Eine submakuläre Blutung (SMH) ist eine Ansammlung von Blut aus dem choroidalen oder retinalen Kreislauf zwischen der neurosensorischen Netzhaut und dem retinalen Pigmentepithel (RPE). Eine subretinale Blutung, die die Makula betrifft, wird speziell als SMH bezeichnet.
Die häufigste Ursache ist die choroidale Neovaskularisation im Rahmen der exsudativen altersbedingten Makuladegeneration (nAMD) 5). Subretinale Blutungen bei nAMD sind ein relativ häufiger Befund und gelten als Zeichen einer aktiven choroidalen Neovaskularisation oder einer polypoidalen choroidalen Vaskulopathie (PCV) 10)11). Die polypoidale choroidale Vaskulopathie wird als Subtyp der nAMD klassifiziert und weist eine höhere Inzidenz von SMH auf als die typische nAMD 8).
Weitere Ursachen sind Traumata (oft mit Aderhautruptur) 2), Ruptur eines retinalen Arterienaneurysmas, hohe Myopie, angioide Streifen, Gerinnungsstörungen, Zentralvenenverschluss der Netzhaut und diabetische Retinopathie.
Klinisch kann es schwierig sein, zwischen einer subretinalen Blutung und einer subpigmentepithelialen Blutung zu unterscheiden. Im Allgemeinen hat die subpigmentepitheliale Blutung eine dunklere Farbe. OCT-Befunde sind für die Unterscheidung hilfreich.
Extramakuläre Blutungen beeinträchtigen das Sehvermögen selten, aber eine submakuläre subretinale Blutung kann vor der Gerinnung durch Gasverschiebung oder Vitrektomie entfernt werden, was eine Verbesserung des Sehvermögens erwarten lässt 12). Bei Gerinnung ist die gleichzeitige Anwendung von Gewebe-Plasminogen-Aktivator (tPA) erforderlich 12).
Das hängt von der Größe, Dicke und Ursache der Blutung ab. Kleine Blutungen können sich unter alleiniger Anti-VEGF-Therapie oder Beobachtung bessern 6). Große und dicke Blutungen erfordern oft einen chirurgischen Eingriff. Siehe Abschnitt „Standardbehandlung“ für weitere Details.
Der Beginn der SMH ist in der Regel plötzlich.
Bei Patienten mit nAMD wird dies als plötzliche Sehverschlechterung wahrgenommen 1). Wenn nur ein Auge betroffen ist, kann die Diagnose verzögert werden.
Die Fundusuntersuchung zeigt eine dunkelrote hämorrhagische Masse in der Makularegion. Frische Blutungen sind hellrot, während ältere Blutungen gelb-weiß (Dehämoglobinisierung) erscheinen 8).
Die OCT ist auch für die quantitative Beurteilung der Dicke und Ausdehnung der Blutung nützlich; eine Dicke von mehr als 100 μm gilt als eines der Kriterien für eine Operationsindikation 5).
Im Allgemeinen hat eine subpigmentepitheliale Blutung eine dunklere Farbe als eine subretinale Blutung. Die OCT ist hilfreich für die Unterscheidung, da sich die beiden in unterschiedlichen Schichten befinden. Bei Vorliegen einer subretinalen Blutung kann die äußere Schicht jedoch verschattet sein, was eine subpigmentepitheliale Blutung möglicherweise verdeckt.
Die Ursachen der SMH sind vielfältig.
CNV-assoziiert
Altersbedingte Makuladegeneration : häufigste Ursache der SMH. Kann bei Typ 1 (unter RPE), Typ 2 (subretinal) und Typ 3 (RAP-Läsion) auftreten.
Polypoidale choroidale Vaskulopathie : Subtyp der nAMD mit hoher SMH-Häufigkeit8).
Hohe Myopie : Blutung aus myoper choroidaler Neovaskularisation. Meist begrenzt.
Angioid streaks : Choroidale Neovaskularisation aus Rissen der Bruch-Membran.
Sonstige
Retinales Arteriolenaneurysma : Mehrschichtblutung durch Ruptur. Kann präretinal, intraretinal und subretinal reichen.
Trauma : Oft verbunden mit einer Aderhautruptur2).
Gerinnungsstörungen : Erhöhte Blutungsneigung durch Gerinnungsstörungen oder Antikoagulanzien1).
