Pathologische Myopie (PM) ist definiert als hochgradige Myopie mit einer Refraktion von -6,0 dpt oder mehr oder einer Achsenlänge von 26,5 mm oder mehr, begleitet von degenerativen Fundusveränderungen. Nach der META-PM-Klassifikation (Meta-Analysis for Pathologic Myopia) wird ein Auge als pathologisch myop diagnostiziert, wenn es im Fundus atrophische Veränderungen ab diffuser Atrophie oder ein hinteres Staphylom aufweist.
Die pathologische Myopie macht 13 % der Sehbehinderungen mit einem korrigierten Visus von 0,1 oder weniger aus und ist nach dem Glaukom die zweithäufigste Erblindungsursache. Die weltweite Prävalenz wird mit 0,2–3,8 % angegeben, wobei sie in Ostasien besonders hoch ist.
Die myope Makulopathie ist ein Sammelbegriff für hintere Polveränderungen, die atrophische myope Aderhaut-Netzhaut-Läsionen und drei unabhängige Läsionen (Plus-Läsionen) umfasst. Zu den Plus-Läsionen gehören Lackrisse, die myope MNV (myope Neovaskularisation; früher: choroidale Neovaskularisation/CNV) und der Fuchs-Fleck. Der Begriff MNV wird international zunehmend anstelle von CNV verwendet. 1)
Zur Beschreibung von Fundusveränderungen wird auch die ATN-Klassifikation verwendet. A steht für Atrophie (atrophische Veränderungen), T für Traktion (traktive Veränderungen) und N für Neovaskularisation (myope MNV). Durch die Kombination der META-PM- und ATN-Klassifikation können Art, Schweregrad und Aktivität der Läsionen umfassend beurteilt werden. 5)
Ein Staphylom ist eine lokale Vorwölbung der Sklera infolge einer axialen Verlängerung des Auges und ein wichtiger Befund, der die pathologische Myopie kennzeichnet. Alter, Achsenlänge und Morphologie des hinteren Pols sind wichtige Faktoren für die Beurteilung des Auftretens und des Fortschreitens der pathologischen Myopie. 7)
Die myope MNV tritt bei 5–11 % der Augen mit hoher Myopie auf und ist die häufigste Ursache für CNV bei Patienten unter 50 Jahren. In einer 8-jährigen Nachbeobachtungszeit entwickelten etwa 6 % der Patienten mit pathologischer Myopie ohne vorherige MNV eine solche, und bei einseitigem Vorliegen trat sie bei etwa 35 % der Patienten am anderen Auge auf.
Die myope Traktionsmakulopathie (MTM) tritt bei 9–34% der Augen mit hoher Myopie und hinterem Staphylom auf. 1958 beschrieb Phillips sie erstmals als „hintere Netzhautablösung ohne Makulaloch bei hoher Myopie“, 1999 berichteten Takano und Kishi über den OCT-Nachweis, und Panozzo prägte den Begriff „MTM“.
Das folgende Risiko für Komplikationen pro 1D-Zunahme der Myopie zeigt die Bedeutung der Progressionshemmung. 8)
| Komplikation | Risikoerhöhung pro 1D-Zunahme |
|---|---|
| Makuladegeneration | 58% Erhöhung |
| Offenwinkelglaukom | 20% Erhöhung |
| Katarakt | 21% Anstieg |
| Netzhautablösung | 30% Anstieg |
Hohe Myopie bezeichnet einen Zustand mit einer Refraktion von -6 dpt oder mehr oder einer Achsenlänge von 26,5 mm oder mehr. Pathologische Myopie geht darüber hinaus mit degenerativen Fundusveränderungen (Atrophie, Staphylom, Lackspringe usw.) einher und wird in der META-PM-Klassifikation als „Auge mit diffuser Atrophie oder stärkeren atrophischen Veränderungen oder hinterem Staphylom“ definiert. Bei pathologischer Myopie ist die Sehprognose schlecht, und es treten schwerwiegende Komplikationen wie MNV und MTM auf.
Die wichtigsten Fundusbefunde basierend auf der META-PM-Klassifikation sind unten aufgeführt.
