Fluoreszenzangiographie (FA)

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Die Fluoreszenzangiographie (FA) ist eine Untersuchungsmethode, bei der Natriumfluorescein intravenös verabreicht wird, um die Netzhaut- und Aderhautdurchblutung dynamisch bildlich darzustellen.
Sie ist unverzichtbar für die Diagnose und Therapieentscheidung bei einer Vielzahl von Funduserkrankungen wie diabetischer Retinopathie, retinaler Venenverschluss und altersbedingter Makuladegeneration.
Sie liefert dynamische Informationen, die mit der OCT-Angiographie (OCTA) nicht nachweisbar sind, wie z. B. Fluorescein-Leckage aufgrund einer gestörten Blut-Retina-Schranke und Füllungsdefekte durch Gefäßverschlüsse.
Die Nebenwirkungsrate liegt insgesamt bei 1,1–11,2 %, die meisten sind mild (Übelkeit, Gelbfärbung der Haut) und klingen spontan ab ⁴⁾.
Schwere Anaphylaxie und Tod sind äußerst selten (Tod: ca. 1:200.000), aber vor der Untersuchung muss eine Notfallbereitschaft bestehen ³⁾.
Die Durchführung bei Schwangeren und Stillenden ist grundsätzlich kontraindiziert; als Alternative wird OCTA empfohlen ²⁾.
OCTA kann nicht-invasiv die Gefäßstruktur auf Kapillarebene visualisieren, aber die Fähigkeit der FA, Leckagen zu erkennen, ist schwer zu ersetzen; beide werden komplementär eingesetzt.

1. Überblick und Prinzip

Die Fluoreszenzangiographie (FA) ist eine Untersuchungsmethode, bei der der fluoreszierende Farbstoff Natriumfluorescein intravenös verabreicht und der Augenhintergrund mit einer speziell gefilterten Funduskamera fotografiert wird, um die Blutzirkulation in Netzhaut und Aderhaut dynamisch darzustellen. Sie eignet sich hervorragend zur Beurteilung der retinalen Hämodynamik und des Zustands der Blut-Retina-Schranke und wird häufig für die Diagnose und Therapieplanung von Funduserkrankungen eingesetzt. Sie ist nicht nur bei retinalen Gefäßerkrankungen nützlich, sondern auch bei der Differenzialdiagnose von Uveitis, Aderhauttumoren und Erkrankungen der Papille.

Geschichte

1961 berichteten Harold R. Novotny und David L. Alvis erstmals über die ursprüngliche Methode der FA. Ab 1967 veröffentlichte John Donald McIntyre Gass systematische FA-Befunde bei verschiedenen Funduserkrankungen, was die klinische Anwendung rasch verbreitete.

Grundprinzip

Natriumfluorescein emittiert bei Anregung mit blauem Licht (Wellenlänge 465–490 nm) gelbgrüne Fluoreszenz (520–530 nm). Bei der Scanning-Laser-Ophthalmoskopie (SLO) wird ein blauer Laser von 488 nm verwendet. Natriumfluorescein ist ein wasserlöslicher Farbstoff mit einem Molekulargewicht von 376 Da; nach intravenöser Injektion beträgt die Proteinbindung etwa 70–80 %. Die restlichen etwa 20–30 % liegen in freier Form vor und emittieren die Fluoreszenz. Bei intakter Blut-Retina-Schranke tritt auch die freie Form nicht aus den Gefäßen aus. Bei Schrankenstörung tritt der Farbstoff aus und wird als charakteristische Hyperfluoreszenz beobachtet.

Die Blut-Retina-Schranke (BRB) besteht aus zwei Schichten: der inneren Schranke aus den Tight Junctions der retinalen Gefäßendothelzellen und der äußeren Schranke aus den Tight Junctions der retinalen Pigmentepithelzellen (RPE). Bei Störung der BRB kommt es zu Fluorescein-Leckage, die ein diagnostischer Indikator für verschiedene Netzhauterkrankungen ist.

Anregungslicht

Blaues Licht mit einer Wellenlänge von 465–490 nm wird eingestrahlt.

Im SLO wird ein Laser von 488 nm verwendet.

Ein Anregungsfilter schneidet unerwünschte Wellenlängen ab.

Fluoreszenzemission

Es wird gelb-grüne Fluoreszenz mit einer Emissionswellenlänge von 520–530 nm emittiert.

Die freie Form (ca. 20–30 %) ist der Hauptträger der Fluoreszenz.

