento	Non valutabile (solo struttura)
Risoluzione in profondità	Solo immagine 2D	Analisi stratificata possibile
Campo di imaging	Grandangolare (fino a 200°)	Limitato (3–12 mm)
Valutazione periferica	Facile	Difficile

Poiché l’OCTA non è in grado di rilevare la fuoriuscita di fluoresceina dai vasi, la FA rimane indispensabile per valutare l’attività dell’edema maculare, determinare l’attività della CNV (presenza di perdita) e valutare l’infiammazione della parete vascolare nella vasculite retinica. L’uso complementare di entrambe le tecniche consente una valutazione più precisa del fondo oculare.

Confronto tra i dispositivi di imaging

L’angolo di campo osservabile e le caratteristiche variano a seconda del dispositivo di imaging utilizzato.

Dispositivo	Angolo di campo	Caratteristiche principali
Camera del fondo oculare	55°	Standard e ampiamente diffuso
SLO/HRA	30–102°	Alto contrasto e confocale
Optos	200°	Imaging ultra-grandangolare e periferico in un’unica acquisizione

Il dispositivo di imaging ultra-grandangolare (Optos) cattura la periferia in una singola acquisizione, utile per la valutazione delle lesioni periferiche nella retinopatia diabetica e nelle malattie degenerative della retina.

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Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Le seguenti informazioni sono attualmente in fase di ricerca o in studi clinici e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per i professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Applicazione dei pattern di leakage fluorescente alla previsione terapeutica

Nell’edema maculare cistoide post-necrosi retinica acuta, è stato suggerito che il pattern di leakage a petali alla FA possa essere un biomarcatore predittivo della risposta al trattamento ¹⁾. La ricerca è in corso per quantificare le informazioni dinamiche della FA e utilizzarle per prevedere l’efficacia della terapia anti-VEGF e della terapia fotodinamica.

Estensione dell’applicazione alle popolazioni pediatriche e speciali

L’introduzione del RetCam3 ha reso possibile eseguire la FA nei bambini. Si prevede la sua applicazione per la valutazione vascolare nella retinopatia del prematuro e nelle malattie retiniche pediatriche.

Diffusione della FA ultra-grandangolare

La FA ultra-grandangolare a 200° con Optos ha ridotto significativamente il tempo di imaging delle lesioni periferiche. La sua utilità è stata dimostrata nella valutazione delle aree di non perfusione capillare periferica nella retinopatia diabetica e nella valutazione estesa delle malattie vascolari retiniche congenite (come la FEVR).

Q Se è disponibile l'OCT-angiografia, l'angiografia con fluoresceina è superflua?

A

L’OCTA è non invasiva e può visualizzare in dettaglio la struttura dei capillari, ma non è in grado di rilevare la fuoriuscita di fluoresceina al di fuori dei vasi. La FA è necessaria per valutare l’attività dell’edema maculare e confermare la perdita di CNV. Le due tecniche sono complementari nelle informazioni ³⁾.

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9. Riferimenti bibliografici

1. Rana V, Markan A, Arora A, et al. Cystoid Macular Edema Secondary to Acute Retinal Necrosis: The Role of Fundus Fluorescein Angiography in Guiding Treatment. Cureus. 2025;17(11):e96108.
2. Jurgens L, Yaici R, Schnitzler CM, et al. Retinal vascular occlusion in pregnancy: three case reports and a review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16:167.
3. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P66-P145.
4. 日本眼科学会. 眼底血管造影実施基準（改訂版）. 日眼会誌. 2011;115(12):1101-1108.