Submaküler hemoraji (SMH), koroidal veya retinal dolaşımdan gelen kanın nörosensöriyel retina ile retina pigment epiteli (RPE) arasında birikmesidir. Makülayı içeren subretinal kanamaya özellikle SMH denir.
En sık neden, eksüdatif tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna (nAMD) eşlik eden koroidal neovaskülarizasyondur 5). nAMD’de subretinal kanama nispeten sık görülen bir bulgudur ve aktif koroidal neovaskülarizasyon veya polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) belirtisi olarak kabul edilir 10)11). Polipoidal koroidal vaskülopati, nAMD’nin bir alt tipi olarak sınıflandırılır ve SMH görülme sıklığı tipik nAMD’den daha yüksektir 8).
Diğer nedenler arasında travma (sıklıkla koroidal rüptür eşlik eder) 2), retinal arteriyol anevrizması rüptürü, yüksek miyopi, anjiyoid striae, koagülasyon bozuklukları, santral retinal ven tıkanıklığı, diyabetik retinopati vb. yer alır.
Maküler kanamanın klinik görünümünde subretinal ve sub-RPE kanamayı ayırt etmek bazen zordur. Genel olarak sub-RPE kanama daha koyu renklidir. OCT bulguları bu ayrımda faydalıdır.
Maküla dışı kanamalar görmeyi daha az etkiler, ancak maküladaki subretinal kanama, pıhtılaşmadan önce pnömatik yer değiştirme veya vitrektomi ile temizlenebilir ve görme iyileşmesi beklenir 12). Pıhtılaşma varsa doku plazminojen aktivatörü (tPA) kullanımı gerekir 12).
Kanamanın boyutu, kalınlığı ve nedenine göre değişir. Küçük kanamalar tek başına anti-VEGF tedavisi veya izlemle düzelebilir 6). Büyük ve kalın kanamalar sıklıkla cerrahi müdahale gerektirir. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.
SMH başlangıcı genellikle ani olur.
nAMD hastalarında bu durum ani görme kötüleşmesi olarak fark edilir1). Sadece tek gözde ise tanı gecikebilir.
Fundus muayenesinde makulada koyu kırmızı kanama kümesi görülür. Kanama taze ise parlak kırmızı, eski ise dehemoglobinizasyon nedeniyle sarı-beyaz renk alır8).
OCT ayrıca kanamanın kalınlığı ve yaygınlığının kantitatif değerlendirmesinde de faydalıdır ve 100 μm üzeri kalınlık cerrahi endikasyon kriterlerinden biridir5).
Genel olarak subpigment epitel kanaması subretinal kanamadan daha koyu renktedir. OCT’de her ikisinin bulunduğu tabakalar farklı olduğu için ayırıcı tanıda faydalıdır. Ancak subretinal kanama varsa dış tabakası gölge yaparak subpigment epitel kanamasını gizleyebilir.
SMH’nin altta yatan nedenleri çeşitlidir.
KNV ile İlişkili
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu: SMH’nin en sık nedeni. Tip 1 (RPE altı), Tip 2 (subretinal) veya Tip 3 (RAP lezyonları) olarak ortaya çıkabilir.
Polipoidal koroidal vaskülopati: nAMD’nin bir alt tipi olup SMH sıklığı yüksektir 8).
Yüksek miyopi: Miyopik koroidal neovaskülarizasyondan kanama oluşur. Genellikle sınırlıdır.
Anjiyoid çizgiler: Bruch membranındaki çatlaklardan koroidal neovaskülarizasyon gelişir.
Diğer
Retinal arter anevrizması: Yırtılma sonucu preretinal, intraretinal ve subretinal alanları içeren çok katmanlı kanama oluşur.
Travma: Genellikle koroid yırtılması ile birlikte görülür 2).
Koagülasyon bozukluğu: Kan pıhtılaşma bozukluğu veya antikoagülan kullanımı kanama eğilimini artırır 1).
Diğer: Orak hücre hastalığı, nekrotik tümörler, optik disk druzeni, santral retinal ven tıkanıklığı vb.
nAMD’ye bağlı SMH hastalarının çoğu antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanmaktadır.