Die protein gebundene Form (ca. 70–80 %) emittiert nur schwer Fluoreszenz.

Barrierefilter

Nur Fluoreszenz über 520 nm wird durchgelassen.

Das Anregungslicht wird blockiert, wodurch das Fluoreszenzbild klar wird.

Extravasation ist ein Beweis für eine Barrierezerstörung.

Q Seit wann wird die Fluoreszenzangiographie durchgeführt?

Sie wurde erstmals 1961 von Novotny und Alvis berichtet. Ab 1967 systematisierte Gass ihre Anwendung bei verschiedenen Augenhintergrunderkrankungen und sie verbreitete sich weltweit als Standarduntersuchungsmethode für die Augenhintergrunddiagnostik.

2. Indikationskrankheiten

Avaskuläre Netzhautzone und Fluoreszein-Leckage in der Fluoreszein-Fundusangiographie

Sun L, et al. ROP-like retinopathy in full/near-term newborns: A etiology, risk factors, clinical and genetic characteristics, prognosis and management. Front Med (Lausanne). 2022. Figure 3. PMCID: PMC9399493. License: CC BY.

Fluoreszenz-Fundusangiographie (FFA) beider Augen (A, B) eines Patienten mit FZD4-Mutation, die eine temporale avaskuläre Zone, bürstenartige periphere Netzhautgefäße, einen peripheren avaskulären Bereich und eine durch den roten Pfeil angezeigte Fluoreszein-Leckage zeigt. Dies entspricht der Fluoreszein-Leckage, die im Abschnitt „2. Indikationen“ behandelt wird.

Die FA wird häufig zur Darstellung des Netzhautgefäßsystems eingesetzt. Nachfolgend sind die wichtigsten Indikationen aufgeführt.

Netzhauterkrankungen

Diabetische Retinopathie: Leitfaden für die Behandlung des Makulaödems (CSME) und Bestimmung der Laserkoagulationsstellen, Bewertung ungeklärter Sehverschlechterung, Identifizierung von Neovaskularisationen ³⁾
Netzhautvenenverschluss: Bestätigung der Verschlussstelle, Beurteilung des Ausmaßes der kapillaren Nichtperfusionszone, Bestätigung der Beschaffenheit des Makulaödems
Netzhautarterienverschluss: Identifizierung des verschlossenen Gefäßes und des ischämischen Bereichs
Netzhautmikroaneurysmen: Bestätigung des Aneurysmas und Beurteilung der Leckage
Juxtafoveale retinale Teleangiektasien (MacTel): Ausmaß der Teleangiektasien und Leckagemuster
Morbus Coats, FEVR, Frühgeborenenretinopathie (ROP): Beurteilung peripherer Gefäßanomalien und Neovaskularisationen
Retinale Vaskulitis, retinales Hämangiom: Gefäßwandleckage und entzündliche Veränderungen

Retinochoroidale und choroidale Erkrankungen

Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC): Identifizierung des Farbstoffleckpunkts aus dem RPE
Altersbedingte Makuladegeneration (AMD): Nachweis und Typklassifikation der CNV
Myope choroidale Neovaskularisation (CNV), choroidale Neovaskularisation bei angioiden Streifen: Vorhandensein und Ausmaß der Leckage
Uveitis (Morbus Harada) : Beurteilung von Aderhautgefäßstörungen und Exsudation

Erkrankungen der Papille

Papillenvaskulitis : Bestätigung von Leckagen aus den Papillengefäßen
Anteriore ischämische Optikusneuropathie : Beurteilung von Durchblutungsstörungen der Papille

Bei Makulaödem nach akuter Netzhautnekrose (ARN) zeigt die FA ein petaloides Leckagemuster, was zur Differenzialdiagnose des zystoiden Makulaödems (CME) und zur Beurteilung des Therapieerfolgs beiträgt¹⁾.

Während der Schwangerschaft kann ein Netzhautgefäßverschluss auftreten, aber aufgrund der plazentaren Durchlässigkeit der FA wird die OCTA als alternative Untersuchung empfohlen²⁾.

3. Aufnahmeprotokoll und Technik

Patientenaufklärung vor der Untersuchung

Vor der Untersuchung folgende Inhalte erklären und schriftliche Einwilligung einholen⁴⁾.