Früh- bis mittleres Stadium
Tigroider Fundus: Typischer Befund mit durchscheinenden Aderhautgefäßen. Entspricht Kategorie 1–2.
Peripapilläre Atrophie (PPA): Ausdünnung der Aderhaut und des RPE um den Sehnervenkopf. Bereits im Frühstadium erkennbar.
Lackrisse: Lineare Risse der Bruch-Membran. OR 2,56 für CNV-Entwicklung. 6)
Fortgeschrittenes Stadium
Diffuse Atrophie: Flächige Ausdünnung und Atrophie von RPE und Aderhaut. Langfristig fortschreitend bei 57 %. 6)
Umschriebene Atrophie / Makulaatrophie: Scharf begrenzte gelbliche atrophische Herde. Bruch-Membran flächig verloren, Choriokapillaris vollständig verschlossen. 81 % der umschriebenen Atrophien schreiten fort; Befall der Fovea führt zu schwerer Sehbehinderung. 6)
Staphylom: Vorwölbung der Sklera im hinteren Pol. Bestätigung durch Fundusfotografie und OCT.
Stadienabhängige Befunde der myopen MNV (Plus-Läsion):
OCT-Befunde und Stadieneinteilung der myopen Traktionsmakulopathie (MTM):
Im OCT zeigen sich eine innere Netzhautschichtentrennung und Brückenstrukturen im Netzhautspalt. Der Schweregrad wird von S0 bis S4 bewertet. 20)
| Stadium | Ausmaß der Trennung | Merkmale |
|---|---|---|
| S0 | Keine | Keine Ablösung |
| S1 | Nur extrafoveal | Parafoveale Ablösung |
| S2 | Fovea betroffen | Foveale Ablösung vorhanden |
| S3 | Fovea eingeschlossen, aber nicht gesamte Makula | Partielle Makulaabhebung |
| S4 | Gesamte Makula | Fortschreitend, erfordert größte Aufmerksamkeit |
Es gibt auch Fälle mit multipler perifovealer Netzhautablösung; auf flache Foveaablösung, lamelläre/vollschichtige Makulaforamina und epiretinale Membranen ist zu achten. 18)
Im Gegensatz zur altersbedingten Makuladegeneration kann eine myope MNV bereits im Teenageralter auftreten. Sie ist die häufigste Ursache für CNV bei Personen unter 50 Jahren und zeichnet sich durch ein junges Erkrankungsalter aus. Nach einseitigem Auftreten entwickelt sich die Erkrankung auch im anderen Auge bei etwa 35 % der Patienten, daher ist eine regelmäßige Untersuchung beider Augen wichtig.
Die Verlängerung der Augenachse ist die grundlegende Ursache der pathologischen Myopie. Mit der Dehnung der Augenachse werden Netzhaut, Aderhaut und Lederhaut gedehnt, was zu Ausdünnung, Atrophie und Rissen führt. Auch bei Erwachsenen setzt sich die Achsenverlängerung fort, mit einer Geschwindigkeit von etwa 0,1 mm pro Jahr zwischen 18 und 25 Jahren und etwa 0,05 mm pro Jahr ab 25 Jahren. 15)
In der Hisayama-Studie (Bericht von 2012, Teilnehmer ab 40 Jahren) betrug die Prävalenz der diffusen Atrophie 1,7 %, die der umschriebenen Atrophie und der Makulaatrophie jeweils 0,4 %. Bei Frauen war die OR 3,29-fach, pro Altersjahr OR 1,12-fach und pro 1 mm Verlängerung der Augenachse OR 4,20-fach erhöht.