Weber ve ark. (2023), cerrahi gerektiren nAMD ilişkili SMH’li 115 hastayı retrospektif olarak analiz etti 1). %72,2’si antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanıyordu ve ilaç kullanan grupta kanama alanı (ortalama 35,92 mm²) kullanmayan gruba (ortalama 21,91 mm²) göre anlamlı derecede daha büyüktü (p=0,001). Vitamin K antagonisti (VKA) kullanan grupta kanama alanı DOAC kullanan gruba göre daha büyüktü (63,70 mm²’ye karşı 31,76 mm²; p=0,005) ve görme prognozu da daha kötüydü.
Antikoagülan ilaçların endikasyonu, kardiyoloji uzmanı ile işbirliği içinde dikkatlice değerlendirilmelidir1).
SMH tanısı esas olarak fundus muayenesi ve OCT ile konur. Altta yatan hastalığın belirlenmesi tedavi planının belirlenmesi için esastır.
Yarık lamba biyomikroskopisi ve indirekt oftalmoskopi ile gözlem temeldir. Koyu kırmızı submaküler kanama doğrulanır ve kanamanın boyutu, kalınlığı ve tazeliği değerlendirilir. Kanama devam ediyorsa, altta yatan hastalığın ayırıcı tanısı genellikle zordur.
OCT, SMH’nin tanı ve yönetiminde son derece önemlidir10)11).
SD-OCT ve SS-OCT gibi yeni nesil cihazlar önerilir10). Cerrahi sırasında OCT, subretinal enjeksiyonun doğruluğunu ve güvenliğini artırır5).
Floresein anjiyografi (FA) ve indosiyanin yeşili anjiyografi (ICGA), koroidal neovaskülarizasyon ve polipoidal koroidal vaskülopatinin saptanmasında faydalıdır. ICGA, polipoidal koroidal vaskülopatide dallanan vasküler ağ (BVN) ve polipoidal lezyonların tanımlanmasında özellikle etkilidir, ancak kanama nedeniyle örtülme durumunda bulgular belirsiz olabilir8).
| İnceleme yöntemi | Ana rol |
|---|---|
| OCT | Kanama kalınlığı ve yaygınlığının kantitatif değerlendirmesi |
| FA/ICGA | Koroidal neovaskülarizasyon ve polipoidal koroidal vaskülopatinin saptanması |
| B-mod ultrason | Fundus görülemediğinde retina dekolmanının dışlanması |
SMH tedavisi, kanamanın boyutu, kalınlığı, süresi, altta yatan hastalık ve hastanın genel durumuna göre bireyselleştirilir5). Kesin kılavuzlar mevcut değildir ve kanıtların çoğu olgu serileri ve retrospektif çalışmalara dayanmaktadır.
Tedavi müdahalesinin zamanlaması görme prognozunu önemli ölçüde etkiler. Hayvan deneyleri, 24 saat içinde geri dönüşümsüz fotoreseptör hasarının başladığını göstermektedir. Klinik olarak, semptom başlangıcından itibaren 7-14 gün içinde müdahale önerilir; 14 günü aşan durumlarda pıhtı organizasyonu ve fotoreseptör kaybı nedeniyle görme iyileşmesi sınırlanır5).
Travmatik SMH’de, başlangıçtan itibaren 30 gün içinde yapılan pnömatik yer değiştirme en iyi yer değiştirme etkisi ve görme iyileşmesi sağlar5). Motta ve ark. (2023), yaralanmadan sonraki 48 saat içinde 0.25 μg intravitreal tPA + 0.3 mL C₃F₈ uygulayarak 3 ay sonra 6/5 (1.2 eşdeğeri) tam görme iyileşmesi elde etmiştir2).
İnce kanamalar veya fovea dışı kanamalar tek başına intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu ile yönetilebilir10)11).
Iyer ve ark. (2021), nAMD ile ilişkili büyük ve kalın SMH olgularında anti-VEGF monoterapisi ile görme keskinliğinde 20/400’den 20/30’a iyileşme ve 10 yıl boyunca stabilite bildirmiştir6). POHS ile ilişkili başka bir SMH olgusunda, izlem ve aralıklı anti-VEGF tedavisi ile 30 yıl sonra bile 20/20 görme korunmuştur6).