Infusion legen und Kontrastmittel intravenös verabreichen
Unmittelbar nach der Verabreichung ist ein wichtiger Aufnahmezeitpunkt, kontinuierliche Aufnahmen durchführen
Nach der Untersuchung bis zum nächsten Tag gelblich verfärbter Urin
Gelbfärbung der Haut für 2–3 Stunden
Bei Dialysepatienten Dosis halbieren und nach der Untersuchung Dialyse erforderlich
Ca. 10% Wahrscheinlichkeit für Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Urtikaria durch das Kontrastmittel
In schweren Fällen kann ein anaphylaktischer Schock auftreten.

Vorbereitung vor der Untersuchung

Gemäß den Durchführungsstandards für die Fundusangiographie (überarbeitete Version) der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft werden die folgenden Maßnahmen durchgeführt ⁴⁾.

Informierte Einwilligung: Die intravenöse Verabreichung des Kontrastmittels, die Risiken von Nebenwirkungen und die Veränderungen nach der Untersuchung schriftlich erklären und eine schriftliche Einwilligung einholen.
Anamnese: Allergiegeschichte, Vorhandensein von Asthma/Atopie überprüfen. Auch Diabetes, Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Leber-/Nierenfunktionsstörungen, zerebrovaskuläre Anomalien erfassen. Bei älteren Menschen, Kindern und Schwangeren ist besondere Vorsicht geboten.
Blutdruckmessung: Blutdruck vor und nach der Untersuchung messen.
Venöser Zugang: Einen venösen Zugang mit einem Verweilkatheter (Vena cubitalis) oder einer Flügelkanüle (Vena dorsalis manus) legen.
Pupillenerweiterung: Die Pupille mit mydriatischen Augentropfen ausreichend erweitern.
Bereitstellung des Notfallsystems: Die folgenden Geräte und Medikamente ständig vorhalten, und der Durchführende muss die Vorgehensweise kennen ⁴⁾.
- Sauerstoff, Ambu-Beutel (Atemwegssicherungsgerät).
- Adrenalin (Epinephrin) 0,3 mg als intramuskuläre Injektion.
- Ephedrin, Dopamin.
- Atropinsulfat.
- β2-Agonisten (Bronchodilatatoren), Aminophyllin 250 mg.
- Steroidmedikamente (Hydrocortison usw.).
- Antihistaminikum
- Ringer-Laktat-Lösung (Infusion)

Bei Patienten, die Betablocker oder Alphablocker einnehmen, ist das Risiko von Nebenwirkungen erhöht, daher sollte dies vorab abgeklärt werden ⁴⁾. Der Hautreaktionstest hat eine begrenzte Aussagekraft; selbst bei negativem Ergebnis können schwerwiegende Nebenwirkungen nicht vollständig ausgeschlossen werden ⁴⁾.

Aufnahmeverfahren

Einen Seitenanschluss mit einem Dreiwegehahn verbinden und eine Spritze mit 5 ml 10%igem Fluorescein anschließen
Wie bei einer Farbfundusaufnahme fokussieren
Gleichzeitig mit dem Start des Timers Fluorescein schnell intravenös injizieren
Filter einsetzen und das Beobachtungslicht maximieren
Kurz vor dem Auftreten der Fluoreszenz mit einer kontinuierlichen Aufnahme von 1 Bild pro Sekunde beginnen (bei Injektion in die Ellenbeugevene erreicht es die Netzhaut nach 6–8 Sekunden, bei Injektion in eine Handrückenvene nach 10–12 Sekunden)
Während der arteriellen und arteriovenösen Phase mit hoher Frequenz aufnehmen
50–60 Sekunden nach der Injektion die arteriovenöse Phase des anderen Auges aufnehmen
Sukzessive vom hinteren Pol zur Peripherie aufnehmen
5 und 10 Minuten nach der Injektion Spätaufnahmen machen

Dosierung

3–5 ml einer 10%igen Fluorescein-Lösung schnell intravenös injizieren ⁴⁾. Bei Kindern beträgt die Richtdosis 0,1 mg/kg; bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung sollte die Dosis auf die Hälfte oder weniger der normalen Dosis reduziert werden ⁴⁾.

Q Wie lange dauert eine Fluoreszenzangiographie-Untersuchung?

Unmittelbar nach der Injektion wird etwa 1 Minute lang kontinuierlich fotografiert, dann werden nach 5 und 10 Minuten Spätaufnahmen gemacht. Inklusive der Zeit für die Pupillenerweiterung dauert der gesamte Vorgang etwa 15–20 Minuten.

