Die Indocyaningrün-Angiographie (ICGA) ist eine Fluoreszenzangiographie, bei der ICG-Farbstoff intravenös injiziert und der Augenhintergrund mit Nahinfrarotlicht fotografiert wird. Sie ermöglicht eine detaillierte Darstellung der Aderhautgefäße, die mit der Fluorescein-Angiographie (FA) nur schwer sichtbar zu machen sind.
ICG (Indocyaningrün) ist ein dunkelgrün-blauer wasserlöslicher Farbstoff mit einem Molekulargewicht von etwa 775 (etwa 2,3-mal so viel wie Fluorescein mit etwa 332, das in der FA verwendet wird). Die folgenden optischen Eigenschaften sind für die Aderhautdarstellung vorteilhaft.
Während die FA sichtbares Licht mit Anregung bei 465–490 nm und Fluoreszenz bei 520–530 nm nutzt, wird das Nahinfrarotlicht der ICGA vom RPE-Melanin kaum absorbiert. Diese Wellenlängeneigenschaft ermöglicht die Visualisierung von Läsionen unter dem RPE und in der Aderhaut, die mit der FA schwer darstellbar sind.
Nach der Verabreichung nimmt die Plasmakonzentration von ICG exponentiell ab. Die Halbwertszeit ist mit etwa 3–4 Minuten kurz; ICG wird von den Leberparenchymzellen aufgenommen und ohne Metabolisierung über die Galle ausgeschieden (kein enterohepatischer Kreislauf). Dies unterscheidet sich vom renalen Ausscheidungsweg der FA. ICG kann bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bis zu einem gewissen Grad verwendet werden, während bei eingeschränkter Leberfunktion eine verzögerte Ausscheidung auftritt, sodass Vorsicht geboten ist.
Die Hauptunterschiede zwischen FA und ICGA sind im Folgenden aufgeführt.
FA (Fluoreszeinangiographie)
Molekulargewicht: 332
Plasmaproteinbindungsrate: ca. 80% → hohe extravaskuläre Leckage
Anregungs-/Fluoreszenzwellenlänge: 465-490 nm / 520-530 nm (sichtbarer Bereich)
Hauptdarstellungsziele: Netzhautgefäße, RPE-Schäden, innere CNV
RPE-Durchlässigkeit: gering → schwierige Darstellung der Aderhaut
Stoffwechsel/Ausscheidung: renale Ausscheidung
ICGA (Indocyaningrün-Angiographie)
Molekulargewicht: 775
Plasmaproteinbindung: ca. 98% → geringe Extravasation
Anregungs-/Fluoreszenzwellenlänge: 785 nm / 835 nm (Nahinfrarotbereich)
Hauptdarstellungsziele: Aderhautgefäße, sub-RPE-Läsionen, BVN
RPE-Permeabilität: hoch → klare Darstellung der Aderhaut
Stoffwechsel/Ausscheidung: hepatische Aufnahme → biliäre Ausscheidung (kein enterohepatischer Kreislauf)
In den 1960er Jahren wandten Fox und Wood ICG erstmals in der Augenheilkunde an. In den 1970er Jahren wurde die Verwendung für die Fluoreszenzangiographie berichtet, und in den 1990er Jahren begann die klinische Anwendung mit der Verbreitung der digitalen Technologie.
FA eignet sich hervorragend zur Beurteilung von Netzhautgefäßstörungen und der RPE-Funktion, während ICGA die Darstellung von Aderhautgefäßen und sub-RPE-Läsionen ermöglicht. Bei PCV und Erkrankungen mit erhöhter Aderhautdurchlässigkeit (z. B. zentrale seröse Chorioretinopathie) ist ICGA unerlässlich. Oft werden beide Verfahren gleichzeitig durchgeführt.
Bei den verschiedenen Subtypen der altersbedingten Makuladegeneration spielt die ICGA eine unterschiedliche Rolle.
Die ICGA ist der Goldstandard für die definitive Diagnose der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie. 2) Sie ist auch die am besten validierte Methode zur Unterscheidung zwischen typischer nAMD und polypoidaler choroidaler Vaskulopathie/AT1 (Pachychoroid-Neovaskulopathie Typ 1). 4)
Sie stellt das Ausmaß und den Schweregrad der erhöhten choroidalen Gefäßpermeabilität dar und ist nützlich für die Bestimmung der Bestrahlungsstelle bei der photodynamischen Therapie (PDT). Auch die Darstellung erweiterter innerer choroidaler Gefäße (Pachyvessels) ist überlegen.