Sonstige : Sichelzellkrankheit, nekrotischer Tumor, Drusen der Papille, Zentralvenenverschluss usw.
Viele Patienten mit nAMD-assoziierter SMH nehmen Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer ein.
Weber et al. (2023) analysierten retrospektiv 115 Patienten mit nAMD-assoziierter SMH, die operiert werden mussten1). 72,2 % nahmen Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer ein; die Blutungsfläche in der Behandlungsgruppe (Mittelwert 35,92 mm²) war signifikant größer als in der unbehandelten Gruppe (Mittelwert 21,91 mm²) (p=0,001). Die Gruppe mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) hatte eine größere Blutungsfläche als die Gruppe mit DOAK (63,70 mm² vs. 31,76 mm²; p=0,005) und eine schlechtere Sehprognose.
Die Indikation für Antikoagulanzien sollte in Absprache mit einem Kardiologen sorgfältig geprüft werden 1).
Die Diagnose einer SMH basiert hauptsächlich auf der Fundusuntersuchung und der OCT. Die Identifizierung der Grunderkrankung ist für die Festlegung der Behandlungsstrategie unerlässlich.
Die Beobachtung mit der Spaltlampe und dem indirekten Ophthalmoskop ist die Grundlage. Man erkennt eine dunkelrote submakuläre Blutung und beurteilt deren Größe, Dicke und Frische. Bei verbleibender Blutung ist die Differenzialdiagnose der Grunderkrankung oft schwierig.
Die OCT ist für die Diagnose und das Management der SMH äußerst wichtig 10)11).
Neue Gerätegenerationen wie SD-OCT und SS-OCT werden empfohlen 10). Die intraoperative OCT verbessert die Genauigkeit und Sicherheit der subretinalen Injektion 5).
Die Fluoreszeinangiographie (FA) und die Indocyaningrünangiographie (ICGA) sind nützlich zum Nachweis einer choroidalen Neovaskularisation und einer polypoidalen choroidalen Vaskulopathie. Die ICGA ist besonders wirksam bei der Identifizierung des verzweigten Gefäßnetzwerks (BVN) und der polypoidalen Läsionen der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie, aber die Befunde können durch Blutungen verdeckt sein 8).
| Untersuchungsmethode | Hauptaufgabe |
|---|---|
| OCT | Quantitative Beurteilung der Dicke und Ausdehnung der Blutung |
| FA/ICGA | Nachweis einer choroidalen Neovaskularisation und polypoidalen choroidalen Vaskulopathie |
| Ultraschall B-Modus | Ausschluss einer Netzhautablösung bei nicht einsehbarem Augenhintergrund |
Die Behandlung der SMH wird individuell angepasst, basierend auf Größe, Dicke und Dauer der Blutung, der zugrunde liegenden Erkrankung und dem Allgemeinzustand des Patienten 5). Es gibt keine etablierten Leitlinien, und die Evidenz basiert größtenteils auf Fallserien und retrospektiven Studien.
Der Zeitpunkt des therapeutischen Eingriffs beeinflusst die Sehprognose erheblich. Tierversuche zeigen, dass innerhalb von 24 Stunden irreversible Schäden an den Photorezeptoren beginnen. Klinisch wird ein Eingriff innerhalb von 7–14 Tagen nach Beginn empfohlen; nach 14 Tagen ist die Seherholung aufgrund der Organisation des Blutgerinnsels und des Verlusts von Photorezeptoren eingeschränkt 5).
Bei traumatischer SMH führt eine Gasverschiebung innerhalb von 30 Tagen nach Beginn zu optimalen Verschiebungseffekten und Sehverbesserung 5). Motta et al. (2023) verabreichten innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung intravitreales tPA 0,25 μg + C₃F₈ 0,3 mL und erreichten nach 3 Monaten eine vollständige Seherholung auf 6/5 (entspricht 1,2) 2).
Dünne Blutungen oder Blutungen außerhalb der Fovea können allein mit intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen behandelt werden 10)11).