4. Normalbefunde und verschiedene angiographische Phasen

Ioannis Papasavvas; William R Tucker; Alessandro Mantovani; Lorenzo Fabozzi; Carl P Herbort, Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024 Dec 4; 14:63. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

Bei MEWDS ist die choriokapilläre Hypofluoreszenz auf isolierte, meist nicht konfluierende Punkte beschränkt. Das Farbbild des Fundus (oben links) zeigt sehr schwache Verfärbungen. Die frühe FA-Aufnahme (oben Mitte) zeigt eine Nichtperfusion oder Perfusionsverzögerung der Choriokapillaris (gelbe Pfeile), die auch auf der frühen ICGA-Aufnahme (oben rechts) zu sehen ist. Auf der späten ICGA-Aufnahme (unten links) finden sich persistierende hypofluoreszente Punkte, die mit Sicherheit einer Nichtperfusion der Choriokapillaris entsprechen, da sie bis in die späte angiographische Phase bestehen bleiben. Unten rechts: Fundus-Hyperautofluoreszenz, typisch für MEWDS, bedingt durch sekundären Verlust von Photopigment und/oder Akkumulation von Lipofuszin aufgrund einer RPE-Dysfunktion.

Die FA wird zeitlich in mehreren Phasen beobachtet.

Choroidealphase (früher choroidealer Flush) : Die Füllung beginnt in den kurzen hinteren Ziliararterien und erscheint 1–2 Sekunden vor dem retinalen Kreislauf.
Retinale Arterienphase : Tritt 1–3 Sekunden nach der choroidealen Füllung auf (11–18 Sekunden nach Injektion). Die normale Arm-Retina-Zirkulationszeit beträgt 10–15 Sekunden; eine Verlängerung deutet auf eine Stenose der Arteria ophthalmica (okuläres Ischämiesyndrom) oder Takayasu-Arteriitis hin.
Kapillarphase : Das Kapillarnetz füllt sich, der Durchmesser der fovealen avaskulären Zone (FAZ) beträgt etwa 500 μm. Das die FAZ umgebende Kapillarnetz wird sichtbar.
Retinale Venenphase : Früh wird sie als laminarer Fluss entlang der Venenwand beobachtet, später wird sie zu einer homogenen Fluoreszenz. Die venöse Füllung ist abgeschlossen.
Peak-Phase : Etwa 30 Sekunden nach der Injektion erreicht die Fluoreszenzintensität ihr Maximum.
Spätphase : Aufnahmen werden etwa 10 Minuten nach Beginn der Angiographie gemacht; nach 3–5 Minuten tritt die Rezirkulationsphase ein, und nach etwa 10 Minuten klingt die Fluoreszenz ab.
Normale Makula: Die Hintergrundfluoreszenz wird durch Xanthophyll-Pigmente und die Pigmentepithelzellen des RPE blockiert, sodass die FAZ dunkel erscheint.

5. Interpretation abnormaler Befunde

FA-Befunde werden in drei Kategorien eingeteilt: Hypofluoreszenz, Hyperfluoreszenz und vaskuläre Formanomalien.

Fluoreszenzblockade (Hypofluoreszenz)

Definition: Blutungen, Pigmentierungen, Exsudate usw. blockieren die Hintergrundfluoreszenz.

Merkmale: Klare Grenzen, keine Formveränderung im zeitlichen Verlauf.

Repräsentative Erkrankungen: Subretinale Blutung, harte Exsudate, Aderhautnävus.

Füllungsdefekt (Hypofluoreszenz)

Definition: Aufgrund eines Gefäßverschlusses kommt es zu keinem oder verzögertem Einstrom des Fluoreszenzfarbstoffs.

Merkmale: Kapillare Nichtperfusionszonen bleiben während des gesamten Verlaufs dunkel.

Repräsentative Erkrankungen: Netzhautarterienverschluss, avaskuläre Areale bei diabetischer Retinopathie.

Fluoreszenzleckage (Hyperfluoreszenz)

Definition: Durchbruch der Blut-Retina-Schranke mit Austritt des Farbstoffs aus den Gefäßen.

Merkmale: Zeitliche Zunahme der Ausdehnung, unscharfe Grenzen. Ein blütenblattförmiges (petaloides) Muster ist charakteristisch für ein zystoides Makulaödem¹⁾.

Repräsentative Erkrankungen: Makulaödem, choroidale Neovaskularisation, Netzhautvaskulitis.

Transmissionsfluoreszenz (Hyperfluoreszenz)

Definition : Aderhautfluoreszenz ist durch einen RPE-Defekt sichtbar (Fensterdefekt).