Die ICGA zeigt ein charakteristisches Füllungsmuster (frühe starke Hyperfluoreszenz → spätes Auswaschen).
Choroidale Neovaskularisationen um Lakkerisse können deutlicher als mit der FA dargestellt werden.
Bessere Beurteilung der Aderhautdurchblutung als mit FA. Auch nützlich bei Augenischämie durch Riesenzellarteriitis (RZA). 5)
Für die ICGA werden hauptsächlich die folgenden zwei Arten von Aufnahmegeräten verwendet.
Bei beiden Geräten ist häufig eine gleichzeitige Aufnahme mit FA (Anregung 488 nm) möglich.
Zur sicheren Durchführung der ICGA werden folgende Vorbereitungen getroffen 6).
Es wird ein ICG-Präparat (in Japan z. B. Ophthalgreen®) verwendet.
Die Pupillenerweiterung erfolgt z. B. mit Mydrin P®; eine ausreichende Mydriasis (Pupillendurchmesser ≥6 mm wünschenswert) wird sichergestellt.
Bei der ICGA werden je nach Aufnahmezeitpunkt unterschiedliche Gefäßstrukturen dargestellt. Die wichtigsten Kontrastmittelphasen sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Phase | Zeit nach Injektion | Hauptsächlich dargestellte Strukturen |
|---|---|---|
| Frühe Phase | ~2 Minuten | Beginn der Füllung der Aderhautarterien und der choriokapillaren Schicht |
| Mittlere Phase | 2–10 Minuten | Darstellung von choroidalen Neovaskularisationen und abnormalen Gefäßen |
| Späte Phase | 10–30 Minuten | Beurteilung von Farbstoffspeicherung und Gewebeanfärbung. Differenzierung durch Restfluoreszenz in der Läsion |
In der frühen Phase beginnt die Füllung von den kurzen hinteren Ziliararterien und fließt in die choriokapillare Schicht. In der mittleren Phase wird eine gleichmäßige choroidale Hintergrundfluoreszenz erreicht, und in der späten Phase nimmt die Hintergrundfluoreszenz ab, sodass die großen Gefäße als Silhouetten hervortreten. Die Restfluoreszenz (Staining) ist nützlich zur Unterscheidung von Läsionen.
Da die Fluoreszenzintensität von ICG im Laufe der Zeit exponentiell abnimmt, ist bei der Einstellung der Lichtmenge Vorsicht geboten. Üblicherweise wird zu Beginn der Aufnahme eine stärkere Einstellung gewählt, dann reduziert, sobald Fluoreszenz sichtbar ist, und zur späten Phase hin wieder erhöht.
Bei gleichzeitiger Durchführung von FA und ICGA erfolgt die Verabreichung nacheinander (FA → ICG) oder nahezu gleichzeitig. Mit dem SLO-Verfahren können beide Angiographien mit einem Gerät gleichzeitig aufgenommen werden.
Es kann ein leichter stechender Schmerz bei der intravenösen Injektion des Kontrastmittels auftreten, aber die Untersuchung selbst ist grundsätzlich schmerzfrei. Eine Pupillenerweiterung mit Augentropfen ist erforderlich; nach der Erweiterung kann es für einige Stunden zu Blendempfindlichkeit und verschwommenem Sehen in der Nähe kommen. Das Führen von Auto oder Motorrad sollte am Untersuchungstag vermieden werden.
Im normalen Auge füllen sich in der frühen Phase die Aderhautarterien → Venen → Kapillaren in dieser Reihenfolge, und in der mittleren Phase wird eine gleichmäßige Hintergrundfluoreszenz erreicht. In der späten Phase nimmt die Hintergrundfluoreszenz allmählich ab, und die großen Gefäße treten als Silhouetten hervor. Das in der FA beobachtete Fensterdefekt (window defect) tritt in der ICGA nicht auf, da ICG das RPE durchdringt und die Aderhautgefäße erreicht.