CATT çalışmasının alt analizinde, lezyonun %50’sinden fazlası kanama ile kaplı nAMD hastalarında bile anti-VEGF monoterapisi, daha az kanaması olan hastalarla benzer görme ve morfoloji iyileşmesi sağlamıştır6).
Genişleyici gazın (SF₆ veya C₃F₈) vitreusa enjekte edilmesi ve yüzüstü pozisyon ile kanamanın foveadan uzaklaştırılması yöntemidir5).
Büyük veya kalın SMH için vitrektomi yapılır5).
Randomize kontrollü bir çalışmada (90 göz), vitrektomi + subretinal tPA + anti-VEGF grubu ile gaz yer değiştirme + intravitreal tPA + anti-VEGF grubu arasında 6. ayda görme iyileşmesi benzerdi (vitrektomi grubu +16.8 harf vs gaz yer değiştirme grubu +16.4 harf). Ancak vitrektomi grubunda yeniden kanama oranı daha düşüktü (%5 vs %15.8).
Japonya’da submaküler hematomun yer değiştirmesi için intravitreal gaz enjeksiyonu veya vitrektomi yapılır12). İntravitreal anti-VEGF enjeksiyonu ve tPA (endikasyon dışı kullanım) da kullanılır, ancak endikasyonlar hakkında daha fazla tartışma gereklidir12).
Retinal arteriyol anevrizmasına bağlı subfoveal hematomda, görme iyileşmesi için hematomun mümkün olduğunca erken boşaltılması önemlidir; intravitreal gaz enjeksiyonu (SF₆ veya C₃F₈, 0.2-0.8 mL) ve 1-2 hafta yüzüstü pozisyon veya vitrektomi ile boşaltma yapılır. Geçici yüksek göz içi basıncı için ön kamara parasentezi veya gliserol infüzyonu uygulanır. Arka vitreus dekolmanı tamamlanmamış gözlerde gaz enjeksiyonu retina yırtığı, retina dekolmanı ve vitreus kanaması riski taşır.
Subpigment epitel kanaması gaz tamponadı ile kolay yer değiştirmez ve vitrektomi ile bile çıkarılması zordur, bu nedenle altta yatan nedene yönelik tedavi ile daha fazla kanamayı önlemek genellikle pratik bir seçenektir.
Başlangıçtan 14 gün sonra pıhtı organize olur ve fotoreseptörlerde geri dönüşümsüz hasar ilerler, bu nedenle görme iyileşmesi sınırlı kalır5). Ancak kronik vakalarda subretinal endoskopik cerrahi8) ve retinoktomi + RPE yama transplantasyonu5) ile sınırlı fonksiyonel iyileşme bildirilmiştir.
SMH’ye bağlı retina hasarı birden fazla mekanizma ile oluşur. Hayvan deneyleri aşağıdaki üç ana hasar mekanizmasını ortaya koymuştur.
Hemolize olmuş kırmızı kan hücrelerinden hemosiderin salınır ve Fenton reaksiyonu yoluyla reaktif oksijen türleri üretir. Bu, fotoreseptörlerde oksidatif stres ve apoptoza neden olur7). Demirin son metabolik ürünü olan ferritin retina toksisitesine sahiptir ve fotoreseptörler ile pigment epitelinin yıkımını ilerletir5).
RPE ile nörosensöriyel retina arasında yer alan kan pıhtısı, iki yönlü besin alışverişini engeller. RPE’den fotoreseptörlere besin sağlanması kesilir ve fotoreseptörlerde metabolik bozukluk ve dejenerasyon ilerler7).
Fibrin pıhtısının büzülmesi, fotoreseptör dış segmentlerine kesme kuvveti uygulayarak dış segmentlerin ayrılmasına ve dejenerasyonuna neden olur.