Merkmale : Die Form ändert sich im Laufe der Zeit nicht, kann aber spät leicht anfärben.

Repräsentative Erkrankungen : Geografische Atrophie, Drusenkonfluenz, Makulaloch, angioide Streifen.

Detaillierte Klassifikation der Hypofluoreszenz

Hypofluoreszenz wird je nach Ursache wie folgt unterteilt.

Art der Hypofluoreszenz	Ursache / Mechanismus	Repräsentative Erkrankungen
Fluoreszenzblockade	Blutung, harte Exsudate, Nävus verdecken die Hintergrundfluoreszenz	Subretinale Blutung, harte Exsudate, Aderhautnävus
Füllungsdefekt: Retinochoroidale Gefäßstenose	Verschluss oder Stenose großer Gefäße	Verschluss der A. carotis interna, Takayasu-Arteriitis
Füllungsdefekt: retinaler Gefäßverschluss	Arterien- und Venenverschluss	Retinaler Arterienverschluss (CRAO/BRAO), retinaler Venenverschluss
Füllungsdefekt: Kapillarverschluss	Periphere Durchblutungsstörung	Diabetische Retinopathie (NPA), Eales-Krankheit
Füllungsdefekt: choroidale Durchblutungsstörung	Choroidale Minderdurchblutung	Harada-Krankheit, APMPPE, hypertensive Choroidopathie
Netzhaut-Aderhaut-Atrophie	Fluoreszenzverlust durch Gewebeatrophie	Makuladystrophie, Retinitis pigmentosa, atrophe AMD, pathologische Myopie
Papillenhypofluoreszenz	Ischämie/Infiltration des Sehnervengewebes	Ischämische Optikusneuropathie, Melanozytom

Detaillierte Klassifikation der Hyperfluoreszenz

Die Hyperfluoreszenz wird je nach Ursache wie folgt unterteilt.

Autofluoreszenz : Fluoreszenz vor FA-Gabe. Beobachtet bei vitelliformen Läsionen, organisierten Blutungen, Drusen, Papillendrusen und astrozytären Hamartomen.
Fensterdefekt (window defect) : Durchtritt von choroidaler Fluoreszenz durch einen RPE-Defekt. Typische Erkrankungen: AMD, pathologische Myopie, Makulaforamen, Angioid Streaks.
Pooling : Ansammlung von Fluoreszenzfarbstoff in Gewebsspalten, die im Laufe der Zeit zunimmt.
- Zystoides Makulaödem (CME) → diabetisches Makulaödem, retinaler Venenverschluss (RVV), makuläre Teleangiektasien, Uveitis, Retinitis pigmentosa.
- Seröse Netzhautablösung (SRD) → zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC), Harada-Krankheit.
- Pigmentepithelabhebung (PED) → AMD, CSC.
Staining : Fluoreszenz nimmt zu, aber die Grenzen bleiben scharf. Beobachtet bei AMD, retinalen Mikroaneurysmen, Drusen, disziformen Narben und Uveitis.
Leakage : unscharfe Grenzen, die sich im Laufe der Zeit ausdehnen.
- Retinale und choroidale Neovaskularisation.
- Papillengefäßleckage → Stauungspapille, Optikusneuritis, ischämische Optikusneuropathie.

Klassifikation der Gefäßmorphologieanomalien

Folgende morphologische Gefäßanomalien werden beobachtet.

Aneurysmen : retinale Aneurysmen, Mikroaneurysmen (diabetische Retinopathie, RVV, Typ-1-makuläre Teleangiektasien, hypertensive Retinopathie).
Kapillarteleangiektasien: Morbus Coats, retinaler Venenverschluss (RVV), diabetische Retinopathie
Retinale Neovaskularisation: diabetische Retinopathie, RVV, Eales-Krankheit, Morbus Behçet, Frühgeborenenretinopathie (ROP)
Chorioidale Neovaskularisation (CNV): altersbedingte Makuladegeneration (AMD), pathologische Myopie, Angioid streaks, Aderhauttumor

Grenzen der Fluoreszenzangiographie (FA)

Chorioidalgefäße sind aufgrund der Abschirmung durch das RPE schwer zu beurteilen. Zur Beurteilung einer Typ-1-MNV (chorioidale Neovaskularisation) mit Fluoreszein-Leckage wird ergänzend die Indocyaningrün-Angiographie (ICGA) eingesetzt.