Hypofluoreszenz
Blockade (Blocking): Blockade der ICG-Fluoreszenz durch dicke Blutungen, Pigment oder Exsudate.
Füllungsverzögerung: Verzögerte Ankunft aufgrund von Aderhautischämie. GCA, Triangelsyndrom, Takayasu-Arteriitis.
Füllungsdefekt (Choriokapillaris-Nichtperfusion): Nichtperfusion der Choriokapillaris bei akuter Entzündung wie APMPPE. Auch bei MEWDS und akuter VKH zu beobachten.
Aderhautatrophie: Pathologische Myopie, Narben nach Photokoagulation, späte AMD.
Hyperfluoreszenz
Anfärbung (Staining): Persistierende Hyperfluoreszenz in der Spätphase. Narben, Bruch-Membran-Veränderungen.
Gewebeanfärbung (tissue staining): Langsame Extravasation und Ansammlung im Gewebe.
Erhöhte Gefäßpermeabilität: Hyperfluoreszenz der Aderhautgefäße aufgrund von Pachychoroid. Typisch für zentrale seröse Chorioretinopathie und polypoidale Aderhautvaskulopathie.
Formanomalien
Polypoidale Erweiterung: Frühzeitige knotige Hyperfluoreszenz, charakteristisch für polypoidale Aderhautvaskulopathie. In der Spätphase Auswaschphänomen.
Abnormes Gefäßnetz (BVN): Darstellung eines verzweigten Gefäßnetzes, das der polypoidalen Aderhautvaskulopathie vorausgeht.
Chorioidales Neovaskularisationsnetzwerk: Hyperfluoreszierende netzartige Struktur, die bis in die Spätphase anhält, bei altersbedingter Makuladegeneration Typ 1 (makuläre Neovaskularisation).
Systematische Differenzierung von Hypo- und Hyperfluoreszenz.
| Klassifikation | Mechanismus | Typische Erkrankungen |
|---|---|---|
| Hypofluoreszenz: Blockade | Dicke Blutungen, harte Exsudate oder Pigmentierungen blockieren ICG | Makulablutung, harte Exsudate, Aderhautnävus |
| Hypofluoreszenz: Füllungsverzögerung | Verminderte Perfusion der Aderhautarterien | GCA, Triangelsyndrom, Takayasu-Arteriitis |
| Hypofluoreszenz: Choriocapillaris-Nichtperfusion | Nichtfüllung der Choriocapillaris | APMPPE, MEWDS, akute VKH |
| Hypofluoreszenz: Aderhautatrophie | Verdünnung des Aderhautstromas | Pathologische Myopie, Narben nach Photokoagulation, späte AMD |
| Hyperfluoreszenz: erhöhte Gefäßpermeabilität | Leckage aus erweiterten Aderhautgefäßen | CSC, dilatierte Aderhautgefäße um PCV |
| Hyperfluoreszenz: polypoidale Erweiterung | Knotenförmige Erweiterung von BVN | PCV (frühe knotige Hyperfluoreszenz → spätes Auswaschen) |
| Hyperfluoreszenz: choroidale Neovaskularisation | ICG-Anreicherung in MNV | AMD Typ 1, Typ 2, Typ 3 |
| Hyperfluoreszenz: Staining/Gewebe-Staining | Farbstoffanreicherung im Gewebe | Narbe, Bruch-Membran-Veränderungen, Drusen |
Durch Lipidablagerungen in der Bruch-Membran entstehen Bereiche, in denen ICG die RPE nicht richtig erreichen kann. Diese Bereiche werden in der Spätphase der ICGA als lokale hypofluoreszierende Flecken (ASHS-LIA: area of decreased late-phase hypofluorescence after ICG angiography) beobachtet. 4) Dies ist ein wichtiger Befund für das Verständnis der Pathogenese von altersbedingter Makuladegeneration und polypoidaler choroidaler Vaskulopathie.