MNV-Risikofaktoren:
Risikofaktoren für MTM:
Risikofaktoren für das Fortschreiten der myopen Makulopathie: Peripapilläre diffuse Atrophie, weibliches Geschlecht, schnelle axiale Längenzunahme, lange axiale Länge, höheres Alter (absteigende Odds Ratio). Progressionsrate 47,0/1000 Augenjahre (Nachbeobachtung >10 Jahre). Bei Typ-IX-Staphylom (septal) Progressionsrate 86 % (OR 29,3).6)
Eine Zunahme der Kurzsichtigkeit um 1 Dioptrie erhöht das Risiko für Makuladegeneration, Glaukom, Katarakt und Netzhautablösung jeweils signifikant. 8) Die Number Needed to Treat (NNT) zur Verlangsamung des Fortschreitens wird auf 4,1 bis 6,8 geschätzt, was zeigt, dass die Verlangsamung des Fortschreitens direkt zur Prävention zukünftiger Komplikationen beiträgt. 8)
Die META-PM- und ATN-Klassifikation werden kombiniert, um Art, Schweregrad und Aktivität der Läsion systematisch zu bewerten. 1, 5) Das Vorhandensein eines Staphyloms ist ein wichtiger diagnostischer Indikator mit einem positiven Vorhersagewert von 89,8 % für pathologische Myopie. 7)
| Differenzialdiagnose | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Einfache Makulablutung | Keine Fluoreszein-Leckage in der FA. Spontane Resorption innerhalb von 2–3 Monaten. Hohe Reflexion entlang der Henle-Faserschicht im OCT |
| Altersbedingte Makuladegeneration | Begleitet von Drusen und RPE-Ablösung. Starke exsudative Veränderungen |
| Punktförmige innere Choroidopathie (PIC) | Junge Frau mit mittlerer Myopie. Kleine gelblich-weiße Läsionen (≤500 μm) auf den hinteren Pol beschränkt. Choroidale Verdickung durch Entzündung |
| Multifokale Choroiditis (MFC) | Verwandte Erkrankung der PIC. Beteiligung einer choroidalen Entzündung |
| Dome-shaped macula | OCT zeigt charakteristische innenwärts gerichtete Vorwölbung. MNV-Komplikation möglich |
| Tilted-Disc-Syndrom | Am Rand eines inferioren Staphyloms kann eine MNV entstehen |
Die einfache Makulablutung wird durch eine Schädigung der choriokapillaren bei der Bildung von Lackrissen verursacht, resorbiert sich meist innerhalb von 2–3 Monaten spontan und erfordert oft keine Behandlung. Die myope MNV ist eine Blutung in Verbindung mit einer MNV (Neovaskularisation) und zeigt in der FA eine Leckage. Wenn die Unterscheidung allein mittels OCT schwierig ist, ist eine FA-Untersuchung erforderlich. 1)
Derzeit gibt es keine wirksame Behandlung für myope chorioretinale Atrophieläsionen (diffuse Atrophie, umschriebene Atrophie, Makulaatrophie). Die Grundlage bilden regelmäßige OCT-, Fundus- und FAF-Verlaufskontrollen.
Die intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten ist die einzige Erstlinientherapie, deren Wirksamkeit in multizentrischen prospektiven RCTs nachgewiesen wurde. 1)
In Japan zugelassene Medikamente:
Dosierungsschema: Einmalige Injektion plus bedarfsgesteuerte Nachinjektion (1+PRN) ist das Standardschema. 1, 2, 5)
Wichtige RCTs:
Nachsorge: Bei aktiver MNV monatliche Kontrollen. Nach Stabilisierung der MNV kann das Behandlungsintervall auf bis zu 3 Monate verlängert werden. 5) Früherkennung und frühzeitige Behandlung sind wichtig, um vor einer Ausdehnung der MNV und Narbenbildung einzugreifen. 1)
Weitere Behandlungen:
Die Vitrektomie ist die Grundlage.
Vitrektomie
Pars-plana-Vitrektomie (PPV) + Entfernung der inneren Grenzmembran: Beseitigt den anterioren Zug und entfernt das Gerüst für Zellproliferation.
Inverted-ILM-Flap-Technik: Im Vergleich zur alleinigen ILM-Entfernung höhere Netzhautanlagerungsrate (97,8 % vs. 82 %) und Makulaforamen-Verschlussrate (93,5 % vs. 38,5 %). 17)
Fovea-schonende innere Grenzmembran-Peelung: Verfahren zur Reduzierung des Risikos eines iatrogenen Makulaforamens. 20)
Makulabuckel
Makulabuckel-Operation: Verfahren, bei dem Sklerabuckel-Material im hinteren Pol platziert wird, um das Staphylom von außen anzuheben. Es behandelt direkt die strukturelle Ursache des Staphyloms.