6. FA-Befunde bei wichtigen Erkrankungen

Diabetische Retinopathie (DR)

Mikroaneurysmen, nicht perfundierte Areale (NPA) und Neovaskularisation sind die Hauptbefunde. Die FA unterscheidet die Leckagemuster des Makulaödems (fokal/diffus/zystoid) und dient als Grundlage für die Festlegung der Laserbestrahlungsstellen ³⁾. In der Spätphase ist eine deutliche Leckage aus Neovaskularisationen zu beobachten. Die Ultraweitwinkel-FA verbessert die Genauigkeit der Beurteilung peripherer NPA.

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

Unverzichtbar für die Beurteilung der CNV-Aktivität. Die klassische CNV (Typ 2) zeigt eine frühe, scharf begrenzte Hyperfluoreszenz und späte Leckage. Die okkulte CNV (Typ 1) liegt unter dem RPE und stellt sich als späte getüpfelte Hyperfluoreszenz oder fibrovaskuläre PED dar. Die geografische Atrophie zeigt sich als Fensterdefekt.

Retinaler Venenverschluss (Zentralvenenverschluss/Ästenvenenverschluss)

Wird zur Beurteilung von Füllungsverzögerung, venöser Dilatation und Tortuositas, kapillären Nichtperfusionsarealen und Kollateralen verwendet. Ein NPA von mehr als 10 Papillenflächen gilt als ischämischer Typ und ist ein Risikoindikator für ein Neovaskularisationsglaukom. Auch wichtig für das Verständnis des Leckagemusters des Makulaödems.

Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC)

Charakteristische Leckagepunkte vom Tintenfleck- (inkblot) oder Schornstein- (smokestack) Typ auf RPE-Ebene. Mehrere Leckagepunkte deuten auf eine chronische CSC hin. Zur Bestimmung des Bestrahlungsbereichs der photodynamischen Therapie (PDT) werden FA und ICGA kombiniert eingesetzt.

Uveitis

Bei der Harada-Krankheit zeigen sich punktförmige Hyperfluoreszenzen durch multiple Aderhautlecks und Farbstoffansammlungen in Bereichen mit seröser Netzhautablösung. Bei Morbus Behçet finden sich eine Anfärbung der Gefäßwände durch retinale Vaskulitis und NPA (Non-Perfusion Areas). Bei der Eales-Krankheit sind periphere NPA und Neovaskularisationen charakteristisch.

7. Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Häufigkeit der Nebenwirkungen

Die Daten des Durchführungsstandards für Fundusangiographie der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft (überarbeitete Version) werden gezeigt ⁴⁾.

Nebenwirkungen treten je nach Schweregrad mit folgenden Häufigkeiten auf.

Schweregrad	Inzidenz
Alle Nebenwirkungen	1,1–11,2 %
Leicht	1,4–8,1 %
Mäßig	0,2–1,5 %
Schwer	0,005–0,48 %
Tod	0,0005 bis 0,002 %

Details zu den einzelnen Nebenwirkungen

Leicht (klingt oft spontan ab)

Übelkeit : am häufigsten, tritt bei 3–15 % auf³⁾. Wird durch schnelle intravenöse Injektion begünstigt.
Erbrechen : etwa 7 %
Gelbfärbung der Haut und Juckreiz : Die Gelbfärbung der Haut hält 2–3 Stunden an, die Gelbfärbung des Urins 1–2 Tage.
Lokale Schmerzen und Wärmegefühl : vorübergehende Symptome an der Injektionsstelle.

Mäßig

Urtikaria : etwa 0,5 %³⁾
Thrombophlebitis : Möglichkeit lokaler Nekrose bei Extravasation.
Fieber und Synkope : selten.

Schwerwiegend (extrem selten)

Anaphylaxie : IgE-vermittelter oder Immunkomplex-Mechanismus⁴⁾.
Bronchospasmus und Herzstillstand : extrem selten.
Tod : 1:200.000 bis 1:221.781³⁾

Diagnosekriterien und Management der Anaphylaxie

Die Diagnose einer Anaphylaxie wird gestellt, wenn eines der folgenden drei Kriterien erfüllt ist⁴⁾.