Iyer et al. (2021) berichteten über eine Verbesserung des Sehvermögens von 20/400 auf 20/30 unter alleiniger Anti-VEGF-Therapie bei einem Fall von großer, dicker SMH im Zusammenhang mit nAMD, die über 10 Jahre stabil blieb 6). In einem anderen Fall von POHS-assoziierter SMH blieb das Sehvermögen nach 30 Jahren durch Beobachtung und intermittierende Anti-VEGF-Therapie bei 20/20 6).
Eine Subanalyse der CATT-Studie zeigte, dass bei nAMD-Patienten, bei denen mehr als 50 % der Läsion von Blut eingenommen wurden, die alleinige Anti-VEGF-Therapie ähnliche Verbesserungen des Sehvermögens und der Morphologie erzielte wie bei Patienten mit weniger Blut 6).
Bei dieser Methode wird ein expandierbares Gas (SF₆ oder C₃F₈) in den Glaskörper injiziert und der Patient in Bauchlage positioniert, um die Blutung von der Fovea weg zu verschieben 5).
Bei großen oder dicken SMH wird eine Vitrektomie durchgeführt 5).
In einer randomisierten kontrollierten Studie (90 Augen) war die Sehschärfenverbesserung nach 6 Monaten in der Gruppe mit Vitrektomie + subretinalem tPA + Anti-VEGF und der Gruppe mit Gasverschiebung + intravitrealem tPA + Anti-VEGF vergleichbar (Vitrektomiegruppe +16,8 Buchstaben vs. PD-Gruppe +16,4 Buchstaben). Allerdings hatte die Vitrektomiegruppe eine niedrigere Rezidivblutungsrate (5 % vs. 15,8 %).
In Japan wird zur Verlagerung einer submakulären Blutung eine intravitreale Gasinjektion oder eine Vitrektomie durchgeführt12). Eine Kombination mit intravitrealer Anti-VEGF-Injektion oder tPA (Off-Label-Use) ist ebenfalls möglich, aber die Indikationen bedürfen weiterer Diskussion12).
Bei einer subfovealen Blutung durch ein retinales arterielles Mikroaneurysma ist eine schnelle Blutungsentfernung für die Seherholung wichtig. Es wird eine intravitreale Gasinjektion (SF₆ oder C₃F₈, 0,2–0,8 ml) mit Bauchlage für 1–2 Wochen oder eine Vitrektomie durchgeführt. Bei vorübergehendem erhöhtem Augeninnendruck wird eine Vorderkammerpunktion oder eine Glycerol-Infusion durchgeführt. Bei Augen ohne hintere Glaskörperabhebung besteht durch die Gasinjektion ein Risiko für Netzhautrisse, Netzhautablösung und Glaskörperblutung.
Eine subpigmentepitheliale Blutung lässt sich durch Gastamponade nur schwer verlagern und auch durch Vitrektomie nur schwer entfernen. Daher ist die Behandlung der Ursache zur Vermeidung weiterer Blutungen oft die realistische Option.
Nach 14 Tagen ab Beginn organisiert sich das Gerinnsel und es kommt zu irreversiblen Schäden an den Photorezeptoren, was die Seherholung einschränkt5). Allerdings gibt es auch bei alten Fällen Berichte über eine gewisse funktionelle Verbesserung nach subretinaler endoskopischer Chirurgie8) oder Retinektomie mit RPE-Patch-Transplantation5).
Die Netzhautschädigung durch SMH umfasst mehrere Mechanismen. Tierexperimente haben die folgenden drei Hauptschädigungsmechanismen aufgeklärt.
Hämosiderin aus hämolysierten roten Blutkörperchen wird freigesetzt und produziert über die Fenton-Reaktion reaktive Sauerstoffspezies. Dies verursacht oxidativen Stress und Apoptose in den Photorezeptoren7). Ferritin, das Endprodukt des Eisenstoffwechsels, ist netzhauttoxisch und treibt die Zerstörung von Photorezeptoren und Pigmentepithel voran5).
Das zwischen RPE und neurosensorischer Netzhaut liegende Blutgerinnsel blockiert den bidirektionalen Nährstoffaustausch. Die Nährstoffversorgung vom RPE zu den Photorezeptoren wird unterbrochen, was zu Stoffwechselstörungen und Degeneration der Photorezeptoren führt7).
Die Retraktion des Fibrinpfropfes übt Scherkräfte auf die Photorezeptor-Außensegmente aus und verursacht deren Ablösung und Degeneration.