Vorteile: Vermeidung von Kataraktentstehung und iatrogenem Makulaforamen. Es wurden höhere anatomische Erfolgsraten und bessere funktionelle Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen Vitrektomie berichtet. 17)
Hinweise: Vorsicht ist geboten hinsichtlich Vortexvenenkompression, traumatischer Optikusneuropathie und hyperoper Verschiebung.
Operationsindikationen: Bei Sehstörungen, bei Befürchtung einer Progression zu Makulaforamen oder traktiver Netzhautablösung, sowie bei fortschreitender Fovea-Ablösung. 20)
Operationsprognose:
Das Standardregime für Anti-VEGF bei myoper MNV ist eine einmalige Gabe plus bedarfsgesteuerte Wiederholung (1+PRN). 1) Im Durchschnitt sind es 1,8 Injektionen in 12 Monaten, was im Vergleich zur altersbedingten Makuladegeneration eine geringere Injektionszahl darstellt. 9) Eine langfristige Nachbeobachtung hinsichtlich Rezidiv und Ausdehnung der Atrophie ist jedoch unerlässlich, und eine frühzeitige Wiederbehandlung wird empfohlen.
Mit fortschreitender axialer Verlängerung wird die Sklera am hinteren Pol verdünnt und gedehnt, was zur Bildung einer lokalen Ausbuchtung (Staphylom) führt. Durch die Staphylombildung erhöht sich die mechanische Spannung auf Netzhaut, Aderhaut und RPE.
Die Verlängerung der Augenachse führt zu einer Aderhautatrophie, einer Abnahme der elastischen Fasern der Bruch-Membran und schließlich zu mechanischen Rissen der Bruch-Membran (Lackrisse). Bei der Bildung von Lackrissen wird auch die Choriokapillaris geschädigt, was häufig zu einfachen makulären Blutungen führt.
Die durch Lackrisse entstandenen Spalten dienen als Gerüst für das spätere Einwachsen von Bindegewebe mit MNV unter das Pigmentepithel oder unter die Netzhaut. Neben der Wundheilungsreaktion, die auf den mechanischen Rissen als Gerüst basiert, wird angenommen, dass auch Durchblutungsstörungen durch den Verlust der Choriokapillaris und der Aderhautgefäße die VEGF-Produktion fördern und zur Bildung abnormaler Gefäßnetze beitragen.
Als Ursprungsgefäße der myopen MNV wurden in 75,0 % der Fälle kurze hintere Ziliararterien nachgewiesen, die in der Nähe der myopen MNV die Sklera durchdringen und in unmittelbarer Nähe verlaufen. Eine Perfusion wurde in 100 % der aktiven Phase, 87,9 % der Narbenphase und 73,8 % der atrophischen Phase beobachtet.
In einer europäischen Langzeitstudie mit 1228 Augen (mittlere Nachbeobachtungszeit 11,5 Jahre) schritten 57 % der diffusen Atrophien und 81 % der umschriebenen Atrophien während des Beobachtungszeitraums fort. 6) Im unbehandelten natürlichen Verlauf der myopen MNV erreichten 89 % nach 5 Jahren und 96 % nach 10 Jahren eine Sehschärfe von 0,1 oder weniger.
Der Pathomechanismus der MTM ist multifaktoriell und umfasst hauptsächlich drei Zugmechanismen.