Die ICGA ist eine relativ sichere Untersuchung, aber da es sich um ein intravenöses Medikament handelt, können Nebenwirkungen auftreten. Laut einem Bericht von Hope-Ross (1994) beträgt die Gesamthäufigkeit von Nebenwirkungen etwa 0,15 %, und schwere anaphylaktische Schocks treten bei etwa 0,05 % auf. Die Häufigkeit der wichtigsten Nebenwirkungen ist in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Schweregrad | Symptome | Häufigkeit (Richtwert) |
|---|---|---|
| Leicht | Übelkeit, Erbrechen, Wärmegefühl | ca. 0,15% |
| Mäßig | Nesselsucht, Fieber, Blutdruckschwankungen | ca. 0,2% |
| Schwerwiegend | Anaphylaktischer Schock | ca. 0,05% |
Als Referenz wird für FA ein Todesrisiko von etwa 1 zu 200.000 berichtet, 5) und ICGA erfordert ein ähnliches Risikomanagement.
Auch nach Abschluss der Untersuchung sollte der Blutdruck gemessen und der Zustand des Patienten überprüft werden, bevor er den Raum verlässt 6). Wenn Nebenwirkungen auftreten, wird empfohlen, diese zu melden 6).
ICG-Präparate (z. B. Ophthagreen®) enthalten Natriumjodid als Stabilisator. Bei bekannter Jodallergie ist die ICGA absolut kontraindiziert; vor der Durchführung muss die Allergieanamnese erhoben werden. In einigen Fällen wird ein Wechsel zu jodfreiem Infracyaningrün erwogen.
ICG ist ein amphiphiler Cyaninfarbstoff mit einem Molekulargewicht von 775. Nachfolgend werden die pharmakologischen Eigenschaften von ICG und der Vergleich mit FA dargestellt.
Das abnorme Gefäßnetzwerk (BVN) wird in der OCTA als hoher Blutfluss nachgewiesen, aber für die Erkennung von Polypenläsionen ist die ICGA überlegen. 2) Die relativ langsame Durchblutung in Polypen und die hohe intravaskuläre Retention von ICG, die die Füllung im Laufe der Zeit verdeutlicht, ermöglichen die Darstellung von Polypen in der Spätphase.
TelCaps (teleangiektatische Kapillaranomalien) sind große Kapillaranomalien (Durchmesser ≥150 μm) mit hoher Affinität zu ICG. 1) Diese Läsionen sind mit FA oder OCTA schwer nachweisbar und gelten als eine Ursache für anti-VEGF-resistentes Makulaödem.
Perrin und Porter (2024) berichteten über eine Fallserie zur ICGA-gesteuerten Photokoagulation von TelCaps (TelCaps PDT). 1) Bei 13 Augen mit diabetischem Makulaödem führte die gezielte Photokoagulation von TelCaps über zwei Jahre zu einer signifikanten Verbesserung. Derzeit läuft in Frankreich eine prospektive RCT mit 270 Teilnehmern.
Es werden Anstrengungen unternommen, die Diagnose einer polypoidalen choroidalen Vaskulopathie in Einrichtungen zu ermöglichen, in denen ICGA nicht durchgeführt werden kann.
Cheung et al. (2025) berichteten, dass der AUC eines OCT-basierten Nicht-ICGA-Diagnosekriteriums 0,90 beträgt. 4) Dieses Kriterium kombiniert OCT-basierte Pachychoroid-Befunde (choroidale Verdickung, zentrale seröse chorioretinopathieähnliche Veränderungen und BVN-äquivalente Befunde).
Allerdings ersetzt es derzeit nicht die ICGA, und die ICGA bleibt für die definitive Diagnose einer polypoidalen choroidalen Vaskulopathie weiterhin erforderlich.
Die automatische Differenzierung zwischen polypoidaler choroidaler Vaskulopathie und altersbedingter Makuladegeneration mittels maschinellem Lernen von OCT-Bildern wird erforscht, 2) und eine praktische Anwendung als Diagnoseunterstützungstool wird erwartet.
Für die definitive Diagnose einer polypoidalen choroidalen Vaskulopathie ist die ICGA weiterhin erforderlich. Die OCTA ist zwar überlegen bei der Erkennung des BVN und der Beurteilung des Blutflusses, aber die ICGA hat eine höhere Sensitivität für die Erkennung von Polypenläsionen. 2) Die Entwicklung von Nicht-ICGA-Diagnosekriterien schreitet voran (AUC 0,90), aber derzeit ist die ICGA für die Standarddiagnose der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie unverzichtbar.