Haut-/Schleimhautsymptome (Urtikaria, Flush, Ödem) mit rascher Entwicklung von Atemwegs- oder Kreislaufsymptomen
Rasche Entwicklung von Kreislaufsymptomen (Hypotonie, Bewusstseinsstörung) nach Allergenexposition
Nach Exposition gegenüber einem bekannten Allergen rasche Entwicklung von mindestens zwei der folgenden: Haut-/Schleimhautsymptome, Atemwegs-, Magen-Darm- oder Kreislaufsymptome

Algorithmus zur Behandlung der Anaphylaxie :

Kontrastmittelgabe sofort abbrechen und Patienten in Rückenlage bringen
Adrenalin (Epinephrin) 0,01 mg/kg (Erwachsene 0,3–0,5 mg) intramuskulär in den äußeren Oberschenkel injizieren
Venösen Zugang legen und Infusion mit Ringer-Laktat oder anderer Lösung beginnen
H1-Antihistaminikum und H2-Antihistaminikum verabreichen
Steroid (z. B. Hydrocortison 100–500 mg i.v.) verabreichen
Bei therapierefraktären Fällen Glucagon (bei Patienten unter Betablockern) anwenden
Notfalltransport vorbereiten

Auch nach erfolgreicher Behandlung besteht das Risiko einer biphasischen Anaphylaxie (Wiederauftreten innerhalb von 6–8 Stunden nach Symptomfreiheit); daher ist eine Überwachung von mindestens 8 Stunden erforderlich, und eine stationäre Beobachtung (24 Stunden) wird empfohlen⁴⁾.

Abgrenzung zum vasovagalen Reflex: Der vasovagale Reflex äußert sich durch Bradykardie, Hypotonie, Blässe und kalten Schweiß, jedoch ohne Hauterscheinungen (Urtikaria, Flush), was ihn von der Anaphylaxie unterscheidet. Beim vasovagalen Reflex sind flache Lagerung, Beinhochlagerung und Flüssigkeitsgabe wirksam⁴⁾.

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

Schwangere: Fluorescein passiert die Plazenta, daher grundsätzlich kontraindiziert. Als Alternative OCTA in Betracht ziehen²⁾
Stillende: Da Fluorescein 72 Stunden in der Muttermilch nachweisbar ist, sollte die Untersuchung vermieden werden³⁾
Schwere Nierenfunktionsstörung: Aufgrund der renalen Ausscheidung Dosis reduzieren (weniger als die Hälfte der üblichen Dosis)⁴⁾

Q Nach der Fluorescein-Angiographie wird der Urin gelb. Ist das in Ordnung?

Dies ist eine normale Reaktion auf die renale Ausscheidung von Fluorescein und kein Grund zur Sorge. Die Gelbfärbung der Haut verschwindet innerhalb von 2–3 Stunden, die des Urins bis zum nächsten Tag von selbst.

Q Kann ich diese Untersuchung während der Schwangerschaft oder Stillzeit durchführen lassen?

Fluorescein passiert die Plazenta und ist 72 Stunden in der Muttermilch nachweisbar, daher wird die Untersuchung bei Schwangeren und Stillenden grundsätzlich vermieden²⁾³⁾. Falls retinale Gefäßinformationen benötigt werden, wird die nicht-invasive OCT-Angiographie (OCTA) als Alternative empfohlen²⁾.

8. Vergleich mit ICGA und OCTA

Pharmakologische Eigenschaften von Fluorescein-Natrium

Fluorescein-Natrium ist ein gelb-roter wasserlöslicher Farbstoff mit einem Molekulargewicht von 376 Da. Bei Anregung mit einer Wellenlänge von 465–490 nm (488 nm im SLO) emittiert es gelb-grüne Fluoreszenz bei 520–530 nm. Nach intravenöser Verabreichung binden etwa 70–80 % an Plasmaproteine (hauptsächlich Albumin), und etwa 20–30 % liegen in freier Form vor und fluoreszieren. Es wird über die Nieren ausgeschieden (Verschwinden innerhalb von 1–2 Tagen) und der hepatische Metabolismus ist gering.

Vergleich von FA und ICG-Angiographie (ICGA)

Die Indocyaningrün (ICG)-Angiographie wird ergänzend zur FA eingesetzt. Die Eigenschaften beider Verfahren sind unten aufgeführt.

Parameter	FA	ICG-Angiographie
Molekulargewicht	376 Da	775 Da
Proteinbindungsrate	Etwa 70–80 %	Etwa 98 %
Hauptbeobachtungsobjekt	Netzhautgefäße	Aderhautgefäße
Anregungswellenlänge	465–490 nm	ca. 805 nm
Fluoreszenzwellenlänge	520–530 nm	ca. 835 nm (Nahinfrarot)
Ausscheidungsweg	Nieren	Leber

ICG hat eine Proteinbindungsrate von 98 %, sodass es kaum aus den Aderhautgefäßen austritt und sich zur Beurteilung des Aderhautblutflusses eignet. Bei der Bewertung der polypoiden Aderhautvaskulopathie (PCV), des Aderhauthämangioms und der Typ-1-MNV ergänzt die ICGA die FA.