Hayvan deneylerinde, subretinal otolog kan enjeksiyonundan 1 saat sonra fotoreseptör ödemi ortaya çıkmış ve 24 saatte geri dönüşümsüz fotoreseptör hasarı gözlenmiştir. 7 gün sonra dış granüler tabakada şiddetli nükleoliz meydana gelmiştir. Ayrıca 25 dakika sonra fibrin ile fotoreseptör dış segmentleri arasında sıkı bir bağlantı tespit edilmiş ve kanamanın kalınlığı az olsa bile fotoreseptör tabakasında mekanik ve kimyasal hasar oluşabileceği öne sürülmüştür6).
Bu hasarlar başlangıçtan itibaren 24 saat içinde başlar ve 7 gün içinde dış retinanın belirgin yıkımına yol açar8). Erken müdahalenin temeli bu deneysel bulgulara dayanmaktadır.
Bununla birlikte, klinik olarak tüm vakalar geri dönüşümsüz hasara yol açmaz. Kanamanın kalınlığının az olduğu veya koroidal neovaskülarizasyonun foveadan uzak olduğu durumlarda, yalnızca anti-VEGF tedavisi ile görme düzelebilir6). Görme prognozu, koroidal neovaskülarizasyonun varlığına, kanamanın kalınlığına ve boyutuna ve altta yatan hastalığın nAMD olup olmadığına büyük ölçüde bağlıdır.
TIGER çalışması, nAMD ile ilişkili foveal SMH’yi hedef alan pan-Avrupa Faz III randomize kontrollü bir çalışmadır. Standart anti-VEGF tedavisini, vitrektomi, subretinal tPA ve intravitreal gazı birleştiren cerrahi tedaviyle karşılaştırmaktadır 9). SMH yönetiminde büyük ölçekli prospektif çalışmaların eksikliğini gideren bir çalışma olarak sonuçları dikkat çekmektedir.
Chauhan ve ark. (2024), travmatik geniş SMH (neredeyse tam halkasal hemorajik retina dekolmanı) için, geleneksel güvenli dozu (25-50 μg) aşan 60 μg tPA’yı 23G yumuşak uçla iki bölgeye subretinal olarak enjekte etmiştir 3). Ameliyattan bir ay sonra görme keskinliği parmak saymadan 20/80’e, silikon yağı alındıktan sonra 20/60’a iyileşmiştir. Retinal toksisite belirtisi gözlenmemiştir.
Yokoyama ve ark. (2022), polipoidal koroidal vaskülopatiye bağlı eski SMH (başlangıcından 3 haftadan uzun süre geçmiş) için subretinal endoskopik cerrahi (SES) uygulamıştır 8). Skleradan subretinal boşluğa 25G 3-port yerleştirilmiş, endoskopi altında SMH doğrudan çıkarılmış ve polipoidal koroidal vaskülopati lezyonları (polip ve BVN) koagüle edilmiştir. SMH tamamen kaybolmuş ve makula retina hassasiyeti iyileşmiştir. Ameliyattan sonra iki yıl boyunca anti-VEGF tedavisi gerekmemiştir. Endoskopi altında polip ve BVN’nin RPE içinde bulunduğu doğrudan doğrulanmıştır.
Pappas ve ark. (2021), köpük evrim teorisi ve iki fazlı emilim prensibini uygulayarak, vitrektomi sırasında subretinal olarak birden fazla mikro hava kabarcığı enjekte ederek SMH’yi tPA ile birlikte hareket ettiren yeni bir teknik bildirmiştir 7). nAMD ile ilişkili SMH’si (3.5 disk çapı) olan 72 yaşında bir erkekte, iki hafta sonra kanamanın %90’ından fazlası kaybolmuş ve beş ay sonra görme ışık hissinden 20/70’e iyileşmiştir.
Iftikhar ve ark. (2025), tek gözlü nAMD hastasında akut büyük SMH için vitrektomi + subretinal tPA sonrası iki haftada bir farisimab/aflibercept dönüşümlü uygulama yapmıştır 4). Beş ay sonra görme 20/400’den 20/70’e iyileşmiştir. Dirençli vakalarda kişiselleştirilmiş iki haftada bir anti-VEGF uygulamasının potansiyeli gösterilmiştir.