In Tierversuchen trat 1 Stunde nach subretinaler Injektion von autologem Blut ein Photorezeptorödem auf, und nach 24 Stunden waren irreversible Photorezeptorschäden erkennbar. Nach 7 Tagen kam es zu einer schweren Kernlyse der äußeren Körnerschicht. Außerdem wurde nach 25 Minuten eine enge Verzahnung von Fibrin und Photorezeptor-Außensegmenten bestätigt, was darauf hindeutet, dass selbst bei dünner Blutung mechanische und chemische Schäden an der Photorezeptorschicht auftreten können6).
Diese Schäden beginnen innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten und führen innerhalb von 7 Tagen zu einer deutlichen Zerstörung der äußeren Netzhaut8). Die Begründung für eine frühzeitige Intervention basiert auf diesen experimentellen Erkenntnissen.
Klinisch führt jedoch nicht jeder Fall zu irreversiblen Schäden. Wenn die Blutung dünn ist oder die choroidale Neovaskularisation weit von der Fovea entfernt ist, kann sich das Sehvermögen allein durch eine Anti-VEGF-Therapie erholen6). Die Sehprognose hängt stark vom Vorhandensein einer choroidalen Neovaskularisation, der Dicke und Größe der Blutung und davon ab, ob die Grunderkrankung eine nAMD ist.
Die TIGER-Studie ist eine paneuropäische randomisierte kontrollierte Phase-III-Studie zur fovealen SMH im Zusammenhang mit nAMD. Sie vergleicht die Standard-Anti-VEGF-Therapie mit einer chirurgischen Behandlung, die Vitrektomie, subretinales tPA und intravitreales Gas kombiniert 9). Die Ergebnisse werden mit Spannung erwartet, da die Studie den Mangel an großen prospektiven Studien zum SMH-Management ausgleicht.
Chauhan et al. (2024) injizierten 60 μg tPA (über der üblichen Sicherheitsdosis von 25-50 μg) an zwei Stellen subretinal mit einer 23G-Weichspitze bei einer traumatischen ausgedehnten SMH (fast vollständige hämorrhagische Netzhautablösung) 3). Einen Monat postoperativ verbesserte sich das Sehvermögen von Handbewegungen auf 20/80 und nach Silikonölentfernung auf 20/60. Es wurden keine Anzeichen einer Netzhauttoxizität festgestellt.
Yokoyama et al. (2022) führten eine subretinale endoskopische Chirurgie (SES) bei einer alten SMH (mehr als 3 Wochen nach Beginn) aufgrund einer polypoiden choroidalen Vaskulopathie durch 8). Ein 25G-3-Port wurde von der Sklera in den subretinalen Raum eingeführt, die SMH wurde unter Endoskopie direkt entfernt und die Läsionen der polypoiden choroidalen Vaskulopathie (Polypen und BVN) wurden koaguliert. Die SMH verschwand vollständig und die makuläre Netzhautempfindlichkeit verbesserte sich. Postoperativ war 2 Jahre lang keine Anti-VEGF-Therapie erforderlich. Unter Endoskopie wurde direkt bestätigt, dass Polypen und BVN im RPE vorhanden waren.
Pappas et al. (2021) berichteten über eine neue Technik unter Anwendung der Schaumevolutionstheorie und des Prinzips der zweiphasigen Absorption, bei der während der Vitrektomie mehrere Mikroluftblasen in den subretinalen Raum injiziert werden, um die SMH zusammen mit tPA zu verschieben 7). Bei einem 72-jährigen Mann mit nAMD-assoziierter SMH (3,5 Papillendurchmesser) verschwanden nach 2 Wochen mehr als 90 % der Blutung und das Sehvermögen verbesserte sich nach 5 Monaten von Lichtwahrnehmung auf 20/70.
Iftikhar et al. (2025) verabreichten nach Vitrektomie + subretinalem tPA bei einem Patienten mit monokulärer nAMD und akuter großer SMH alle zwei Wochen abwechselnd Faricimab/Aflibercept 4). Nach 5 Monaten verbesserte sich das Sehvermögen von 20/400 auf 20/70. Dies deutet auf die Möglichkeit einer individualisierten zweiwöchentlichen Anti-VEGF-Gabe bei therapierefraktären Fällen hin.