Vergleich von FA und OCT-Angiographie (OCTA)

OCTA ist eine nicht-invasive Untersuchung, die die Phaseninformationen der OCT analysiert und die Bewegung der roten Blutkörperchen sichtbar macht. Es wird kein Kontrastmittel verwendet, und die Netzhautgefäßplexus können auf Kapillarebene in drei Schichten getrennt dargestellt werden ³⁾. Seine Nützlichkeit als Alternative zur FA bei der Beurteilung der Netzhautgefäße während der Schwangerschaft wurde nachgewiesen ²⁾.

Parameter	FA	OCTA
Kontrastmittel	Erforderlich	Nicht erforderlich
Invasivität	Venenpunktion, Nebenwirkungen möglich	Nicht-invasiv
Dynamische Informationen	Beurteilung von Leckagen und Füllungsverzögerungen möglich	Nicht beurteilbar (nur Struktur)
Tiefenauflösung	Nur 2D-Bild	Schichtanalyse möglich
Aufnahmebereich	Weitwinkel (bis 200°)	Begrenzt (3–12 mm)
Periphere Beurteilung	Einfach	Schwierig

Da die OCTA kein Austreten von Fluoreszenz aus den Gefäßen nachweisen kann, ist die FA nach wie vor unverzichtbar für die Beurteilung der Aktivität eines Makulaödems, die Bestimmung der CNV-Aktivität (Vorhandensein von Leckage) und die Bewertung der Gefäßwandentzündung bei retinaler Vaskulitis. Durch den komplementären Einsatz beider Verfahren ist eine präzisere Beurteilung des Augenhintergrunds möglich.

Vergleich der Bildgebungsgeräte

Der beobachtbare Bildwinkel und die Eigenschaften unterscheiden sich je nach verwendetem Bildgebungsgerät.

Gerät	Bildwinkel	Hauptmerkmale
Funduskamera	55°	Standard und weit verbreitet
SLO/HRA	30–102°	Hoher Kontrast und konfokal
Optos	200°	Ultraweitwinkel- und periphere Aufnahme in einem Schritt

Das Ultraweitwinkel-Bildgebungsgerät (Optos) kann mit einer einzigen Aufnahme die Peripherie erfassen und ist nützlich für die Beurteilung peripherer Läsionen bei diabetischer Retinopathie und Netzhautdegenerationserkrankungen.

Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Anwendung von Fluoreszenz-Leckmustern zur Therapievorhersage

Bei zystoidem Makulaödem nach akuter Netzhautnekrose wurde vorgeschlagen, dass das blütenblattförmige Leckmuster in der FA ein prädiktiver Biomarker für das Therapieansprechen sein könnte ¹⁾. Die Forschung schreitet voran, um die dynamischen Informationen der FA zu quantifizieren und für die Vorhersage der Wirksamkeit von Anti-VEGF-Therapie und photodynamischer Therapie zu nutzen.

Erweiterung der Anwendung auf pädiatrische und spezielle Populationen

Durch die Einführung des RetCam3 ist die Durchführung von FA bei Kindern möglich geworden. Eine Anwendung wird für die Gefäßbeurteilung bei Frühgeborenenretinopathie und pädiatrischen Netzhauterkrankungen erwartet.

Verbreitung der Ultraweitwinkel-FA

Die 200°-Ultraweitwinkel-FA mit Optos hat die Aufnahmezeit peripherer Läsionen erheblich verkürzt. Ihre Nützlichkeit wurde bei der Beurteilung peripherer kapillärer Nichtperfusionszonen bei diabetischer Retinopathie und bei der umfassenden Beurteilung angeborener Netzhautgefäßerkrankungen (wie FEVR) gezeigt.

Q Ist eine Fluoreszenzangiographie überflüssig, wenn eine OCT-Angiographie verfügbar ist?

OCTA ist nicht-invasiv und kann die Struktur der Kapillaren detailliert darstellen, kann jedoch kein Fluoreszenz-Leck außerhalb der Gefäße nachweisen. Zur Beurteilung der Aktivität eines Makulaödems und zur Bestätigung eines CNV-Leck ist eine FA erforderlich. Beide Verfahren ergänzen sich in ihrer Information ³⁾.

9. Literaturverzeichnis

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