Eine Dysfunktion der Müller-Zellen (Störung der Regulation von intrazellulärer Flüssigkeit und metabolischem Wasser) führt zu einem erhöhten Flüssigkeitseinstrom, der zur Bildung von Spalträumen beiträgt. 19) Zudem führt eine gestörte Aderhautdurchblutung zu einer verminderten Adhäsion zwischen RPE und Netzhaut, sodass bereits geringe Traktionen leicht zu einer Abhebung führen. 18)
Die Kombination von MTM und MNV ist selten, hat aber eine wichtige klinische Bedeutung. Die subretinale Flüssigkeit der MNV kann das Gleichgewicht zwischen zentripetalem und zentrifugalem Zug stören und so das Fortschreiten der MTM fördern. 10) Es wurden Fälle berichtet, bei denen die mechanische Anhebung durch die Exsudation der MNV Stress auf die geschwächten Müller-Zellen der Fovea ausübte und zu einem vollschichtigen Makulaloch führte. 12)
Pathologische Myopie geht mit einer starken Ausdünnung der Aderhaut einher, sodass selten nach Augenoperationen oder -traumata eine sympathische Ophthalmie auftreten kann. Es wurden auch schwere Fälle mit vollständigem Verlust der Aderhaut berichtet, 13) daher ist bei intraokularen Eingriffen an pathologisch myopen Augen besondere Vorsicht geboten.
Carlà et al. (2025) analysierten die Naturgeschichte der myopen Makulopathie in einer europäischen Kohorte von 1228 Augen mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 11,5 Jahren. 6) Bei 57 % der Augen schritt die myope Makulopathie während der Nachbeobachtung fort. 81 % der fokalen Atrophien schritten voran, wovon 47 % eine makuläre Atrophie erreichten (OR 4,21). Eine aktive MNV trat bei 15 % der Augen nach durchschnittlich 4,5 Jahren auf, und das Auftreten einer MNV war signifikant mit Sehverschlechterung (p=0,001) und Progression zur makulären Atrophie (OR 5,81) assoziiert. Bei Typ-IX-(septalem) Staphylom erreichte die Progressionsrate 86 %.
Kurzfristig wird eine gute Sehverbesserung erzielt, aber die Langzeitergebnisse über 5 Jahre sind schlechter als die kurzfristigen. Auch nach Rückbildung der MNV nimmt die Makulaatrophie jährlich zu, und die Hemmung des Atrophiefortschritts bleibt eine zukünftige Herausforderung.
Bullimore et al. (2021) berechneten, dass eine Verlangsamung der Myopieprogression um 1 D das Risiko für Makuladegeneration, Glaukom, Katarakt und Netzhautablösung signifikant senkt. 8)
Der NNT wurde für myopiebedingte Sehbehinderungen mit 4,1 bis 6,8 berechnet. Für 2050 wird prognostiziert, dass 50% der Weltbevölkerung myop sein werden, was die große öffentliche Gesundheitsbedeutung der Progressionskontrolle unterstreicht. 8)
Niedrig dosierte Atropin-Augentropfen, Orthokeratologie, multifokale weiche Kontaktlinsen und Rotlichtbestrahlung werden als Hauptmethoden zur Verlangsamung der Myopieprogression erforscht, jedoch läuft die Überprüfung ihrer langfristigen Wirkung zur Vorbeugung von Fundusläsionen noch.
Der OCT-A Angio-B-Modus kann möglicherweise frühe MNV erkennen, die mit struktureller OCT oder Fluoreszenzangiographie schwer nachweisbar sind. 11) Auch die hochpräzise Beurteilung von Staphylomen mittels Wide-Field-OCTA schreitet voran. 14)
Zur Hemmung der axialen Verlängerung des Auges wird die Kollagenvernetzung der Sklera erforscht. Methoden mit Riboflavin-UVA-Bestrahlung oder chemischen Vernetzern werden untersucht, aber Sicherheit und Wirksamkeit sind noch nicht etabliert.
Die Verlangsamung des Kurzsichtigkeitsfortschritts im Kindesalter senkt das Risiko zukünftiger Komplikationen. Es wurde gezeigt, dass mit jeder Zunahme der Myopie um 1 Dioptrie das Risiko für Makuladegeneration, Glaukom, Katarakt und Netzhautablösung steigt. 8) Regelmäßige augenärztliche Kontrollen, ausreichende Zeit im Freien und gegebenenfalls fortschrittshemmende Therapien wie niedrig dosiertes Atropin oder Orthokeratologie sollten in Betracht gezogen werden.
